CHAPITRE XXXill

Ln «Irnclure de» membres e»t»ollo favoraalc à la réunion

immédiate T

Au premier abord, la réponse à celte question semblerait devoir être négative, précisément à cause delà diversité des éléments qui entrent dans leur composition. Il semblerait, en examinant cette question au point de vue de l'organisation, que la réunion immédiate serait impossible à obtenir; et partant, elle devrait être rejetée. Ne semblerait-il pas évident que les muscles, que les tendons, que les os, que les nerfs et les gros vaisseaux fussent des obstacles sérieux a la cicatrisation immédiate et sans suppuration ?

La diversité de structure pourrait le faire admettre par une réflexion peu approfondie. Mais lorsque la chose est examinée avec plus d'attention, on résout la question d'une manière affirmative. L'expérience fournit assez de faits, tous les jours, pour se convaincre de cette vérité et pour établir que la réunion dans les membres peut se faire comme dans les autres organes.

11 est vrai que tout le monde n'est pas de cette opinion, et nue beaucoup se refusent à y croire.

On a regardé comme une sérieuse objection à la réunion immédiate, l'exfoliation des os qui est toujours le résultat de l'action de la scie et du contact de l'air ; maison ne peut admettre qu'il en soit ainsi, car la section des os, lorsqu'elle

est nette, sans dénuclalion du périoste, sans contusion, ne peut pas s'opposer à la réunion.

Mon opinion sera confirmée par le fait suivant, qui ne laisse rien à désirer comme démonstration.

Plaie d'arme à feu. — Balle au milieu du front, un peu à droite de la ligne médiane. — Séjour de vingt • deux mois du projectile. — Extraction. — Trépan. — Réunion immédiate des lambeaux de peau avec la surface osseuse saignante. — Le nommé Gustin (Jules), Agé de vingt et un ans, est entré à l'Hôlel-Dieu le 19 février 1857. C'est un homme de moyenne taille et de bonne constitution. Il faisait partie d'un poste français devant la tour Malakoflf, lorsqu'il fut atteint d'une balle. Avant de frapper le front, elle avait rencontré la face externe de la visière et contourné le bord antérieur, en y faisant une dépression semi-lunaire ou en forme de croissant. Elle venait des avant-postes russes (8 avril 1855). Il ne fut pas plutôt frappé, qu'il tomba à sept pieds de profondeur, du haut du parapet, dans la tranchée à troisième parallèle. On le porta dans une ambulance voisine, où il resta sans connaissance pendant vingt-quatre heures ; huit jours après, on le dirigeait sur Constantinople. Il y séjourna dans un hôpital militaire pendant quatre mois.

Après ce séjour, il demande et obtient de repartir pour la Crimée, malgré la persistance de la suppuration qui n'a jamais cessé. Il se bat â Traktir le 10 août 1855, et repart pour la France le 11 novembre de la même année.

Arrivé à Paris, au mois de décembre suivant, il reste encore pendant six mois sous les drapeaux ; mais il ne fait pas de service actif, attendu que des crises l'obligent de gagner l'hôpital à trois reprises ; chaque fois il y est demeuré une moyenne de quarante-cinq jours.

5(50 DE LA liÉU.NION

La suppuration n'a jamais cessé; l'abondance n'en a pas toujours été la même.

Les phénomènes étaient à peu près les mêmes depuis les premiers moments de l'accident ; c'étaient des lourdeurs de t«He, quelque chose de vague et d'incertain dans les attitudes ordinaires : lorsqu'il se baissait, il lui semblait que le front se détachait de la têle.

Quant au traitement, sauf la diète obligée de trois jours après la blessure, il s'est borné à l'application chaque jour d'une plaque de diachylum sur la plaie.

Voici l'état du malade à son entrée u l'Hotel-Dieu, le 19 février 1857 :

Au front, on voit un trou net et circulaire avec des dimensions proportionnelles au calibre de la balle; il peut avoir la largeur d'une pièce d'un franc.

L'introduction d'une sonde cannelée fait connaître l'étendue du trajet et l'existence d'un corps étranger qui en occupe le fond.

En promenant le doigt sur la circonférence de l'ouverture, on sent des granulations osseuses, des ossifications partielles et l'on reconnaît à l'aide de la sonde portée au kmd de la plaie, une surface résistante, dure, métallique,

A l'extérieur, la peau est amincie et couverte de tissu inodulaire.

Considérant que les accidents éprouvés par le malade et que la suppuration abondante qui existe dépendent du séjour du projectile, je propose au jeune blessé d'en faire l'extraction. Il y souscrit volontiers, et le 23 février 1857 l'opération est pratiquée de la manière suivante :

!• Une incision cruciale est pratiquée et disposée de telle sorte qu'elle dépasse l'ouverture accidentelle dans tous les sens.

2° Les quatre lambeaux qui résultent de cette double incision sont disséqués et renversés de maiiière à mettre à nu les surfaces et à pouvoir terminer l'opération sans rencontrer d'obstacle.

3° L'ouverture est ruginée et les productions osseuses sont enlevées ayee une espèce de couteau boutonné ; mais comme le corps étranger ne pouvait être saisi, la perte de substance n'étant pas assez considérable pour pouvoir l'extraire, j'appliquai une couronne de trépan qui produisit une perle de substance suffisante, et c'est alors que je m'occupai de retirer la balle. C'est, certainement, un des temps les plus délicats de l'opération. Voici comment je m'y pris :

J'explorai le corps étranger, je découvris la balle et bientôt je saisis le projectile dans deux points opposés avec une sorte de davier â l'aide duquel je l'enlevai en le tournant sur lui-même afin d'éviter de le presser sur le cerveau.

Après son extraction, on voyait au fond de la plaie une substance noirâtre qui a été éliminée progressivement. C'était du sang durci qui n'avait pas subi le contact de l'air, pareil à celui qu'on a quelquefois rencontré dans la cavité abdominale longtemps après un accident.

Un phénomène remarquable se présenta aussi à notre observation : il s'agit de mouvements de soulèvement et d'aiïaissemcnt isochrones aux battements du pouls.

Je terminai l'opération en renversant les lambeaux dans la plaie.

Un linge lin, troué, et une mince compresse trempée dans l'eau froide ont complété le pansement à plat.

A l'aide d'une compression régulière et douce, les surfaces saignantes des os et des parties molles furent maintenues exactement en contact et leur agglutination se fit

d'une manière parfaite, de telle sorte que cette large ouverture du crâne fut en partie comblée par ces quatre lambeaux, et le fond seul représenté par la dure-mère se trouvait en contact avec l'air.

Le projectile examiné a fourni les particularités suivantes : La balle est de plomb, pèse 25 grammes et a 5 centimètres 5 millimètres de circonférence. Sa couleur est noire, excepté sur les points où l'instrument Ta saisie. Là, en effet, la coloration bleuâtre est brillante. La surface n'est lisse, arrondie et régulièrement sphérique que sur une faible étendue. Elle présente partout ailleurs de nombreuses aspérités et est comme écrasée sur ces différents points.

Le jour de l'opération, il n'y eut pas de travail inflammatoire local sérieux ni de trouble nerveux grave. (Diète, repos.)

Le 24 février, pas de traumatisme; état général bon. (On panse à plat.)

Le 27, grand mal de tête, fièvre. (Sinapismes, diète.)

Le 28, constipation et mal de tète. (Un verre d'eau de Sedlitz par demi-beure et un lavement de lin, Le soir, un bain de pieds au savon noir.)

Le 1er mars, état local bon, mal de tête. (Deux bains de pieds au savon noir; bouillon de poulet ; gomme coupée avec du lait.)

Le 15 mars, il survient un érysipèle qui commence par la paupière supérieure de l'œil droit, gagne le nez et toute la joue gauche. Une seule application de pommade au nitrate d'argent a suffi pour combattre la manifestation. Cet érysipèle a été précédé des prodromes de toutes les fièvres éruptives ; deux jours après, il n'y en avait plus de trace.

Jusqu'au 30 mars on n'a eu qu'à constater une amélioration croissante.

Le 16 avril voici quel est 1 'état de la blessure :

1° 11 existe un suintement purulent ;

2" Une cavité, sorte d'infundibulum au fond duquel on observe des mouvements alternatifs d'affaissement et de soulèvement.

3° On ne retrouve plus de trace de l'ouverture osseuse qui est comblée en grande partie par les lambeaux des parties molles renversées et dont les téguments se trouvent adossés.

4° Le blessé a recouvré entièrement ses facultés intellectuelles et il n'éprouve plus aucune des douleurs dont il se plaignait.

Ce fait se recommande à l'attention par la durée du séjour du projectile et par le mode de guérison qui a suivi son extraction. N'est-il pas remarquable de voir la balle séjourner pendant vingt-deux mois à la place qu'elle occupait et reposer sur la dure-mère sans déterminer d'inflammation du cerveau et de ses membranes?

Cela ne veut pas dire que le corps étranger ait été innocent par sa présence, puisque le malade éprouvait la sensation d'un corps lourd, qu'il ressentait habituellement des douleurs très-fortes qui s'irradiaient dans le crâne, et que par moments il semblait qu'on lui arrachait la tête.

Ce qui démontre que le corps étranger n'a par sa présence sur la dure-mère déterminé aucune inflammation, c'est que le sang qui se trouvait répandu à la surface était noir, comme charbonné, sans offrir de trace de ramollissement ni de suppuration.

En de semblables circonstances, on peut établir en principe qu'il est convenable d'agrandir toujours l'ouverture faite au crâne par l'application du trépan, afin de manœu*

570 DE LA RÉUMON

vrer sans difficulté et d'éviter d'enfoncer le corps étranger dans le cerveau pendant les efforts d'extraction. D'ailleurs, il ne suffit pasde faire une perte de substance plus grande, mais il faut encore saisir le projectile avec de fortes pinces, afin de le retirer sûrement en le tournant dans sa cavité et en l'attirant à l'extérieur en même temps.

Ordinairement, après la trépanation, il y a exfoliation superficielle et même nécrose plus ou moins profonde.

C'est ainsi que les choses se passent lorsque le trépan a été appliqué et que la plaie a été exposée au contact de l'air; mais ici, l'expérience nous a appris qu'il en est autrement, lorsque les lambeaux sont introduits dans l'ouverture accidentelle. En effet, chez ce blessé il n'y a eu aucun point de l'os nécrosé, il n'y a point eu d'exfoliation et la suppuration s'est établie seulement au fond de la plaie et sur la dure-mère qui a bourgeonné.

C'est donc à l'adhérence immédiate des lambeaux à lu surface parcourue parle trépan qu'il faut attribuer l'absence de nécrose et d'exfoliation osseuse. La surface saignante des lambeaux s'est évidemment réunie immédiatement à la surface osseuse également saignante, et rien ne prouve mieux que la section des os n'est en aucune manière un obstacle à la réunion par première intention.

Depuis la sortie de ce malade de l'hôpital, je l'ai revu plusieurs fois et je me suis assuré qu'il n'avait éprouvé aucun trouble local et fonctionnel. Les battements isochrones à ceux du pouls, si visibles lors de sa sortie, étaient devenus obscurs, et je crois en trouver la raison dans l'augmentation d'épaisseur des tissus.

Le ià octobre 4800 j'ai revu notre intére ssant malade dont la blessure, parfaitement guérie, n'offrait plus de trace de battements.

Le fait qui précède prouve donc jusqu'à l'évidence que les os se confondent parfaitement et se fusionnent avec les parties molles saignantes, sans qu'il y ait exfoliation ni nécrose.

11 en est certainement de même des muscles, des tendons, des nerfs, des vaisseaux qui ne font aucune exception à cotte règle.

Ce n'est pas qu'en considérant chaque tissu isolément, on ne puisse trouver des arguments contre la réunion immédiate ; mais en voyant les choses de plus haut et en les considérant dans leur ensemble, on s'aperçoit bientôt que la structure des membres dans leur continuité même est merveilleusement disposée pour la réunion immédiate. C'est qu'en effet on rencontre une membrane d'enveloppe, un canevas, une atmosphère cellulaire qui, de toute part, entoure les organes si différents par leur structure, et pénètre dans leur épaisseur en leur fournissant des gaines, des éléments de nutrition, etc. Les surfaces articulaires dans la contiguïté du membre sont aussi recouvertes par des membranes riches en vaisseaux, lesquels exhalent un liquide; ce sont les membranes synoviales dont l'organisation est très-favorable à la réunion immédiate.

Partout où l'on trouve l'élément cellulaire et ses dérivés, partout où Ton observe des synoviales, on doit croire à la cicatrisation sans suppuration et par conséquent à la possibilité d'obtenir la réunion immédiate.

En conséquence, là où se trouvent le tissu cellulaire et les membranes synoviales, on peut être sûr qu'un produit organique sera versé.et qu'il sera susceptible de se métamorphoser, de devenir solide en peu de temps et de réunir les tissus divisés. C'est ce liquide qui agglutine les lèvres d'une plaie et qui les colle entre elles jusqu'à organisation parfaite.

Ces données anatomiques permellenl donc do repousser les objections que Ton a faites à la réunion immédiate des plaies des membres.

Deux éléments permettent de compler sur la réunion immédiate après les ablations des membres : ce sont le tissu cellulaire et les synoviales qui exhalent un liquide plastique, plus ou moins abondant, lequel s'organise rapidement.

Au moyen de ces deux membranes mises en contact, on obtient à merveille une réunion des tendons, des nerfs, des muscles, par un liquide plastique qui les recouvre et les retient en subissant, avec le temps, une organisation complète.

L* réunion a -i -elle de l'Influence ftur les rcNultnt* de* amputations de» membre» t

Des chirurgiens habiles, des pathologislcs et des thérapeutistes distingués attachent peu d'importance encore ù la réunion immédiate dans les amputations, et il en est même qui la regardent comme dangereuse. Cette discordance d'opinion peut être regardée non comme une vérité démontrée, mais comme tenant sans doute à des observations faites sur des malades opérés à des époques différentes, et occupant au moment de l'opération des localités qui n'oflraient pas une hygiène semblable cl qui par conséquent présentaient tantôt une disposition plus ou moins favorable à la réunion et tantôt une constitution médicale défavorable à l'agglutination des plaies. 11 faut bien compler aussi sur le peu de persévérance que les chirurgiens mettent dans des tentatives de la réunion à laquelle ils croient peu ou pas du tout. Ceux qui sont sous une pareille influence

DA.NS LES AMPUTATIONS DEb MEMBRES. 573

ne font pas lout ce qu'ils peuvent et loul ce qu'ils doivent minutieusement pour obtenir une réunion immédiate qu'ils regardent comme impossible. C'est assez dire qu'ils ne mettent pas en usage les principes qui doivent être rigoureusement observés et qui doivent présider à son emploi.

Autrefois je croyais peu à la réunion immédiate et à son succès parce que j'avais été à même de voir des insuccès presque constants dans les mains de chirurgiens habiles.

L'expérience m'a appris qu'ils avaient néglige des soins en apparence futiles et qui cependant entrent pour leur grande part dans le résultat. Aussi n'étaient-ils pas plus heureux dans les désarliculations que dans les ablations des membres faites dans leur continuité.

Pour obtenir la réunion immédiate dans les amputations, il faut que le chirurgien soit minutieux, méthodique dans tous les temps de l'opération et de manière â éviter les accidents qui en compromettent le résultat.

Dans les observations que je vais rapporter, on verra que les insuccès sont dus souvent à la manière d'opérer, àl'élat de l'atmosphère, à des changements de température, à des épidémies régnantes, à l'état moral du blesse, à un mauvais régime, à une nourriture insuffisante, à des inflammations inattendues produites par des courants d'air, et non à la réunion immédiate qui prévient une foule d'accidents dont il sera question plus loin.

Je vais donc exposer les observations telles qu'elles ont été rassemblées et sans faire un choix parmi elles, un trèsgrand nombre ayant été déjà publiées, et un plus grand nombre encore n'ayant pas été prises ou conservées, ou devant faire partie d'un autre ouvrage, si Dieu me donne le temps de le publier.

i)7h DE I.A RÉUNION

Ons. I. — Tumeur blanche du poignet gauche. — Amputation de lavant-bras à double lambeau. — Réunion par première intention. — Suture entortillée. — Guérison.

— La nommée Laudomir, demeurant rue Saint-Anastliase, n° 7, âgée de vingt et un ans, d'un tempérament lymphatique, a eu, à l'âge de sept ans, des fistules scrofuleuses dans différents points du corps, et entre autres, à la main et au pied droits. Pendant cinq ans, elles se fermèrent et se rouvrirent alternativement, puis il survint à l'épaule gauche un abcès froid qui fut ouvert.

A onze ans, un doigt de la main gauche devint malade, et à dix-sept, le poignet fut le siège d'une tumeur blanche que Ton incisa en différents endroits pour donner issue à de la matière purulente. Les plaies devinrent bientôt blafardes, et le 29 août 1831, je fus obligé de pratiquer l'amputation de l'avant-bras. Elle fut pratiquée a double lambeau. La suture entortillée servit à maintenir en contact les lèvres de la plaie. Le cinquième jour après l'amputation la réunion était complète.

Les fils à ligature tombèrent le troisième jour. 11 survint quelques abcès dans le creux de l'aisselle, et lorsque cetlr malade sortit de l'hôpital Saint-Louis, le 24 décembre, ces abcès fournissaient encore du pus.

Le 29 novembre 183â je revis cette malade; elle était complètement guérie , ne ressentait aucune douleur et offrait beaucoup d'embonpoint.

La cicatrice du moignon est radio-cubitale ; le moignon offre deux lèvres épaisses sur lesquelles s'attachent les muscles qui les meuvent.

Ons. II. — Ligature de tarière fémorale avant [amputation. — Consolidation vicieuse d'une fracture du fémur.

— Foyers purulents dans la cuisse et la jambe. — Ampu-

fat ion de la cuisse. — Suture entortillée. — Décollement des lèvres du moignon pour arrêter l'hémorrhagie. — Etat adynamujuc. — Mort, — Lcbon. Agé de cinquante trois ans» journalier, fit une chute dans les premiers jours de janvier 18S3 et se fractura la cuisse vers la partie moyenne. Un appareil fut appliqué à Dammartin, lieu de l'accident, où il demeura un mois. Au bout de ce temps, il se trouva dans la nécessité d'entrer à l'hôpital Saint-Louis, après avoir fait dix lieues dans une mauvaise voiture.

La fracture n'a pu être réduite lors de l'accident , les fragments ayant traversé les chairs sans pouvoir être dégagés.

Le chevauchement était considérable et le fragment inférieur faisait en arrière une saillie qu'on pouvait facilement sentir; la jambe était raccourcie de 5 centimètres. Le membre était atrophié et incapable d'aucun mouvement, le moindre contact y faisait naître une vive douleur; la santé générale était altérée. La jambe droite se gonfla, s'enflamma, devint douloureuse, une ulcération apparut sur le dos du pied et fut bientôt suivie d'autres sur différents points de la jambe et de la cuisse ; ces ulcérations, d'abord Irèsbornées, ne tardèrent pas à s'étendre et à fournir une assez grande quantité de pus ; la peau se décolla, le pus fusa dans les interstices musculaires de la cuisse et le membre devint le siège de vastes clapiers ; des incisions, des contreouvertures furent d'abord pratiquées, mais le pus devint séreux j extrêmement fétide; le malade perdit l'appétit, le pouls devint faible, la langue rouge et sèche; chaque jour, on voyait les forces s'épuiser.

La cuisse , jusqu'au tiers supérieur, était remplie dd foyers purulents communiquant les uns avec les autres. Le malade fut soumis à des préparations de quinquina, les

576 DE LA ItÉlMON

plaies furent pansées avec de la décoction aromatique, des injections de même nature furent poussées dans le clapier sans changer la nature de la suppuration.

Voyant cet homme épuisé par l'abondance de la suppuration, je tentai l'amputation qui ne fut pas suivie de succès. Elle fut pratiquée le 31 juillet 1833. Le malade était extrêmement faible, une perte de sang même légère était dangereuse, il était donc bien important de l'éviter ; c'est pour prévenir cet accident redoutable que je fis la ligature de l'artère fémorale au-dessus de l'anneau du troisième adducteur. Immédiatement après l'interruption du cours du sang, l'amputation fut faite. Aucun accident ne vint la compliquer, le malade perdit à peine une cuillerée de sang ; les ligatures étant faites la réunion immédiate fut tentée. (Tilleul, poîions calmantes.)

Outre les nombreux foyers purulents, le membre amputé nous offrit un exemple curieux de difformité ; les deux fragments de la fracture, le supérieur purté en avant, l'inférieur en arrière , avaient leurs extrémités réunies par un cal osseux solide, situé transversalement à la manière d'un pont.

lrr août. — Pendant la nuit, le malade a dormi ; le lendemain, le pouls est petit et fréquent, la langue est sèche.

Le 2, il n'y a pas de changement et la langue demeure sèche.

L'appareil est levé le 3 août ; la plaie est réunie, excepté l'angle inférieur qui a fourni un peu de pus. Le moignon n'est pas douloureux.

Le A, la langue devient humide au milieu et prend un aspect blanchâtre au lieu de la teinte rouge qu'elle présentait auparavant. L'angle inférieur de la plaie suppure seul. Le malade prend plusieurs tasses de bouillon gras avec plaisir.

Le 5, même état.

Le 6, lorsqu'on se disposait à faire le pansement, on s'aperçoit que l'appareil est teint de sang, et l'écoulement ayant augmenté, le décollement des lèvres de la plaie fut pratiqué, pour tamponner le point qui fournissait l'hémorrhagie.

Je reconnus que la section des artères avait été prématurée à cause de leur ossification; l'hémorrhagie fut promplement arrêtée par tamponnement. On fut deux jours sans lever l'appareil ; le malade semblait reprendre un peu de forces.

Le 9, on enlève l'agaric qui avait servi à tamponner la plaie ; l'hémorrhagie n'a pas reparu, la suppuration est peu abondante et de bonne nature ; la langue est humide, mais le pouls toujours petit et assez fréquent.

Le 11, même état de la plaie; le malade mange un œuf. Jusque-là nous étions en droit d'espérer un succès , et cependant le malade était toujours dans la prostration, toute vitalité paraissait éteinte en lui. Pendant quelques jours son élat fut tout à fait stationnaire ; mais bientôt les symptômes d'adynamie se prononcèrent d'une manière plus tranchée, la langue devint sèche, le pouls petit, irrégulier, la face grippée et terreuse.

Le 21 , les symptômes alarmants ne firent que s'accroitre, la faiblesse augmentait tous les jours et il s'éteignit graduellement le 23 août.

Le cadavre était dans l'état de marasme le plus complet. La surface de la plaie ne présentait rien de remarquable, il n'y avait pas de décollement autour de l'os. L'artère crurale étant découverte depuis son origine jusqu'à la plaie, nous vîmes une variété anatomique rare qui nous expliqua la cause de l'hémorrhagie. Au niveau du pubis, l'artère

crurale se divisait en deux branches qui se continuaient jusqu'au moignon.

Les tuniques de l'artère étaient ramollies et l'extrémité adhérait au tissu cellulaire environnant. Au niveau de la ligature, l'artère avait été coupée parle fil ; du côté gauche, il n'existait pas d'anomalie artérielle.

Les veines du moignon étaient saines.

Les organes contenus dans les cavités splanchniques étaient sains.

Le blessé a donc succombé à l'épuisement

Obs. III. — Extirpation de la main par la méthode circulaire dans C articulation radio-car pienne. — Guérison. — La nommée Haudoin (Héloïse), âgée de quatre ans, demeurant quai de Jemmapes, est entrée à l'hôpital Saint- Louis le 5 juin 1843, pour y être traitée d'un écrasement de la main. La gangrène s'empara des tissus et ne laissa aucune autre ressource que l'extirpation, qui fut pratiquée d'après la méthode circulaire, dans l'articulation radiocarpienne.

Après un traitement de sept semaines environ, cette petite fille est sortie guérie, le 1er août 18a3.

Obs. IV. — Tumeur blanche du genou droit. — Amputation circulaire. — Réunion par des bandelettes agglutinatives, — Pourriture d'hôpital. — Guè'ison. — Natan Polack,âgé de vingt-deux ans, marchand ambulant, entra à l'hôpital Saint-Louis pour se faire traiter d'une tumeur blanche du genou droit. On essaya, sans succès, la cautérisation transcurrente.

L'articulation était le siège d'un gonflement assez considérable ; les mouvements étaient impossibles sans de violentes douleurs. Je lui proposai l'amputation, elle fut pratiquée le 13 août 1884. Elle ne présenta rien de

remarquable; le moignon donnant beaucoup de sang, on fit de nombreuses ligatures, on lia môme la veine crurale et la réunion immédiate fut tentée par des bandelettes agglutinât! ves.

L'articulation malade, examinée après l'opération, offrit les caractères suivants : la face postérieure de la rotule était rugueuse, inégale ; la membrane synoviale et le cartilage ulcérés dans plusieurs points. A l'intérieur de l'articulation , la synoviale était ramollie, fongueuse ; les os participaient à l'altération, ils étaient ramollis et se laissaient facilement traverser par un instrument tranchant. Sur la partie supérieure du tibia, dans son extrémité articulaire, il existait une cavité longue de 5 centimètres, creusée dans l'épaisseur de l'os et remplie d'un pus séreux, grumeleux, semblable au pus scrofuleux; les parois de cette cavité étaient formées par du tissu osseux ramolli.

Les 14, 15 et 16 août, le malade passa tranquillement les quatre jours qui suivirent l'amputation ; il eut à peine de la fièvre.

Le 18, on enleva l'appareil, la plaie n'était pas réunie; on en rapprocha les lèvres avec des bandelettes de diachylum ; on appliqua par-dessus un gâteau de charpie maintenu par un bandage convenable. Le malade fut maintenu aux soupes et aux bouillons.

Le 19, il a souffert dans le moignon pendant la nuit ; on aperçoit au milieu une sorte de fausse membrane grisâtre, pullacée, adhérente aux chairs vers le milieu de la plaie, et qui fait craindre l'invasion de la pourriture d'hôpital.

Le 20, le moignon est presque entièrement couvert par des flocons blanchâtres, semblables à ceux de la veille ; le malade se plaint toujours d'élancements. La température est très-élevée ; il existe dans la salle, près dû l'opéré, un

malade présentant une large plaie qui fournil une abondante suppuration. Ces causes ont influé sur la production de la pourriture d'hôpital.

Le 21, la fausse membrane est moins étendue ; on continue le jus de citron et l'eau-de-vie camphrée.

Le 22, les chairs reprennent une bonne couleur.

Le 25, l'enfoncement qui existait au centre de la plaie est rempli par des bourgeons charnus; il ne reste plus que quelques traces de fausses membranes ; on continue le même pansement et le traitement, et bientôt la plaie prend l'aspect le plus satisfaisant, et marche rapidement vers une prompte cicatrisation.

Obs. V. — Phlegmon du bras droit. — Inflammation des articulations radio-carpienne et huméro-cubitale . — Amputation du bras droit. — Mort. — La nommée l\esnard, blanchisseuse, est entrée le 24 novembre 1834 à l'hôpital Saint-Louis, pour y être traitée d'un panaris de la main droite, déterminé par une piqûre d'épine. Elle y fit peu attention et bientôt le mal gagna l'avant-bras.

A son entrée, nous reconnûmes une inflammation phlegmoneuse diffuse qui s'était étendue du doigt à la main, à l'avant-bras et au bras.

Les membranes synoviales du poignet et du coude s'enflammèrent et des fusées de pus s'établirent sur différents points du membre. La peau de l'avant-bras du coude et du poignet se décolla, des incisions furent faites pour donner issue au pus et l'empêcher de séjourner dans les clapiers. Il s'établit de larges communications avec les articulations du poignet et du coude.

L'abondance de la suppuration épuisa tellement la malade, que ses forces diminuaient de jour en jour. Les moyens employés n'ayant pas réussi à supprimer la suppu-

ration, je voulus tenter quelque chose pour la malade, et je lui proposai l'amputation. Elle fut acceptée et exécutée le 2 mars 1835, parla méthode circulaire.

Les premiers jours qui suivirent l'amputation furent accompagnés de calme et d'absence de souffrance. Les facultés intellectuelles étaient intactes.

Le il mars, l'opérée s'affaissa, il survint un trouble cérébral, la plaie fournit seulement de la sérosité au lieu de pus louable, la langue devint sèche et la malade succomba le 12, à cinq heures du soir, sans avoir éprouvé de frisson.

A l'autopsie faite le là mars, trente heures après la mort, on aperçut plusieurs petits abcès disséminés à la surface du poumon gauche. Vers son sommet, nous trouvâmes une petite masse de la grosseur d'une noisette qui nous parut être formée par de la matière tuberculeuse.

Le poumon droit nous présenta aussi plusieurs petits abcès superficiels, mais à la partie supérieure et postérieure de cet organe, nous trouvâmes une masse de matière tuberculeuse qui pouvait égaler le volume d'un œuf environ, elle était fournie par des tubercules à différents degrés de développement, nous pûmes même reconnaître une petite caverne pleine de pus. La plèvre présentait d'anciennes adhérences et une légère quantité de sérosité sanguinolente. Le cœur, de volume ordinaire, contenait du sang noir liquide.

Les organes abdominaux parurent sains, excepté la rate qui était ramollie et se déchirait avec la plus grande facilité.

En ouvrant l'articulation scapulo-humérale droite, il s'écoule du pus ; les autres articulations n'en contiennent point. Le moignon n'était pas réuni.

Tout nous prouve que la mort est arrivée par l'épuisement, la tuberculisation et l'infection purulente»

582 DE LA nÉUWOIf

Obs. VI. — Tumeur blanche du genou droit, — ■• Amputation à lambeaux, — Suture entortillée. — Ilémorrhagie consécutive. — Ligature de l'artère crurale au-dessus du moignon. — Gufrison. — Le nommé Fleury, demeurant rue des Prêcheurs, 29, entra à l'hôpital Saint-Louis au mois de janvier 1835.

Je ne m'occuperai pas inutilement ici du développement et de la marche de la maladie, et je dirai seulement que la lésion avait débuté parla membrane synoviale, et que lorsque le malade est entré dans mon service, les parties molles étaient aussi bien désorganisées que les os et les cartilages. L'amputation de la cuisse fut pratiquée le 20 janvier 1835, à la sollicitation du malade. Elle fut faite à doubles lambeaux, lesquels furent maintenus en contact par la suture entortillée. La réunion adhésive était à peu près achevée lorsque, neuf jours après l'opération, une hémorrhagie se déclara. Dans Je but d'éviter la déchirure de la cicatrice et au lieu de phercher l'artère qui fournissait du sang à l'extrémité du moignpn, je portai une ligature sur l'artère fémorale dans la continuité du membre : l'hémorrhagie ne reparut pas. La cicatrice du moignon s'acheva rapidement et le malade put sortir de l'hôpital parfaitement guéri.

Obs. VII. — Deux tumeurs blanches occupant les genoux droit et gauche. — Amputation des deux cuisses, l'une le 5 mai 1835 et la seconde le 9 avril 1830, — Réunion immédiate par des bandelettes agglutinatives, — Guérison par suppuration en cinq et six semaines, — Le nommé Gérardin, âgé de vingt-trois ans, entra à l'hôpital Saint-Louis le 1er mai 1835, pour y être traité d'une tumeur blanche du genou gauche. Elle avait débuté dixhuit mois avant son entrée dans mon service, il bous raconta que le genou s'était tuméfié, était devenu doulou-

reux, qu'il avait pris des dimensions considérables et que des abcès s'étaient formés, malgré l'emploi des frictions, des onctions, des ventouses, etc.

Des douleurs violentes se déclarèrent, la suppuration devint abondante, il survint de l'agitation, de la fièvre, de la piarrhée, et enfin un affaiblissement général tel, que le malade accepta l'amputation que je lui proposai. C'est le 5 mai 1835 que je pratiquai l'amputation circulaire de la cuisse et que je réunis les lèvres de la plaie au moyen de bandelettes agglutinatives. Cette opération fut suivie de calme ; la suppuration eut lieu et la guérison était complète à la septième semaine.

Le malade se levait depuis un certain nombre de jours, lorsque le genou droit devint à son tour malade! Ce fut en vain qu'il garda de nouveau le repos et que je mis en usage une médication suivie et rationnelle, car l'altération suivit exactement la même marche et se comporta comme la première tumeur blanche ; c'est ainsi que des abcès se formèrent, que des douleurs atroces jetèrent le malade dans le désespoir, que la suppuration commença à l'épuiser et que l'amputation devint une seconde fois nécessaire.

Fort peu rassuré sur l'avenir, j'hésitais à recourir à l'amputation, lorsque je cédai au désir du malade et la pratiquai le 9 avril 1836. Elle fut faite par la méthode circulaire et les lèvres de la plaie furent réunies et mises en contact par des bandelettes agglutinatives.

Un double appareil prolhétique, construit ingénieusement par M. Charrière, lui a servi pendant vingt-six ans, car il a succombé à une affection abdominale en 1862.

Obs. VIII. — Fracture comminutive de la cuisse droite. — Amputation circidaire. — Réunion immédiate par des

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bandelettes agglutinatkes. — Non-réunion par première intention. — Delirium tremens. — Mort. — Fauchon (Pierre-César), âgé de vingt-huit ans, maçon, né à Beuvreune (Somme), est entré le 7 mars 1837 à l'hôpital Saint-Louis; d'un tempérament sanguin, dune très-forte constitution, d'une stature élevée, il dit avoir toujours joui d'une excellente santé.

Le 7 mars, étant occupé à des travaux de terrassement aux buttes Chaumont, un éboulement de terre assez considérable eut lieu et l'atteignit. Il ne peut bien se rendre compte de la manière dont les choses se sont passées; toujours est-il que, au moment où il cherchait à fuir, il fut renversé en avant. Lorsqu'on le retirade dessous les terres il était étendu sur le ventre. Le fémur droit, qui avait déchiré les parties molles et les vêtements, faisait saillie au dehors; il y avait un écoulement de sang fort abondant.

Au premier aspect, le raccourcissement et la rotation en dehors indiquent une fracture de cuisse. Un examen plus attentif confirme le diagnostic et laisse voir les plus graves désordres. A la face interne, à 5 centimètres environ au-dessus du condyle interne, existe une plaie comprenant l'épaisseur de la cuisse, longue de 7 à 8 centimètres, et de laquelle s'écoule du sang en abondance, il s'en accumule dans la région poplitée d'où la pression le fait sortir. Les téguments qui entourent l'articulation sont distendus, et quand on comprime dans ce point, on éprouve une sensation analogue à celle qui résulte de la pression d'une poche incomplètement remplie par un liquide.

L'état de faiblesse dans lequel se trouvait le malade à son entrée à l'hôpital était tel, que le pouls était insensible ainsi que les battements du cœur. Quelques cuillerées d'une potion opiacée furent administrées.

Les moyens ordinaires ne pouvant rien contre un pareil désordre, on exposa au blessé la nécessité pour lui de tenter un moyen .extrême, l'amputation de la cuisse. Il y consentit et elle fut pratiquée par la méthode circulaire.

L'amputation n'offrit rien de particulier. Je me servis de bandelettes agglutinatives pour maintenir les lèvres de la plaie en un contact direct et immédiat. Le malade a bien snpporté l'opération.

Le 9, il a éprouvé un tremblement dans le moignon et dans différentes parties du corps; la respiration devient difficile ; il survient un délire qui roule sur ses habitudes et sa profession, et vers une heure du matin, un violent trouble nerveux se manifeste et le malade succombe aux effets du delirium tremens.

L'autopsie, faite avec soin, n'a pu découvrir aucune lésion dans les viscères contenus dans les cavités splanchniques.

C'est donc au delirium tremens qu'il faut attribuer la mort de Fauchon.

Les lésions locales de la cuisse consistaient dans les effets d'une violente contusion, ou, si l'on aime mieux, d'un véritable écrasement ; ainsi la peaû était décollée, les muscles séparés les uns des autres et déchirés, le fémur brisé en plusieurs endroits, ses condyles séparés.

La réunion par première intention n'a pas été obtenue.

Ods. IX. — Carie de i articulation métatarso-phalangienne du gros orteil gauche, — Résection des parties osseuses cariées. — Suture entortillée : trois épingles. — Réunion partielle par première intention. — Desayes (Auguste-Frédéric), âgé de vingt-trois ans, né à Bellem (Orne), ville saine où il a demeuré jusqu'à l'âge de dixbuit ans, habite Paris depuis cinq ans. Sa constitution est

forte, mais l'expression de sa physionomie indique la souffrance.

Il a exercé pendant les deux ans qui suivirent son arrivée à Paris, l'état de chandellier ; il travaillait rue Saint-Martin, tlans une cave située à six pieds au-dessous du sol, dans laquelle un feu continuel empêchait l'humidité. Le travail commençait à six heures du matin, pour finir à neuf heures du soir. Pendant seize mois, il a été employé; le malade assure n'avoir jamais eu froid dans la cave ; la nourriture était saine et abondante : il n'a jamais été ma* lade pendant ces deux ans.

Il abandonna le métier de chandellier pour devenir lithographe.

Il y a six mois àj peu près, une chaussure trop étroite lui fit venir un durillon au niveau de la face supérieure de la première phalange. Deux mois après, il se donna une violente entorse en marchant sur le coin d'un pavé, et la secousse porta surtout sur le gros orteil. Le gonflement dès lors ne cessa plus; il traita ce gonflement par le repos, les cataplasmes, les sangsues, les lotions d'eau blanche, sans aucun résultat.

Le malade est entré à l'hôpital Saint-Louis le 17 septembre 1837, avec une tuméfaction considérable du gros orteil droit, prononcée surtout au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne ; il est surtout considérable dans la moitié antérieure du métatarsien. Les téguments de la face supérieure de cet orteil sont rouges, violacés, amincis et présentent cinq ouvertures fistuleuses autour de l'articulation. Le contour de ces ouvertures est arrondi ; il varie depuis le volume d'un pois jusqu'à celui d'un demi-franc, il est bouché par des fongosité6 saignant au moindre contact, fournissant «me sanie purulente, fétide. Quand on

y introduit un stylet boutonné vers l'articulation métatarsophalangienne, on obtient la sensation de petites lamelles qui 6e brisent par le contact de l'instrument. Du reste, les fonctions s'exécutent normalement, l'appétit est conservé. Je procède à la résection des parties cariées au moyen de deux incisions longitudinales qui partent des parties latérales de l'articulation métatarso-phalangienne , à 2 centimètres et demi en arrière, et viennent se réunir au niveau du tiers inférieur de la première phalange ; elles circonscrivent un lambeau triangulaire à sommet mousse, lambeau que l'on dissèque et rabat en arrière, en laissant la face plantaire complètement intacte. Le lambeau étant maintenu dans cette position, on met à nu toutes les portions osseuses cariées ; on passe au-dessous d'elles une scie à chaînon au moyen de laquelle on les résèque. Le lambeau est abaissé sur les tissus saignants et maintenu à l'aide de trois points de suture dont deux latéraux et le troisième à son sommet. La plaie est recouverte d'un linge enduit de cérat que l'on recouvre de charpie trempée dans de l'eau froide. On fixe la face plantaire du pied sur une palette disposée de manière à exercer une compression sur la partie de la plante du pied qui correspond au gros orteil, afin d'appliquer les deux portions de la plaie l'une contre l'autre.

A l'examen des parties cariées, nous trouvons pour la portion de la phalange enlevée qu'elle a une épaisseur de 6 millimètres à la partie inférieure, de 9, au contraire, à son bord supérieur. Sa surface articulaire ne présente plus de traces de cartilages; elle est inégale, rugueuse, ramollie, présente une foule de petites cellules remplies par une matière sanieuse, fétide, et le moindre effort suffit pour la briser.

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La substance compacte a presque entièrement disparu ; il n'en existe qu'une très-faible portion à son bord supérieur. La substance aréolaire est plus friable ; elle se brise en une foule de lamelles osseuses très-minces. Pour l'extrémité tarsienne enlevée, elle a 1 centimètre d'épaisseur; elle présente les mêmes caractères que la portion phalangienne ; la substance compacte est conservée dans tout son pourtour à sa moitié postérieure. Aucune artère n'a été liée pendant l'opération.

Le malade accuse quelques douleurs peu vives dans la plaie les jours suivants; il se manifeste le soir un peu de mouvement fébrile, de chaleur à la peau, qui disparaît complètement le lendemain.

Un suintement séro-purulent tache les pièces de l'appareil. Le quatrième jour, on l'enlève : les bords de la plaie ne sont ni rouges, ni tendus; ils ne sont douloureux qu'à la pression.

La suppuration devient de bonne nature, homogène, les lèvres de la plaie sont en contact; le huitième jour, on enlève les épingles.

Aujourd'hui, 5 novembre, la plaie est presque entièrement cicatrisée; il ne reste que deux points sur la partie moyenne par lesquels s'écoule le pus.

On donne issue, le 23 novembre, à un petit foyer formé à la plante du pied ; du reste, la plaie est vermeille.

Le lambeau a adhéré dans une partie de sa surface mise à nu, et le reste a suppuré; il y a donc eu adhérence partielle par première intention.

A la suite de la suppuration qui a continué pendant un mois et demi, il s'est formé un tissu fibreux, résistant, qui rétablit la continuité du gros orteil; il existait une certaine mobilité qui semblait représenter l'articulation métatarso-

phalangienne. Il est évident que la portion enflammée, ramollie, sur laquelle la scie a porté, devait suppurer : les parties molles n'ont pas pu y adhérer à cause de son état morbide; il n'en a pas été ainsi du premier métatarsien qui a été scié dans les parties saines.

Obs. X. — Tumeur blanche de l'articulation tibio-tar» sienne gauche, — Amputation sus-malléolaire par la méthode circulaire. — Guérison. — Le nommé Richard (Claudius) entra à l'hôpital Saint-Louis le 22 avril 1839. Cet homme, âgé de trente ans, chirurgien de marine, revint à Paris après un voyage de long cours et entra en qualité d'élève à l'hospice des vieillards. 11 y fut traité d'abord, puis vint à l'hôpital Saint-Louis.

La lésion dont ce malade était affecté élait survenue sous l'influence d'un froid intense et de privations de toute espèce. D'une constitution faible et déjà épuisé par des travaux anatomiqucs, Richard était dans des dispositions très-favorables au développement de celle maladie, qui débuta par la membrane synoviale tibio-tarsienne.

Lorsqu'il entra dans mon service, il était épuisé physiquement et moralement. L'abondance de la suppuration et l'altération des os ne permirent pas de conserver le membre ; mais je me trouvai obligé de suspendre toute opération, parce qu'il fut pris de délire et des symptômes de la fièvre typhoïde.

Le délire ayant disparu et la fièvre typhoïde ayant perdu son intensité, je dus recourir à l'amputation afin de porter remède au dépérissement. L'amputation fut faite au-dessus des malléoles par la méthode circulaire, et les lèvres de la plaie furent réunies par la suture entortillée ; la réunion par première intention ne fut pas obtenue. Les chairs, après s'être désunies, se rétractèrent ; le tibia et le péroné se

nécrosèrent dans tone certaine partie de leur étendue.

Lorsque les parties nécrosées furent tombées, la plaie se couvrit de bourgeons de bonne nature et la cicatrice fut complète six mois après l'opération. L'opération fut pratiquée sans que le malade en eût conscience, et ce ne fut que trois jours après l'amputation que ses facultés intellectuelles étant rétablies, il s'aperçut qu'on l'avait opéré.

Depuis cette époque, Richard marche avec une bottine mécanique qui cache parfaitement la difformité et qui empêche presque complètement la claudication. La marche est assez facile ; en sortant de l'hôpital, le malade alla à pied à Versailles.

Aujourd'hui, 27 mars 4847, il fait de très-longues courses.

Obs. XI. — Cancer développe dans le tissu cicatriciel de la paume de la main gauche. — Amputation circulaire dans l'articulation radio-carpienne gauche. — Guérison. — Le nommé Quartier, journalier, âgéde quarante-neuf ans, est entré à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, nô A7, le 7 mai 1841. 11 est d'une grande maigreur et a la peau jaunâtre. La paume de la main gauche est largement ulcérée. Le doigt annulaire et le petit doigt ont été détruits par l'ulcère, et les métacarpiens qui les supportaient sont isolés l'un de l'autre et forment comme deux tubercules allongés et recouverts de chairs grisâtres. Le doigt médius est atteint à sa base ; les tissus qui répondent à l'extrémité inférieure de la première phalange ne sont pas ulcérés, mais ils sont gonflés et durs, de telle sorte que le doigt forme un cône dont le sommet est à son extrémité libre. Les limites en haut de cette ulcération sont à 2 centimètres environ de l'articulation radio-carpienne ; sur la face dorsale elles s'étendent jusqu'au troisième métacarpien

DANS LES AMPUTATIONS DES MEMBRES. 6fc!

en dehors, et jusqu'au deuxième à la face palmaire. La paume de la main est presque entièrement envahie. Cet ulcère est profond et inégal, il offre des saillies et des cavités. Toutefois, partout ce fond est recouvert de chaires grisâtres, imprégnées d'un liquide ichoreux, fétide. Les bords en sont renversés en dehors, à la face dorsale surtout, durs et inégaux. Le malade ressent des élancements à la face palmaire.

Vers le 20 avril, survient une hémorrhagie par jet; elle fut arrêtée par du sulfate de fer en poudre et de l'agaric. On ne sent pas de ganglions engorgés au pli du coude ni dans le creux de l'aisselle.

Le cancer date de vingt-sept mois et il a commencé par la base du doigt annulaire ; le malade porte des traces d'une brûlure aux deux mains et qui a laissé à sa suite des brides et des indurations inodulaires qui ont été fréquemment le siège de gerçures et d'ulcérations qui disparaissaient au printemps. C'est là la véritable origine du cancer de la main et des doigts.

Le 11 mai, la main a été extirpée dans l'articulation radio-carpicnne. La peau n'offrait pas assez d'étendue pour recouvrir les surfaces articulaires, aussi la réunion immédiate est-elle devenue impossible à tenter.

Le pansement consiste dans l'application d'un linge troué et cératé, de charpie, de compresses et d'une bande pour maintenir le tout. Le malade, qui n'a pas dormi depuis quatre mois, dort deux heures après l'opération et continue à goûter le sommeil pendant la nuit.

Le 15, il a commencé \ souffrir par suite d'un bandage mal appliqué.

Du reste, les pansemfcnts ont été faits tous les jours, et l'on voit les bords de la plaie, qui étaient violacés, perdre

peu à peu cette couleur, au point qu'aujourd'hui, 16 mai, ils sont rosés. Remarquons aussi qu'il n'y a pas de fièvre, que le malade va à la selle naturellement, et que le 15 il a été mis au quart de la portion.

Tous les jours, on voit naître des bourgeons charnus qui recouvrent la plaie et qui fournissent un pus blanc, lié et crémeux.

L'opéré, réduit au marasme le plus complet, reprit de l'embonpoint après la cessation des douleurs.

Le 27, il éprouve dans l'extrémité du moignon des battements qui l'empêchèrent de dormir. Le jour suivant, le membre est lourd, la nuit est mauvaise, et le 29, la fluctuation est évidente, à l'extrémité inférieure de l'avant-bras où une incision donne issue à du pus. On panse la plaie avec des cataplasmes arrosés de laudanum pendant deux jours.

Le 1er juin, on panse avec du linge cératé et de la charpie sèche ; on continue ainsi jusqu'au 14 du même mois. Pendant ce temps, la cicatrice se fait de la circonférence au centre. Quartier est sorti de l'hôpital le À juillet 1841, avec une cicatrice adhérente à l'extrémité articulaire du radius. Un crochet servant de prothèse est appliqué à l'extrémité du moignon.

Obs. XII. — Tumeur blanche du genou droit. — Amputation circulaire. — Phlébite osseuse. — Infection purulente. — Suture entortillée. — Mort. — Autopsie. — Le nommé Martin (Alfred), âgé de vingt ans, chaudronnier, d une constitution faible, portait depuis un an une tumeur volumineuse du genou droit, qui s'était de plus en plus aggravée, malgré l'emploi des antiphlogistiques, des résolutifs de toute nalure.

Le 5 juillet, jour de son entrée, le genou était volumineux, demi-fléchi, présentant une fluctuation élastique.

L'articulation semblait contenir une tumeur molle qui en distendait les parois en produisante sensation d'une fausse iluctuation.

11 s'agissait ici d'une tumeur fongueuse de la synoviale qu'aucun traitement ne pouvait combattre avantageusement et l'on ne pouvait espérer que dans l'ablation du membre.

Le 25 juillet, l'amputation circulaire fut pratiquée au tiers inférieur de la cuisse. Il n'y eut rien de particulier dans cette opération. La suture entortillée rapprocha les lèvres de la plaie et les maintint en contact.

Le soir de l'opération, le malade avait de l'agitation, de la fièvre. Ces accidents se sont accrus de jour en jour, et enfin, le 5 août, ce jeune homme succomba à une infection purulente sans avoir ressenti des frissons.

La réunion par première intention n'avait point eu lieu, les chairs s'étaient rétractées, et le fémur faisait saillie dans la plaie.

Autopsie faite le 6 août. — La plaie est grise, sèche, noirâtre ; les chairs du lambeau circulaire sont rétractées ; le fémur saillant dans la plaie est noir ; le périoste ne le recouvre pas en cet endroit. Il n'y a aucune trace de caillot dans l'artère et la veine fémorales. On rencontre du pus dans le canal médullaire et dans les interstices de son tissu.

Les intestins sont sains, le foie et la rate sont ramollis, mais sans traces de pus, les plèvres sont normales. Dans les deux poumons, à leur partie postérieure et externe et surtout au sommet du poumon droit, existent plusieurs abcès métastatiques, à des degrés divers de ramollissement. Le péricarde est sain, le cœur peu volumineux contient dans les parois externe et antérieure du ventricule gauche, une induration qui, incisée, laisse voir plusieurs tubercules blancs, qu'on pourrait prendre pour de la matière

tuberculeuse, mais qui sont des abcès métastatiques. Le crâne n'a pas été ouvert.

Obs. XIII. — Tumeur blanche du genou droit. — Am* putation circulaire de la cuisse droite . Réunion par des bandelettes. — Guérison* — Le nommé Pierron, journalier, Agé de vingt-huit ans, entra à l'hôpital Saint-Louis le 1er avril 18A2. D'une faible constitution, né de parents sains, il n'a jamais été atteint de maladie scrofuleusc. A l'Age de dix-huit ans, il ressentit des picotements dans le genou droit, il appliqua quelques sangsues, garda le lit pendant quelques jours, puis reprit son travail de charretier, souffrant toujours un peu de cette articulation ; elle se gontla, les douleurs augmentèrent et depuis deux ans, le malade a cessé tout travail. A cette époque* il se décida à quitter son village pour venir à Paris ; il entra dans différents hôpitaux, où il fut traité par des frictions mercuricllei, des vésicatoires, des cautères, la compression avec un appareil dexlriné. Enfin, il vint à l'hôpital Saint-Louis au mois d'avril 1842, et il y passa trois mois pendant lesquels il fut soumis à de6 onctions avec la pommade au nitrate d'argent. L'état du malade ne subit aucune amélioration, je lui parlai de l'amputation de la cuisse, il quitta l'hôpital, puis revint de lui-même au mois de septembre suivant, réclamer cette opération.

Le membre abdominal droit est atrophié, la jambe légèrement fléchie sur la cuisse ; les extrémités inférieure du fémur et supérieure du tibia sont hypertrophiées; la rotule est déformée, l'articulation présente au toucher une résistance élastique simulant la fluctuation* Le genou est arrondi, les saillies osseuses sont effacées ; douleurs vives, revenant par intervalles, interrompant le sommeil ; la marche est impossible*

L'amputation fut faite, le 13 septembre, par la méthode circulaire. Les artères liées, le sang continue à couler, il est fourni par la veine crurale, elle est entouréo par une ligature ; tout écoulement sanguin ayant cessé| la plaie est réunie avec des bandelettes de diachylon, de manière & avoir une cicatrice antéro-postérieure.

Le soir môme de l'opération le traumatisme est caractérisé par la chaleur à la peau, l'accélération du pouls, la soif, le sommeil agité. (Limonade, pilules d'opium.)

Le 15, on lève le premier appareil : le moignon est tuméfié, les lèvres de la plaie sont en contact. Je retire quelques-unes des bandelettes, les fils à ligature sont agités par les battements de l'artère crurale. (Bouillon.) Pansement avec la charpie trempée dans l'eau de guimauve froide.

Le 16, le traumatisme continue avec accès le soir; la nuit pas de sommeil.

Le 17, le malade dort pendant quatre heures. Depuis ce moment, son état s'est amélioré chaque jour et il est 6orti de l'hôpital guéri.

Le moignon était matelassé, mais les lèvres de la plaie laissaient entre elles un centimètre et les chairs se portais»! sur les côtés du moignon et en haut, parce que la cicatrisation s'était faite isolément de la peau, des muscles, au lieu de s'être réunie sur le même point. C'est encore là un inconvénient de la réunion par les bandelettes agglutinatives.

Obs. XIV. — Cancer de la main droite, — Désarticu* latioti du poignet, — Hêmorrhagie consécutive. — Ligature de la radiale, de la cubitale et de l interosseuse. — Amputation à un seul lambeau palmaire, — Trois points de suture* — Rémion par première intention. — Royer

(Pierre), ouvrier des ports, entré à l'hôpital Saint-Louis le 12 janvier 18A3.

11 y a huit ans environ qu'il vit se développer sur la face dorsale de la main une verrue qui lui causait de vives démangeaisons et qu'il écorchait fréquemment. Il produisit ainsi une petite plaie à bords inégaux qui ne se cicatrisait jamais complètement et fournissait quelquefois une assez grande quantité de sang. L'exposition des mains à l'air, la continuation de travaux pénibles augmentèrent peu à peu le mal; des douleurs vives traversaient la main de temps en temps. La plaie élait humide, recouverte de croûtes en plusieurs endroits, mais ne fournissait pas de suppuration.

Lors de l'entrée du malade, la main présentait l'état suivant : toute la face dorsale est occupée par un cancer ulcéré s'étendant de quelques millimètres au-dessous du poignet jusqu'à la ligne articulaire métacarpo-phalangienne. Au niveau du quatrième métacarpien s'élève un champignon fongueux de la grosseur d'un petit œuf, saignant facilement et faisant saillie au-dessus de la surface malade. La peau dans les environs est tendue, bleuâtre et luisante.

La gravité du mal et la rapidité de sa marche exigèrent de prompts secours et Royer fut préparé à subir l'extirpation de la main qui fut pratiquée le '20 janvier, en taillant d'abord un lambeau palmaire : il est maintenu en place au moyen de trois épingles. On obtient la réunion par première intention, et la cicatrisation marchait rapidement, lorsque le 26, une hémorrhagie assez abondante survient pendant la nuit. Elle se renouvela le lendemaiu à la même heure. Le sang sortait par l'angle externe de la plaie : on parvient à l'arrêter par la compression exercée sur le tra-

jet des artères. Le malade est fort épuisé par les pertes de sang et, dans la crainte qu'elles ne se renouvellent, je lie d'abord la radiale, en divisant des tissus enflammés, épaissis; l'artère est très-volumineuse, l'incision pratiquée pour la mettre à découvert se réunit par première intention, exceplé dans le point qui donne passage aux fils, qui tombent le quatorzième jour.

Le 13 février, une nouvelle hémorrhagie survient, le sang est très-liquide et peu coloré, il suinte à travers les bourgeons charnus qui existent au milieu des lèvres de la plaie. On comprime sur le trajet de la cubitale et l'écoulement du sang ne se reproduit que le lendemain matin. Alors, on pratique la ligature de l'artère cubitale pour couper court à ces hémorrhagies qui affaiblissent le malade et qui se reproduisent d'autant plus facilement que le sang perd tous les jours de sa plasticité.

Le 18, nouvelle hémorrhagie, le sang sort d'un petit mamelon formé par la réunion de quelques bourgeons charnus. Il est agité par des pulsations assez fortes, la compression suffit pour l'arrêter. Mais le 19, elle se reproduit plus abondante que la veille. Le malade est pâle et trés-aflaihli, on sent sur la partie moyenne de l'avant-bras une artère dont les pulsations sont énergiques, et la compression arrête l'hémorrhagie. Elle est mise à découvert par une incision et une ligature est passée sous elle.

Depuis ce jour, les hémorrhagies ont cessé : les plaies sont cicatrisées, le malade reprend ses forces; et bien que la gnérison soit achevée le 7 mars, il ne quitte l'hôpital que le 22 avril 1843.

L'examen de la main après l'amputation montre la peau et le tissu cellulaire sous-cutané envahis par la matière encéphaioïde qui s'étend en profondeur aux muscles, au

niveau du champignon qui existe au-dessus du quatrième métacarpien.

Oits. XV. Tumeur blanche aiguë du genou droit. — Amputation circulaire de la misse droite. — Hémorrhagia secondaire. ~~ Ligature de l'artère ciwale. — Réunion par première intention excepté d la superficie des lèvres de la plaie. — Suture entortillée. — Gucrison. — Le pommé Flcury, âgé de trente ans, sellier, d'uno constitution lymphatique, était affecté depuis trois mois d'une tumeur blanche au genou droit, plusieurs abcès étaient déjà survenus et avaiont donné lieu à une suppuration abondante. Les ganglions de l'aine étaient engorgés; la suppuration et l'épuisement du sujet m'engagèrent à pratiquer l'opération qu'il réclamait avec instance.

L'amputation circulaire de la cuisse fut pratiquée le 19 janvier 1843 et des points de suture entortillée ont maintenu les lèvres rapprochées.

L'opération fut faite sans accident ; seulement on put remarquer que les muscles présentaient une coloration blanchâtre, qu'ils se rétractaient peu après la section. La peau était décollée au-dessus du lieu de l'amputation. Les artères furent liées facilement, et le malade ne perdit que peu de sang.

Dans l'examen anatomique du membre nous trouvâmes autour de l'articulation, les parties molles ramollies et infiltrées de pus; dans plusieurs endroits, des foyers qui communiquaient avec l'intérieur de l'articulation. 11 ne restait à la place de la membrane synoviale que des végétations fongueuses; les cartilages avaient disparu en partie et laissaient à découvert le tissu osseux ramolli.

Le 20 janvier, le pouls e6t régulier, la langue humide, la soif modérée ; il n'existe pas de douleur dans le moignon.

Le 28, à la levée de l'appareil, la plus grande partie de la plaie est réunie par première intention ; les extrémités seules sont un peu écartées et suppurent.

Le 28, lorsque tout semble annoncer une guérison prompte, à sept heures du matin, sans aucune cause apparente, il se déclare à la surface du moignon une liémorrhagie qui inonde l'appareil et le lit du malade. L'état dans lequel on a trouvé les parties molles, lors de l'opération, fait penser que les artères participaient à l'état pathologique. Voilà pourquoi la ligature a fait la section prématurée des tissus ramollis.

Il fallait arrêter promptement l'hémorrhagîe qui avait jeté le malade dans un grand affaiblissement. La ligature de l'artère crurale au tiers supérieur de la cuisse est préférée au tamponnement, qui,, outre l'inconvénient de ne pouvoir être que provisoire, doit irriter la plaie et causer de fortes douleurs. L'artère crurale fut liée au-dessus de la naissance de l'artère fémorale profonde. Une circonstance digne de remarque a lieu au moment où le fil, passé sous l'artère, fait effort pour la serrer : le fil, trop faible, se casse au niveau du nœud, et nous voyons alors, A l'endroit où la constriction a été opérée, le sang venir faire irruption sous la tunique externe de l'artère et constituer un anévrysrae, les tuniques internes et moyenne ayant été coupées par le fil. Une nouvelle ligature est passée sous l'artère et serrée comme à l'ordinaire. Le malade supporte bien celte nouvelle opération ; le soir, le pouls avait repris de la force.

Le 29, le pouls est fréquent, la peau sèche, la langue humide, l'hémorrhagîe n'a pas reparu.

Le 30, le pouls, quoique toujours fréquent, a repris un peu plus de force ; il y a de la chaleur à la peau; la langue est humide, la nuit a été bonne. Le mieux se continue.

Le 5 février, les ligatures à la surface de la plaie résultant de l'amputation tombent d'elles-mêmes.

Le 8, le malade a été très-agité pendant la nuit, il a été pris de nausées, de vomissements. (Limonade, eau de Seltz.)

Le 9, les vomissements n'ont pas reparu.

Le il, chute de la ligature de l'artère fémorale.

Le 20, le moignon est presque entièrement cicatrisé.

Le 2 mars, au matin, lorsque le malade en très-bon état semble ne plus donner aucune inquiétude, il survient une hémorrhagie par la plaie qui a nécessité la ligature de l'artère crurale. Le sang vient probablement du bout supérieur de l'artère dont les tuniques sont malades, on tamponne la plaie et l'hémorrhagie ne reparait pas.

Cette hémorrhagie est le dernier incident qui vient entraver la guérison de notre amputé; toutefois il faut attendre jusqu'à la fin du mois de mars pour voir la plaie de la ligature cicatrisée. Lorsqu'elle est fermée, il survient dans les environs plusieurs petits abcès qu'on est obligé d'ouvrir et qui tourmentent le malade jusque dans le courant du mois d'avril. C'est à cette époque qu'il quitte l'hôpital Saint-Louis, son moignon parfaitement guéri et sa santé générale aussi bonne qu'il peut le désirer.

Obs. XVI. — Tumeur blanche du genou droit. — Amputation de la cuisse droite. — Suture entortillée. — Guérison. — La nommée Poche, Agée de vingt-quatre ans, d'un tempérament lymphatique, fut admise à l'hôpital Saint-Louis pour une tumeur blanche du genou existant depuis dix mois environ, et survenue à la suite d'une chute. Entrée à l'Hôtel-Dieu pour cet accident, le membre fut placé dans le repos et dans la position horizontale ; divers topiques résolutifs et émollients furent

employés. Puis, on eut recours aux vésicatoires volants, mis en grand nombre sur le genou.

Néanmoins, la tumeur augmenta et les douleurs devinrent excessives.

La malade n'ayant pas voulu se soumettre à l'amputation, devenue nécessaire, quitta l'Hôtel-Dieu et se fit immédiatement transporter à l'hôpital Saint-Louis. Les moyens locaux et généraux qui furent mis en usage pendant plusieurs mois n'eurent pas de succès. Le mal s'aggrava, un abcès se forma au côté interne de l'articulation ; il survint de la fièvre, du dévoiement. C'est alors que l'amputation fut de nouveau proposée et acceptée.

Elle lut pratiquée par la méthode circulaire, à quatre travers de doigt au-dessus du genou droit. Les résultats de cette opération furent des plus heureux. Dans Fespace d'une dizaine de jours, la réunion se fit par première intention ; il ne resta qu'une petite ouverture vers l'un des angles de la plaie, laquelle, au bout d'un mois, livra passage à quelques esquilles dont la sortie fut presque immédiatement suivie d'une cicatrice solide et régulière de toute la surface du moignon. Les forces et la santé générale ne tardèrent pas à renaître : deux mois après l'opération, cette femme quitta l'hôpital guérie; depuis lors, elle n'a pas cessé de jouir d'une excellente santé.

Rentrée à l'hôpital, en 18A5, pour un abcès de la grande lèvre, nous pouvons constater que !e moignon présente une cicatrice blanche et rayonnéc ; que son extrémité est abondamment pourvue de parties molles ; qu'elle est arrondie, souple, élastique, et n'est le siège d'aucune douleur à la pression. Cette femme marche avec facilité à l'aide d'un cuissard.

L'extrémité de l'os, parfaitement arrondie, est cependant

plus saillante que le reste du moignon, soit à cause de la rétraction des muscles, soit par l'action incessante du tissu inodulaire, et probablement aussi par la pression et le refoulement que détermine le cuissard.

Obs. XVII. — Arrachement du bras droit, — Conservation d'un lambeau externe. — Perte de substance en dedans du bras. — Application du lambeau sur la surface du moignon et suture en dedans du bras. — Réunion immédiate du lambeau, — Suppuration et gangrène des autres pot /its de la surface du moignon. — Guéri son. — La nommée Poignant, âgée de quarante-trois ans, entrée le 3 juin IShà, sortie le 12 novembre, avait eu le bras droit saisi entre deux pièces engrenées, destinées à carder de la laine, et entraîné par le mouvement de rotation, il fut enroulé autour d'un tambour couvert de dents. La rotation et la traction imprimées au bras produisirent des fractures nombreuses et l'arrachement du membre à la partie moyenne. L'humérus était brisé et les parties molles arrachées ; la partie inférieure du bras ne tenait plus que par la peau. L'écoulement de sang fut abondant d'après les rapports de la malade, mais il avait cessé au moment où elle fut conduite à l'hôpital.

Appelé immédiatement, je fis la section de la peau qui retenait encore les deux parties du membre, et, conservant un lambeau considérable, j'en recouvris l'extrémité du moignon et le fixai en dedans du membre par des points de suture. Le résultat était, sauf la régularité, celui que présenterait une amputation a un seul lambeau externe, les parties molles situées au cùté interne ayant été détruites par l'accident.

L'artère numérale, bien qu'oblitérée, fut liée dans la crainte d'une hémorrhagie consécutive.

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DANS LES AMPUTATIONS DES MEMIiRES. 603

Voici quelques détails sur les lésions dont le bras amputé avait été lo siège : la peau est dans toute son étendue couverte de contusions et d'ecchymoses ; do dislance en dislance de petites plaies régulièrement disposées indiquent les traces des dents de peigne qui ont pénétré très-profondément. Dans le tissu cellulaire sous-cutané une grande quantité de sang est épanchée sous forme de foyers distincts. Les muscles sont contus, surtout à l'avant-bras, quelquesuns sont déchirés en travers, et dans les interstices musculaires il existe de vastes épanchements de sang. Une plaie a la partie inférieure et antérieure de l'avant-bras permet de reconnaître une fracture comminutive de l'extrémité inférieure du radiu6 ; par cette plaie sortent plusieurs tendons fléchisseurs arrachés et rompus, ainsi que le nerf médian et l'artère radiale. Celte dernière a sans doute été fortement tiraillée avant de se rompre, car elle est allongée et étirée comme un tube de verre effilé àlalamped'émailleur. 8a membrane extérieure se prolonge au delà des autres tuniques, de la longueur de 8 ou a centimètres environ, sous la forme d'un filament assez grélo, non canaliculé et formant par conséquent un obstacle complet à l'écoulement du sang. Dans le point ou l'humérus est fracturé, au tiers inférieur, la peau et les mucles ont été complètement divisés. L'artère humérnlc l'était également et ses extrémités étaient contuses et comme mâchées; l'extrémité cardiaque était fortement retirée au milieu des tissus, tandis que le bout correspondant du nerf médian, arraché aussi, faisait une forte saillie h la surface du moignon : il dut être arraché.

Le soir de son entrée, la malade est dans une sorte de stupeur et se plaint vivement de souffrir dans le bras. La réaction n'est point encore prononcée ; l'appareil n'est pas imbibé de beaucoup de sang.

Le h juin, fièvre traumatique : chaleur, pouls fréquent, douleur vive jusqu'au devant de la poitrine, le moignon est tuméfié, douloureux ; la suppuration s'établit dés le 7 juin : plusieurs lambeaux de tissu mortifié tombent ; il en résulte une plaie de 5 à 6 centimètres de diamètre à la partie interne et inférieure du moignon.

Le 25, la réunion se fait entre le lambeau et les parties environnantes, car un grand lambeau de tissu gangrené est enlevé.

Le 18 juillet, l'extrémité de l'humérus fait une saillie sous la peau du côté externe du moignon, les tissus sousjacents s'amincissent.

Le 17, les téguments rougissent un peu ; cette coloration persiste pendant plusieurs jours et la malade se plaint d'y éprouver de la douleur.

Le ïh, vers la même époque, elle souffre à la base du moignon, au-dessous de l'insertion du grand pectoral.

Le 25, il existe une tuméfaction dans ce point, on commence à y percevoir de la fluctuation. Je pratique une incision verticale qui donne écoulement à du pus de bonne nature.

Dans les premiers jours d'août, la petite incision faite au niveau de l'extrémité de l'humérus, n'est pas encore cicatrisée ; j'en attribue la cause à la présence d'un séquestre. Introduisant une pince à pansements par cette ouverture, je parvins, en effet, à une partie nécrosée ; la sentant mobile, je la saisis et en fis l'extraction. Le séquestre avait la forme d'un anneau incomplet, représentant l'extrémité inférieure de l'humérus. Dès ce moment, l'ouverture se ferma.

Aujourd'hui 12 septembre, jour de sa sortie, nous constatons : 1° une cicatrice peu marquée; 2° l'extrémité du

moignon est formée par le lambeau cutané fourni par la partie externe du bras; 3° l'humérus est séparé de ce lambeau par des parties molles d'une épaisseur considérable.

Une garniture de cuir est destinée à protéger le moignon.

Obs. XVIII. — Amputation de la cuisse droite à lambeaux. — Suture. — Réunion par première intention, — Guérison. — La nommée Torchy (Claudine), âgée de dix ans, est entrée à l'hôpital Saint-Louis le 8 juillet 18M, pour y être traitée d'une tumeur blanche du genou droit.

L'amputation de la cuisse fut pratiquée quelque temps après. Deux lambeaux, l'un interne, l'autre externe, ont été taillés méthodiquement avec un couteau à un seul tranchant et ont été adaptés l'un à l'autre et réunis par la suture après la section de l'os et des chairs ; la réunion a été obtenue par première intention, dans toute l'étendue de la plaie, excepté pourtant à la superficie qui a suppuré. 11 n'est survenu aucun accident, et aujourd'hui, 23 août, le moignon est dans l'état suivant. Sur la ligne médiane, on voit une cicatrice rosée, sensible, dirigée dans le sens antéro-postérieur. Il n'y a plus traces de suppuration ; la cicatrice est complète.

Obs. XIX. — Ecrasement de l'avant-bras et du coude droits. — Amputation à lambeaux du bras droit. — Inspiration de vapeurs e'thérées. — Suture entortillée. — Pneumonie latente. — Le nommé Blondé (Antoine), âgé de soixante-huit ans, cartonnier, demeurant rue du Faubourgdu-Temple, 82, entré le h février, eut la veille de son entrée les parties molles et osseuses de l'avant-bras et du coude droits écrasées par les lames d'un moulin à vapeur. D'une bonne constitution, cet homme n'a jamais eu de maladie sérieuse. Vivement frappé par cet accident, il s'est néanmoins résigné à subir l'amputation, qui fut faite le lende-

main de son entrée à l'hôpital. Soumis à l'influence des . vapeurs élhérées pendant vingt minutes, son pouls faiblit au bout de dix minutes, et augmenta de fréquence ; les pupilles se dilatèrent ; des paroles incohérentes sortirent de sa bouche ; la physionomie exprimait une certaine satisfaction, les paupières étaient clignotantes.

Le sommeil et l'insensibilité furent complets à la dixhuitième minute et se maintinrent pendant tout le temps que dura l'opération.

Lanesthésic étant complète, l'amputation du bras fut pratiquée par la méthode circulaire. La réunion immédiate fut faite et les lèvres de la plaie furent maintenues par des points de sulurc. L'agglutination ne se fit pas entre elles.

Examen du membre amputé. — Les parties molles de l'avant-bras sont broyées; elles baignent dans un sang noir épanché; presque tous les muscles delà régiun antérieure de l'avant-bras ont été arrachés à la réunion de leurs tondons avec la portion charnue. Le nerf cubital, dans toute la longueur de l'avant-bras, avait été enlevé, et les os fracturés en plusieurs endroits, à leur partie moyenne et à leurs extrémités. L'articulation du coude était ouverte.

Le malade a un peu dormi pendant la journée ; le pouls est calme.

La plaie ne se réunit pas par première intention et la suppuration est abondante.

Le 16 février, la muqueuse buccale est rouge, il n'y a pas de toux et les fonctions digeslives sont en bon état ; la plaie du moignon ne présente rien de particulier.

Le 21, le malade a été pris de frisson, de dévoiement ; le pouls est petit, à 90 ; le faciès est altéré; il exprime la douleur, l'anxiété; la suppuration a cessé, la plaie est sèche.

Le 22, nouvel et violent frisson, plusieurs selles diarrhéiques dans la journée, pouls à 100 ; la peau du moignon est violacée ; pas de toux ni d'expectoration.

Le même jour, le malade a eu un troisième frisson à six heures du soir ; il est dans un état de prostration ex» trème, la respiration est stertoreuse, il n'a pas la force d'expectorer les mucosités qui obstruent les voies aériennes; le pouls est très-faible, très* précipité à 140; le moignon est sec» violacé. Mort à huit heures du soir.

Autopsie faite ie 26 janvier à huit heures du matin. — Les membranes de la moelle épiniére et celles du cerveau sont fortement injectées; le tissu de la moelle participe peu à cette injection ; on trouve de la sérosité sanguinolente dans les ventricules cérébraux : la substance du cerveau, piquetée de rouge, semble imbibée de sang. Les poumons sont entièrement hépatiséa, ramollis en certains points et, lorsqu'on les coupe, il en sort une quanlilé considérable d'une matière noirâtre, semblable à du jus de pruneaux; la même matière se trouve en abondance dans les bronches et même dans l'œsophage. Les valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire sont trés-rouges, celles de l'aorte Sont moins colorées, mais la surface externe de ce vaisseau est parsemée d'ecchymoses.

Le moignon n'est pas réuni, la surface de l'os amputé ne présente aucun bourgeon charnu, ni l'apparence d'aucun travail; l'artère brachiale et les veines ne présentent rien de particulier; les nerfs, à leurs extrémités, sont couverts d'une couche plastique adhérente aux filets divisés qu'elle protège.

L'humérus, scié suivant sa longueur, ne présente aucun travail inflammatoire dans le canal médullaire; on trouve seulement quelques points de ramollissement vers l'extrémité.

Noire pauvre malade a contracté pendant l'éthérisation une inflammation latente des deux poumons qui ont été trouvés entièrement hépatisés à l'autopsie. D'ailleurs, l'éther sulfurique n'avait pas seulement porlé son influence sur ces organes, mais bien sur toutes les voies qu'il avait parcourues. Ainsi, la moelle, le cerveau étaient fortement injectés , et les valvules de l'artère pulmonaire étaient rouges, etc. Constamment nous avons trouvé ces caractères anatomiques sur des individus qui avaient subi l'éthérisation et qui avaient succombé à la suite de l'opération.

Obs. XX. — Tumeur blanche du yenou gauche. — Amputation de la cuisse. — Louise Hoir, âgéo de quinze ans, d'une constitution lymphatique et nerveuse, non réglée, incomplètement développée , peau décolorée , membres grêles, voies digestives en bon état, pas de toux, entrée à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, n° 20, le 17 février 18A5, est afïectée d'une tumeur blanche du genou gauche survenue à une époque qu'elle ne peut préciser. Le genou lui a toujours semblé plus volumineux que l'autre, et parfois il était douloureux.

Avant son entrée à l'hôpital, la marche était difficile et la faiblesse telle qu'elle faisait sans cesse des chutes.

Lorsqu'elle vint a l'hôpital, le 17 février, le genou était volumineux, arrondi et la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse; le creux du jarret était effacé; l'articulation avait 37 centimètres de circonférence, celle du côté opposé en présentait 28 seulement.

Par la palpation, on reconnaît une fluctuation élastique ou fongoïde ; la rotule est difficilement retrouvée au milieu de la tuméfaction des parties molles.

Les mouvements communiqués au genou sont peu étendus, non douloureux.

On ne sent point de craquements articulaires. Les téguments n'offrent ni rougeur ni engorgement. Quelques ganglions sont engorgés dans l'aine du côté correspondant à la partie malade ; onctions sur le genou avec la pommade au nitrate d'argent.

Le 2 mars, application d'une machine à extension dans le but d'opérer le redressement du membre.

Par l'action de cet appareil, le membre se redresse peu à peu ; le 18 mars, l'extension est complète. Le membre est maintenu dans l'extension ; les onctions avec la pommade au nitrate d'argent sont renouvelées de temps en temps.

Celte position rectiligue est plus douloureuse que la direction angulaire ; la malade a parfois de la lièvre, refroidissement, accélération du pouls, élévation de la température du corps ; les nuits sont souvent sans sommeil, et les douleurs assez vives pour arracher des cris à la malade. Néanmoins, l'appétit est conservé, les fonctions s'exécutent comme à l'état normal ; il n'y a point d'amaigrissement. Le 28 mars, l'appareil à extension est enlevé. La tumeur n'a pas changé de volume, elle a toujours sa même élasticité fongueuse, en un mot, il n'y a pas d'amélioration ; on découvre dans l'articulation une mobilité insolite, indiquant le ramollissement des ligaments ; le membre abandonné à lui-même ne tarde pas à se fléchir à angle obtus ; la malade se tient couchée sur le côté gauche ; en dehors du genou, la peau est soulevée par une collection purulente; douleurs articulaires; fièvre; ganglions inguinaux engorgés. L'amputation proposée et acceptée, est pratiquée le 15 avril 1845.

Elle est faite par la méthode circulaire ; les artères sont liées et la plaie est réunie au moyen de trois points de

suture entortillée.

jobert. 39

La dissection du membre fait voir que l'abcès sous-cutané communiquait avec l'articulation du genou ; que les ligaments crois*'1?, ramollis et détruits, sont perdus au milieu des fausses membranes qui remplissent l'articulation ; que les extrémités osseuses sont ramollies, et se laissent couper par le scalpel. Les tissus extra-articulaires sont épaissis, lardacés.

Le lendemain de l'opération, la malade put manger. Il n'y eut que peu de réaction fébrile. (Pilules d'opium le soir.) Les lèvres de la plaie restent rapprochées, la suppuration est peu abondante : les épingles sont retirées lo 19, la plaie s'entr'ouvre légèrement ; les fils tombent du 20 au 28 avril. Vers les derniers jours de ce mois, la plaie se couvrant d'une couche albumineuse et devenant douloureuse, est touchée avec le nitrate acide de mercure, et le pansement est fait avec la décoction aromatique et l'eau-de-vie camphrée.

Celte complication ayant disparu au bout de quelques jours sous l'influence des cautérisations, la plaie marche régulièrement vers la guérisoft.

Le 27 mai, la petite malade se lève pour la première fois.

La cicatrice est complète, le moignon bien fourni de parties molles.

Obs. XXI. — Tumeur blanche du yenou droit. — Amputation circulaire de la cuisse droite. — Suture entortillée par quatre points. — Réunion immédiate. — Pourriturc d'hôpital rebelle. — Désunion partielle des lèvres de la plaie. — Marguerite Hugon, domestique, âgée de dix-neuf ans, d'une faible constitution, demeurant rue des Fossés-Saint-Victor, n° 41, affectée depuis l'âge de sept ans d'une tumeur blanche du genou droit, entre à l'hôpital le

30 octobre 1845. Le genou, volumineux, percé de fistules, présente tous les symptômes d'une altération profonde des surfaces articulaires qui sont mobiles et crépitantes.

L'amputation est pratiquée par la méthode circulaire le 8 novembre de la même année ; on réunit les lèvres de la plaie au moyen de quatre points de suture entortillée . La malade est pansée avec de la charpie trempée dans de l'eau de guimauve ; des aliments lui sont accordés i u î'.i n accident immédiat ne se déclare après l'opération.

Jusqu'au neuvième jour, la fièvre est modérée; la malade ne souffre pas ; le moignon présente le meilleur aspect ; on laisse les épingles couper une des lèvres de la plaie avant de les extraire ; elles sont réunies par première intention dans la plus grande partie de leur étendue ; les parties superficielles sont seules écartées. Il n'y a de suppuration qu'à la surface ; mais le neuvième jour, époque à laquelle les fils commencent à tomber, la malade est prise de douleur dans le moignon, la fièvre augmente et bientôt on voit apparaître les signes de la pourriture d'hôpital albumineuse. En vain essaye-t-on de l'arrêter par des cautérisations réitérées avec le nitrate acide de mercure, par des pansements fréquents avec de la charpie trempée tantôt dans de l'eau aromatique simple, tantôt dans de l'eau-de-vie camphrée ou dans un mélange de l'une et de l'autre, ou bien par l'application de cataplasmes laudanisés. Le mal persiste, désunit en grande partie les bords de la plaie ; au commencement de décembre, un érysipèle vint s'y joindre et envahir la partie externe et supérieure de la cuisse.

A partir du \ 5 décembre , la pourriture d'hôpital , à laquelle était encore venu se joindre un dévoiement assez rebelle survenu sous une influence épidémique, ralentit sa marche et, sans disparaître complètement, permet à la

partie antérieure de la plaie de se cicatriser, pendant qu'elle persiste dans la partie postérieure qu'elle creuse. Enfin, le 26 du même mois, un gonflement douloureux, dur, sans changement notable de couleur à la peau, se manifeste sur les parties antérieure et interne de la racine du membre amputé. Une onction avec la pommade au nitrate d'argent ne peut en triompher.

Le 28, la fluctuation commence à se manifester ; la pourriture persistant au bout du moignon, vers la partie postérieure de la plaie, celle-ci est pansée avec de la charpie trempée dans du jus de citron. L'acide citrique modifie rapidement la surface de la plaie qui devient vermeille. Elle bourgeonne et fournit une suppuration de bonne nature. Dès lors la cicatrisation marche rapidement, et la malade sort guérie le 15 février 1846.

Ons. XXII. — Plaie par arrachement du bras gauche. — Extirpation du membre dans l'articulation scapulohumérale. — Guérison. — Le 21 janvier 18A6, la nommée Emilie Berson, âgée de quatorze ans, d'une constitution faible et délicate, entrait en apprentissage dans une filature de soie (rue Saint-Ambroise, n" 9), en qualité de soigneuse de loup. Le loup, dans ces filatures, est un gros cylindre ayant plusieurs pieds de diamètre, hérissé d'une multitude de dents qui s'engrènent avec les dents d'une autre pièce creusée en auge pour recevoir la convexité du cylindre. Cet appareil, destiné à faire subir à la soie brute sa première préparation, est mû par la vapeur avec une rapidité telle, qu'il tourne sur son axe environ 600 fois par minute. C'est en desservant cette dangereuse machine que la malheureuse Berson, au bout de quelques heures de travail seulement, eut le bras pris et enroulé comme une corde aulour du cylindre et mutilé d'une manière horrible. Il eut

été infailliblement séparé du tronc, si un des ouvriers qui était présent, n'eût trouvé moyen d'arrêter presque instantanément les mouvements du loup. Au moment de l'accident, Berson perdit connaissance et fut transportée immédiatement à l'hôpital Saint-Louis. Lorsqu'elle reçut les premiers secours, elle n'avait pas encore complètement repris l'usage de ses sens; elle proférait quelques paroles et n'accusait des douleurs que dans le moignon de l'épaule. La sensibilité était complètement éteinte dans le bras mutilé ; elle semblait très-aflaiblie dans toutes les autres parties du corps. La face était pâle, le pouls petit, la quantité de sang perdue ne semblait pas être en rapport avec le nombre et la gravité de ses blessures.

Depuis la main jusqu'à l'épaule, le membre était le siège de plaies et de dilacéralions de toute espèce. A la main, on voyait au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, une solution de continuité avec perte de substance considérable ; les parties molles et les os étaient complètement désorganisés. Les doigts ne tenaient plus au métacarpe que par un lambeau de peau, l'avant-bras était sillonné par une multitude de petites plaies disposées suivant certaines lignes régulières et uniformément espacées. Ces plaies avaient été manifestement produites par la pénétration des dents du cylindre dans l'épaisseur des chairs. Cependant aucun des os n'apparaissait à l'extérieur, mais on sentait qu'ils étaient fracturés dans divers points. La portion restante des téguments avait un aspect noirâtre, le membre était froid dans toute son étendue. Du coude à l'épaule, le bras proprement dit ne formait qu'une plaie; les parties molles, muscles, nerfs et vaisseaux, étaient désorganisées. Cà et là, on voyait le corps de l'humérus mis à nu, fracturé, et les chairs traversées par des esquilles.

L'articulation huméro-cubitale était largement ouverte et l'humérus luxé en avant sur les os de l'avant-bras. Lépicondyle ainsi qu'une portion de la poulie humé raie avaient été arrachés ; le muscle deltoïde avait complètement dis paru, et L'articulation ue l'épaule était ouverte dans toute 6a partie antérieure, de telle sorte que le bras ne tenait plus au tronc que par les chairs de la partie postérieure. La tète de l'humérus, divisée en deux partios, sortait à volonté de la cavité glénoïde. La peau de la partie supérieure de la poitrine, depuis la racine du sein jusqu'au niveau du tiers interne de la clavicule, avait été enlevée circulairement dans une grande élendue et la clavicule fracturée transversalement vers son tiers externe.

L'état de stupeur, de commotion où se trouvait la malade, à son arrivée à l'hôpital, ne permit pas de lui pratiquer immédiatement la désarticulation du bras. Le membre fut placé sur un coussin-gouttière et enveloppé de compresses froides : on prescrivit une infusion de tilleul édulcorée et une potion calmante. La nuit se passa sans accident.

Le lendemain, le calme avait succédé à l'état d'angoisse et de surexcitation qui existait la veille. L'extirpation du membre se trouvait alors impérieusement indiquée, et la malade, d'ailleurs, la réclamait à cause des douleurs atroces qu'elle accusait du côté de l'épaule. Comme il y avait destruction ou désorganisation complète de toutes les parties molles situées au-devant de l'épaule et qu'il ne restait en arrière qu'un lambeau suffisant pour recouvrir la surface articulaire, il n'y avait pas lieu de choisir entre plusieurs procédés opératoires. La désarticulation fut donc pratiquée en introduisant d'avant en arrière le couteau enlre la tète de l'humérus et la cavité glénoïde, et en le faisant cheminer de haut en bas jusqu'à l'extrémité du lambeau.

En quelques secondes, le membre fut ainsi séparé de l'épaule et la malade ne perdit qu'une très-petite quantité de sang; l'artère numérale, rompue et rétractée au fond de la plaie, n'en fournit pas une seule goutte. Après la ligature de ce vaisseau et de tous ceux qui donnaient du sang, on pansa la plaie à plat.

Examen et dissection du membre. — Outre les diverses altérations déjà signalées, le bras présente encore quelques particularités à l'autopsie. Ainsi, en procédant de haut en bas, on voit que l'humérus est fracturé longitudinalement et divisé en deux parties égales depuis sa tète jusqu'au niveau de l'insertion deltoïdienne. Le canal médullaire est ouvert et rempli d'un sang noirâtre, coagulé et adhérent au tissu aréolaire. Au-dessous de l'insertion du muscle deltoïde existe une fracture comminutive dans laquelle on voit plusieurs esquilles disséminées dans l'épaisseur des muscles. Le fragment inférieur est taillé en bec de Utile très-allongé, et le tissu aréolaire semble avoir été enlevé , comme avec une curette. La poulie numérale, au voisinage de l'épicondyle, se trouve entièrement détachée du reste de l'os, et entraînée par les muscles qui s'insèrent k cette tubérosité.

L'artère numérale, assez nettement divisée vers le quart supérieur de l'humérus, est remplie d'un caillot de sang, et les veines qui l'accompagnent sont rompues et déchirées à des hauteurs inégales.

Les nerfs médian et radial sont déchirés vers leur partie moyenne au niveau de la fracture comminutive ; le cubital est rompu et déchiré vers la partie inférieure du bras ; l'extrémité supérieure est rouge et imprégnée de sang.

A l'avant-bras, le radius est fracturé dans deux points de sa longueur : 1° à la réunion de son tiers supérieur

avec ses deux tiers inférieurs existe une fracture transversale, sans déplacement, entre les fragments de laquelle on trouve une assez grande quantité de sang épanché ; 2° au niveau du tiers inférieur on voit une autre fracture transversale, sans déplacement de fragments.

Le fragment inférieur est fendu longitudinalement jusqu'à l'articulation du poignet ; le tissu aréolaire est infiltré d'une assez grande quantité de sang. Sur le cubitus, on constate une fracture oblique et complète de l'olécrâne et une autre fracture transversale de la partie moyenne de l'os. Ici encore le fragment inférieur est le siège d'une triple fracture longitudinale. Les trois esquilles, bien séparées, arrivent jusque dans l'articulation, une petite quantité de sang existe dans le canal médullaire. L'extrémité inférieure des quatre derniers métacarpiens ainsi que le bout supérieur des phalanges correspondantes, ont entièrement disparu ; dans ce point, les os ont été enlevés comme avec un emporte-pièce ; il y a là une large gouttière et une perte de substance considérable.

Le jour de l'opération, la malade fut assez calme et tranquille; le soir, elle avait la peau chaude, le pouls accéléré et un peu d'agitation. La nuit se passa sans trop de souffrances, et la malade put goûter quelques moments de repos.

Le 23, la fièvre est assez intense ; le pouls à 120, petit et concentré. La plaie offre un aspect grisâtre ; sa circonférence présente quelques lambeaux de peau mortifiés ; on les excise avec des ciseaux. (Pansement à plat, infusion de tilleul édulcorée, potion calmante.)

Le 24, l état de la malade est satisfaisant, la lièvre est moins intense, la nuit s'est passée dans l'assoupissement. La plaie commence à suppurer abondamment.

Les jours suivants, la suppuration continue.

Dans la nuit du 27 au 28, il y a de l'agitation et du délire. La surface de la plaie est recouverte de quelques plaques gangréneuses ; elle est pansée avec un linge enduit de cérat et de la charpie sèche.

Le 29, moins d'agitation, pas de délire ; quelques heures de sommeil malgré une bronchite, légère du reste.

Le 30, la toux est moins fatigante, la fièvre diminue, la plaie offre un bon aspect. On panse à plat.

Le 31 , la plaie offre çà et là quelques plaques grisâtres ; on les touche avec un pinceau trempé dans le nitrate acide de mercure.

Le 1er février, la plaie s'est détergée, mais il reste encore quelques traces de pourriture d'hôpital. On cautérise de nouveau ; l'appétit commence à renaître. (Bouillons, potages.)

Le 2, il reste encore plusieurs points blafards et la malade ressent de temps en temps des élancements dans la plaie. Nouvelle cautérisation ; pansement avec la charpie sèche.

Le A, la pourriture d'hôpital a disparu, mais la malade a du dévotement et tousse encore.

Les jours suivants, ces accidents disparaissent.

Le lâ, les forces de la malade se relèvent.

Du 20 au 26, quelques plaques de pourriture d'hôpital se forment sur la plaie ; on les cautérise chaque matin avec le nitrate acide de mercure, et l'on panse deux fois par jour.

Le 30 , la pourriture d'hôpital reparait encore ; c'est toujours la même forme (ramollissement et ulcération). On la combat par la cautérisation. La plaie cependant con-* tinue à diminuer rapidement d'étendue. Quelques por-

618 bi LA RÉUNION

tions de la clavicule s'exfolient et sont enlevées à mesure qu'elles se détachent. Depuis une huitaine de jours, la malade mange une portion d'aliments solides.

Le 10 mars, un clapier s'étant formé à l'angle inférieur de la plaie, on fait une incision pour empêcher le pus de séjourner dans sa cavité. En quelques jours, ce foyer disparait complètement et se cicatrise. Durant quinze jours, la malade continue d'aller parfaitement ; les progrès de la cicatrisation sont assez rapides.

Le 28, la malade commence à se lever ; et, à partir de ce moment, la plaie qui n'offre plus guère que 5 à (5 centimètres de diamètre, n'a plus hesoin que d'un pansement simple. Enfin, au bout de deux mois de traitement, la plaie s'est trouvée complètement cicatrisée, et le moignon de l'épaule matelassé par une assez grande épaisseur de parties molles. Durant ce temps la santé générale s'est rétablie. Berson a repris de la fraîcheur, de l'embonpoint et des forces, et quitte l'hôpital le 7 juin.

Obs. XXIII. — Tumeur blanche du genou droit [cancer) . — Amputation circulaire. — Suture entortillée. — Réunion par première intention. — Guérison. — Friquet (François), âgé de vingt-six ans, plâtrier, enlra à l'hôpital Saint-Louis le 19 février 18>i6. D'une constitution faible et d'un tempérament lymphatique, il n'a cependant jamais fait de maladie.

Il y a treize mois environ, il se donna un coup avec le manche d'un merlin. Ce coup, qui avait porté sur le bord interne de la rotule droite, occasionna des douleurs qui se calmèrent promptement. Trois mois après, il ressentit dans le point contusionné des douleurs qui n'étaient pas trèsvives, de sorte qu'il put continuer de frotter (il était alors domestique).

>og!e

Los douleurs ne tardèrent pas à devenir plus vives et mirent le malade dans l'impossibilité de continuer son état de Trotteur : il alla alors consulter un médecin ; le genou à cette époque n'était pas tuméfié, mais il était le siège d'une douleur qui s'irradiait le long de la cuisse ; le médecin prescrivit l'application de cataplasmes et de taffetas ciré entre deux flanelles. Ce traitement ne produisit aucune amélioration. On recourut alors aux emplâtres de ciguë et aux sangsues ; c'est à la suite de l'application de ces sangsues que le malade vit pour la première fois, au niveau du condyle interne du fémur, une petite tumeur non douloureuse à la pression sans changement de couleur à la peau. De nouvelles sangsues furent mises, après quoi une seconde tumeur parut sur la tubérosité interne du tibia.

Les douleurs «i celle époque existaient dans toute l'articulation sans se fixer sur un point plutôt que sur un autre. On lit sur la tumeur des frictions avec la pommade iodurée qui n'eurent pas de résultat plus satisfaisant; le genou continua toujours d'augmenter de volume, surtout à la partie interne. On prescrivit des vésicaloires volants sans plus de succès. Les douleurs devinrent telles, que le malade dut se servir d'une canne pour marcher. On conseilla des bains qui ne firent qu'exaspérer le mal. Ce lut alors que le médecin se décida à pratiquer une ponction exploratrice qui donna issue à du sang et à du pus.

Huit jours après, nouvelle application de dix-neuf sangsues sans résultat satisfaisant ; dès ce moment, la tumeur prit un accroissement rapide dans le creux du jarret.

La peau qui recouvrait la tumeur devint chaude, rouge, et nécessita pendant six semaines l'application de cataplasmes émollients. Après de nouvelles et inutiles frictions faites avec l'hydriodate de potasse, on en vint aux moxas.

Tous ces moyens n'empêchèrent pas le genou d'augmenter de volume.

L'état général est bon ; il n'y a eu ni toux, ni crachement de sang; les fonctions digestives s'exécutent régulièrement. La lumeur offre le volume de la tête d'un adulte; la peau est lisse, tendue et amincie ; quelques veines dilatées rampent au-dessous. A la partie interne et antérieure, il existe une petite tumeur fongueuse autour de laquelle la peau présente une rougeur qui diminue à mesure qu'on s'en éloigne ; la jambe et la cuisse paraissent étranglées au-dessus et au-dessous d'elle ; à la pression, cette dernière est le siège de douleurs très-fortes que le malade compare à des tiraillements ; il se plaint, en outre, de douleurs dans la hanche et dans l'articulation tibio-tarsienne du même côté, mais sans retentissement dans la cuisse ni dans la jambe. Le genou mesure 55 centimètres de circonférence ; la jambe à demi fléchie sur la cuisse ne peut être allongée ; les ganglions inguinaux sont tuméfiés, mais non douloureux à la pression. En présence d'une désorganisation aussi profonde, je n'hésitai pas à proposer l'amputation que le malade accepta.

Le 3 mars 1846, l'opération fut pratiquée suivant la méthode circulaire ; elle ne présenta rien de particulier, si ce n'est le grand nombre de vaisseaux que l'on fut obligé de lier. Après l'amputation, je réunis les deux lèvres de la plaie au moyen de plusieurs points de suture entortillée.

Dissection de la tumeur. — Le tissu cellulaire est infiltré d'une substance gélatiniforme. Au-dessous de lui, on aperçoit, aussi bien en avant, en arrière, que sur les côtés, les différents muscles ramollis , décolorés ; à la partie interne du genou, le tissu cellulaire qui les entoure est

induré ; les vaisseaux et les nerfs du creux poplité ont été refoulés vers la partie externe, et sont tiraillés.

En enlevant avec précaution ces différentes parties on arriva sur la tumeur qui est entourée de toutes parts d'une membrane dense, composée de matières colloïde et encéphaloïde ramollies, et présentant en différents endroits des épanchements de sang assez considérables, rassemblés en petits foyers dans certains poinls.

Mais le siège principal de l'altération existe à la partie inférieure du fémur dont la continuité se trouve complètement interrompue à trois travers de doigt environ au-dessus de l'articulation. Les condyles de cet os sont réduits à une coque cartilagineuse. L'altération est plus avancée dans le condyle interne qui se trouve réduit à sa portion cartilagineuse. De ce côté, il n'existe plus de traces du tissu osseux qui est entièrement dégénéré ; le cartilage n'a plus rien de sa forme normale.

Le condyle externe contient une matière blanche, comme tuberculeuse.

Le lendemain de l'opération, le malade se plaint de douleurs très-vives dans la hanche ; elles l'avaient privé de tout sommeil. Le moignon a laissé suinter de la sérosité sanguinolente.

Dès le lendemain, je lève l'appareil : il n'y a ni rougeur, ni tension autour des points de suture. (Infusion de tilleul, 10 grammes de sirop de pavot blanc.)

Le ô mars, le malade se plaint d'élancements dans le moignon ; on constate vers l'angle interne un point blafard qui fait craindre l'apparition de la pourriture d'hôpital. Le moignon est pansé avec une compresse trempée dans de l'eau-de-vie camphrée.

Le 6, il a encore ressenti quelques élancements; des

<>22 DE LA RKIJNION

épingles sont retirées et les lèvres du moignon paraissent réunies; l'état général est bon. (Une portion.)

Le 7, rien de particulier : on retire l'épingle du milieu.

Le 8, la dernière épingle est retirée. On constate alors que la réunion est complète dans tous les points, excepté dans ceux par où sortent les fils.

Le 9, un léger dévoiemenl est survenu, qui cède rapidement à l'administration de deux pilules d'opium d'un centigramme chacun. (Vin de Collioure.)

Le 11, un premier fil tombe, les autres tombent successivement les 12, 17, 18 et 25 du même mois.

Le 0 avril, il survient à la partie antérieure de la cuisse une pelile tumeur dure, sensible à la pression ; peu à peu cette tumeur se ramollit el se transforme en unabcès qui se vide par une petite plaie qui persiste après la chute du fil. 11 s'écoule du pus et la tumeur s'aflaisse.

La cicatrice se forme, et, le 10 mai 1840, Friquet sort de l'hôpital parfaitement guéri.

11 n'y a donc eu, chez notre malade, de suppuration que dans les points où étaient implantés les fils, et par conséquent la réunion s'est opérée aussi bien dans la profondeur du moignon qu'à la superficie.

Ohs. XXIV. — Tumeur blanche de l'articulation tibiotarsienne gauche. — Amputation sus-malléolaire à double lambeau. — Suture entortillée. — Héunion par première intention excepté à la superficie. — Rossignol (Julien), âgé de vingt-sept ans, marchand de .vin, d'une constitution lymphatique, vit sa maladie commencer au mois de février 1839, par une entorse qui n'a jamais été guérie complètement. Malgré le traitement mis en usage, il resta du gonflement, de la douleur, et l'impossibilité de s'appuyer sur le pied gauche. Après deux mois et demi, un abcès se

forma autour «le la malléole externe. On l'ouvrit par une large incision ; la suppuration dura longtemps, et, après huit mois, la cicatrisation étant obtenue, il restait encore une ouverture fistuleuse.

Le gonflement devint uniforme autour de l'articulation ; la pression sur la partie malade et les changemen ts de température augmentaient les douleurs. En décembre 18A0, il entra à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, où il resta quatre mois. Un nouvel abcès se forma à la partie interne du pied gauche, au-dessous de la malléole ; il fut ouvert et un pus séreux s'en écoula; après six mois, il s'établit, dans ce point, une fistule qui fournissait une suppuration assez abondante. Le malade alla prendre les bains et les douches de Bagnols (Orne). La tuméfaction augmenta, la douleur devint plus vive, la suppuration plus abondante, le malade perdait l'appétit, maigrissait ; les nuits se passaient sans sommeil.

À son entrée à l'hôpital, la peau qui environne l'articulation tibio-tarsienne est luisante et violacée; plusieurs fistules, aux côtés interne et externe de l'arlicuiation, donnent une suppuration abondante; l'introduction d'un stylet permet de constater l'altération des os; la tuméfaction circonférentielle indique l'engorgement des parties molles, et le toucher en constate la grande sensibilité.

Dans la région inguinale gauche, on trouve une tumeur à base large, peu mobile, dure, formée par l'engorgement des ganglions lymphatiques, et dont l'existence remonte à deux ans.

L'amputation devenue nécessaire, est pratiquée le 21 mars 1843, à la partie inférieure de la jambe, par mon procédé à deux lambeaux. Ils sont maintenus en contact par trois points de suture entortillée.

A Y examen du membre, on trouve les parties molles engorgées, infiltrées par de la sérosité, présentant l'aspect d'un tissu lardacé. La synoviale de l'articulation tibio-tarsienne et celle des articulations des os du tarse sont fongueuses ; les cartilages sont détruits, les os injectés et ramollis ; la scie ne découvre pas de pus dans 1e tibia et le péroné.

La réunion par première intention s'est opérée sans entraves, et il n'y a eu de suppuration qu'à la superficie des lambeaux. Le treizième jour, les fils sont tombés, et le vingtième, la réunion est complète.

Le malade reprend de l'embonpoint, des forces, et sort parfaitement guéri le 24 juin 1843.

Obs. XXV. — Tumeur blanche des articulations tibiotarsienne et tarsieiine. — Amputation sus-malléolaire . — Suture. — Pourriture d'hôpital. — Guérison. — Thomassin (Georges) , âgé de vingt-trois ans, menuisier, d'un tempérament lymphatique, est né de parents d'une faible constitution. Il a toujours habité des lieux secs, s'est constamment bien nourri et n'a jamais eu de rhumatismes ou d'autres maladies.

Il y a quinze mois, pour peu qu'il se fatiguât en marchant, il éprouvait des douleurs dans le pied droit; le repos de la nuit suffisait pour les faire disparaître, mais un exercice un peu forcé les ramenait, et elles acquirent peu à peu une intensité telle, que le malade ne marchait qu'en boitant. Elles durèrent ainsi quatre mois sans qu'il cessât de marcher. On lui conseilla alors les bains de pieds froids qui augmentèrent le mal. Un gonflement qui n'avait pas encore existé se développa au-dessous des malléoles ; et des 'douleurs assez vives, exaspérées par la pression, se firent sentir d'une manière presque continue. La peau était rouge

autour de L'articulation tibio-tarsienne ; le malade dès cette époque garda le repos : il fit dans son pays un traitement de quatre mois (de juin à décembre 18A2), puis il vint à Paris.

On lui fit une saignée du pied malade et des frictions qui déterminèrent une éruption vésiculo-pustuleuse. (Vésicatoires, douches d'eau ferrugineuse sur le pied ; limaille de fer à l'intérieur.) Le gonflement devint considérable ; il ne pouvait s'appuyer dessus sans ressentir de vives douleurs.

En septembre 18A2, il entra dans un service de médecine à l'Hôtel-Dieu. (Houblon, pommade iodurée). Il y resta jusqu'en février 1843. L'amélioration obtenue pendant ce temps ne consistait que dans une diminution de la douleur à la pression. Mais la marche était toujours impossible. Une incision pratiquée sur le dos du pied dans un point en apparence fluctuant ne donna issue qu'à du sang. De l'inflammation se développa autour de l'incision ; le gonflement augmenta, les douleurs devinrent plus vives, et le malade quitta l'Hôtcl-Dieu le 25 février pour venir à Saint- Louis, dans le service de M. Lugol. L'iode fut administré sous toutes les formes, mais en vain ; les parties molles et les os prirent plus de volume et s'ulcérèrent.

Admis dans mon service le 2 juin 1843, je trouvai les parties malades dans l'état suivant : Depuis les malléoles jusqu'à la base des orteils, gonflement uniforme œdémateux avec teinte violacée de la peau ; carie des os du tarse, des parties interne et externe ; à la face antérieure du pied, plusieurs ulcérations comblées par des bourgeons fongueux, d'où s'écoule un pus mal lié ; l'état général est bon ; la malade ne tousse pas , le sommeil est conservé, maigreur générale.

Cet homme ayant été bien préparé, je pratique l'amputation â lambeaux le 6 juin 1843. L'examen anatomique du pied permet de constater le ramollissement de tous les os du tarse qui se laissent facilement couper parle scalpel ; les cellules du tissu spongieux agrandies et remplies d'un liquide sanieux; les synoviales détruites en partie, présentant dans les portions restantes un aspect tomenteux ; les cartilages de l'articulation tibio-tarsienne détruits ; une grande quantité de pus la remplit. En avant et en arrière de l'articulation, le pus a fusé dans le tissu cellulaire et a formé plusieurs collections communiquant les unes avec les autres par des trajets fistuleux plus ou moins étendus.

Le W juin, les épingles sontenlevées; le 15 et le 16, on touche avec le nitrate d'argent quelques points blafards ; la suppuration est bornée aux lèvres de la plaie, la réunion immédiate s'est opérée dans les parties profondes. La cicatrisation qui avait marché avec une grande rapidité, n'avait éprouvé aucune entrave, lorsque le "29 juin, la surface qui était recouverte de bourgeons charnus prit un mauvais aspect et devint le siège d'élancements très-douloureux. La cautérisation avec le nitrate acide de mercure ne put la modifier; les lèvres de la plaie se boursouflèrent et la pourriture d'hôpital fit de tels progrès, en un jour, qu'on fut obligé d'arrêter sa marche envahissante à l'aide du fer rouge. L'eschare se détacha quelques jours après et la cicatrice se reforma rapidement. Le 15 août, le malade était complètement guéri.

Obs. XXVI. — Tumeur blanche du pied droit et du coude du mfone côté, traitée inutilement par Ciode. — Amputation sus-malléolairc à lambeaux. — Amputation du bras également à lambeaux. — Suture entortillée. — Gwrison. — Dans le courant du mois de mars 1841, le nommé De-

bins, âgé de trente-huit ans, d'un tempérament lymphatique, eut, sans cause connue, une première tumeur blanche qui envahit successivement les orteils, les métatarsiens et les os du tarse du pied droit; malgré l'emploi de médications éraolliente, fondante et révulsive, il n'y eut pas d'amélioration. Au mois d'octobre de l'année suivante, une nouvelle tumeur blanche survint au coude droit] et fut traitée de la même manière sans plus de succès. •

Reçu au mois de janvier 1843 dans le service des scrofuleux de l'hôpital Saint-Louis, il y fut traité pendant cinq mois par les préparations iodées. Cette médication n'empêcha pas la maladie de faire des progrès.

Debins entra salle Saint-Augustin, le 0 juin 1853, dans l'état suivant :

Constitution scrofuleuse ; peau jaune, pâle, œdématiée ; fièvre continuelle ; digestions pénibles ; peu de sommeil et point d'appétit. Le pied droit était énorme, couvert de fistules fournissant beaucoup de pus ; les os élaient ramollis et se laissaient pénétrer par le stylet explorateur. Les tissus malades ne pouvaient servir à la confection d'un lambeau, il n'y avait donc que l'amputation sus-malléolaire qui pût être appliquée à ce cas. Le coude du même côté était rouge fongueux, parsemé de fistules donnant du pus. Un stylet porté dans leur trajet trouvait les os dénudés, ramollis, friables.

Ne voyant pour cet homme d'autres chances de salut que l'amputation, je la pratique le 12 juin 1843, en employant mon procédé à lamb(3aux. Je fais d'abord un petit kimbeau antérieur, puis un long et épais lambeau postérieur, de manière que les os soient bien mal classés à leurs extrémités et que la cicatrice des deux lambeaux soit en avant du point d'appui du moignon.

L'opération rapidement faite, donne un bon résultat. J'ai recours, cette fois encore, à la suture entortillée, pour obtenir la réunion immédiate. Le malade est pansé, puis reporté dans son lit où sa jambe repose sur un plan solide légèrement incliné.

L'examen du pied montre la peau sillonnée de nombreux trajets fistuleux d'où s'écoule du pus, le tissu cellulaire sous-cutané jaune, résistant ; plusieurs clapiers purulents se prolongeant entre les os et le long des tendons; les ligaments en grande partie détruits ; les os nécrosés et cariés et dépouillés de leur périoste.

Dès le deuxième jour, comme il y a un peu d'étranglement causé par les points de suture, deux épingles sont enlevées; le lendemain, on enlève les autres et l'on constate que la réunion est obtenue dans la profondeur des lambeaux et qu'il n'y a de suppuration qu'à la superficie. Tous les jours, le moignon qui est soutenu par des bandelettes de diachylon, est pansé à plat. Il survient di»s traces légères de pourriture d'hôpital, qui disparaissent par des cautérisations légères au nitrate acide de mercure.

Le 15 juillet, la réunion est parfaite, la cicatrice solide et complète. La santé du malade s'améliore d'une manière très-sensible.

Amputation du bras. — Le 15 août 18a3, l'amputation du bras fut pratiquée au-dessous de l'insertion deltoïdienne par la méthode à deux lambeaux latéraux.

Comme pour l'amputation de la jambe, les chairs furent réunies par la suture entortillée. Un pansement simple fut fait et le malade reporté dans son lit où le bras fut maintenu immobile sur une alézc pliée en quatre.

État du coude. — 11 était doublé de volume; plusieurs fistules, bordées de chairs rougeàtres, communiquaient

avec les articulations numéro et radio-cubitales. La synoviale, épaissie, couverte de productions charnues, blafardes, était perforée en quelques endroits. Les cartilages articulaires étaient en grande partie détachés des os devenus friables.

La réunion par première intention s'est faite dans toute retendue de la plaie ; c'est à peine s'il y a eu de la suppuration. Une petite fistule a persisté assez longtemps à l'angle inférieur de la cicatrice. Faut-il l'attribuer à la présence d'un fil? Cela est probable. Elle avait cessé de donner du pus le l*r novembre 18A3. La santé du malade était alors excellente et sa constitution entièrement refaite.

Obs. XXVJI. — Tumeur blanche du coude gauche. — Amputation à lambeaux. — Suture. — Guérison. — Frané (Pierre), âgé de trente-neuf ans, tanneur, d'une faible constitution, n'a point eu dans son enfance de maladie scrofuleuse ; aucun de ses parents n'en a été atteint; il n'a pas habité des lieux humides et n'a jamais souirert de rhumatisme.

En janvier 18A0, il fit une chute sur le coude, et, bien qu'il ne se fût développé autour de l'articulation ni gonflement ni rougeur, il conserva une douleur sourde qui apportait de la gêne dans les mouvements. Cet état dura jusqu'au mois de mars 1842; aucun traitement n'avait été employé et le malade avait continué ses travaux; mais il survint au côté externe de l'articulation un empâtement assez considérable des téguments, accompagné de rougeur et de chaleur. Un abcès, qui survint spontanément, laissa s'écouler du pus. La suppuration diminua, mais la peau s'ulcéra dans une étendue de 3 centimètres environ, et il persista une fistule.

Les douleurs disparurent et les mouvements s'exécutaient

avec plus de facilité ; la santé générale du malade n'était nullement altérée, mais le centre de l'ulcération ne se cicatrisait pas ; l'ouverture était remplie par des végétations fongueuses, saignant facilement et du milieu desquelles suintait une matière séro-purulente. Le pansement avec l'onguent napolitain a été continué pendant quelque temps avec assez de succès, puisque la cicatrisation avait été oblenue en grande partie. Mais au mois de novembre 18A2, à la suite de travaux plus pénibles qu'à l'ordinaire, le coude se tuméfia, devint rouge et douloureux ; un nouvel abcès se forma ; les mouvements devinrent de plus en plus difficiles, et le 20 avril 1843, la peau s'ulcéra de nouveau dans le même point que la première lois.

Quand le malade entre une seconde fois dans le service, tout mouvement de l'articulation huméro-cubitale gauche était impossible , il existe autour du coude un empâtement œdémateux limité au voisinage de l'articulation. Au niveau du condyle externe, on trouve une ulcération de la peau, de la largeur d'une pièce de 5 francs, à travers laquelle sort une masse fongueuse, divisée en plusieurs lobules par des scissures peu profondes.

Elle fournil une suppuration mal liée et abondante. On constate la crépitation, en imprimant des mouvements à l'articulation : le mauvais état des cartilages et de la synoviale rendant l'opération indispensable, elle est proposée au malade qui l'accepte.

Deux lambeaux sont taillés et réunis au moyen de la suture entortillée. Depuis le là juillet, jour de l'opération, il ne s'est rien passé qui mérite une description particulière. Les épingles ont été enlevées le troisième jour, les ligatures des vaisseaux sont tombées, les unes le 17 juillet, et les autres le 22.

Le malade a eu, pendant les premiers jours, du dévoiement, facilement arrêté par les moyens appropriés. Des accès de fièvre intermittente, assez mal caractérisés, ont disparu sous l'influence du sulfate de quinine ; la cicatrisation s'est faite d'une manière progressive, et au milieu d'un travail de suppuration limité aux lèvres de la plaie, elle était complètement achevée le 15 août 18.A3.

Examen du membre. — Les parties molles sont infiltrées de pus et présentent l'aspect lardacé; on retrouve au milieu d'elles les orifices fistuleux qui conduisent dans l'articulation ; la synoviale est complètement détruite ; les cartilages sont érodés vers le milieu de la poulie de l'humérus et laissent à nu le tissu osseux qui est ramolli et infiltré de pus; ils sont amincis, et à travers leur peu d'épaisseur on voit que l'os qu'ils recouvrent est injecté. Le cartilage du cubitus est en grande partie détruit; celui du radius est moins altéré ; une grande quantité de pus remplit l'articulation.

Obs. XXVIII. — Tumeur blanche du yenuu gauche. — Amputation circulaire de la cuisse. — Suture entortillée. — Guérisou. — Margueron (Auguste), âgé de dix-neuf ans et demi, sans profession, porte au genou gauche, depuis huit années, une tumeur blanche pour laquelle il entre à l'hôpital le 18 mars 18AA.

Il rapporte le début de celte affection à une chute qu'il fit, il y a dix ans, en sautant d'un endroit assez élevé dans un jardin. A partir de cette époque, il s'est manifesté autour des malléoles du côté gauche, de la douleur, puis du gonflement qui peu à peu se sont dissipés et sont venus, sans cause appréciable, se manifester au genou du même côté. Rappelons, en passant, que ce malade est d'une constitution faible. Le gonflement du genou n'a pourtant pas

empêché ce malade de se livrer à ses exercices habituels ; il n'a ressenti de douleurs un peu vives que quelques semaines avant son entrée à l'hôpital. Mais aujourd'hui, 20 mars, elles sont assez intenses pour empêcher le sommeil jour et nuit.

Il y a à peu près trois ans, un gonflement était apparu vers la partie supérieure de la tumeur blanche en avant ; ce gonflement était dù à un abcès qu'un chirurgien consulté parle malade se hâta d'ouvrir; cet abcès, vidé el fermé au bout de quelques jours, se rouvrit un mois avant l'entrée du malade à l'hôpital. Cette dernière circonstance nous explique l'existence à la partie supérieure de la tumeur, sur le trajet même du tendon du muscle droit antérieur, d'une fistule qui donne actuellement issue à du pus.

La tumeur est douloureuse au toucher ; les surfaces articulaires ne sont pas mobiles les unes sur les autres, quoiqu'il y ait désorganisation de leurs moyens d'union ligamenteux et de la séreuse articulaire. La peau a la coloration normale, des onctions avec, la pommade au nitrate d'argent sont prescrites. Trois semaines après, un nouvel abcès apparaît au côté externe de l'articulation.

Le malade, affaibli et épuisé par la suppuration, le dévotement et les sueurs nocturnes, se décida à se laisser amputer le 16 avril 18AA.

L'opération fut faite par la méthode circulaire. Les artères étaient si nombreuses, qu'il fallut appliquer au moins dix ligatures, le sang que les vaisseaux fournissaient était pâle et non fibrineux. Le malade ramené à son lit, le moignon fut maintenu sur une alèze pliée en quatre par une compresse longuette, épinglée à ses deux extrémités.

Examen du membre ampute. — La peau est saine partout, excepté au niveau des deux ouvertures listuleuses dans les-

quelles un stylet pénètre avec facilité et aboutit aux surfaces osseuses. Au-dessous de la peau, on trouve un vaste décollement communiquant avec l'articulation et les deux ouvertures tégumentaires, mais pour comprendre l'innocuité même de cette communication, il faut bien se rendre compte de l'état des surfaces articulaires. Elles ne sont pas libres, ni érodées, au milieu d'un liquide plus ou moins purulent, comme dans la plupart des tumeurs blanches, excepté dans un point limité de la trochlée et de la face correspondante de la rotule. Dans tous les autres points, des adhérences anciennes, difficiles à rompre, établissent la réunion complète des surfaces osseuses et les tiennent en contact, en les immobilisant ; du côté interne même, les adhérences sont si fortes, qu'ayant voulu en forcer la séparation par un mouvement brusque on détermine la rupture des parties osseuses. Il existe de la raréfaction du tissu aréolaire, principalement dans les couches superficielles des surfaces articulaires, raréfaction reconnaissable tant à la dilatation générale de chacune des aréoles du tissu spongieux qu'à l'épaississement des lames interarticulaires persistantes; çà et là on perçoit dans l'os des infiltrations purulentes. Le tissu aréolaire des surfaces articulaires montre une infiltration sanguine très-prononcée. La couleur de ce tissu est d'un rouge livide à peu près générai ; et nulle part, excepté dans deux points que nous allons signaler, il n'y a traces de pus.

Ces deux points sont situés l'un au fond du cul-de-sac formé par le canal médullaire, l'autre sur la limite de l'os dans sa portion épiphysaire. Le pus provient d'abcès osseux parfaitement organisés.

Après l'amputation, les chairs furent réunies par la suture entortillée.

Les épingles furent enlevées le quatrième jour. Le premier fil tomba le cinquième jour, et le dernier le douzième après l'opération. Dans la première semaine, les chairs du moignon deviennent grisâtres, molles, ecchymotiques dans certains points, recouvertes dans d'autres de pseudo-membranes assez épaisses et molles. Des élancements extrêmement vifs à l'extrémité du moignon avaient précédé leur apparition : on touche ces chairs avec un pinceau imbibé de nitrate acide de mercure. Pendant six jours consécutifs, même traitement ; les chairs deviennent peu à peu rosées, vivaces ; la cicatrisation marche même avec rapidité.

Le 5 juin elle est complète.

Le 9, prodromes d'une fièvre éruptive ; le 11, apparition de papules, de varioloïde sur le visage, sur la peau du bras, des jambes et de l'abdomen; l'éruption se fait régulièrement et le malade sort guéri de l'hôpital.

Obs. XXIX. — Tumeur blanche du coude droit. — Amputation du bras à deux lambeaux vers la partie moyenne.

— Infection purulente. — Abcès métastatique. — Mort.

— Le nommé Pérard, âgé de quarante-deux ans, est entré à l'hôpital Saint-Louis le 'llx mars 1840, pour une tumeur blanche du coude droit. Il est pâle, maigre, d'une constitution faible, épuisé par les privations et la maladie. 11 est amputé du bras le 14 avril de la même année. L'amputation ne présente rien de particulier. Les lambeaux sont réunis et maintenus en contact par des points de suture entortillée. Rien de particulier jusqu'au 7 mai, époque à laquelle il se manifeste alors un trouble fonctionnel.

Le moignon est réuni, excepté aux angles où existent deux points fistuleux qui livrent passage à du pus peu

abondant et de bonne nature ; on panse soir et matin avec de la cbarpie sèche.

Le 9 mai, la plaie du moignon revêt un aspect blafard et la suppuration augmente.

Le 10, le malade est triste, inquiet de l'avenir ; le moral est compromis. Du reste, il n'a ni céphalalgie, ni frisson, ni fièvre.

Le 11, même état général et local. 11 survient tout d'un coup des selles fréquentes, fétides ; une faiblesse extrême s'empare du malade qui le soir, à cinq heures, est pris d'un frisson, de fièvre et d'un délire tranquille. A onze heures du soir, six heures après le début de ces graves accidents, il succombe.

L'autopsie, faite le 13 mai trente-six heures

après la mort, n'offre rien de particulier pour la poitrine, quant au côté droit, mais il existe des adhérences du côté gauche, entre la plèvre costale et la plèvre viscérale. Le poumon gauche est farci de tubercules à l'état de crudité et de ramollissement. On trouve çà et là des cavernes, et le tissu de l'organe est induré tout autour.

Le foie est volumineux et adhérent à la face inférieure du diaphragme. Les adhérences étant détruites, il s'écoule dans ce point une grande quantité de pus fétide et verdàtre. Sur différents points de cet organe on trouve des abcès métastatiques dont les uns sont gios comme de petites noisettes, et les autres comme un œuf de pigeon.

Les intestins et le péritoine sont sains.

On voit à la surface du moignon une cicatrice ferme, solide, complète, sauf une ouverture fistuleuse dont le trajet vient aboutir à une cavité purulente formée par U décollement des parties molles qui entourent le bout supérieur de l'humérus. Ce décollement n'existe que sur la face

interne de l'os; les parties molles qui constituent la cicatrice et qui matelassent l'extrémité de l'os, ont une épaisseur de h à 5 centimètres et lui forment un coussin régulièrement arrondi et très-résistant. Ces tissus sont rouge vermeil et jouissent d'une grande vascularité. Ils ont déjà contracté des adhérences avec la surface de l'humérus.

La dissection des artères n'offre rien de particulier ; les nerfs présentent, à leur extrémité, une augmentation de volume assez notable ; leur névriléme est rougeâtre, fortement injecté ; le nerf médian descend jusque dans les couches les plus superficielles de la cicatrice. Le nerf cubital, coupé à la même hauteur que l'humérale profonde, se termine en cône.

Le nerf radial ne dépasse pas la surface de section de l'humérus ; il se termine, comme le précédent, sous forme de cône allongé que semble encore prolonger le névriléme. Une autre petite branche nerveuse qui semble être une émanation du radial traverse le foyer purulent et va se rendre dans les couches superficielles de la cicatrice.

L'humérus est dénudé à la face interne, dans l'étendue d'un pouce environ, et offre un cercle éliminatoire ; sur les limites de l'altération quelques parcelles osseuses commencent à se détacher et montrent que le travail d'exfoliation est déjà commencé. Au-dessus du cercle éliminatoire, l'humérus ne présente pas d'altération. Le périoste qui le recouvre n'est pas enflammé. La surface de section de l'humérus est rouge et très-vasculaire ; elle est adhérente aux parties molles par des filaments nombreux qui s'allongent et se rompent par la traction. Le bout de l'os, ainsi mis à nu, n'offre qu'un état de vascularité très-grande et pas de traces de suppuration.

Lorsque, après l'avoir scié suivant sa longueur, on passe

à l'examen du canal médullaire, on constate que la substance qu'il renferme est entrée en suppuration dans une étendue de trois travers de doigt, et plus loin la substance médullaire est rougeâtre et injectée. Les extrémités des nerfs se fixent à des hauteurs différentes sur les lambeaux, dans les points où ils ont été coupés ; leur rétraction est par conséquent peu considérable, mais comme les chairs se tiennent après l'amputation à lambeaux, la dissection ayant été nulle, il en résulte que les cordons nerveux et les vaisseaux se rétractent à peine ; les extrémités nerveuses et vasculaires se terminent par une partie membraneuse et fibrineufe sur les différents points du moignon.

La forme arrondie, mamelonnée des nerfs, est due d'une part à celte portion fibrineuse qui les recouvre, de l'autre au retrait de chaque filet nerveux dans leur gaîne propre. C'est ainsi que dans le nerf médian, on voit des filets remontés plus dans un sens que dans un autre. C'est ce que la dissection a fait voir.

Obs. XXX. — Fracture directe et comminutive des deux os de la jambe droite, compliquée de plaie. — Diphthérite. — Pourriture d'hôpital. — Amputation à deux lambeaux de la cuisse droite . — Abcès métatastique. — Suture entortillée. — Guérison. — Le nommé Pauchet (Henri), Agé de vingt et un ans, mécanicien, entre à l'hôpital Saint- Louis le 7 mai 1846; il est couché au n° 58 de la salle Saint-Augustin. D'une taille élevée, il était occupé avec ses compagnons à coucher à terre un cylindre de fonte de la pesanteur de 10 000 kilos et destiné à faire mouvoir une machine à vapeur de la force de 35 chevaux. Le cylindre tomba sur l'extrémité d'une pièce de bois qui fit bascule et vint frapper cet homme sur la partie antérieure de la jambe droite.

Le 7 mai, à midi, on constatait à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la jambe droite une plaie de la longueur de 10 centimètres environ ; ses bords sont écartés et livrent passage à l'extrémité supérieure du fragment inférieur du tibia dénudé. La fracture est oblique de haut en bas et d'avant en arrière ; une certaine quantité de sang s'est écoulée au moment de l'accident.

On tente la réduction, mais on ne peut faire disparaître le déplacement.

Plusieurs muscles qui avaient été violomment contus font saillie dans la plaie.

J'applique immédiatement mon appareil à extension horizontale, et je panse ln plaie avec un linge cératé trempé dans l'eau de guimauve froide.

Le 8 mai, il n'y a aucun traumatisme sérieux et le malade a dormi.

Le 15 mai, la plaie suppure, se déterge.

Le 19, elle offre un bon aspect.

Le 20 au soir, il survient du frisson, qui se renouvelle sans être accompagné de tremblement ; le soir, la peau est chaude, sèche, et le pouls est à 9(3.

Les 24 et '25, la suppuration est sanieuse et la surface de la plaie est blafarde. (Cautérisation avec le nitrate acide de mercure.) La prescription consiste dans l'administration d'eau vineuse, de potion tonique, de lavement avec h décigrammes de sulfate de quinine.

Le 27, le malade est pris d'un frisson dans la nuit; même état de la plaie, même pansement.

Le 28, le frisson reparaît dans l'après-midi, la langue devient sèche et les dents sont couvertes d'une matière noirâtre.

Le 29, j'ouvre un abcès qui s'était prononcé depuis quelques jours au côté interne du ligament rolulicn ; une grande quantité de pus s'écoule par l'inci>ion, le malade repose pendant la nuit.

Le 30, une cautérisation est faite avec le nitrate acide de mercure. Les jours suivants, aucun frisson ne reparaît, la plaie revêt un meilleur aspect, le pus redevient louable et l'état général s'améliore.

Le 1er juin, le malade se plaint d'une difficulté dans la déglutition , les mâchoires ne s'écartent qu'avec peine, et le menton présente de la tuméfaction et de la douleur à la pression. La peau en cet endroit est rouge.

Le h juin, un débridement devient nécessaire pour livrer passage au pus qui s'est accumulé dans un foyer.

Le 5, des mèches sont introduites dans les plaies pour faciliter l'écoulement du pus.

Le «juin, l'état général est meilleur et le trouble fonctionnel est moins grave.

Le 8, la suppuration est abondante et le pus s'écoule par plusieurs voies à la fois.

Désespérant de guérir ce malade à cause des désordres de l'articulation, et considérant que la suspension du dévoiement , de la fièvre , de la sécheresse de la bouche n'est que momentanée, je proposai l'opération qui fut acceptée.

Le 9 juin, je pratiquai l'ablation du membre par la méthode à deux lambeaux, avec la modification que j'ai conseillée ; la plaie fut réunie par la suture entortillée. La journée se passe bien.

Le 10, l'état local et général est satisfaisant ; les pièces les plus superficielles de l'appareil sont enlevées.

Le 11, le malade reprend courage, la physionomie est

meilleure, la langue n'est plus chargée, l'appétit renaît. (Bouillon, potage, eau rougie.) La plaie est réunie partout, excepté vers l'angle inférieur d'où suinte du pus. Je relire une épingle.

Le 16, l'angle inférieur de, la plaie fournit seul un peu de pus ; l'épingle supérieure est enlevée.

Depuis quelques jours, le malade se plaint de douleurs vagues dans les régions lombaires et fessières du côté droit. Par l'examen, je constate l'existence d'un abcès dans la fosse iliaque droite externe. La peau est rouge, violacée, amincie, fluctuante, et une incision donne issue au pus.

Le 20 juin, on découvre un autre abcès dans la région lombo-sacrée ; la peau est rouge, violacée, amincie, comme dans le cas précédent. Une incision est pratiquée , et il s'écoule par là du pus fétide et sanieux.

Le 23, les fils à ligature tombent, la cicatrice du moignon est presque complète, il ne reste qu'une petite surface suppurante à l'angle inférieur de la plaie.

Le 30, les abcès de la fosse iliaque sont à peu prés fermés.

Le 15 juillet, le malade désirant achever sa convalescence dans sa famille, sort de l'hôpital dans l'état suivant :

Le moignon est régulier et cicatrisé; il reste seulement à la partie inférieure un orifice fistuleux qui donne issue à quelques gouttes d'un pus séreux et très-liquide. Les incisions pratiquées aux régions sacro-lombaire droite et fessière droite, sont recouvertes dans toute leur étendue d une croûte.

Après l'amputation de la cuisse, l'examen du genou a fait voir des altérations de la membrane synoviale des os, des ligaments et des parties molles.

Les cartilages ont été détruits, la membrane synoviale

est désorganisée, les os sont profondément altérés, et enfin l'articulation est pleine de pus et des trajets fistuleux s'ouvrent à la surface de la peau.

Obs. XXXI. — Tumeur blanche du genou droit, — Amputation de la cuisse à deux lambeaux. — Suture entortillée. — Cinq épingles. — Réunion par première intention. — Pourriture d'hôpital limitée. — Au n° 54 de la salle Saint-Augustin est couché le nommé Ravagé (Auguste) , lithographe, âgé de vingt-deux ans. Cet homme, à la suite d'excès de travail, ressentit pour la première fois, en 1843, quelques douleurs vagues dans l'articulation fémoro-tibiale droite. Ces douleurs survenaient et disparaissaient sans cause appréciable ; il les compare à une sensation de pression sur la partie malade. Ces symptômes persistèrent pendant les deux premières années, mais à un degré assez peu intense pour lui permettre de se livrer à sa profession. Après plusieurs excès qu'il lit pendant les jours gras de i 845, la tuméfaction du genou et les douleurs augmentèrent tellement, qu'il fut obligé de cesser son travail et d'entrer à l'hôpital Necker. On appliqua autour de l'articulation malade des vésicatoires, puis un bandage roulé. Après un séjour de quinze jours, il sortit pour aller à Enghien.

La lésion ayant acquis une nouvelle intensité, il revint à Paris et entra à l'hôpital Saint-Antoine. On lit alors la compression avec des bandelettes agglutinalives. Jl y demeura plusieurs semaines pendant lesquelles il survint un abcès au côté interne de l'articulation du genou. Il quitta alors l'hôpital Saint-Antoine pour entrer à l'Hôtel-Dieu.

Ravagé resta trois mois à l'hôpital et retourna ensuite dans sa famille. 11 se développa à la partie externe de la même articulation un abcès qui s'ouvrit spontanément. Jusqu'au mois de février 4846, cet homme avait pu

quitter le lit, mais à cette époque, la maladie prenant plus de gravité, il entra à l'hôpital Saint-Louis, le 9 mars 1846. Pendant la nuit, il est souvent réveillé en sursaut par des douleurs très-aiguës intermittentes dans l'articulation du genou droit. Cette articulation est plus volumineuse que la gauche et présente une peau amincie et de la fluctuation sur les côtés.

J'essayai d'abord les onctions avec la pommade au nitrate d'argent, et ne pratiquai l'opération que le 23 juin 1846. Elle fut faite à deux lambeaux et le fémur fut scié vers la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur. Les vaisseaux étaient fort nombreux ; les ligatures furent placées sur tous, quel que fût leur calibre. La réunion fut faite par la suture entortillée (cinq épingles).

Le 24 juin, un simple suintement sanguinolent s'est opéré vers la partie déclive du moignon ; le malade a dormi.

Le 25, je renouvelle le pansement et retire deux épingles. Un peu de pus sanguinolent s'écoule entre les lèvres de la plaie, à la partie inférieure du moignon.

Le 27, j'enlève les trois dernières épingles ; la plaie fournit, vers son angle inférieur, un peu de pus sanguinolent. Les deux lambeaux adhérent entre eux et recouvrent parfaitement l'extrémité du fémur. La partie inférieure du moignon est blafarde : on panse avec de la charpie trempée dans un mélange de décoction aromatique et d'eaude-vie camphrée ; on renouvelle le pansement trois fois par jour.

Le 80, la plaie se déterge et prend un bon aspect , l'état général est très-satisfaisant.

Le 6 juillet, j'enlève les derniers fils à ligature.

Le 14, le moignon est cicatrisé dans sa partie supérieure,

il ne reste vers la partie inférieure, qu'une petite plaie qu'on cautérise avec le nitrate d'argent.

Le 20, le moignon est cicatrisé complètement et le malade sort enfin le 7 août 1846.

Nous avons trouvé à l'examen du genou, après l'ablation du membre, la membrane synoviale désorganisée, les cartilages détruits et un commencement de subluxation avec altération des condyles du fémur et du tibia.

Obs. XXXII. — Tumeur blanche du poignet droit. — Amputation à deux lambeaux de lavant-bras. — Suture entortillée (cinq épingles). — Réunion par première intention. — Guéri son. — La nommée Brossier, femme Rolande, âgée de trente ans, d'un tempérament lymphatique, entre à l'hôpital Saint-Louis le 20 juillet 1846. Née de parents sains et bien portants, elle a joui longtemps d'une bonne santé, et a eu une menstruation très-régulière. Elle s'est mariée à vingt-deux ans, et a eu trois enfants. Elle a fait une fausse couche il y a six uns environ.

Ayant éprouvé d'abord une aménorrhée pendant dixhuit mois, elle eut en môme temps une ascite qui disparut sous l'influence d'un traitement tonique et ferrugineux qu'elle suivit à la campagne. De retour à Paris, peu de tenips après sa guérison, elle se fit une entorse au pied droit. Cet accident fut suivi d'une tumeur au pied.

Lorsque la santé de la malade semblait rétablie, des accidents inflammatoires, survenus sans cause connue, se déclarèrent dans le poignet droit, qui devint le siège d'une tuméfaction et de douleurs vives et continues.

Des cataplasmes émollients, des pommades et divers onguents furent appliqués successivement sur les parties malades et ne produisirent que peu de soulagement.

Un ulcère se forma bientôt et s'ouvrit à la face dorsale

du poignet en laissant à sa place une ouverture fistuleuse.

En janvier 1846, la malade se fit admettre à l'hôpital Beaujon dans le service de M. Robert. Une compression méthodique, exercée autour du poignet à l'aide de bandelettes de diachylon, n'eut pas de succès. On ne put, du reste, la continuer que quelques jours, à cause de l'œdème qui s'empara du membre, et de la formation de nouveaux abcès survenus à la face dorsale du poignet. Ces accidents furent d'abord combattus par les topiques émollients ; on eut recours ensuite à l'emploi de pommades et de l'iode à l'intérieur. On n'obtint aucun résultat favorable. Enfin, comme dernière ressource, on proposa l'amputation, mais la malade, n'yant pas voulu s'y soumettre, quitta Beaujon et vint à Saint-Louis, où elle fut admise.

On constata plusieurs fistules autour du poignet, pour la plupart situées à la face dorsale, et par lesquelles s'écoule une certaine quantité de matière séro-purulente. Le stylet, plongé dans les trajets fistuleux, rencontre les os, dont les surfaces sont rugueuses et dénudées. La peau, amincie, est rouge et luisante ; les parties molles, fortement tuméfiées, sont le siège de douleurs vives augmentant par la pression et par le moindre ébranlement du membre. Les divers mouvements de l'articulation du poignet sont abolis ; les doigts même ne se meuvent qu'avec une grande difficulté.

Des soupçons sur une ancienne affection syphilitique engagent à soumettre la malade à l'usage d'un traitement antisyphililique (tisane sudorifique, pilules de protoiodure de mercure de 0gr,05 ; pansement des plaies avec l'onguent mercuriel). Ce traitement, administré pendant plusieurs mois, produit d'abord un peu d'amélioration dans l'état du poignet et lui fait recouvrer l'usage de certains mouvements. Mais cette amélioration ne continue pas ; une

sorte de recrudescence inflammatoire a lieu et les douleurs deviennent intolérables ; on se trouve enfin forcé d'en venir à l'amputation, qui est pratiquée le 27 octobre 18A6.

La malade étant assise sur une chaise, le bras écarté du tronc et maintenu par des aides, deux incisions verticales de h centimètres de longueur et commençant à quatre travers de doigt au-dessus du poignet, sont faites préalablement de haut en bas sur les bords radial et cubital.

La pointe du couteau plongée ensuite en rasant les os, à la base de ces incisions, traverse de part en part toute l'épaisseur des parties molles de la région palmaire. On taille un lambeau d'une longueur de S centimètres environ, en ayant soin de donner à son extrémité inférieure une forme arrondie. Le lambeau dorsal est taillé de la même manière ; les chairs sont protégées, les os sont sciés, les artères sont liées. Les deux lambeaux sont rapprochés et s'adaptent l'un à l'autre de la façon la plus régulière. On les fixe dans cette position à l'aide de cinq points de suture entortillée. — Un linge céralé, delà charpie, quelques compresses longuettes et carrées sont les seules pièces d'appareil dont on recouvre le moignon.

Le poignet, disséqué après l'opération, n'offre que peu d'altérations profondes dans les parties molles, sauf les ouvertures et les trajets fistuleux qui ont déjà été signalés. Les tendons des muscles, les nerfs et les vaisseaux présentent généralement leur aspect et leurs propriétés normales.

De graves altérations existent, au contraire, dans les parties dures. Les os de la première rangée du carpe sont soudés incomplètement avec ceux de l'avant-bras; la synoviale est détruite et les adhérences sont établies au moyen de tissu fibreux. Tous les os du métacarpe présentent aussi entre eux des adhérences vicieuses ; leurs membranes

synoviales sont complètement détruites et remplacées par un tissu jaunâtre d'un aspect fongueux. Les os de la première rangée, dépouillés de leur périoste, sont noirâtres, rugueux, ramollis et profondément cariés. Leur surface est baignée de pus et communique avec l'air extérieur. Les extrémités du radius et du cubitus sont ramollies, couvertes de végétations et d'aspérités.

Pendant les vingt-quatre heures qui suivent l'opération, la malade demeure assez calme et tranquille, elle n'éprouve que quelques douleurs sourdes dans le moignon. Le lendemain, on lève le premier appareil, et l'on trouve les deux lambeaux dans de bonnes conditions de réunion : les lèvres de la plaie sont rouges et un peu tuméfiées ; la fièvre est modérée, le pouls à 06 pulsations. (Pansement à plat avec de la charpie trempée dans de l'eau de guimauve froide ; infusion de tilleul édulcorée ; potion avec le sirop diacode.)

Le 29, le moignon est sensible, il y a de la tuméfaction, de la rougeur et une tension assez marquée des bords de la plaie. On enlève trois épingles et l'on renouvelle le pansement.

Le 30, les lèvres de la plaie restent en contact ; on enlève les deux dernières épingles, à cause d'une rougeur érysipélateuse développée autour du moignon ; cependant il y a moins de fièvre et moins de douleur que la veille. (On panse avec un linge cératé, de la charpie imbibée d'eau-de-vie camphrée et l'on en répand une certaine quantité sur l'avantbras; eau de Sedlitz.)

Le 31, les lèvres de la plaie semblent tout à fait réunies ; il y a peu de fièvre. (Pansement et lotions avec l'eau-devie camphrée; une portion d'aliments.)

Les jours suivants, la réunion par première intention est obtenue, la lièvre tombe et l'appétit renaît. (On conti-

nue remploi de l'eau-de-vie camphrée pour le pansement.)

Le huitième jour après l'opération, on retire les fils ; la réunion reste complète, sauf une petite ouverture à la partie interne du moignon. On la cautérise avec le nitrate d'argent. (Deux portions.)

Dans la dernière quinzaine de novembre on fait chaque jour un pansement simple.

La petite ouverture se ferme et enfin, le 2 décembre, la cicatrisation se trouve entièrement achevée. Le moignon est très-régulièrement arrondi et abondamment pourvu de parties molles; la cicatrice est linéaire.

La santé générale est bonne : la malade se lève et s'exerce journellement avec le crochet que l'on a adapté au bout du moignon.

Sans l'état de misère et de dénûment où elle se trouve, elle eût quitté l'hôpital dans la première huitaine de décembre.

Obs. XXXIII. — Contusions et gangrène du membre pelvien droit. — Amputation de la cuisse, — Guérison. — Le 10 novembre t8âG, Louise-Eugénie Henri, âgée de sept ans, sortait de l'école, lorsque, pour éviter l'atteinte d une voiture lourdement chargée, elle se réfugia contre une borne. Le charretier, afin que les chevaux pussent gravir la montée de la rue, leur fit raser la muraille contre laquelle se tenait l'enfant; le fer de la roue, en s'avançant et en reculant ensuite, contusionna violemment les parties molles de la jambe droite. L'attrition fut si violente, que les tissus furent frappés de mort. Une plaie qui découvrit les muscles de la jarnbe fut le résultat de cet accident. Le pied gauche fut également atteint par la roue, mais sans lésion des os.

Cette plaie irrégulière avait environ 7 centimètres de

diamètre de haut en bas. D'après le rapport de M. le docteur Sauve, qui donna les premiers soins à la malade, il y eut au moment de l'accident une hémorrhagie abondante. On se contenta d'envelopper les membres avec des compresses arrosées d'eau végéto-minérale. Ultérieurement on chercha à rétablir la chaleur dans le membre.

Le 13, à neuf heures du soir, je fus appelé auprès de la malade, je constatai les altérations ci-dessus énoncées ; de plus, la jambe gauche, gonflée, douloureuse, était infiltrée de sang dans toute son étendue. Une plaie longitudinale d'environ 8 à 9 centimètres de longueur existait au bord interne du pied. La jambe droite et le pied du même côté étaient marbrés de taches bleuâtres ; il y avait en différents points de larges phlyetènes remplies de sérosité roussâtre. L'insensibilité du membre, l'absence de toute circulation, de toute chaleur, et l'odeur propre à la gangrène indiquaient la mortification de la jambe et du pied. Quant à la gravité de l'accident, elle était telle, que l'amputation seule pouvait offrir des chances de sauver la malade. L'enfant avait le pouls vite, serré, petit ; la face et les muqueuses étaient pâles, l'appétit cependant s'était conservé.

Le 14 novembre, l'odeur de la gangrène et la mortification des tissus sont très-caractérisées, la cuisse droite est tellement tuméfiée qu'elle présente 40 centimètres de circonférence à sa naissance, 36 à sa partie moyenne et 30 audessus des condyles ; tandis que la cuisse gauche mesurée aux mêmes lieux n'a que 28, 27 et 23 centimètres. La jambe gauche et très-tuméfiée et la sensibilité y est fort vive, à en juger par les cris que jette l'enfant lorsqu'on y touche ou qu'on lui imprime le moindre mouvement. Des incisions sont faites pour dégorger le membre et on l'arrose avec de la décoction de quinquina et des

alcoolats. Les plaies sont ensuite couvertes de poudres de charbon et de quinquina.

La gangrène s'étend au-dessus des condyles fémoraux ; une eschare gangréneuse se montre à la partie interne de la cuisse sur le trajet du muscle couturier. L'odeur exhalée par les parties gangrenées est telle, malgré l'emploi des absorbants et du chlorure de sodium, que les personnes les plus dévouées ne peuvent séjourner longtemps dans la chambre de la malade sans se trouver incommodées.

L'amputation fut retardée pour attendre que la gangrène fût limitée et pour laisser le temps à la malade de reprendre des forces, et lorsqu'elles parurent relevées par l'administration de bon bouillon, de cordiaux, du quinquina, je me décidai à pratiquer l'amputation qui fut faite le 22 novembre, par la méthode à lambeaux. A ce moment, il existe un travail d'élimination marqué ; car la peau offre, en effet, une large fissure irrégulièrement circulaire qui sépare les parties mortes des parties vivantes.

Les ligatures nombreuses sont faites avec soin ; les lambeaux latéraux parfaitement taillés sont mis et maintenus en contact par cinq points de suture entortillée; des rondelles d'agaric, de la charpie, des bandes servent à compléter le pansement. L'enfant est reportée dans son lit où le moignon repose sur le même plan que la cuisse et la jambe gauches.

L'opération a été bien supportée.

A l'examen du membre, on trouve les gros troncs artériels oblitérés.

Trois jours après, la petite Henri, dont on soutient les forces par des boissons toniques, est pansée avec des plumasseaux de charpie trempée dans du vin aromatique et des compresses fenêtrées enduites de cérat. Les jours sui-

vants, la suppuration d'abord séreuse, devient de meilleure nature ; des bandelettes de cérat et de la charpie sèche sont substituées au vin aromatique, puis des plumasseaux enduits de cérat remplacent la charpie 6èche ; les épingles, retirées du troisième au cinquième jour, se sont en quelques endroits dégagées d'elles-mêmes.

Du onzième au quinzième jour, la plus grande partie des ligatures est tombée ; celle de la fémorale n'a pu être enlevée que plus d'un mois après l'opération.

Un point gangréneux se montre au centre du moignon, et bientôt une suppuration abondante, 6'échappant comme d'un infundibulum, baigne le centre de la plaie; l'écartement des lambeaux a lieu et l'extrémité du fémur se montre a nu. Au fur et à mesure que les muscles se retirent, l'extrémité du fémur fait plus de saillie à l'extérieur; du pus s'échappe de la cavité de l'os qui se nécrose à son extrémité ; dès que cette dernière portion osseuse dépasse suffisamment la plaie pour être saisie avec des pinces à pansement, on ménage des tractions graduées et l'on retire, le 6 février seulement, la portion de l'os qui a subi la nécrose.

Il s'écoule alors une petite quantité de sang et de sanie rougeàtre. La portion d'os extraite est conique; sa base comprend toute l'épaisseur du fémur et son pourtour a une hauteur qui varie de 1 à 9 millimètres du sommet, terminé en pointe, à la base ; elle a A centimètres de longueur.

A l'exception d'une bronchite assez grave, de quelques accidents diarrhéiques, de quelques accès de lièvre, qui ont nécessité l'emploi du vin de quinquina, du sulfate de quinine, l'enfant marche d'un pas assez égal, quoique lent, vers la guérison ; il ne reste aujourd'hui, 15 mars, qu'une petite plaie superficielle au centre du moignon.

Obs. XXXIV. — Tumeur blanche du pied gauche, — Amputation par le procédé de Syme. — Gangrène de la partie antérieure du lambeau. — Formation consécutive d'un tissu inodulaire. — Suture entortillée. — Guérison. — La nommée Debrée, âgée de vingt et un ans, dévideuse, entre à l'hôpital Saint-Louis le 13 novembre 1846. D'une constitution faible et d'un tempérament lymphatique, elle a presque toujours été privée des choses les plus nécessaires à la vie et n'a littéralement vécu depuis sa naissance qu'avec du pain d'orge, des fruits et des légumes. Sous l'influence de ce régime débilitant sa santé s'est altérée de bonne heure; elle eu a un grand nombre de maladies et entre autres des engorgements et des abcès nombreux dans les ganglions cervicaux. C'est après la guérison de ces abcès que le pied gauche est devenu malade. Il y a eu d'abord du gonflement et des douleurs assez vives qui ont nécessité pendant longtemps un repos absolu. Après deux années de souffrances, plusieurs abcès se sont formés et ouverts du côté de la face dorsale du pied ; ils ont été suivis de fistules, de suppuration. Aucun traitement, du reste,n'a été mis en usage, et ce n'est que cinq ans après l'invasion des premiers accidents que la malade s'est décidée à venir à Paris pour se faire admettre à l'hôpital.

On constate alors un gonflement considérable au niveau des articulations tarso-métatarsiennes; le pied est déformé. La peau de la face dorsale est rouge, amincie, et est le siège de plusieurs ouvertures fistuleuses qui livrent passage à un pus séreux d'une odeur fétide. On aperçoit le premier cunéiforme dans l'une de ces ouvertures; la sonde cannelée, introduite dans les autres, pénètre à une profondeur variable et rencontre partout les surfaces osseuses dénudées inégales et ramollies. Dans l'état de repos, du reste, les

parties malades sont peu douloureuses. Les mouvements sont altérés ou détruits dans la plupart des articulations du tarse et du métatarse; ils sont conservés dans l'articulation tibio-tarsienne. La malade est faible et dans un état d'amaigrissement très-prononcé; on la soumet à l'usage d'un régime tonique et fortifiant, et, sous l'influence de ce traitement, les forces ne tardent pas à renaître, et la constitution à se modifier.

Enfin, le 2h novembre, on pratique l'opération. On fait d'abord deux incisions latérales commençant au niveau du bord antérieur de chacune des malléoles. Ces deux incisions se prolongent d'arrière en avant sur les côtés du pied de manière à venir se réunir et se confondre vers le milieu de la face plantaire, sous forme de demi-lune à convexité antérieure. Le lambeau ainsi taillé aux dépens de la plante du pied et de la peau du talon est ensuite disséqué d'avant en arrière jusqu'au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. On fait alors une incision transversale sur le cou-de-pied et l'on entre avec le couteau à plein tranchant dans l'articulation. Le pied se trouvant ainsi rapidement séparé de la jambe, on fait aussitôt avec la scie la section des deux malléoles et, après avoir lié avec soin tous les vaisseaux qui fournissent du sang, on ramène le lambeau d'arrière en avant sur les surfaces osseuses. Celui-ci les recouvre d'une manière exacte et sa circonférence s'adapte régulièrement avec la peau de la partie inférieure de la jambe ; on le fixe alors dans cette position à l'aide de quatre points de suture entortillée, et l'on panse avec un linge cératé recouvert de charpie et de compresses longuettes. (Infusion de tilleul, sirop de pavot blanc.)

La dissection du pied montre que les os du tarse sont malades; les altérations portent principalement sur les

cunéiformes, le scaphoïde, le cuboïde, l'astragale et le calcanéum ; tous sont ramollis et contiennent du pus.

Toutes les articulations du pied sont détruites ou altérées. Après l'opération, la malade reste calme et tranquille, elle n'éprouve que peu de douleur, elle a quelques heures de repos dans la nuit.

Le lendemain, le moignon se trouve dans de bonnes conditions, mais il s'écoule par l'un des angles de la plaie une certaine quantité de sérosité sanguinolente. (Pansement avec un linge cératé et de la charpie trempée dans de l'eau de guimauve tiède. Le soir on renouvelle le même pansement.) L'état local n'est pas changé, mais le moignon est très-sensible et douloureux au moindre attouchement ; le pouls est à 92 pulsations, fort et développé ; la face est rouge, la peau chaude, la soif vive; insomnie pendant la nuit.

Le 26, la moitié antérieure du lambeau présente une teinte violacée; il y a de la tuméfaction, et un suintement de liquide noirâtre se fait par un des angles de la plaie. On ôte deux épingles et l'on imbibe les pièces d'appareil avec de l'eau-de-vie camphrée.

Les jours suivants, les parties frappées de mort ne tardent pas à s'isoler des parties saines; on enlève les eschares à mesure qu'elles se détachent, et l'on continue les lotions et les pansements avec l'eau-de-vie camphrée.

Le 30, un érysipèle se déclare autour du moignon ; on le combat par des onctions faites avec la pommade au nitrate d'argent.

Le 5 décembre, il n'existe plus ni fièvre, ni érysipèle ; la plaie est entièrement détergée et la portion restante du lambeau, débarrassée des eschares, suffit encore pour en

recouvrir la moitié.

On fait chaque jour un pansement méthodique à l'aide

de bandelettes de linge enduites de cérat, disposées cirenlairement autour du moignon, de manière à maintenir le lambeau relevé sur la plaie. L'état général est du reste satisfaisant ; la malade mange deux portions.

Le 10, la plaie se recouvre de bourgeons charnus et le lambeau est réuni. (On continue le même pansement.)

Les bourgeons superficiels qui ne sont pas couverts d'une cicatrice sont touchés avec le nitrate d'argent. Le lambeau attiré parle tissu cicatriciel s'avance de plus en plus d'arrière en avant sur la plaie. Vers la fin de décembre, celle-ci n'offre plus que les dimensions d'une pièce de 2 francs, et les pansements méthodiques avec des bandelettes de linge cératé et de légères cautérisations avec le nitrate l'argent amènent dans le courant de janvier une cicatrisation complète. De cette manière, on est parvenu avec la partie du lambeau qui a résisté à la gangrène, à obtenir un coussinet élastique d'une épaisseur de prés de 2 centimètres recouvrant la plus grande partie des surfaces osseuses, et qui semble propre à fournir au membre une base de sustentation suffisante. Le tissu inodulaire qui comble l'espace compris entre Le lambeau et la peau de la jambe, acquiert journellement une épaisseur et une consistance de plus en plus grandes.

Obs. XXXV. — Tumeur blanche du genou droit. — Amputation de la cuisse à lambeaux, — Inspirations de vapeurs éthérces. — Réunion par première intention. — Guérison. — M. Engereau (Félix), âgé de vingt-six ans, arriva le 17 novembre 184(5 à Paris, pour être soigné d'une tumeur blanche du genou droit. D'une assez bonne constitution, quoique d'un tempérament lymphatique, ce jeune homme n'a jamais eu d'autre maladie grave qu'une rougeole à l'âge de huit ans.

Il y a un an, il fil un faux pas et ressentit au-dessus de la rotule une douleur qui augmentait par la marche ; le malade n'y fit point attention et continua ses occupations. Peu de temps après, le genou se gonfla et devint douloureux, un épanchement se forma ; des sangsues, des vésicatoires, le repos au lit furent mis en usage, et cependant cette médication n'empêcha pas un abcès de se former sur le côté externe de la rotule.

A partir de cette époque (juillet 1846), le malade demeura au lit, et fut forcé de le garder jusqu'au moment de l'amputation.

Lorsqu'il vint à Paris, il était dans l'état suivant : Le genou droit est beaucoup plus volumineux que celui du côté opposé ; vers la région externe, il existe une ouverture fistuleuse résultant de l'incision pratiquée dans ce point pour ouvrir l'abcès mentionné plus haut. La jambe est fléchie à angle droit sur la cuisse, tout mouvement provoque des douleurs vives.

Les souffrances décidèrent le malade à se laisser amputer le 19 janvier 1SA7, après avoir été soumis aux vapeurs éthérées.

A cet effet, on met en usage l'appareil composé d'un flacon bitubulé, rempli d'épongés imbibées d'éther ; les inspirations sont continuées pendant vingt-cinq minutes ; mais déjà au bout de vingt minutes il se manifeste une exaltation assez grande du système nerveux, et une loquacité semblable à celle qu'on observe dans l'ivresse ; au bout de vingt-cinq minutes le malade a entièrement perdu connaissance et l'insensibilité est complète : c'est alors que je pratique l'amputation par la méthode à lambeaux. On cesse les inspirations d'éther et la cuisse est coupée sans que le malade ait ressenti la moindre douleur;

pendant l'amputation il avait poussé un cri sourd, et cependant, à son réveil, il nous dit n'avoir pas eu conscience de ce qui s'est passé ; il se rappelle cependant avoir éprouvé une violente commotion intérieure, un violent coup qui lui avait fait croire qu'on le tuait ; les douleurs se firent sentir pendant les ligatures d'artères et le pansement.

Les deux lambeaux furent réunis suivant le diamètre antéro-postérieur du membre et maintenus en coritact par cinq points de suture entortillée.

La première journée qui suivit l'opération fut assez bonne, mais la nuit fut agitée. Du reste, pas de céphalalgie.

La réunion par première intention se fit en quelques jours. 11 n'y a eu de suppuration que dans les points qui donnaient issue aux (ils des ligatures.

Aujourd'hui, 2A février ISA/, la cicatrisation est complèle, la santé générale parfaite, et l'opéré demande à sortir de l'hôpital.

Pendant la durée du traitement il y a eu à peine de la réaction.

La dissection du membre permet de constater: , i" Des trajets fistuleux autour du genou, communiquant avec l'intérieur de l'articulation fémoro-tibiale ;

2° La membrane synoviale détruite ainsi que les cartilages ;

3° Du pus et une grande quantité de fausses membranes remplissant l'intervalle qui existait entre les surfaces articulaires altérées.

Le moignon est bien matelassé, la cicatrice est linéaire et dirigée dans le sens antéro-postérieur.

Un résultat aussi complet est dû, si je ne me trompe, à l'affrontement exact des lèvres de la plaie, à la suture entor-

tillée, et à la modification que j'ai introduite dans la science, dans la méthode à lambeaux de Vermale..

Obs. XXXVI. — Tumeur blanche. — Cancer encéphaloide du coude. — Amputation du bras à lambeaux. — Réunion par cinq points de suture. — Abcès consécutif. — Mort. — Autopsie. — Le 15 janvier 1847, est entrée à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, n° 9, une fille âgée de vingt-trois ans, nommée Victorine Saulnier, couturière; douée d'une mauvaise constitution, elle a toujours été mal réglée. La tumeur a débuté par des douleurs dans le coude, lesquelles ont persisté pendant près de six mois sans qu'il y ait eu jusque-là de lésion visible à l'extérieur.

Au bout de six mois apparaît au-dessous de Tépitrochlée une petite tumeur qui acquiert bientôt un volume considérable ; des élancements s'y montrent. Malgré la gêne dans les mouvements, la malade peut encore se livrer à ses occupations habituelles.

Lorsque la malade entre à l'hôpital, cette tumeur présente les caractères suivants : son volume est égal à celui d'une tète d'adulte, la peau qui la recouvre est violacée, luisante et fortement tendue; elle est détruite en divers points et livre passage à des végétations fongueuses, volumineuses, à bords renversés et saignants ; elle occupe plus de la moitié de la circonférence du membre, offre une forme arrondie, ramassée sur elle-même, et ne s'étend pas au delà de trois travers de doigt au-dessus et au-dessous de l'articulation ; elle est bosselée, molle, et cette mollesse indique que la matière qui la constitue est en voie de ramollissement. Du reste, elle est indolente.

Le bras et Tavant-bras, au-dessus et au-dessous, sont parfaitement sains, et l'articulation jouit encore de quel-

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ques légers mouvements. Il existe de l'amaigrissement, de l'inappétence, de la faiblesse et de l'insomnie.

Dans cet état, le diagnostic de la tumeur établi, et l'amputation du membre jugée indispensable, ou fait suivre à la malade un traitement préparatoire, et le 30 janvier elle était opérée comme il suit : Après avoir respire pendant huit minutes la vapeur d'étl.er, elle éprouve un peu d agitation et quelques secousses convulsives dans les membres; elle fait entendre ensuite un espèce de marmottement inintelligible, bientôt suivi d'un éutde silence, d'immobilité et d'insensibilité absolues; on procède alors à l'amputation du bras par la méthode à lambeaux.

Pendant le second temps de l'opération, la malade s'est dressée debout par un mouvement tétanique involontaire, sans qu'elle se soit éveillée. On cesse de lui faire respirer l'éther, et l'on procède à la ligature des vaisseaux qui fournissent du sang. La malade reprend connaissance et demande ce qu'on lui a fait; elle affirme n'avoir rien senti. Après la ligature des vaisseaux, ou réunit les deux lambeaux à l'aide de cinq points de suture entortillée et l'on obtient un moignon parfaitement régulier. (Pansement avec un linge cératé, potion calmante.)

La tumeur, soumise à l'action du scalpel, se laisse diviser sans résistance comme un organe parenchymateux. La surface incisée présente deux aspects différents : l'un grisâtre, analogue à la substance grise de l'encéphale ; l'autre brun noirâtre, formé par des infiltrations sanguines et par des épanchements de ce liquide au sein de la matière encéphaloïde. Au-dessus et au-dessous de la tumeur, on voit à la région externe plusieurs muscles s'étaler entre la peau et le produit morbide. A la région interne, au contraire toutes les parties molles se trouvent intactes. L'ar-

ticulation même a été respectée, bien que le produit morbide ait attaqué les ligaments. En débarrassant l'humérus de la matière encéphaloïde qui l'enveloppe et qui le pénètre, on trouve que l'altération a débuté par la membrane médullaire. La partie inférieure de cet os se trouve creusée en une espèce de coque multiloculaire, à parois amincies. Cette coque, ainsi que les diverses loges qui la constituent, sont remplies de matière encéphaloïde molle que l'on enlève sans difficulté. Entre le périoste et l'os il existe des plaques osseuses de nouvelle formation.

Le lendemain de l'opération, la malade éprouve un peu de fièvre et d'agitation avec des douleurs dans le moignon ; la plaie se trouve dans de bonnes conditions de réunion. (Pansement simple.)

Le 1er février, la malade est pâle ; elle tousse et se plaint de douleurs de gorge; elle ne peut avaler que difficilement. Il n'y a pas de chaleur à la peau, le moignon est froid, la fièvre est modérée.

Le 2, il n'y a pas de fièvre ; les bords de la plaie sont en contact immédiat, mais ils ont un aspect grisâtre. (On imbibe l'appareil d'eau-de-vie camphrée). La malade tousse et dort très-peu. (Deux pilules d'opium de l centigramme.) Du 3 au 6 la malade éprouve une toux fréquente. Le 7, la plaie est réunie par première intention dans toute son étendue, on enlève les épingles et les bords restent en contact ; la plupart des fils appliqués sur les vaisseaux sont tombés.

Le 10, la réunion se maintient, mais la plaie est recouverte de membranes grisâtres albumineuses. L'appétit et les forces commencent à renaître. (Une portion d'aliments.)

Le 10, des frissons suivis de sueurs se manifestent. (Pansement avec du jus de citron.)

Le 17, nouvel accès de fièvre comme la veille. (Lavement: infusion de camomille, 1*28 grammes; sulfate de quinine, h centigrammes.)

Le 18, la couche albumineuse grisâtre qui recouvre la plaie est très-épaisse, et n'a pas de tendance à se détacher. Nouvel accès incomplet de fièvre ; il y a un gonflement douloureux et de la rougeur à la peau. (Cinq pilules de sulfate de quinine, de 10 centigrammes chacune.)

Le 19, nouvel accès: on continue les pilules.

Le 20, l'accès reparaît encore. (Lavement avec sulfate de quinine, A décigrainmes.)

Les jours suivants l'accès ne revient pas ; mais la malade se plaint de douleurs dans la région deltoïdienne (frictions avec la pommade au nitrate d'argent) ; diarrhée.

Le 28, on découvre un abcès à la partie supérieure du bras, au-dessous du deltoïde ; l'ouverture de l'abcès donne issue à du pus, et une hémorrhagie nécessite le tamponnement.

Le 1er mars on enlève le tampon d'agaric introduit dans la plaie ; l'écoulement de sang reparaît, ce qui oblige à pratiquer de nouveau le tamponnement. La plaie du moignon est desséchée, la soif vive, la langue rouge, dépouillée, le dévoiernent abondant; surviennent encore quelques frissons de temps en temps ; insomnie, agitation.

Le 2, la malade offre de l'anxiété et une altération notable des traits de la face ; elle se plaint d'un violent mal de gorge et de difficultés dans la déglutition ; l'examen de l'arrière-bouche y fait découvrir des fausses membranes. Dans le courant du jour elle accuse de vives douleurs dans la gorge, dans les membres, etc. A ces plaintes succèdent de l'agitation, du délire ; elle cherche à quitter son lit. Plus tard elle tombe dans un abattement profond, la respi-

ration s'embarrasse et elle succombe à sept heures du soir.

L'autopsie, faite trente-six heures après la mort, permet de constater les altérations suivantes : Les centres nerveux sont injectés ; les ventricules cérébraux renferment de la sérosité sanguinolente ; la substance cérébrale est injectée elle-même. L'arriére-bouche, les parois du pharynx, de l'œsophage et des fosses nasales, ainsi que l'orifice supérieur du larynx, sont partout revêtus d'une couche de fausses membranes grisâtres et de matières purulentes. Au-dessous de ces fausses membranes la muqueuse est rouge, enflammée. Cette rougeur et ces traces d'inflammation se continuent, mais en l'absence de fausses membranes, sur la muqueuse laryngienne, trachéale et bronchique. Les tuyaux aériens sont remplis de crachats visqueux et purulents.

Le poumon est crépitant, mais rouge et gorgé de sang. 11 est le siège d'un engouement manifeste.

Le cœur renferme quelques caillots fibrineux; les valvules sigmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire sont rouges; le péricarde contient environ trois cuillerées de sérosité citrine. Il n'existe rien de particulier dans le reste des gros vaisseaux.

La plupart des viscères abdominaux sont à l'état sain.

Le foie seul présente une augmentation de volume, sans altération de tissu.

Les deux lambeaux du moignon sont réunis; la cicatrice est transversale; la position seule du membre a pu la diriger ainsi, car au moment de la réunion, elle était antéropostérieure. La cicatrice s'étend de la surface du moignon jusqu'à l'os. De la membrane médullaire part, en effet, de la lymphe qui se confond avec les parties molles ; l'union de

ces diverses parties est intime. Au-dessus do la cicatrice on rencontre l'extrémité du foyer dont il a été parlé plus haut. L'humérus, dans ce point, est circulairement nécrosé. Le canal médullaire contient du pus dans de certains endroits.

L'artère numérale est oblitérée et renfermo un petit caillot fibrineux, qui se continue avec la tunique externe de l'artère effilée.

Obs. XXXV11. — Tumeur blanche du genou gauche. — Ankylose angulaire. — Amputation à lambeaux et points de suture entortillée. — impirations éthèrées. — Mort. — La nommée Friant (Marie), âgée de quarante-sept ans, journalière, d'une constitution faible, d'un tempérament lymphatique, a toujours joui d'une assex bonne santé ; elle porte cependant dans le crem du jarret, du côté gauche, des cicatrices provenant de ganglions lymphatiques suppurés.

C'est à la suite d'une chute que cette lésion s'est déclarée, il y a environ neuf mois. Après cet accident il survint de la tuméfaction et de la lièvre ; des cataplasmes, des sangsues, des vésicatoires furent appliqués, sans grande amélioration ; de l'engorgement, de la gène dans les mouvements persistèrent.

. Plus tard, on en vint aux cautères, auxmoxas, etc., qui ne produisirent aucun effet. Le membre est dans la demiflexion, le genou est douloureux, il a 3 centimètres déplus que du côté sain. Lo genou offre une véritable désorganisation qui réclame l'ablation du membre.

La malade est préparée pour subir l'opération, et le 20 janvier elle est pratiquée après l'avoir soumise aux inspirations éthérées.

Six minutes suffirent pour produire l'insensibilité com-

plèie. La division des chairs par l'instrument tranchant ne provoque aucun cri, aucun mouvement.

L'opération a été pratiquée à double lambeau, et après la ligature des vaisseaux je les ai rapprochés et maintenus en contact à l'aide de huit épingles.

L'insensibilité durait encore dix-huit minutes après l'opération.

Transportée dans son lil, elle n'a accusé de douleur dans le moignon qu'une heure après l'opération. Alors elle a commencé à se remuer dans son lit, à s'agiter, à se plaindre.

Le pouls est devenu très-fréquent pendant les inspirations d'éther (luô); avant le commencement de l'opération il était d'une petitesse extrême ; vingt minutes après il était revenu à l'état normal.

Le dissection du genou ne montre rien dans les premières couches des parties molles ; mais les muscles sont atrophiés, décolorés ; l'articulation contient plusieurs couches de fausses membranes, ou fongosités.

Dans l'intérieur de l'articulai ion, on voit sur la surface du tibia une couche de deux à trois lignes d'une matière blanche, jaunâtre, molle, s'écrasant facilement sous le doigt. Les cartilages articulaires sont détruits ; l'os luimême présente une espèce d'érosion. La membrane synoviale était épaissie, injectée, détruite dans certains points.

Le soir, la malade se plaint de douleurs au moignon. Le pouls est calme (60).

Le 27 janvier, insomnie, mal de tète, douleurs fortes au moignon. Le pouls à ftO ; il est plein, développé.

Le 28, l'insomnie et le mal de tête continuent.

Le 29, il y a de l'agitation, de la toux, de la sueur. La réunion parait s'effectuer par première intention.

Le 30, Tinsoranie persiste, le pouls est à 85 ; mouvement fébrile, mal de tête.

- Le 31, il y a de l'insomnie et du délire. Le moignon est réuni. Le pouls est à 90 ; des douleurs se déclarent dans la poitrine et la physionomie exprime la souffrance.

Le 1" février, le mal de tête continue ainsi que la toux; le pouls est descendu à Sà ; la suppuration est très-abondante.

Le 2, la malade a un peu dormi ; la céphalalgie est moindre, ainsi que la toux.

Le 3 et le A, céphalalgie intense, insomnie, toux, chaleur à la peau.

Le 5, même état que la veille, beaucoup d'agitation.

Le 6, toux, délire, insomnie. Pouls à 90 ; il est concentré. Contraction convulsive des masséters (trismus).

Le 7, la malade a été agitée, elle a toussé, a eu de la céphalalgie. Le trismus est plus considérable qu'hier et ne permet pas l'examen de la langue. Les muscles sternomastoïdiens sont durs et tendus; ceux des membres supérieurs sont également roides ; mais ils ne s'opposent pas tout à fait aux mouvements involontaires. On observe dans le moignon des contractions spasmodiques involontaires.

Le 8, les contractions tétaniques se sont encore accrues ; la malade est oppressée. Le soir le pouls est fréquent et donne 130 pulsations.

Le 9, les symptômes sont plus alarmants, le pouls devient insensible et elle expire vers onze heures du matin.

L'autopsie est faite le 11 février.

Le cerveau est dur, fortement injecté. On trouve de la sérosité sanguinolente dans les ventricules.

La moelle épiniére offre suf sa face postérieure une belle arborisation de vaisseaux diiposés en spirale. La substance

de la moelle présente un ramollissement dans une étendue de 3 à a centimètres dans la région qui correspond aux quatrième et cinquième vertèbres dorsales.

Là, en effet, le tissu de la moelle est réduit à une pulpe molle qui ne résiste pas au dos du scalpel, tandis que toutes les autres parlies sont consistantes. Les membranes d'enveloppe du cerveau et de la moelle sont injectées et fortement congestionnées par conséquent.

Les poumons sont sains et crépitants, excepté dans leur partie postérieure où ils sont engoués d'une sérosité sanguinolente.

La muqueuse des bronches est rouge, arborisée devaisseaux ; on y voit du muco-pus ainsi que dans leurs ramifications qui sont aussi vivement injectées.

La muqueuse de la trachée et du larynx est rouge également.

L'œsophage contient du pus et est très-injecté.

On voit du pus dans les ventricules du larynx.

Li muqueuse du pharynx, de l'arrière - bouche , des fosses nasales, présente aussi une couleur rouge assez marquée.

Les valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire et de l'aorte sont uniformément rouges et n'ont pas cette transparence qui les caractérise à l'état sain.

L'œsophage, l'estomac, ainsi que tous les autres organes ont été examinés avec soin, et n'ont présenté aucune allération.

La réunion du moignon s'était déjà effectuée dans une grande partie de la plaie où l'on a pu remarquer un tissu cicatriciel très-résistant.

La partie antérieure n'était pas réunie.

L'artère fémorale était bouchée dans une longueur de

7 à 8 centimètres par un caillot résistant. La surface du fémur était couverte de bourgeons charnus.

Voilà une observation remarquable, rapportée fidèlement et jour par jour. Ce fait vient démontrer la grande influence anestliésique de l'éther et son action dangereuse sur les organes de l'homme. Ne voyons-nous pas, en effet, que toutes les voies aériennes parcourues par lui ont été le siège d'une inflammation grave, suivie de suppuration. En étudiant avec soin son mode d'action sur le système nerveux, ne trouvons- nous pas là l'origine du tétanos?

Obs. XXXVIII. — Tumeur blanche du genou droit. — Amputation circulaire. — Inspirations de vapeurs d'éther. — Phlegmon diffus. — Gangrène. — Symptômes adynamigues. — Mort. — Autopsie. — Le nommé Pichelen (Charles), âgé de trente ans, artiste chorégraphe, entra le 21 décembre 1846 à l'hôpital Saint-Louis, où il fut admis dans la salle Saint-Augustin, n° 36.

Cet homme, d'une constitution lymphatico - nerveuse, porte sous le cou des cicatrices d'anciens abcès. Son père est mort dans un âge avancé, mais sa mère parait, d'après les renseignements fournis par le malade, avoir succombe à la phthisie tuberculeuse. Quant à lui, il déclare n'avoir jamais habité de lieux humides et n'avoir jamais ressenti de douleurs dans aucune annulation.

À l'âge de vingt-quatre ans, il eut une blennorrhagie qui ne disparut qu'au bout de dix-huit mois.

Au mois de septembre 1846, Pichelen, arrivant de voyage, fut atteint d'une douleur dans le genou droit, qu'il ne put attribuer qu'à la fatigue. Elle persista malgré les frictions faites avec du savon camphré et l'application d'un vésicatoire volant; durant quelque temps, le malade continua à se lever, à marcher et à vaquer à ses affaires ; mais

au bout d'un mois il fut obligé de garder le lit. Le genou se tuméfia et devint douloureux, et deux tumeurs parurent à sa partie interne et externe : quinze jours après, elles furent ouvertes et il en sortit du sang et du pus.

Cinq mois après, la position du malade était améliorée. Il vint à Paris et reçut les soins de MM. Velpeau, Robert et Moissenet. L'iodure de potassium ne put être supporté par l'estomac.

M. Moissenet lui prescrivit les bains alcalins, les boissons amères, qui ne réussirent pas davantage à modifier la maladie. De nouveaux abcès se formèrent dans l'épaisseur du mollet et à la partie antérieure de la jambe.

Le 9 février, Pichelen entra dans mon service pour y recevoir mes soins.

Le genou était douloureux à la pression, bosselé.

La jambe est demi-fléchie sur la cuisse et il est impossible de l'étendre.

Le genou repose sur le côté externe, il y a des mouvements de latéralité par suite de la destruction des ligaments.

La pointe du pied est portée en dehors, et la pression sur le genou permet de découvrir deux tumeurs mollasses qui indiquent l'étal fongoïde de la synoviale.

Autour de l'articulation on rencontre des ouvertures fistuleuses, qui communiquent avec de longs clapiers d'où sort un pus fétide et abondant.

L'épuisement causé par la suppuration, les violentes douleurs du membre conduisent le malade à demander l'amputation.

Elle est pratiquée le 10 février, après que le malade a été soumis à l'influence de la vapeur d'étber.

Au bout d'une minute d'inspiration, le malade paraît déjà iusensible; car on le pince sans qu'il manifeste la

moindre douleur. Le pouls acquiert une telle fréquence qu'il est impossible de le compter. Le malade, qui jusque-là a respiré lentement, commence alors à faire de grandes et rapides inspirations, comme s'il éprouvait un plaisir à respirer Téther. Au bout de quatre minutes, l'insensibilité est complète, la cbaleur animale a considérablement diminué, la figure esl couverte d'une sueur froide. L'amputation est alors pratiquée sans que le malade manifeste la moindre douleur. Immédiatement après l'amputation, on cesse les inspirations éthérées. L'insensibilité persiste pendant quelques minutes et les ligatures sont faites sans que le malade s'en aperçoive. Ce n'est qu'au moment oii la suture est appliquée qu'il se plaint d'éprouver delà douleur. Il revient alors à lui, reconnaît les personnes qui l'entourent et les appelle par leur nom. 11 est gai, loquace et raconte qu'il a été sous l'impression d'un rêve charmant, pendant lequel il a voyagé aux Indes avec de jolies femmes. Lorsque l'opération est terminée, l'ébriété n'est pas encore complètement disparue, cependant le pouls a diminué de fréquence et la chaleur animale commence à revenir. Au moment où la connaissance est revenue, notre opéré dit avoir ressenti une violente céphalalgie qui, du reste, n'a duré que quelques instants.

L'amputation a été pratiquée parla méthode circulaire ; un très- grand nombre de vaisseaux ont été liés. Je réunis les lèvres de la plaie au moyen de quatre points de suture entortillée, suivant une ligne transversale. Les fils des ligatures sortaient les uns par l'angle interne de la division, les autres par l'angle externe. Quelques-uns étaient situés vers le milieu de la plaie ; en un mot, les fils étaient placés dans le point de la division le plus proche de celui où ils avaient été appliqués. Gela fait, le moignon est lavé et

pansé avec de l'agaric enduit de cérat, puis le malade est reporté dans son lit. Il est alors complètement revenu à lui et exprime la joie qu'il éprouve d'être débarrassé.

Au-dessous de la peau, le tissu cellulaire n'est que faiblement altéré, si ce n'est toutefois dans les points qui entourent les ouvertures fistuleuses; là, en effet, il est induré, comme lardacé ; chacune de ces ouvertures communique avec des clapiers plus ou moins vastes, tapissés par une membrane pyogénique molle, fongueuse, parsemée de taches ressemblant à des ecchymoses. L'ouverture fistuleuse qui existe à la partie antérieure et supérieure de la jambe communique avec une fistule osseuse du tibia. Le clapier qui existe dans la région du mollet est situé au-dessous des muscles jumeaux.

Les ligaments latéraux sont ramollis. En ouvrant l'articulation on constate l'existence de fausses membranes fongoïdcs, une altération profonde du fémur. Les cartilages ont, pour la plupart, disparu, ou se décollent facilement.

Des altérations semblables se trouvent sur la surface articulaire du tibia.

La rotule est également altérée dans sa surface articulaire.

Quant à la membrane synoviale, sans être complètement détruite, elle est dans toute son étendue injectée, rouge et recouverte de fausses membranes épaisses.

La journée qui suivit l'opération fut assez bonne, il n'y eut pas de céphalalgie, mais la nuit il survint de l'agitation et il ne put goûter un instant de sommeil.

Le 11 février, on lève l'appareil. II s'est écoulé une assez grande quantité de sérosité sanguinolente, le moignon n'est le siège d'aucune réaction. (Tilleul ; une pilule d'opium de O^Ol. Bouillon de poulet.)

Le 12, même état. (Tilleul, potion diacodée, bouillon.)

Le 13, le moignon est sensible, surtout à la partie inférieure, les lèvres de la division sont réunies par une lymphe molle, peu plastique. Plusieurs points de suture sont enlevés.

Le 14, le malade n'a pas de sommeil, et l'état général cependant se maintient. Quant au inoignon, il est toujours d'une sensibilité extrême. Dans le point où l'épingle a été retirée, les lèvres de la plaie se sont écartées l'une de l'autre, évidemment là il n'y a pas de réunion.

Le lô, le moignon, ainsi que tout le reste de la cuisse , est excessivement sensible à la pression ; la cuisse est le siège d'une tuméfaction vers la partie interne et les téguments sont érysipélateux. J'enlève les derniers poinls de suture. (Pansement avec de la charpie trempée dans l'eaude-vie eamphrée ; potion diacodée ; potage, un œuf à la coque.)

Le 16, les lèvres de la division sont écartées l'une de l'autre, il n'y a point de réunion ; la cuisse est tuméfiée, douloureuse au loucher et est le siège d'un empâtement.

A la partie inférieure et postérieure du moignon, vers le côté interne, il s'est formé un nouveau foyer. Une incision est pratiquée dans ce point, et la suppuration étant abondante, un double pansement est fait chaque jour. Il s'est déclaré du dévoiement sans coliques. (Eau de riz, demilavement laudanisé, potion diacodée.)

Le 17, même état ; le dévoiement persiste avec la même intensité ; les lèvres de la division sont complètement écartées et laissent apercevoir, au milieu, le fémur qui fait saillie au fond de la plaie. Celle-ci est blafarde, de mauvais caractère et donne lieu à une suppuration considérable. Malgré ces phénomènes diarrhéiques, je continue à soutenir les forces du malade par des aliments légers.

Le 21, un vaste foyer développé à la partie antérieure de la cuisse fut immédiatement ouvert. Le malade, pour subir cette opération, désira être éthérisé. Après une minute et demie d'inspiration, l'insensibilité est complète; une longue incision est pratiquée sans douleur.

Lo 22, la peau de la partie inférieure de la cuisse est décollée dans une grande étendue, et, à la levée du pansemenl, on retire avec des pinces des lambeaux énormes de tissu cellulaire gangrené. A la partie supérieure de la cuisse, au-dessous du ligament de Fallope, on aperçoit de petites plaques blanches ressemblant à du tissu gangrené. Ces plaques sont trés-rapprocliées les unes des autres et tendent à se confondre en une seule. Dans le reste de la cuisse, la peau est considérablement amincie, et dans certains poinls, notamment à la partie interne et externe, il s'est formé des ouvertures qui donnent issue à du pus et à des lambeaux de tissu cellulaire gangrené. Quant au moignon, il est dans un état plus satisfaisant, la plaie se déterge. Le dcvoiement continue. (Même prescription ; diascordium, h grammes.)

Le 24, toutes les plaques blanches se sont réunies et forment une surface de l'étendue de tout le creux inguinal ; une partie est enlevée avec des pinces.

Depuis le 25 jusqu'au 28 février, la gangrène n'a cessé de marcher et d'envahir la peau et le tissu cellulaire; le dévoiement s'est accru de manière à produire la fièvre hectique malgré l'emploi du diascordium, de la décoction blanche, de l'extrait aqueux d'opium, etc., donné à des doses fractionnées.

A mesure que la gangrène se sépare des parties vivantes, on enlève des eschares , la vitalité reparaît dans les tissus, des bourgeons se forment, le sommeil revient, le dévoie-

ment diminue, les plaies bourgeonnent et tout semble annoncer une grande réaction vitale dans l'organisme.

Les fréquents pansements qui ont été faits, en empêchant le séjour du pus, n'ont pas peu contribué à la grande amélioration qui existe. Une eschare se forme dans la région sacrée. On cautérise avec le nitrate acide et Ton panse avec la décoction aromatique et l'eau-de-vie camphrée; on supprime les aliments solides et Ton revient à la décoction blanche et aux lavements amidonnés.

Les jours suivants, la pourriture d'hôpital continue sa marche envahissante, la suppuration se supprime presque complètement; le dévotement persiste avec la même violence.

Le 13 mars, le malade meurt épuisé.

Autopsie. — La cavité arachnoïdienne contient une assez grande quantité de sérosité transparente, il en est de même des ventricules du cerveau; quant à ce dernier organe, il ne présente rien de particulier, si ce n'est un peu d'injection.

La moelle épinière n'a offert rien qui méritât d'être noté. Les cavités pleurales contiennent une grande quantité de sérosité transparente ; les poumons présentent à la partie postérieure de l'engouement hypostatique. Dans aucune partie de leur masse, nous n'avons trouvé d'abcès métastatiques, l'exploration attentive du sommet de ces organes ne nous a fait découvrir aucune trace de tubercules dans leur intérieur : la membrane muqueuse trachéale est rouge, injectée, il en est de même des bronches; et lorsque ces conduits sont ouverts et qu'on renverse le poumon correspondant, il s'écoule par les bronches un liquide spumeux ; le cœur est manifestement plus flasque qu'à l'état normal ; le foie ne contient pas d'abcès métastatiques.

En disséquant avec soin le moignon, on trouve qu'à la surface de la plaie, il existe une espèce de membrane qui la recouvre dans toute son étendue; elle est grisâtre, lisse, et n'offre pas trace de bourgeons charnus ; les muscles sont décolorés, la veine crurale contient un caillot nullement organisé, il n'est pas même adhérent aux parois du vaisseau; pas de phlébite.

L'artère crurale contient, au niveau du point où elle a été liée, un petit caillot fi brineux cylindrique d'un demi-centimètre de hauteur. Au-dessous du point lié, l'artère n'est pas oblitérée et n'offre pas de trace de travail intlammatoire. Ce que j'ai dit plus haut, me dispense de décrire l'état extérieur du moignon.

Notre pauvre malade a succombé à l'épuisement, à l'abondance delà suppuration, au phlegmon diffus, à la gangrène déterminée par celui-ci, et à la diarrhée que rien n'a pu arrêter. Tout ce qui s'est passé chez ce malade explique d'une manière plausible pourquoi la réunion du moignon, quoique pratiquée dans toutes les règles, n'a pas été suivie de succès.

Obs. XXXIX. — Fracture des deux malléoles de la jambe droite compliquée de plaie. — Issue des fragments. — Consolidation vicieuse. — Amputation sus-malléolaire à deux lambeaux, par mon procédé. — Inspiration de la vapeur d'éther. — Suture entortillée (quatre points de suture). — Réunion par première* intention. — Guérison. — Le nommé Vidal (Jean- Antoine), âgé de soixante ans, charbonnier, entre à l'hôpital Saint-Louis le 21 mai 1846. D'une bonne constitution, il était allé, dans la journée du 21 mai, porter une voie de charbon ; en descendant, dans un état complet d'ivresse, sur un terrain glissant, il fit une chute violente et se fractura la jambe droite. Apporté im-

Digiti

médiatement à l'hôpital Saint-Louis, on constate les lésions suivantes :

Au niveau de la malléole interne, il existe une plaie transversale de 2 centimètres d'étendue ; elle donne issue au fragment supérieur du tibia ; le fragment inférieur a été violemment arraché et porté en dehors ; la plaie qui existe de ce côté a donné issue à une assez grande quantité de sang et communique avec l'articulation.

Au niveau de la malléole se trouve également une plaie avec fracture oblique de l'extrém ilé inférieure du péroné . Les parties molles sont le siège d'un épanchement considérable* de sang. Les douleurs ont été très-vives pendant la riuit.

Je retire l'appareil appliqué la veille et je le remplace par mon appareil à extension horizontale; les rapports entre la jambe et le pied sont rétablis.

Le 23 mai, l'état général est bon, le pied et l'articulation tibio-tarsienne sont tuméfiés et la peau de la malléole interne est couverte de phlyetènes renfermant unesérosité noirâtre.

Le 25, au niveau de la malléole interne, on aperçoit une eschare de 7 centimètres de diamètre, on panse avec de la charpie trempée dans la décoction aromatique.

Les jours suivants, l'eschare se détache pour faire place à une plaie qui laisse à nu une portion de la malléole.

Le 80, la plaie de la région tibio-tarsienne est en pleine suppuration, et la partie externe est le siège d'un abcès qui est ouvert.

Les jours suivants, l'état du malade s'améliore.

Le 30 juin, il demande sa sortie.

Je ne l'ai revu qu'au mois de février 18A7. Lorsque je l'ai examiné alors, le membre était déformé, les plaies qui étaient presque cicatrisées, étaient devenues fongueuses et fournissaient une grande quantité de pus.

La déformation du membre, la continuation de la suppuration, Tépuisement de l'organisme, l'état fongueux des plaies, m'engagent à céder aux désirs du malade qui veut être amputé.

Le 11 février 1847, l'amputation sus-malléolaire est pratiquée.

L'éthérisation, au bout de cinq minutes, a produit de l'agitation qui va en augmentant jusqu'à la douzième minute. C'est alors que l'insensibilité devient complète, l'agitation a disparu pour faire place à la résolution des membres. Le pouls est à 120.

L'opération est alors pratiquée : le premier coup de couteau est supporté sans que le malade ait donné le moindre signe de sensibilité; immédiatement après, il pousse un cri qui ne se renouvelle pas pendant la durée de l'opération.

Lorsqu'il revient à lui, il paraît étonné de voir l'opération terminée.

L'amputation a été faite à deux lambeaux, par mon procédé, et la plaie a été réunie par quatre points de suture entortillée.

Lorsque le malade fut porté dans son lit, il était revenu à son état normal.

Je n'ajouterai rien à ce qui a été dit plus haut de l'état antérieur du membre.

La plupart des muscles extenseurs et fléchisseurs ne présentent pas d'altération appréciable, seulement ils sont déviés en dehors, déjetés dans l'espace interosseux et sur la face antérieure du péroné ; les vaisseaux et les nerfs affectent à peu prés la même direction.

Lps os, le tibia, le péroné, l'astragale étaient brisés dans différents points.

Je ne crois pas devoir détailler ce qui a rapport à la

difformité du pied, déterminée parles vicieuses adhérences des os.

La journée qui suivit l'opération ne présenta rien de particulier, si ce n'est que le malade ne put dormir. Le lendemain, il se plaignit d'avoir souffert dans le moignon, cependant il n'était le siège d'aucune chaleur anormale, d'aucune réaction inflammatoire. (Tilleul, une pilule d'un centigramme d'opium, i

Le 13, la réaction inflammatoire n'existe pas plus que la veille. (Même prescription.)

Le 14, deux points de suture sont retirés, la réunion par première intention existe dans ces points, mais le peu de consistance de la lymphe plastique est remarquable, ce qui m'engage à soutenir le lambeau postérieur à l aide d'une bande f et te de linge enduit de cêrat. La peau du lambeau antérieur qui recouvre l'extrémité saillante du tibia commence a s'excorier. (Même prescription.)

Le 15, on retire les deux dernières épingles, et l'on constate que la réunion par première intention est complète. La peau qui recouvre le tibia est ulcérée, il en résulte une petite plaie qui laisse apercevoir la surface osseuse. (Même prescription, même pansement.)

Les jours suivants l'état général se maintient, la réunion persiste, la plaie résultant de l'ulcération de la peau, fournit un pus de bonne nature et des bourgeons charnus se développent à la surface du tibia.

Le 10 mars, le malade est dans l'état suivant : état général parfaitement bon ; la réunion par première intention s'est maintenue ; la cicatrice est presque complète. La surface du tibia est recouverte de bourgeons charnus de bonne nature, et la plaie résultant de l'ulcération de la peau marche elle-même vers la cicatrisation.

11 existe encore deux points en suppuration qui marchent rapidement vers la guérison. Ils correspondent à deux points saillants du tibia qui avaient ulcéré les téguments. (20 mars 184,7.)

Cet homme, quelque temps après, est sorti de l'hôpital complètement guéri.

Ods. XL. — Tumeur blanche du genou gauche. — Amputation circulaire. — Inspiration de vapeurs éthérées. — Absence de réunion immédiate. — Guérison par suppuration. — Le nommé Varang (Henri), âgé de quatorze ans, entra à l'hôpital Saint-Louis le 10 février 18A7, pour y être traité d'une tumeur blanche du genou gauche.

Cet enfant, quoique d'une constitution délicate, s'est toujours bien porté. Il n'a sur le corps aucune cicatrice ancienne, et il ne se rappelle pas avoir, à aucune époque de la vie, été affecté de glandes engorgées sous la mâchoire inférieure. Il a depuis longtemps déjà perdu son père qui est mort dans un âge peu avancé.

Il y a deux ans environ, il habitait dans une maison humide et malsaine où on le faisait coucher par terre. Il n'en résulta d'abord aucune incommodité appréciable, mais au bout de six mois, il survint, sans cause connue, une douleur dans le genou gauche.

Cette douleur n'était pas permanente, elle revenait à des intervalles de temps variables. Au bout d'un an, la douleur devint plus intense, la hanche du même côté fut elle-même le siège d'une douleur qui rendit la marche encore plus pénible. C'est à partir de ce moment que Varang fut obligé de s'aider d'une canne. Cet état dura environ six mois, après lesquels le malade se décida à entrer à l'hôpital Saint- Louis, où nous constatons l'état suivant:

La santé générale est bonne, on ne remarque du côté

des organes intérieurs, rien qui puisse Taire présumer qu'il existe là une afîeotion chronique quelconque.

Le genou est, tuméfié, volumineux, sans changement de couleur à la peau.

La tuméfaction parait exister plus particulièrement du côté du condyle interne du fémur. La rotule est mobile et n'a contracté aucune adhérence avec les surfaces articulaires. Sur le pourtour de cet os, la pression du doigt permet de constater une mollesse fongueuse. Celte sensation est surtout remarquable à la partie externe du genou.

Les mouvements de l'articulation fémoro-tibiale, quoique douloureux, sont encore possibles dans une assez grande étendue. Cependant il est impossible d'étendre complètement la jambe sur la cuisse; ainsi, dans sa plus grande extension, la jambe fait avec la cuisse un angle d'environ soixante degrés.

La pointe du pied est tournée en dehors, et des mouvements de latéralité existent dans une certaine étendue.

En mesurant comparativement les deux genoux, on trouve que le genou malade a 33 centimètres 1/2 de circonférence, tandis que du côté sain il n'y en a que 30.

La jambe, au contraire, est atrophiée.

Le lô février, je pratiquai l'amputation de la cuisse par la méthode circulaire, après que le malade eut été soumis à l'influence des vapeurs d'éther.

Après deux minutes d'inspirations, le malade commence à être insensible, les pupilles se dilatent, le globe de l'œil se porte en haut, les paupières s'abaissent, les membres tombent dans une résolution complète, le pouls est fréquent, en un mot Varang est complètement étranger à ce qui se passe autour de lui.

L'amputation est alors faite à l'union du tiers inférieur

de la cuisse avec les deux tiers supérieurs. Pendant l'opération, l'insensibilité reste complète.

Immédiatement après l'amputation, on cesse les inspirations éthérôes. Et cependant le malade conserve l'insensibilité la plus absolue jusqu'à la fin du pansement. Mais la sensibilité ne tarde pas à reparaître, et lorsque les points de suture entortillée sont appliqués, Varang pousse un cri et dit qu'il sent bien qu'on le pique. La parole est brève et présente quelque chose de particulier qui indique que l'influence de l'ivresse éthérée n'est pas dissipée. Il répond aux questions qu'on lui adresse, il n'a pas connaissance de ce qui s'est passé.

Comme je l'ai dit plus haut, l'amputation fut faite par la méthode circulaire et les lèvres de la division furent réunies par première intention au moyen de quatre points de suture entortillée.

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané, ne présentent rien de particulier, il en est de même des vaisseaux et des nerfs.

L'intérieur de l'articulation montre une quantité considérable de sérosité sanguinolente, la désorganisation de la membrane synoviale, fongueuse et recouverte de fausses membranes épaisses et peu consistantes ; en les soulevant, on trouve au-dessous le cartilage rugueux, érodé.

Le fémur et le tibia ayant été sciés suivant leur longueur, on constate que le tissu osseux lui-même est le siège d'une injection sanguine manifeste; nulle part nous n'avons aperçu de dépôt de matière tuberculeuse.

La journée qui suivit l'opération fut assez bonne, cependant le malade fut agité au point que deux heures après l'opération, on fut obligé de panser de nouveau le moignon. La nuit, l'agitation parut augmenter, et l'opéré se dépansa une seconde fois.

Le 17, l'agitation continue.

Les jours suivants, le trouble fonctionnel persiste.

Le moignon n'est le siège d'aucune réaction inflammatoire et les lèvres ne sont réunies que par une lymphe molle peu plastique ; le moignon cependant est extrêmement sensible au toucher. (Tilleul, potion diacodée, bouillon, potages, pansement avec de la charpie trempée dans l'eau-de-vie camphrée.)

Le 19, l'agitation diminue, le malade a dormi. Je retire trois épingles ; les lèvres de la plaie sont mal réunies, l'agglutination est faible. (Même prescription.)

Le 20, les lèvres de la division se sont écartées Tune de l'autre, et suppurent abondamment ; le dernier point de suture est enlevé.

Le 21 , les lèvres de la plaie sont complètement désunies, et au fond on aperçoit l'extrémité inférieure du fémur. La suppuration est abondante.

Les jours suivants, la plaie se nettoie, des bourgeons charnus de bonne nature se développent à la surface de ' l'os. La guérison se complète par le rapprochement des chairs et une faible conicité du moignon.

Le 28, le dernier fil est retiré ; le travail de cicatrisation s'avance et l'état général est bon.

11 n'j a rien à ajouter à cette observation, si ce n'est que la cicatrice était complète le 27 mars.

Ce dernier malade a été anesthésié par les inspirations . d'élher sulfurique et la réunion adhésive n'a pu être obtenue. On trouvera dans les nombreux faits rapportés un certain nombre d'observations qui attestent l'influence anesthésique de l'éther et ses propriétés nuisibles à l'organisme.

En deux, cinq, dix, quinze minutes, l'éther sulfurique a

amené l'insensibilité; il a toujours produit de l'agitation, des contractions involontaires dans les muscles, et quelquefois il a provoqué instantanément le tétanos.

Les vapeurs éthérées, comme l'ont démontré nos observations, portent leur influence à peu près sur tous les appareils d'organes et les systèmes nerveux, musculaire et sanguin, et elles donnent au sang artériel la coloration noire, tandis que le chloroforme lui conserve sa coloration vermeille.

C'est un agent essentiellement délétère, qui modifie les liquides et les solides avec lesquels il se trouve en contact. C'est ainsi que nous avons trouvé sur le cadavre des personnes qui ont succombé, après l'éthérisation, des congestions permanentes dans les membranes du cerveau, de la moelle et des voies aériennes; c'est ainsi que l'inspection des membranes muqueuses des fosses nasales, du pharynx, du larynx, de la trachée, nous a fait voir du pus à leur surface.

Il est démontré pour nous, que cet agent ancsthésique a la fâcheuse propriété d'enflammer les tissus et de disposer le sang à fournir du pus au lieu de lymphe plastique. C'est sans doute là la cause pour laquelle nous n'avons rencontré, après l'usage de l'éther, qu'une seule fois une réunion par première intention, tandis que, dans tous les autres cas, il y a eu suppuration des lèvres de la plaie et même de la profondeur du moignon.

Constamment j'ai obtenu des résultats opposés après l'emploi du chloroforme, qui n'a jamais déterminé un travail inflammatoire sur les surfaces qu'il a parcourues, et *• , qui n'a, dans aucune circonstance, paru s'opposer à là réunion immédiate.

Les propositions que je vais présenter en terminant ce qui a rapport à la réunion dans les amputations, sont, à

vrai dire, l'expression de ma pratique tout entière, plutôt que les conclusions des faits peu nombreux qui viennent d'être rapportés,

J'aurais pu multiplier beaucoup ces histoires particulières, en choisissant parmi celles que je possède. J'ai cru préférable de me borner à offrir les exemples propres à faire connaître et à justifier les idées que l'expérience m'a suggérées.

Je vais d'abord analyser succinctement les résultats qui découlent des opérations relatées dans les observations précédentes.

Ces observations sont au nombre de h '2, qui se rapportent à 40 malades, deux de ces derniers ayant subi chacun deux amputations.

Sur les AO amputés, il y a eu 9 décès. Ce chiffre représente presque le quart de ces amputés. Mais, comme il n'exprime en réalité ni le résultat direct des opérations elles-mêmes, ni la moyenne générale de mes observations, je dois en donner l'explication.

Sur les 9 décès, un a eu lieu par suite de l'évolution de tubercules pulmonaires. La cicatrisation du moignon était presque terminée au moment de la mort, de sorte qu'il a été évident que l'opération était complètement étrangère à ce résultat.

Quatre autres de nos amputés ont succombé aux suites de l'éthérisation, c'est-à-dire à l'inflammation suppurative des voies respiratoires, accompagnée d'une altération évidente des vaisseaux sanguins, et à une injection de l'appareil nerveux.

Ce résultat particulier est fort grave au point de vue de la pratique de l'éthérisation, car il porte sur plus de la moitié des sujets élhérisés, qui étaient au nombre de 7 sur les 60 amputés.

Un de oas derniers a succombé à une pneumonie bien caractérisée, qui m'a semblé devoir être altribuée à la phlébite pulmonaire.

Le septième est mort à la suite de la gangrène de la peau du membre, et des deux derniers l'un a succombé à une infection purulente développée elle-même ù la suite d'une phlébite osseuse, l'autre à l'abondance de la suppuration. Sur le cadavre de oe dernier, je n'ai trouvé aucune trace de phlébite ni do résorption, en sorte que la cause de la mort est difficilement explicable autrement que par l'épuisement. Cependant on pourrait se demander si elle n'a pas été la conséquence d'une absorption dont les traces auraient disparu? Ou n'aurait-elle pas été plutôt le résultat d'une sorte d'action infectieuse exercée sur le sang de cet opéré par l'air vicié de l'hôpital? La constitution épidémique qui régnait en ce moment dans les salles et l'état d'épuisement du sujet autorisent peut-être cette manière de voir.

Ainsi, par l'analyse des faits, on s'assure que le chiffre des décès que l'on peut directement ou indirectement attribuer à l'amputation elle-même, se réduit de plus de la moitié. Il se rapproche[ainsi de la proportion que je crois normale, d'après l'ensemble des opérations que j'ai pratiquées, et qui tend à prouver que l'amputation, dans de bonnes conditions générales, n'a pas par elle-même la gravité et les dangers qui lui ont été attribués, d'après certaines statistiques.

Il ne m'est pas possible d'admettre, en effet, les conclusions désespérantes qui résulteraient du mémoire que notre habilo et spirituel collègue le professeur Malgaigne a publié en 1842 (i).

(I) Études statistiques sur les résultats des grandes oftérations dans les hôpitaux de Paris {Archives générales de médecine, 3«« rie, t. XIII et XIV).

11 résulte de ce mémoire que, sur 852 amputations des membres pratiquées dans les hôpitaux de Paris, du 1" janvier 1836 au 1er janvier 1841, le chiffre de la mortalité aurait été de 332, ou d'environ 2 sur 5.

Mais M. Malgaigne ne dit pas ce qu'il conviendrait de savoir avant tout pour apprécier ses chiffres, c'est-à-dire combien d'individus ont succombé à des maladies préexistantes à l'opération ou à des accidents étrangers à l'opération elle- même.

Ne faut-il pas aussi faire la part des erreurs et de l'inexactitude inévitables dans des documents tels que ceux que notre honorable collègue a mis à contribution, mais qu'il ne lui était pas possible de contrôler? Je ne citerai qu'un exemple, celui des nommés Pierron et Richard, qui comptent dans le chiffre des décès, quoique l'observation porte seulement qu'ils étaient atteints de tumeur blanche, et ne mentionne aucune opération subie par eux.

L'analyse des 9 décès consécutifs aux 42 amputations que j'ai rapportées dans ce mémoire, prouve qu'il faut se défier des statistiques, môme lorsqu'elles roulent sur les chiffres les plus imposants. Les chiffres n'ont de valeur, en médecine opératoire comme dans tout ce qui concerne l'homme sain ou malade, que lorsqu'ils sont examinés un à un et expliques.

De ce que j'ai dit que les amputations n'avaient pas, pratiquées dans des conditions convenables, la gravité qui leur a été attribuée, il ne faudrait pas conclure que je ue les crois praticables que dans de très-bonnes conditions de santé générale. Ici, comme toujours, il n'y a rien d'absolu.

Je pourrais citer des exemples d'individus qu'une amputation a sauvés d'une mort certaine,. quoique faite dans un état d'affaiblissement général très-prononcé. L'un des faits

de ce genre les plus remarquables que je connaisse est celui d'un jeune homme, en proie à tous les accidents d'une infection purulente, qui s'était terminée par de vastes abcès dans la région fessière, dans la région du cou, dans la bouche, etc.

• La seule conclusion que je veuille tirer rigoureusement de l'expérience, c'est que l'amputation par elle-même, d'une manière générale, ne produit ni une douleur ni un travail intlammatoire mortels.

Si l'on veut juger sainement la valeur respective des diverses méthodes opératoires dans l'amputation, il ne faut pas s'écarter de ces mêmes principes.

Sur les 42 amputations que j'ai rapportées, 17 ont été pratiquées par la méthode à deux lambeaux, 5 par la méthode à un lambeau, et 20 par la méthode circulaire.

Ici encore, c'est de l'étude analytique des faits, et non des chiffres bruts, que l'on peut tirer un enseignement utile.

L'expérience me parait avoir établi, d'une manière générale et définitive, que les amputations à lambeaux sont préférables aux amputations circulaires. Aussi, quoique cette dernière méthode semble généralement préférée par beaucoup de chirurgiens, je n'hésite pas à dire que cette préférence ne semble pas fondée.

Les accidents primitifs et consécutifs m'ont toujours paru moins graves dans les amputations à lambeaux. Les indications y sont mieux remplies; les surfaces saignantes sont plus facilement mises en contact, la rétraclion des muscles est plus difficile, ou est même impossible, sans doute parce que les parties molles n'ont subi aucune dissection.

On a reproché à l'amputation à lambeaux d'exposer à l'issue de l'os par un des angles de la plaie, et par suite à

la nécrose; mais en réalité cet accident ne se rencontre pas lorsqu'on n'a pas laissé à l'os une trop grande longueur, lorsqu'il n'a pas été dénudé, et que les lèvres de la plaie ont été réunies immédiatement et avec exactitude. On doit même ajouter que l'os est bien moins exposé à la nécrose après l'amputation à lambeaux qu'après l'amputation circulaire, où la rétraction des muscles est beaucoup plus prononcée. C'est surtout ce qu'on remarque sur les enfants chez lesquels le périoste est si facile à détacher. Plusieurs fois, cependant, nous avons vu l'os faire hernie par un des angles de la plaie. Mais dans ces cas, il existait des suppurations abondantes et prolongées qui doivent être considérées comme des accidents indépendants de l'opération.

11 peut encore arriver que les lambeaux soient trop longs, et que, entraînés parleur poids, ils tendent à ne plus recouvrir l'os qu'ils abandonnent. En résumé, l'accident dont il s'agit prouve seulement qu'il est très-important de ne conserver au lambeau que la longueur nécessaire pour recouvrir l'os et former un moignon convenablement matelassé.

Quand les sujets sont disposés aux convulsions, aux contractures musculaires, il convient de tailler un ou plusieurs lambeaux dans le sens antéro-postérieur, afin de recouvrir l'os directement, et de lui former une espèce de capuchon.

La méthode à un seul lambeau suppose ou bien une nécessité absolue, quand il existe des dégâts considérables, ou bien une conformation du membre toute particulière. C'est ainsi que nous avons conservé un seul lambeau postérieur dans une désarticulation huméro-scapulaire, à la suite d'un écrasement du bras. C'est ainsi que, pour l'amputation du bras dans la continuité, un seul lambeau a été

formé, aux dépens de la région externe du membre, qui seule avait été conservée.

Constamment aussi, dans l'amputation de la jambe audessus des malléoles, je taille un lambeau postérieur long, et un antérieur très-court.

L'amputation à lambeaux, qui me paraît supérieure à ' l'amputation circulaire en général, est toujours préférable pour certaines régions, comme le pied, le poignet, et même l'avant-bras, qui est conformé de telle sorte que deux lambeaux semblent mieux remplir les indications. Le parallélisme des deux os de l'avant-bras explique très-bien cette préférence.

Quant au procédé opératoire proprement dit, dans les amputations circulaires et à lambeaux, il y a quelques points, révélés par l'expérience, que je crois devoir indiquer ici.

Pour que l'amputation circulaire soit bien faite, pour que la réunion immédiate soit possible, et que le moignon soit convenablement pourvu de parties molles, protectrices de l'os, il convient de diviser la peau, les muscles et l'os à des hauteurs différentes :

1° Pour la cuisse et le bras, il suffit de diviser la peau en cercle, de la faire retirer par un aide, et de diviser avec le même couteau les brides celluleuses qui empêchent l'aide de la retirer aussi haut qu'il convient.

2° Les chairs sont attaquées dans toute leur épaisseur, jusqu'à l'os* dans un même sens.

3° Enfin j un coup de couteau» donné circulairement, divise seulement la couche musculaire profonde qui s'attache sur l'os.

4° L'os est séparé par plusieurs traits de scie, pendant que l'aide retire fortement les chairs en haut* excepté chez

les enfants, où il convient de mettre' beaucoup de ménagement dans les tractions que Ton exerce sur les parties molles, afin de ne pas décoller le périoste, que Ton détache ^ à cet âge avec une grande facilité.

Il ne faut ni trop ni trop peu de chairs Dour former le moignon. Au bras et à la cuisse, l'os est entouré d'une suffisante quantité de parties molles pour que Ton puisse trouver assez de chairs pour recouvrir l'os*. Il n'en est pas de même pour la jambe et l'avant-bras, où certains os sont presque a nu dans plusieurs points de la circonférence du ■ membre. Ici encore, pour ces raisons anatomiques, l'amputation circulaire me semble moins convenable i\ue l'amputation à lambeaux.

A la jambe, la structure est très-favorable au premier abord pour l'amputation à un lambeau ; j'ai prouvé cependant par de nombreux faits qu'un lambeau antérieur peut être ajouté avec avantage au lambeau postérieur.

Voici maintenant les règles pratiques auxquelles je me suis arrêté dans l'amputation à lambeaux.

Toutes les fois que je pratique l'amputation à double lambeau, j'enfonce le couteau sur le milieu de l'humérus ou du fémur, et je prolonge l'incision de manière à lui donner la longueur des lambeaux. Cela étant fait, on termine l'opération comme dans le procédé de Vermale.

Par cette première incision, on évite les angles irréguliers que fait toujours le couteau lorsqu'on pratique l'amputation par le procédé de Vermale sans l'addition dont je viens de parler. D'ailleurs, la plaie étant régulière, il est plus facile de mettre ses lèvres en contact, et par là on prévient des déchirures et un écartement qui peut permettre à l'os de sortir.

Je passe à l'examen du sujet qui nous occupe, au point

de vue de la réunion médiate ou immédiate après les amputations.

Dans les observations * qui précèdent, on trouve que 28 fois les lèvres de la plaie furent rapprochées par la suture entortillée, 9 fois par la suture entrecoupée, 5 fois par des bandelettes agglutinatives.

Sur les 33 cas de guérison, 15 fois la réunion eut lieu par première intention, ô fois elle fut immédiate dans la profondeur de la plaie, et les bords suppurèrent.

Dans les 1 3. autres observations il est noté que la plaie suppura par toute la surface.

Ce résultat parait avoir été dû, tantôt au grand nombre des ligatures que Ton fut obligé d'appliquer, tantôt à la pourriture d'hôpital, 1 fois- à l'indocilité du malade et au moyen de réunion des bandelettes agglutinatives ; A t'ois il y eut nécrose, 1 fois gangrène du lambeau dans la désarticulation de l'articulation tibio-tarsienne, 2 fois les lésions qui avaient nécessité l'amputation n'avaient pas permis de tailler des lambeaux suffisants.

Sur les 9 cas de mort, la réunion par première intention avait été obtenue A fois.

Peut-on, par l'analyse de ces observations, et de l'ensemble des faits relevés dans ma pratique, décider cette importante question des avantages ou des inconvénients de la réunion immédiate?

11 ressort de mes observations que la réunion immédiate peut prévenir un travail inflammatoire sérieux et tous les accidents qui surviennent souvent à la suite des amputations. J'ai vu la réunion par première intention s'obtenir en trois, cinq, dix, quinze jours, sans suppuration, ou avec un léger suintement des bords des lèvres de la plaie.

En général, les résultats sont loin d'être aussi favorables

690 DE LA nÉDNION

lorsqu'on abandonne le moignon à l'inflammation suppurative, et que Ton recherche la guérison par seconde intention, dont deux de nos devanciers, le plus justement célèbres, avaient presque fait une sorte de principe de chirurgie. Je ne voudrais certes pas jeter une ombre sur la gloire de Boyer et de Dupuytren, mais la vérité me force à dire que le premier subissait sans le savoir le joug des vieilles doctrines dont il ne s'écarta jamais facilement,et que le second, par suite d'autres circonstances, jugea toujours trop sévèrement la réunion immédiate. Dupuytren, il faut bien le dire encore, pratiquait la réunion immédiate avec peu d'exactitude. Les moyens qu il employait pour l'obtenir ne pouvaient guère d'ailleurs le conduire au but. Les bandelettes agglutinatives dont il se servait étaient peu propres à mettre les surfaces saignantes en un contact suffisant pour entraîner leur adhésion. C'est seulement par la suture convenablement faite que l'on obtient sûrement un semblable résultat. On pourrait ajouter que Dupuytren conservait souvent trop peu de chairs dans les amputations pour que la réunion fut parfaite et exempte de suppuration. C'est ainsi que, décourage, il avait fini par adopter un moyen terme, qui consistait à réunir d'une manière médiate et à panser à plat les moignons.

Je suis aujourd'hui tellement convaincu qqe la réunion immédiate est seule capable de prévenir de nombreux accidents, que je crois pouvoir affirmer que lorsqu'il en survient, ils sont dus à des accidents ou à des conditions accessoires, à l'imperfection du procédé opératoire, au modus faciendi, à l'état de l'atmosphère, aux maladies régnantes, etc.

On comprend, d'après ce qui précède, que je ne pourrais accepter comme une objection sérieuse à cette manière

DANS LES AMPUTATIONS DES MEMBRES. 69l

de voir, une statistique qui ne reposerait, oomme celle dont j'ai déjà parlé à propos du pronostic général des amputations, que sur des chiffres alignés sans critique et sans discussion des laits. 11 me faudrait, pour me rendre à une opinion différente, des statistiques faites par les chirurgiens opérant eux-mêmes, qui seuls peuvent apprécier la cause des accidents et de la mort, et faire lo juste part de ce qui appartient à l'opération et de ce qui en est indépendant.

Comment, par exemple, juger un résultat, si I on ne sait même pas quelle est l'espèce de pansement employée? Ne sait-on pas qu'il y a des hémorrhagies indépendantes de l'opération et qui tuent? Qu'un courant dlair peut frapper le malade et déterminer une pleurésie ou une pneumonie mortelles?

Ne voit-on pas un érysipôle, la pourriture d'hôpital, la variole, ou d'autres fièvres éruptives, venir changer tout à coup la marche du travail réparateur à la suite d'une am«* putation? Pourrait-on, lorsque de pareils accidents surviennent, en accuser la réunion immédiate?

Dans les amputations, il faut tenir compte de tout, et c'est ce que je me suis efforcé de faire. Voilà pourquoi, au lieu de me former une opinion d'après des chiffres, j'ai cru plus sûr de ne m'en rapporter qu'à mes propres observations.

Ceci m'amène à examiner, d'après les faits qui me sont propres, quels sont les accidents qu'il faut surtout prévoir.

Sur les ht amputations rapportées dans cet article, il y a eu quatre fois à combattre des hémorrhagies. Trois fois il fallut, pour parer aux suites de l'accident pratiquer la ligature de l'artère aurdessus du moignon, trois fois de la crurale, une fois des trois artères de l'avant-bra*.

Dans un quatrième cas, une ligature avait été appliquée sur la crurale au pli de Faine avant l'opération, pour éviter

la moindre perte de sang, en raison de l'affaiblissement du malade. La réunion était déjà effectuée, lorsque, par suite d'une anomalie de la crurale profonde qui naissait fort audessus du point habituel, survint une hémorrhagie qu'on n'arrêta que par le tamponnement, après avoir décollé les lètres de la plaie.

On a pu remarquer, du reste, en lisant mes observations, que les malades qui ont éprouvé ces hémorrbagies secondaires graves ont parfaitement guéri, même lorsqu'il y a eu nécessité de faire la ligature de l'artère crurale au-dessus du moignon, et dans un autre cas où la ligature des artères de l'avant-bras a été nécessaire, la compression ayant été insuffisante pour arrêter t'hémorrhagie.

Ces faits prouvent que la ligature des artères doit être faite sans hésiter au-dessus du moignon, et que l'arrêt du cours du sang n'empêche pas le moignon de se cicatriser.

La chirurgie devra bannir désormais de la pratique ces recherches pénibles qui avaient pour but de découtrir le vaisseau qui fournissait le sang, non-seulement parce qu'elles sont douloureuses, mais encore parce qu'elles provoquent une suppuration dangereuse, et qu'elles exposent à l'infection purulente et à une hémorrhagie qui peut devenir mortelle. Ne sait-on pas d'ailleurs que tous les tissus étant déjà livrés à l'inflammation au moment où se pratiquent ces recherches, deviennent sécables; et alors, au lieu de lier l'artère, on la coupe, et l'hémorrhagie recommence.

Je dois, avant de quitter cette question de l'hémorrhagie après les amputations, noter un point pratique qui a son intérêt. Si je repousse en général la séparation des lèvres du moignon et leur déchirure lorsque ces lèvres sont k

peu près réunies, je n'hésite pas à conseiller leur désunion lorsque l'hémorrhagie survient après quelques heures, dans la journée ou le lendemain de l'opération, parce qu'alors la réunion peut encore être obtenue après la ligature des vaisseaux, les tissus divisés n'ayant subi aucun ramollissement, aucune altération qui puisse contre-indiquer • la coaptation des lèvres du moignon. On doit se rappeler que les faits m'ont convaincu de la possibilité de la réunion mmédiate et de la fusion des surfaces saignantes sans suppuration jusqu'au septième jour et même plus tard.

11 importe de prendre toutes les précautions possibles pour modérer l'inflammation et le gonflement qui en résulte après les amputations ; car il peut survenir, de ce côté, des accidents que des soins convenables réussiront souvent à prévenir.

On remarquera qu'une de nos opérations a été suivie d'un gonflement inflammatoire assez considérable, et que nous n'en avons pas moins obtenu la guérison en favorisant la distension des tissus par le relâchement des fils. En règle générale, lorsqu'on voit survenir un travail inflammatoire sérieux, il ne faut pas s'entêter à conserver la suture telle qu'elle a été d'abord pratiquée; on doit immédiatement relâcher les fils.

On a vu que, chez deux de nos amputés, la pourriture d'hôpital et un érysipèle sont venus désunir les lèvres de la plaie et retarder la cicatrisation.

La pourriture d'hôpital a été combattue une fois par le fer rouge, et l'autre par le nitrate acide de mercure.

Dans un cas, le malade mourut le quatorzième jour à la suite d'accidents tétaniques. La réunion était complète.

Dans un autre fait, la non-réunion à l'angle inférieur de

09â DE LA RÉUNION

la plaie se maintint longtemps et donna issue à des fragments d'os nécrosé. '

On a vu un de nos opérés mourir u'u delirium treîniens, un autre d'infection purulente, un troisième d'érysipêle, et enfin un quatrième succomber à des accidents diphthéritiques, après avoir eu une hémorrhagie abondante parle foyer d'un abcès.

Je n'ai pas besoin d'ajouter combien il est impossible an chirurgien de prévoir de pareils accidents, et comment il peut se trouver entièrement désarmé contre leurs effets sur fa marche de la cicatrisation et le résultat final de l'opération.

Il est encore des questions pratiques trés-imp'ortantes, à la solution desquelles les observations qui précèdent et une longue expérience me paraissent devoir concourir trèsutilement. J'ai dit les conclusions quij en résultent touchant le pronostic des amputations considérées en ellesmêmes. J'ai dit à quelles données j'ai été conduit par les faits sur la valeur respective de la méthode circulaire et de la méthode à lambeaux, sur celle de la réunion immédiate comparée à la réunion par seconde intention ; enfin, sur l'importance qu'il y a de rechercher les conditions propres à prévenir les accidents et sur les moyens à prendre, dans certains cas, soit pour prévenir l'inflammation ou Thémorrhagie, soit pour parer à leurs suites fâcheuses.

11 n'importe pas moins de demander aux faits, soigneusement analysés, quelle peut être la valeur relative de l'amputation pratiquée dans la continuité et de celle pratiquée dans la contiguïté des membres.

Aucune question de médecine opératoire n'a peut-être été étudiée d une manière aussi constante ; et cependant

l'expérience ne semble pas avoir levé lotis les doutes. Je crois, pour mon compte, qu'une observation plus rigoureuse des faits peut éclaircir beaucoup cette question.

On a dit que les amputations dans la contiguïté n'offrent pas la même gravité que celles que l'on pratique dans la continuité. 11 ne faut cependant pas établir cette proposition d'une façon absolue, car elle est démentie par de nombreuses exceptions.

Pour les petites et les moyennes articulations, l'amputation dans la contiguïté semble manifestement préférable. Ces résultats satisfaisants sont-ils dus au lieu où l'amputation est faite, ou bien aux lambeaux conservés pour recouvrir les surfaces articulaires? Je crois que ces deux circonstances y contribuent. Aussi j'admets, sans hésiter, qu'un ou plusieurs lambeaux recouvrent bien mieux les surfaces saignantes et les mettent plus sûrement à l'abri du traumatisme. D'autre part, dans les cas dont il s'agit, la lymphe plastique épanchée par les restes de la synoviale, favorise mieux la guérison que lorsque l'amputation a été pratiquée dans la continuité.

Mais si nous passons des petites aux grandes articulations, la question change d'aspect, comme changent les conditions, et le pronostic n'est plus le même.

Toutes les fois que la désarticulation mettra de grandes surfaces à découvert, elle exposera à des inflammations intenses qui compromettront la vie des individus, parce qu'alors il csj difficile de maintenir le travail inflammatoire dans de justes limites ; c'est ce qu'on l'on observe, par exemple, pour les articulations du genou et de la hanche.

Les amputations dans la continuité des membres sont certainement bien moins dangereuses, quel que soit le lieu où elles se font, que ces grandes désarticulations.

Dans les désarticulations du pied, des phalanges, du poignet, du coude, et de l'épaule, on trouve, au contraire, d'incontestables avantages sur les amputations dans la continuité.

Quand les amputations dans la continuité sont pratiquées au voisinage d'une de ces articulations, il arrive souvent que l'inflammation du tissu cellulaire lâche de cette région se communique promptement et facilement à la synoviale par continuité du tissu.

On a dès lors tous les dangers inhérents à l'ouverture de la cavité articulaire, sans aucun des avantages de l'amputation dans la continuité. Cela arrive, notamment, pour l'amputation du bras dans l'épaisseur deltoïdienne , cl l'expérience m'a prouvé qu'en pareil cas, la désarticulation est préférable.

Les amputations articulaires permettent une réunion plus rapide, plus complètement immédiate que celles qui sont faites dans la continuité des membres.

Les raisons indiquées plus haut, et tirées de l'analomie et de la physiologie, suffisent pour l'expliquer.

C'est par ces causes que j'explique les résultats que j'ai obtenus de la désarticulation du bras. Sur onze extirpations de ce membre dans l'articulation scapulo-humérale, neuf ont été suivies de succès. Je dois ajouter que, des deux insuccès, l'un a été dû à un cancer encéphaloïde qui s'étendait à la région scapulaire, et l'autre à une inflammation de l'articulation scapulo-humérale, antérieure à la désarticulation.

Les opérations dans la contiguïté, c'est-à-dire les désarticulations, semblent réussir d'autant mieux, d'ailleurs, que l'on ampute dans les petites articulations à poches synoviales peu étendues. On peut dire en règle générale que,

moins il demeure de synoviale attachée au membre après la désarticulation, plus le résultat doit être heureux.

Ainsi, par exemple, pour le genou, si la désarticulation est suivie d'accidents graves, ce n'est pas parce que l'opération est faite sur une grande surface, mais parce qu'elle laisse subsister un grand cul-de-sac de la synoviale. Cela est si vrai, que, sur les enfants, où ce cul-de-sac n'existe pas, ainsi que je l'ai démontré dans mes recherches sur les plaies d'armes à feu (1), la guérison est possible.

L'important, dans ces désarticulations, est de conserver assez de peau ou de chairs pour recouvrir les surfaces mises à no. On trouvera parmi mes observations des exemples de désarticulations partielles du pied par la méthode de Lisfranc, avec une observation d'extirpation totale du pied par le procédé de Syme.

Il est nécessaire que je m'arrête à ces faits, parce qu'ils appartiennent à des questions de pratique d'un haut intérêt.

Les amputations partielles du pied ont occupé surtout les chirurgiens sous le rapport de la médecine opératoire, et la question clinique n'a pas été traitée avec le même soin.

Je poserai d'abord un principe qui se justifiera bientôt: c'est qu'il faut, lorsqu'on opère sur le pied, se tenir éloigné autant que possible de la jambe. Ce précepte n'est pas, je le sais, celui qui semble prévaloir en ce moment; car on préfère, en général, l'amputation par la méthode de Chopart à la désarticulation tarso-raétatarsienne.

Les raisons ne manquent pas à l'appui de cette manière de faire ; mais n'esl-il pas à craindre que l'on ne continue à se laisser trop dominer par des préoccupations anato iniques, sans tenir un compte suffisant des perfectionnements

(1) Des plaies d'armes à feu. Pari», 1833, p. 263.

des moyens prothétiques en usage aujourd'hui, et qui per* mettent de réparer toutes les mutilations?

Plus on conserve dit pied, plus on garde pour la marche et la station un appui solide. Plus au contraire on se rapprochera de la jambe, plus les diflbrrtiités seront grandes et les usages du membre compromis.

11 est surtout essentiel de conserver le plus qu'on peut de parties molles et d'os, quand le sujet est voué à des occupations fatigantes. Le raisonnement suffit pour établir à priori que les effets des muscles postérieurs de la jambe peuvent à la longue luxer l'astragale et le calcanéum en arrière, Sans que la section du tendon d'Achille suffise pour y remédier d'une manière satisfaisante. Les faits ont parte encore sur ce point. Richerand et plusieurs autres chirurgiens ont fait voir que la difformité dont je parle pouvait être la conséquence d'Une désarticulation tarsienne, ou astragalo-scaphoïdienne, et calcanéo-cuboïdienne. Je l'ai observé moi-même à diverses reprises : une fois entre autres, la section du tendon d'Achille n'a remédié que momentanément au déplacement, et le membre est demeuré encore plus faible dans la marche. L'amputation sus-malléolaire est devenue alors nécessaire.

En résumé, je préfère l'amputation tarso-métatarsienne à l'amputation tarsienne, parce qu'elle n'expose pas à des vices de conformation et parce qu'elle est suivie d'un résultat heureux à peu prés dans tous les cas. Sur cinq amputations par le procédé de M. Lisfranc, j'ai en effet obtenu cinq guérisons. Après cette désarticulation, les malades marchent et se tiennent facilement debout.

II est encore un procédé que j'appelle mixte, et qui me semble mériter la préférence sur la méthode de Chopart. Un jour que je voulais pratiquer une désarticulation du

pied par la méthode de Lisfranc, je trouvai les cunéiformes en mauvais état. J'enlevai alors ceux-ci, laissant en place le cuboïde et le scaphoïde, qui donnent au pied une assez grande longueur. Le malade ainsi opéré a parfaitement guéri; il marche maintenant sans difficulté, s'appuyant sans douleur, et pendant aussi longtemps que si le pied existait dans toute sa longueur.

M. Laborie a établi par des recherches anatomiques des régies précises pour pénétrer dans Farliculation des cunéiformes.

Ces faits intéressants m'amènent h examiner si l'on ne peut pas tirer encore de mes observations quelques autres renseignements applicables aux amputations suivant leur siège, c'est-à-dire suivant le point du corps oh elles doivent être pratiquées, et au choix des procédés;

Sur les A2 opérations relatées dans ce travail, il y a eu 22 amputations de cuisse, 7 amputations du bras, 5 susmalléolaires, 2 de l'avant-bras, 3 dans l'articulation radiocarpienne, 1 dans l'articulation scapulo-humérale, 1 dans l'articulation tibio-tarsienne, et une résection de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil.

Sur les 22 opérations de cuisse, il y en eut 16 à droite ët 6 à gauche.

48 ont été pratiquées par la méthode circulaire, 9 par la méthode à deux lambeaux latéraux.

18 fois les chairs furent rapprochées par la suture entortillée, et A fois par des bandelettes.

Sur les 7 amputations du bras, il y en eut 5 à droite, î â gauche : 5 par la méthode à deux lambeaux latéraux, une par la méthode circulaire, une à un lambeau externe. 7 fois on employa la suture entortillée.

Une fois, réunion secondaire, abcès, nécrose, fistule.

Une fois , réunion immédiate profonde et suppuration des lèvres.

3 fois, on obtint la réunion immédiate.

Sur les 5 amputations sus-malléolaires, il y en eut 3 à gauche et 2 à droite : h furent pratiquées par la méthode à deux lambeaux, un antérieur court, et un postérieur plus long; la cinquième, parla méthode circulaire.

Dans les 5 cas, on employa la suture entortillée.

Une fois on obtint la réunion par première intention; mais il y eut en ayant perforation de la peau par la saillie du tibia.

3 fois la réunion immédiate se fit dans la profondeur, et il y eut suppuration des lèvres : dans deux de ces cas, il y eut de la pourriture d'hôpital.

Dans le dernier cas, le seul par la méthode circulaire, il y eut suppuration et nécrose des extrémités osseuses. La guérison ne fut obtenue qu'au bout de six mois.

Les deux amputations de l' avant-bras, l'une à droite, l'autre à gauche, furent pratiquées par la méthode à deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur. On employa la suture entortillée, et il y eut réunion par première intention dans les deux cas.

Des trois amputations pratiquées dans l'articulation radiocarpienne, deux le furent par la méthode circulaire. Dans une de ces deux observations, il y eut guérison rapide ; dans l'autre, il n'y eut pas de réunion; on lit un pansement simple et la plaie se cicatrisa par bourgeonnement.

Dans le troisième cas, on tailla un lambeau palmaire avant la désarticulation, puis on fit une suture entortillée : la réunion s'effectua par première intention. Le sixième jour il y eut une hémorrhagie par l'angle externe; la compression de la radiale ayant été insuflisante, on en pratiqua la ligature au-dessus du moignon.

Le vingt-quatrième jour il y eut une hémorrhagie par l'angle interne : je pratiquai la ligature de l'artère dont la compression suspendait l'hémorrhagie. Cinq jours après cette ligature cubitale, une nouvelle hémorrhagie fut arrêtée par la ligature de l'artère inlerosseuse.

L'amputation dans l'articulation scapulo-humérale fut pratiquée à la suite d'un écrasement du membre et d'une partie de l'épaule, du côté gauche. Lé lambeau taillé à la partie externe était insuffisant ; la réunion se fil par bourgeonnement dans le point qni n'était pas recouvert par le lambeau, après avoir été retardée par la pourriture d'hôpital, que l'on traita par des cautérisations au nitrate acide de mercure. Il y eut aussi une exfoliation de la clavicule fracturée.

L'amputation tibio-tarsienne fui pratiquée du côté gauche par le procédé de Syme. Il y eut réunion par la suture entortillée.

La moitié antérieure du lambeau se gangrena, et l'on n'obtint qu'une réunion secondaire, qui fut complète après deux mois de traitement.

Enfin la résection de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil droit fut faite après qu'on eut taillé un lambeau triangulaire à sommet mousse, qui fut ensuite réuni par trois points de suture ; mais on n'obtint qu'une réunion secondaire.

La forme de l'amputation n'a rien changé au mode de la réunion, et l'on peut dire que les lèvres de la plaie ont été maintenues en contact dans tous les cas par la suture entortillée et entrecoupée.

C'est du sixième au huitième jour que les points de suture ont été enlevés.

J'ai remarqué que ce temps n'était pas suffisant pour

obtenir une réunion immédiate complète, et qu'il convenait de les maintenir plus longtemps en place, jusqu'à ce que la lympheait pris une consistance et une résistance plus grandes.

Dans les premiers jours qui suivent l'amputation, la lymphe est trop molle pour ne pas s'allonger ou bien ta déchirer ; et Ton comprend qu'en pareille circonstance la réunion par première intention doit être incomplète ou bien que l'état des lèvres do la plaie laisse à désirer. Four éviter de pareils accidents, j'ai soin de ne pas trop multiplier les points de suture , de ne pas exercer une constriction violente , et d'établir une suture que j'appelle continue, parce qu'elle exerce, d'une épingle à l'autre, une douce compression sur les lèvres de la plaie.

Je regarde aussi comme une modification importante de saisir une assez grande épaisseur de chairs pour maintenir les surfaces saignantes largement en contact.

Quand, en effet, l'aiguille ne saisit que la peau du moignon, la réunion est imparfaite.

Enfin, il est bon, pour éviter la déchirure des chairs et pour obtenir un rapprochement exact de la cavité du moignon, d'exercer pendant plusieurs jours une compression régulière et méthodique sur les parties molles, dans le sens du rapprochement des lèvres de la plaie.

Mais si l'on veut obtenir un résultat complet, il convient de relâcher les fils afin d'éviter l'étranglement du moignon, qui, pendant les premiers jours, se gontle et se tuméfie.

J'ai soigneusement indiqué un procédé pour maintenir les lèvres de la plaie en contact, et pour obtenir la réunion sans excitation du moignon, sans érythème, et aussi sans la douleur que provoque wunc compression invguliére. Je veux parler de l'emploi de bandelettes découpées ou noq découpées, enduites de cérat, qui se croisent obliquement

sur la surface de la plaie et se fixent ensuite en avant ou sur les côtés du moignon. C'est un mode de déligation bien préférable à celui qui est fait à l'aide de bandelettes aggluli natives.

Lorsqu'il s'agit de compléter la réunion, c'est ce moyen que j'emploie, et je m'en sers constamment pour les réunions secondaires à un seul ou à plusieurs lambeaux.

Je n'ai pas consigné dans ce travail un grand nombre d'amputations de jambes, de cuisses et de bras, qui ont été couronnées de succès, non plus que des extirpations de bras, qui ont, comme je l'ai dit, réussi neuf fois sur onze.

Dans les amputations dont j'ai rapporté les observations, on a vu que certaines causes de mort se rattachaient plus ou moins à l'amputation, mais que beaucoup d'autres provenaient évidemment, soit d'un état morbide préexistant, soit d'accidents étrangers à l'opération proprement dite.

Je n'ai plus qu'à examiner, d'après mes observations, quelles sont les causes et les circonstances qui ont exigé les amputations.

La plupart des lésions qui ont nécessité l'amputation provenaient tantôt de causes mécaniques, comme les fractures, les écrasements avec désorganisation des tissus, l'arrachement du bras, tantôt de tumeurs blanches, qui avaient elles-mêmes pour origine soit les entorses, les coups, soit l'humidité, les rhumatismes.

J'ai compté jusqu'à vingt et une tumeurs blanches qui ont exigé l'amputation. Elles avaient leur siège dans les articulations fémoro-libiale, tibio-tarsienne, huméro-cubitale, radio-carpienne et les petites articulations.