EXAMEN HISTOLOGIQUE DES PIÈCES
[.— Néphrectomie.
Epiploon.
La parcelle de tissu épiploïque qui paraissait, à l’autopsie, contenir un fil de soie, est formée de tissu adipeux condensé, irrégulier, traversé par des lames conjonctives sans disposition fixe; on y rencontre des poils. Les vésicules adipeuses, en partie évidées, présentent l’aspect quadrilatère, oblong, très inégal et n’ont pas l’aspect sphéroïde régulier si caractéristique de l’état normal.
Nulle part on ne voit detraces d’inflammation. En quelques points, des poilsisolés sont inclusdans des travées conponctives sans zone inflammatoire autour d’eux.
Coupe des vaisseaux dans le pédicule.
1 centimètre en dessous de la surface de section.
1° Artère rénale.— Un bouchon sanguin la remplit. Les couches externes et moyennes sont intactes. En dedans de la membrane élastique festonnée, la lumière du vaisseau est presque complètement obstruée par un caillot. Celui-ci offre: |
1° Une partie centrale stratifiée à zones circulaires, compactes et de couleur sombre.
2° Une partie périphérique remplissant l’interstice laissé entre la partie centrale et la paroi du vaisseau, et formée d’une masse granuleuse, sans structure, dans laquelle on reconnaît des globules sanguins ratatinés.
fibres conjonc
edème.
ge 2 be nédieule 4 rein, où mieux le moignon, présente ner a: Es Pr surface de section lisse parfaitement cicatrisée qu’on peut supposer être située ? à HP nes millimètres au- -dessus de la ligature. NÉ Pres ù | Fuse
2 NRA .
Une pièce comprenant ce pédicule dans la hauteur d’un centimètre et dans laquelle par suite doit être incluse la totalité de la ligature est durcie et coupée suivant son axe, c’est-à-dire à peu près perpendiculairement à l’anneau de catgut. \ PU Ces coupes étudiées en grand nombre donnent pour la plupart un résultat négatif au point de vue de la recherche du catgut. Toutefois, en faisant les coupes, le rasoir rencontre un point central d’une consistance dure incluse dans une atmosphère plus molle et qui tend à s’énucléer.
Ce point, qui renferme manifestement un corps étranger, est étudié avec grand soin.
En général, dans les coupes de ce moignon, on rencontre des tissus d’aspect très variés: portion fibreuse«dense, feutrée et enroulée sur elle-même, flots de tissu jeune se rapprochant plus où moins du type embryonnaire, portions semées de cellules granulo-graisseuses, volumineuses, grises, opaques et qui semblent avoir subi la nécrobiose, masses de tissu adipeux proprement dit; enfin, en un point même se trouve un petit groupe de tubuli rénaux en dégénérescence granulo-graisseuse manifeste. Tous ces types de tissus sont trop irrégulièrement répartis pour qu'il soit possible de dire lesquels sont en deçà, lesquels en delà de la ligature.
Quant au catgut, on n’en retrouve de reliquats que sous la forme du nœud qui constitue le corps étranger signalé plus haut, lequel s’énuclée facilement d’une gangue de tissu mou. Ailleurs, dans des coupes faisant suite immédiatement à la région du nœud, il n’y a ni perte de substance, ni catgut inclus, ce qui prouve qu'il est résorbé.
A. Coupes contenant le nwud.— Celles-ci sont perforées au centre, la coupe du nœud de catgut se détachant spon-
- or — 59 — tanément. On remarque que le bordde la perte de substance est formé en grande partie par un tissu ramolli, granuleux, opaque, mal coloré par le carmin, offrant plutôt une tendance granulo-graisseuse qu’un aspect embryonnaire. Le nombreuses gouttelettes de graisse sont incluses dans cette sorte de caséum. Il contient peu de vaisseaux. Ce corps granuleux enserre le nœud de catgut de toutes parts et s’insinue même dans ses fissures. En quelques points, cependant, des faisceaux fibreux denses sont en contact immédiat avec le catgut.
Enfin, en d’autres points exceptionnellement, on trouve quelques filaments de catgut inclus et adhérents autour de la perte de substance. Il apparaît alors comme une sorte de plaque irrégulière et foliacée de couleur jaunâtre, chargée de granulations et de gouttelettes graisseuses. On y voit aussi des fibres élastiques caractérisques du catgut. Ces lambeaux se perdent insensiblement dans le tissu granulo-graisseux que nous appelons caséum.
B. Nœud.— La coupe du nœud de catgut comprend quatre ou cinq brins se présentant sous diverses projections. Ils ont l'aspect fibrillaire, serré, sans cellules incluses et supportent des granulations et des gouttelettes degraisse. Quelques leucocytes y sont aussi adhérents.
Les bords et les extrémités autres que celles produites parle rasoir sont effilochées et présentent, entre leurs fibrilles, un certain nombre de cellules embryonnaires.
GC. Sillon de striction.— Dans certaines de ces pièces, où l’on ne voit plus ni nœud, ni reliquat du catgut, on aperçoit, du moins, le sillon de striction. [ est constitué par une sorte de rivière de tissu mou,s’enfonçant vers le cœur de la pièce et qui présente des bords et un lit.
Les bords sont formés de faisceaux fibreux, denses, épais,
sans traces d’inflammation, qui s’infléchissent en festons vers le. centre de la coupe et finissent par se réunir et se confondre dans un tissu eonjonctif plus lâche.
Le lit est constitué par un tissu qui n'offre pas les caractères d’un tissu embryonnaire. Ilest constitué par de grosses cellules lymphoïdes, opaques, mal colorées par le carmin, granuleuses et séparées les unes des autres par une substance grise, finement grenue; plusieurs sont en voie de vésiculation adipeuse. Quoique ces cellules soient de grande dimension, elles ne nous ont jamais offert les caractères de la cellule géante à noyaux maltiples. On ne rencontre dans cette région que de très rares vaisseaux.
Le fond dusillon n’est séparé de l’anfractuosité qui logeait le nœud que par un tissu cellulo-fibreux encore lâche et néanmoins plus dense que le précédent.
Sur toutes ces pièces, quelles qu’elles soient. on rencontre de nombreux vaisseaux thrombosés et particulièrement lartère et la veine rénales, dont l’aspect a été décrit plus haut.
D. Dans d’autres coupes du pédicule. on tronve un cordon nerveux important en pleine dégénérescence granulo-graisseuse.
E. On trouve, de même que dans l’épiploon, quelques poils qui ont été entraînés jusqu’au niveau du hile du rein. Ces poils se tronvent jetés en travers de diverses couches de tissus cellulaires, adipeux, etc., sans y apporter aucune autre altération qu’un changement léger dans la direction des faisceaux conjonctifs qui les environnent.
Suture de la paroi abdominale.— Soie
Des coupes sont pratiquées sur une des lèvres de la plaie et l’on peut y étudier deux points particuliers par rapport à la suture:
. + une dé oi de ce canal. Sur quelques-uns,
cependant, on a pu maintenir un | morceau de soie inclus pour examiner les rapports avec lestissus ambiants. Ce canal, du reste, fait suite au sillon ci-dessus décrit. La zone qui cons- titue la paroi du canal est à peu près embryonnaire. Cellules globuleuses, nucléaires, entassées et à peine séparées par un peu de substance cu grenue, , quelques anses vasculaires contenant du sang, tel estle lit embryonnaire qui repose extérieurement sur du tissu conjonetif peu enflamm é
Dopnie et qui s’avance, d'autre part, sous forme d’une bouillie indistincte au milieu des fibrilles de soie.
Celles-ci, formant un faisceau à demi dissocié, s’écartent, en rayonnant au milieu d'une substance dont l’aspect, à un faible grossissement, est finement granuleux. |
Lorsqu'on examine à un fort grossissement celles de ces fibrilles qui sont les plus distinctes et les plus isolées, on s'aperçoit qu’elles sont comme le centre d’un système de cristallisation formant autour d’elles un cylindre qui à huit ou dix fois leur diamètre. Cette masse cylindrique est colorée en rose vif par le picro-carmin. Diffuse ‘et granuleuse à sa périphérie, elle est formée en réalité de très fines fibrilles qui s’insèrent perpendiculairement sur.la soie. Il faut, du reste, un grossissement élevé etun éclairage de choix pour les bien distinguer.
Cet aspect et la coloration par le carmin font penser qu’il s'agit d’une coagulation systématique de fibrine qui aurait les fibrilles de soie comme centre d’appel.
Sur des coupes appartenant aux mêmes’ régions, préparées à l'alcool absolu et traitées par les divers colorants bacillaires, on n’a pas trouvé d’autres microbes que quelques microcoques siégeant autour des globules de pus, assez rares d’ailleurs, qui tapissent le canal.
IT. — Pièces provenant des lapins 1° Sutures profondes perdues dans les muscles.
A .— Caigut enkysté intramusculaire. 219 jour.
Un certain nombre de coupes montrent d’abord à l’œil nu que le catgut a conservé sa forme et son volume. Dans un certain nombre de coupes, il reste inclus dans la pièce
PT ONEE eo et on voit alors avec un faible grossissement qu’il est parfaitement enkysté au milieu des faisceaux musculaires. Sur sa Coupe,on remarque l'aspect fibril'aire, demi-translucide, sillonné par un réseau élastique qui forme-le principal caractère du cafgut; mais il offre des lacunes ou sections de cavités tubulaires, au nombre de cinq ou six. Ces lacunes, séparées par des travées de catgut sain, contiennent des amas de granulations graisseuses, grisâtres, parsemées de très rares leucocytes. C’est évidemment là un commencement de résorption du catgut.
Autour du catgut, des fibres musculaires sont saines; mais les plus rapprochées sont déviées et décrivent des arcs autour du corps étranger. Elles ont conservé leur striation normale. Quelques-unes cependant montrent des brisnres et sont enroulées en nombreuses flexuosités. Ces dernières sont diminuées de volume, inègales et présentent encore la striation, mais toutefois plus pâle que sur les fibres saines.
La zone immédiatement contiguëtau fil de catgut est formée par du tissu conjonctif adulte et distribué en deux ou trois couches lamellaires. On u’y voit point de signes d’inflammation, ni vascularisation, ni hypergénèse embryonnaire. En un seul point de la circonférence du catgut, une sorte d’encoche, faite dans le tissu ambiant, recèle un nid de cellules lymphoïdes très nettes, séparées par une substance grenue ; ou n’y voit point de cellules géantes. Les altérations lacunaires du catgut sont groupées au voisinage de cette zone embryonnaire. Nous avons pu définir que cette zone occupe la concavité du fil, c’est-à-dire le sillon de striction; contre sa portion excentrique, le tissu voisin est au contraire parfaitement sain.
En somme, enkystement parfait sans inflammation.
LE OÉEE
BB. Sulture musculaire (4° jour) avec suppuration.
Le catgut est intact. Il se détache constamment au moment de la coupe du tissu dans lequel il est inclus, et cela parce qu’il existe autour de lui, au lieu d’un tissu membraniforme, un tissu embryonnaire friable et du pus.
Les altérations sont considérables. Dans une zone large comme le catgut lui-même et souvent plus, le tissu musculaire n'existe vraiment plus; il est remplacé par un lit embryonnaire. Là où le tissu musculaire est encore reconnaissable, c’est-à-dire à plusieurs millimètres du catgut, il est altéré. Les fibres sont presque toutes en proie à la dégénérescence granulo-graisseuse, c'est-à-dire qu’elles forment des boudins irréguliers dans lesquels on aperçoit de grosses cellules nucléaires, disséminées dans une substance granuleuse opaque. Ces boudins se fondent, du reste, en une masse commune en plusieurs endroits, les fibres ayant perdu leur individualité. Quelques-unes de ces fibres dégénérées présentent encore de temps à autre des îlots de substance striée encore visible. Mais, même dans ce cas, la prolifération des noyaux du sarcolemme est très évidente. Des fibres atteintes de cette facon se rencontrent dans des faisceaux musculaires intacts, assez loin du point où siège le catgut.
Entre les faisceaux, on voit des îlots ou des traînées de tissu embryonnaire d’autant plus nombreux qu'on se rapproche davantage du catgut.
Dans la zone immédiatement contiguë au catgut et que nous avons dit être embryonnaire, se rencontrent quelques vaisseaux gorgés de sang, quelques débris de fibres musculaires à peiné reconnaissables, et, en troisième lieu, quelques lambeaux de tissu lamelleux en forme d’arces, lesquels semblent témoigner d’une tendance à l’enkystement fibreux.
Mais la partie la plus interne est nettement purulente et formée de cellules lymphoïdes, irrégulières, granuleuses, mal colorées, et perdue au milieu d’une masse de détritus granuleux. |
Au voisinage du point où passe le catgut, on trouve entre deux faisceaux musculaires une nappe de sang épanché, dont les globules sont réduits à l'état d'une bouillie granuleuse. On y voit quelques lamelles fibrineuses et de très nombreux leucocytes. :
2 Suture de la peau (réunion immédiate.)
A.— Soie enkyslée laissée à demeure jusqu’au 21° jour.
Des pièces coupées perpendiculairement à la surface de la peau dans le sillon des points de pénétration de la soie montrent le cordonnet de soie enkysté soit dans le derme, soit dans du tissu conjonctif sous-musculaire sans aucun signe de réaction inflammatoire ambiante.
Il y a disposition en lamelles du tissu conjonctif qui entoure les fils. En un point seulement du côté de la striction, ilexiste une certaine exagération du nombre des cellules plasmatiques, ce que nous avions déjà vérifié à propos de l'enkystement du catgut. C’est toujours sur les points ‘où le cordon de ligature exerce une pesée constrictive qu'il se produit une certaine hypergénèse, tandis que du côté excentrique, dans les trois quarts de la circonférence, le fil est en contact immédiat avec un tissu lamellaire nullement irrité.
En certains points où une bande musculaire a été comprise dans une anse de soie, on voit le muscle réduit à des fibres très fines atrophiées et en quelques points même presque complètement remplacées par un système conjonctif
re .
fasciculé dans le sens du muscle. Quelques blocs de substance striée persistent seuls au milieu de ce tissu nouveau.
BB. — Cicatrice (coupe perpendiculaire à la ligne de réunion).
Celle-ci est reconnaissable par un fin sillon. Voici l'examen couche par couche.
Epithélium. — Au niveau du sillon, la couche cornée est “continue ; elle décrit une courbe légère au fond de laquelle elle tend à s’exfolier quelque peu. Entassement de lamelles épidermiques sur le bord du sillon. On trouve aussi un point d’exfoliation où la lame cornée est soulevée et recouvre des masses épithéliales granuleuses et friables. La couche épithéliale est notablement épaissie au niveau du sion, mais conserve à peu près ses caractères normaux. Les follicules pileux situés à ce niveau sont écartés et obliques.
Derme. — Le dermne offre une transformation très nette en tissu fasciculé régulier. Toutes les fibres sont parallèles et serrées les unes contre les autres, peu flexueuses. Ces cellules sont nombreuses, oblongues, mais assez régulières, non étoilées et bien colorées par le carmin. Cette région diffère du tissu onduleux du derme autant par la régularité de sa distribution que par la petitesse et la simplicité de ses éléments.
Tissu cellulo-adipeur. — À la face profonde du derme, les mêmes transformations se sont opérées dans le tissu celluloadipeux et les vésicules adipeuses ont complètement disparu. |
Muscle. — Le muscle est interrompu au niveau de la
ligne cicatricielle et altéré dans une certaine étendue à partir de ce point. Ainsi, à 3 ou 4 millimètres du point de section, on voit des faisceaux musculaires parfois flexueux et inégaux, ordinairement rectilignes, perdre petit à petit la situation transversale. Entre les fibres, des colonnes de tissu conjonctif jeune envahissent et compriment la substance musculaire.
À mesure qu’on se rapproche de lasolution de continuité, le faisceau musculaire étudié se rétrécit de plus en plus par suite de la diminution de volume de chacune de ses fibres; puis, brusquement, ce faiscean se dissocie en un bouquet terminal. Entre chacune des fibres qui partent de ce point, on trouve du tissu conjonctif fasciculé semblable à celui que nous avons décrit ei-dessus. Les fibres musculaires, en s’écartant, demeurent généralement rectilignes ; mais elles perdent de plus en plus leur volume et leur aspect strié; elles s’amincissent,s’étirent, deviennent fragmentées, chargées de noyaux de myolemme et de granulations. Plus loin, on n’en -distingue plus que quelques fragments brisés et elles sont, en général, remplacées par des faisceaux fibreux qui en indiquent le direction.
De l’autre côté de la ligne de réunion, le corps musculaire se reconstitue dans un ordre inverse.
Tissu cellulaire profond.— Dans un plan plus profond, le tissu cellulaire sous-cutané présente une fasciculisation analogne à celle que nous avons déjà décrite, mais moins régulière, et un grand nombre de cellules jeunes fusiformes.
Dans toute la hauteur de la cicatrice, on est frappé de l'absence presque complète de vaisseaux et de cellules embryonnaires proprement dites; c’est une organisation fibrofasciculaire sans inflammation.
ar réseclion. Refi
Bus sn 1887, L:
ru 3 En décembre, lostéarthr te s’ est due : l'humérus es atteint |
tres haut ; il y a deux Deus la malade dépérit, crane du sang, etc.
ne U i£7 LE :- .
ei (1) Nous rappellerons que “dans les thèses de Yételet, de Coste et Fan l'article
- des Archives de médecine navale cités plus {haut, notre Maître a déjà publié 16 cas de réunion totale couronnés le plus souvent d'excellents RACE parmi lesquels
- huit grandes amputations. Z
fonctions dans Pnsgnement qques semaines cprès l'opéra tion. e Hente nee. Re en
métal liques d'Emmet et sutures — MED; 20 008. primipare, avail . + socle 1888, pour ui une présentation occipito- -sacrée, une application de forceps qui avait é entraîné une déchirure complète du périnée. Une tentative de res- Pi tauration immédiate avait échoué. HER ne AR Re OU er RER
Le 30°° jour, je constate que le périnée entier et la oi recto- :
vre sin = ne
en. do les ee cutanées cette fois. Un fi séparé à 4 . de D à travers la masse réunie Fe consolider. Enfin, 6 peus ie
Paider cette. ons a dure trois ut d' heure, 0 one le de catgut ont ainsi été enfouis dans les chairs. a Pere L’anus exploré n’est pas Lrop serré, seulement on trouve dire ne - rectum une anse de catgut qui appartient probablement au fil de. soutien. Malgré ce contre-temps, on ne touche pe aux sutures. Sonde à ONCE de is RC Ë
. Lavages ano-rectal et vaginal au Van Swiéten étendu. Gaze iodoformée dans le vagin et sur le périnée. Coton bichloruré. Compression, jambes rapprochées.
Extrait thébaïque, 10 centigrammes.
44 octobre. État excellent, apyrexie absolue ; urine toutes les trois heures. Bouillon et lait. Extr. thébaïque 8 centigr.
45 octobre. Urine toutes les trois heures. 6 centigr. d'extrait thébaïque. Alimentation graduelle.
16 octobre. Urine toutes les trois heures. N'a pas cessé d'’allaiter son enfant. :
17 octobre. Premier pansement. Tampon sans odeur; pansement très propre. On réapplique un pansement semblable. Suppression de l’'opium.
48 octobre, Une selle, aidée par lavements de glycérine, avec grandes difficultés. Le périnée nouveau a résisté à cette secousse.
25 octobre. On retire un fil d'argent, et l’on constate une petite fenêtre recto-vaginale.
10 novembre. La malade marche, va dans son jardin. La réparation est assez bonne. Cependant il reste une fistulette recto-vaginale qui laisse passer l’eau des lavements et quelques matières molles.
106 décembre. L'inconvénient signalé ci-dessus ayant disparu de lui-même, on cherche sans succès la fistulette qu'on croyait exister. Elle doit s'être comblée. La guérison est donc complète, sans nouvelle intervention.
La malade a été revue depuis; la guérison est confirmée et l’état du périnée excellent.
Observation LIL.
Rupture complète du périnée. — Périnéorraphie immédiate en sutures perdues, catgut et soie. — Réunion complète.
Mr° X., demeurant à plusieurs heures de voiture de la ville, 34ans, primipare, très épaisse ; travail depuis 60 heures, aucune préparation du périnée, tête au détroit supérieur. On avait déjà fait plusieurs applications et tractions infructueuses et constaté la mort de l'enfant avant d'appeler le D' Fontan. Application de forceps laborieuse, sous
du sn … Lesac fan. ete da . on exerce sur ni des. tractions. * avec deux fortes pinces, placées près de sa racine : puis, au-dessous des pinces, on place trois fortes ligatures de catgut, comme dans la.
on lots. facies . assez z bon, ‘pouls à 108. La tumeur ombilicale est de la grosseur d’une volumineuse orange, mais elle est étalée sur une large base, et J'épais panicule adipeux de la région paraît la constituer en grande partie. On sent au centre une petite masse plus résistante et sonore sous la peau amincie.
L'opération est décidée et exécutée deux heures plus tard. Chr 2 forme.
Me =
[ncision en ellipse, circonserivant pour la réséquer la cicatrice ombilicale et plusieurs centimètres de peau amincie. Incision couche par
couche, suivant le mode classique. Le péritoine ouvert on trouve, au centre d'une masse épiploïque saine el de quelques grammes d’un liquide clair, deux petites anses intestinalés, très serrées, d’une couleur lie de vin, terne. Débridement de l'anneau très serré et très résistant, suivant la ligne médiane. Après examen, ces anses n'ayant pas paru sphacélées, ni près de l'être, sont réduites. L'épiploon ne pouvant être réduit en entier est réséqué et l'on y fait une série de ligatures au catgut. Puis, une éponge est placée sur les organes refoulés.
Résection du sac et d’une marge fibreuse de la cicatrice ombilicale. Puis les bords de l’aponévrose, y compris le périloine, sont rapprochés par une suture en bourse faite avec deux catguls indépendants, un pour chaque moitié de l’orifice. Trois autres points de catgut sont passés dans l'ensemble des parties (sauf la peau) pour assurer l’ocelusion (difficile du reste) de l'ouverture fibro-séreuse. Réunion de la peau par huit points séparés de soie phéniquée.
A la partie inférieure, un petit décollement de la peau n'ayant pu être effacé par les précédentes ligatures, M. Fontan y glisse un petit drain plongeant de 3 à 4 centimètres.
Anlsepsie Van Swiéten. Pansement vaseline et gaze iodoformées. Extrait thébaïque, 0,10 cent. Champagne frappé.
Quatre heures après l'opération, le pouls était à 108 et la température à 36°8.
15 février. Brisure, insomnie, vomissement. Aucune douleur abdominale. Pouls 104. Température 37°4.
Extrait thébaïque, 0,10 centigr. Glace.
Soir. Pouls 116, Température 37°4.
16 février. Vomissements diminuent. Etat général lrès bon. Pouls 104. Température 36°8. :
Soir, N'a plus vomi, excellente journée. Pouls 104. Température DTA.
17. Sommeil celte nuit ; ne ressent plus que de la courbature ; les vomissements n’ont plus reparu. Pouis 96. Température 36°8.
Soir, Pouls 100. Température 37°.
18. Va très bien. Sommeil cette nuit. N'a pas encore été à la selle. 1°" pansement : tout est réuni; le drain est tombé seul et sa place est à peu près comblée. Région ombilicale souple et indolente. Ventre
Observation val -
à Testiculs tubercuteux.— Deux Gros à six mois d'intervalle avec capitonnage et. DE RTE È s FES : sutures perdues.— Guérison | complète. Ho LS RS 5 : - B..., jeune homme de 20 ans, nerveux et suspect de tuberculose FRE ; pulmonaire, est atteint depuis plusieurs mois d’une épididymite : LES > L ‘ Q È RE
Er dr
| tüberculeuse, avec fistule. et nodosités à divers degrés de ramollis-
sement. Le mal paraissant limité à l'épididymeet le malade redoutant beaucoup de perdre sontesticule, M. Fontan se décide à réséquer
seulement la portion malade, en conservant, suivant l'expression de M. Verneuil, un testicule moral:
& opération (5 novembre 1889).— Chloroforme sans incident.
Section de la peau linéaire d'abord, puis circonscrivant la fistule.— Dissection de la portion malade. Le testicule hérnié par pression est coifté de l’épididyme caséeux. La vaginale ouverte laisse échapper 30 grammes de liquide citrin. Un examen attentif de la glande et de la séreuse permet de les croire saines.
Ligature des éléments du cordon en deux faisceaux, comprenant le canal déférant, mais respectant dans une troisième portion l'artère spermatique qui servira ainsi de cordon au testicule conservé.
Section des faisceaux liés et décapitation du testicule, dont la substance est mise à nue en un point. Toute la partie malade semble avoir été enlevée.
Le testicule est alors refoulé dans la vaginale qui est suturée par trois points de catgut. Puis l'organé entier est replacé dans les bourses. Deux points de capitonnage traversent le scrotum et sont fixés par des tubes de Galli. Enfin six à sept sutures à la peau. - Compression modérée. Pansement au sulfibenzoate de soude à 5 p. 100.
G novembre, Va bien, pas de fièvre.
7 novembre. Courbature générale, ägacement, mal au ventre. Etat local excellent. Température 38°2,
Suites rapides et bonnes. Réunion immédiate totale sauf un petit abcès de 0,01 centim. de profondeur qui dure quelques jours.
Ilest nécessaire de sectionner les fils de catgut du capitonnage car ils n'ont pas cédé le huitième jour.
Après six semaines de bonne santé générale et localé, B.. s'aperçoit que son mal récidive. Il comprend la nécessité d’une nouvelle opération plus radicale, car le testicule entier est gros, dur et bosselé. De plus. il se forme un abcès.
Deuxième opération.— Castration complète pratiquée en ayant soin d'emporler après ligature, tous les éléments du cordon qui n'avait été précédemment que réséqué dans une partie de son épaisseur, et d’extirper tout Ce qui pourrait paraitre suspect dans la péau et les autres tuniques.
RD ee
Capitonnage de la bourse vidée par cinq fils de catqut, fixés suivant le mode ordinaire. Suture de la peau par la soie.
Lessuites sont simples, quoiqu'il y ait encore, le jour, une petite poussée congestive au poumon droit et un peude fièvre.
Les catguts qui ne se résorbent pas sont coupés le septième jour. Les soies l'ont été le troisième.
-Guérison complète par première intention.
M. B..., que nous voyons très fréquemment depuis deux ans, a vu sa santé se consolider. Quant au scrotum, il n’a plus présenté aucune altération.
Observation VI LE;
Festicule tuberculeux gauche. — Capitonnage. — Réunion presque totale du scrotum. — Abcès tuberculeux de la fosse iliaque.
Le nommé R..., 22 ans, entre à l'hôpital Saint-Mandrier le 22 décembre 1887, provenant du Cachar avec le billet d'entrée suivant: «Epididymite chronique, épanchement dans la vaginale gauche, fistule ulcéreuse du scrotum, adémite gauche, bronchite chronique. Pansement compressif iodoformé.»
21 décembre 1887. Le 26 juillet dernier, à la suite de fatigues, le malade éprouva des douleurs moyennes dans le testicule gauche. Ces douleurs furent suivies de gonflement. Le 12 août survinrent des accès de fièvre qui durèrent une quinzaine de jours. Dans la première quinzaine de septembre se produisit un abcès au testicule gauche. L'abcès fut ouvert au bistouri et traité par des calaplasmes. Actuellement, le testicule est dur, augmente de volume et présente à sa partie inférieure une fistule. Au toucher rectal, on ne trouve rien de particulier. L’auscultation de la poitrine révèle de la rudesse au poumon droit, le malade tousse un peu.
9 janvier 1888. On pratique l’ablation du testicule malade. Chloroforme. Incision pratiquée sur la partie latérale du scrotum. Triple ligature du cordon divisé en trois faisceaux au fil de caigut. Ligature et torsion de quelques artérioles. Trois points de suture profonde au catgut en capitonnage. Onze points de suture superficiels au fil de soie. Grand lavage au bichlorure. Le soir, température 37°4.
41 janvier. La température s’est élevée depuis hier, elle est à 3997. On voit des gouttes de pus dans le pli génito-crural, au niveau des fils de catgut profonds qui ne sont pas encore résorbés. On coupe ces fils. Le malade à eu quelques crachats sanguins et de l'oppression.
12 janvier. Température 39°2. On enlève tous les points de suture superficiels au fil de soie. Les lèvres de la plaie sont réunies par première intention, sauf deux ou trois points où l'on voit quelques gouttes de pus.
13 janvier. La fièvre persiste; le malade accuse de la douleur le long du cordon. Les lèvres de la plaie sont complètement cicatrisées, sauf à la partie tout à fait supérieure. Souplesse des téguments.
15 janvier. Même fièvre. Le malade se plaint moins du ventre que du côté qui présente un peu d'infiltration.
19 janvier. Pas de sommeil cette nuit. Le malade accuse une douleur vive et continue dans le côté. La température n’est pourtant pas bien élevée (38°).
Il existe du gonflement depuis le pli inguinal jusqu'au-dessus de la crête iliaque. A la palpation, sensation de fluctuation dans la tumeur. On fait une ponction éxploratrice avec l'appareil Potain. L'aiguille pénètre profondément et permet d'extraire une certaine quantité de caillots en décomposition d'une odeur fétide. On décide de débrider plus largement. Une incision faite un peu au-dessus de l’arcade crurale et parallèlement à cette arcade donne issue à une certaine quanüté de pus blanchâtre, venant d'un abcès superficiel qui coexiste avec un abcès profond.
En effet, Le doigt introduit dans la plaie arrive sur le plan aponévrotique et éprouve une sensation de fluctuation profonde. On ouvre l’aponévrose avec la sonde cannelée. Issue d’une très grande quantité de pus noirâtre d'une odeur fétide. Mise en place de deux drains plongeurs, l'un se dirigeant vers l'anneau inguinal, l’autre vers la partie supérieure de l'abdomen. Grand lavage à l’eau boriquée.
20 janvier. Nuit bonne. Le malade se sent beaucoup mieux. La température est descendue à 37°3.
21 janvier. On donne issue à une petite collection purulente venant de l’inflammation d’un ganglion inguinal. Mise en place d’un petit drain plongeur.
1 février. Les lèvres de la plaie scrotale sont complètement cicatrisées, sauf à la partie Lout à fait supérieure. Souplesse parfaite des téguments. Le phlegmon de la fosse iliaque est en bonne voie de
guérison. N'a plus eu de fièvre depuis l'ouverture du phlegmon de Ja
fosse iliaque. | 40 février. Toutes les plaies sont fermées. Etat excellent. 1° mars. Présente au niveau de la tête de l'épididyme une toute
petite fistule, qui aboutit dans l’intérieur des bourses à un cordon
résistant. On injecte quelques gouttes d'éther iodoformé.
5 mars. Ne conserve plus dans le scrotum qu'une petite induration funiculaire. Toutes les plaies sont cicatrisées. L'état général est excellent.
Exeat le 5 mars 1888.
Observation IX.
Orchite {tuberculeuse.— Castration.— Capitonnage.— Réunion immédiate.
15 mars 1888. À..., soldat, 21 ans, présente depuis six jours, à la suite d'une marche, un gonflement du testicule droit et de la douleur dans les mouvements. Lourdeur, induration du testicule. L’épididyme ne se distingue plus, Epanchement assez considérable dans la vaginale. L’épididyme du testicule gauche présente une série de petits noyaux indurés. À présenté des symptômes analogues, il y a trois ans.
6 avril. Ponction de l'hydrocèle ; issue d'un liquide hématique couleur chocolat, quis’'est coagulé spontanément.
Injection de teinture d'iode.
13 avril. Le liquide s'est reproduit. En outre, la glande présente un volume plus considérable. Induration de toute la moitié inférieure. Pesanteur. Temp. M. 36°; S. 371;
18 avril. Témp. M. 37°1; S. 38°;
On opère la castration du testicule droit. Chloroforme. Incision au bistouri sur la face latérale de la bourse; dissection de la peau qui est séparée du testicule entouré de la vaginale; ligature préalable au catgut des éléments du cordon divisés en trois faisceaux. Torsion et ligature de quelques artérioles. Extirpation du testicule. Excision d'un noyau induré situé sur la queue de l’'épididyme du testicule opposé. Grattage, avec la curette de Volkmann, de certaines portions de tissus tuberculisés. Excision d’un lambeau de peau superflu el com-
-devant de la tumeur, m nn fixée en e ue
los de ‘On Lens autt ur de a a tumeur un rebord osseux. Cette
de, date de l'âge de 5ansetn' A pes augmenté. ;
| besueoup ee Solttaé depuis son apparition. < “+ À
20 février 1888. On opère le kyste. NANTES
- Injection de 2 grammes de cocaïne autour de la on. dus $
‘cutanée dirigée obliquement en haut, suivant le grand diamètre de la
tumeur ovoïde et pratiquée au-dessous de la branche inférieure de
ab artère temporale dont on sent les battements sous la PER au-devant de la tumeur.
La dissection de la poche kystique est très pénible à cause de ses adhérences. Il estimpossible de ménager la temporale et sesbranches. La cocaïne n'ayant pas suffisamment insensibilisé la région, on endort le malade au chloroforme. La dissection de la poche est reprise. On arrive sur la table osseuse qui présente une dépression et une petite cupule pour recevoir la large base d'implantation de la tumeur. La poche kyÿstique donne issue à un liquide grumeleux blanchâtre.
On place trois points de suture profonds et des points de suture superficiels au fil de soie. 1
Les fils superficiels sont noués d’abord de manière à réunir exactement les lèvres de la plaie. On attache ensuite les fils de suture profonde en ramenant leur chef sur la ligne médiane au-dessus d'une baguette de feutre légèrement compressive et reposant sur la ligne d'incision. >:
Pansement au coton bichloruré sec. Monocle lègèrement compressif.
24février. Excellent aspect. Aucun gonflement inflammatoire, réunion par première intention obtenue. Aucune suppuration, pas même autour des fils de soie superficiels qu’on laisse en place. Les fils de soie profonds ont été enlevés, 1l y a deux jours. Sur le bord de la paupière supérieure, très légère infiltration sanguine.
26 février. On enlève les six ou sept points de suture superficiels. Très bon aspect.
28 février. La réunion immédiate observée dès le début ne s'est pas démentie. La cicatrice est complète et définitive.
Observation XI.
Kyste sébacé.— Exlirpation.— Capitonnage.— Succès partiel.
M. B..., officier de marine, 34 ans, est atteint d'un kyste sébacé à la partie supérieure du dos, en un point où les vêtements exercent . des frottements qui rendent cette petite tumeur facile à s’enflammer. Kyste gros comme un œuf de pigeon.
Mai 1888. Injections de cocaïne autour du kyste; incision médiane verticale, dissection; une ligature. Toute la poche est extirpée. La
cavité étant assez grande et difficile à effacer par simple compression, M. Fontan en rapproche les faces latérales par deux points de capitonnage au catgut. Suture superficielle à la soie.
Les jours suivants, il n’y a aucune réaction générale, mais la réunion des parties superficielles est manquée.
On enlève les soies le troisième jour etla plaie brille. Les capitons sont laissés en place et se résorbent du huitième au dixième jour. Ils paraissent avoir maintenu la cavité effacée et avoir facilité la cicatrisation définitive qui a eu lieu vers le quinzième jour.
Observation XIT.
Lipome.
Novembre 1888. X..., sous-officier, présente dans la région lombodorsale une tumeur lipomateuse de la grosseur d’un œuf de dinde, molle, non fluctuante, non adhérente à la peau. Une incision est faite au bistourt suivant le grand axe dela tumeur. Enucléation facile. Une cavité assez vaste résulte de l’ablation du lipome. On tente la réunion immédiate.
A cet effet, un premier surjet profond affronte les parois de la cavité; un second, se continuant sans interruption avecle précédent, affronte les bords cutanés de la plaie. Pansement au coton antiseptique.
Quatre jours après, réunion par première intention sur tous les points.
Observation XIII.
Évidemeut du plancher sus-hyoïdien pour des ganglions cancéreux.— Suture profonde en surjet.— Réunion par première intention.
M. C..., 58 ans, a été opéré deux fois pour un épithélioma de la langue. La première fois à Marseille, en 1887. La deuxième fois par M. Fontan, en août 1888. On avait fait une excision large de la langue par l’écraseur de Chassaignac.
as — 86 —
En décore, unganglion sus-hyoïdien, d'un caractère non douteux, provoque une nouvelle opération.
12 décembre. Incision médiane depuis l'os hyoïde jusqu ‘à la symphyse du menton, puis deux branches courbes formant une sorte de T le long du bord du maxillaire à sa partie moyenne.
Les ganglions malades n'étant pas à la surface du plan des muscles mylo-hyoïdiens, on doit séparer ces deux muscles l’un de l'autre et les désinsérer en avant, en les coupant au ras du maxillaire.
On sépare aussi les deux génio-hyoïdiens et on les coupe en avant.
Les ganglions malades sont alors énucléés, et l’on en poursuit l’arrachement beaucoup plus loin qu’on ne s’y attendait.
Le plancher de la bouche est complètement évidé jusqu'à la muqueuse sub-linguale que l’on laisse intacte. On extirpe un ganglion de la loge de la glande sous-maxillaire droite.
Enfin, avec un catgut fin, on suture d’abord les muscles géniohyoïdiens, puis les mylo-hyoïdiens aux débris de leur insertion antérieure, puis on les réunit sur la ligne médiane par.un surjet ‘antéropostérieur.
Suture de la peau en soie phéniquée.
«Gette opération minutieuse, qui a duré trente-cinq minutes, a élé praliquée sans chloroforme, à cause de l’état du cœur, et à l’aide d’une série d’injections de cocaïne; le malade n’a souffert que pendant les dix dernières minutes.»
La réunion par première intention a été complète et solide dès le premier pansement.
Malheureusement, une récidive prévue est survenue après trois mois, et a emporté le malade.
Observation XIV.
Ganglion hypertrophié sous-maxillaire.— Extirpation.— Suture perdue.— Réunion parfaite.
M'e Émilie R..., 48 ans, est désolée de porter dans la région sous-maxillaire droite une tumeur ganglionnaire dure et saïllante de la grosseur d'une petite mandarine. Cette masse est mobile, dure, élastique et indolente. Elle a résisté à tout traitement interne.
niveau u du ne de ganglion qui Et t lié en es Un catgut conduit en un surje Lvertical de cinq à six points rapproche les parois opposées de la loge e et efface complètement la cavité.
Suture dela peau avec la soie phéniquée fine. Anlisépsie Van Swiéten et pansement; gaze jodoformée. on AT RS 18. On enlève la suture de soie. Réunion parfaite.
La malade a donné de ses nouvelles quelques semaines plus tard:
la guérison ne s’est pas démentie; la région opérée présente sa forme
naturelle et il n’y a presque pas de Jin visible.
Mr
Observation X VI.
Cancer du sein en récidive. — Perte de substance énorme. — {Rapprochement incomplet par sutures en capitonnage. — Succès partiel.
Mr: 0..., âgée de 53 ans, opérée il y a un an, est en pleine récidive. Ulcération au milieu de l’ancienne cicatrice et adhérence aux côtes. Nombreux ganglions pris dans l’aisselle. Empâtement et douleur de la région claviculaire et de tout le membre supérieur. Après hésitation et sur l'avis de deux autres chirurgiens très autorisés, M. Fontan se décide à opérer.
Opération (27 novembre 1887).— Incision en raquette qui enlève toutes les parties atteintes ou suspectes jusqu’au thorax. Deux côtes mises à nu, ainsi que les muscles intercostaux. C’est dans un espace intercostal que l’on aperçoit la racine de la tumeur, grande comme une pièce de 10 cent., qui semble y pénétrer. On évide cet espace en décollant jusqu’à ne laisser que quelques fibres de l’intercostal interne sur la plaie. De même, on gratte les côtes voisines. Enfin, 6n promène le thermocautère avec soin sur ces surfaces suspectes, Dans le creux de l’aisselle, recherche et extraction de nombreux ganglions.
L’extirpation de toutes ces parties produit une vaste perte de substance. Gros drain allant d’une extrémité à l’autre de la plaie. Cinq points de suture profonde au catgut sont pratiqués en capitonnage. A cet effet, l'aiguille de Reverdin, munie d'un fil de catgut, traverse les lambeaux près de leur base. Le chef libre du fil a été préalablement fixé par un coulant de plomb écrasé sur le disque de feutre protecteur (corn-plaster), qu'il perfore en son centre. L'autre chef est monté de la même manière sur un second capiton, grâce à l'aiguille de Reverdin que l’on dégage ensuite. La plaie cutanée est réunie par quinze points de soie.
Ces sutures rapprochent exactement les chairs, mais elles exercent une très forte traction.
30 novembr. Aucune élévation de température. Etat général très bon, peu de douleur. La région opérée a bon aspect, mais la tension est très forte à la partie moyenne. On enlève toutes les sutures de soie. La réunion ne s’est pas faite dans letiers moyen dela plaie. Les catguts profonds sont laissés en place.
tree
8 décembre. Etat toujours très bon. Suppuration au centre de la plaie. Trois des catguts profonds ont cédé spontanément. On supprime la partie de drain qui va du centre à l'extrémité interne.
6 décembre. Tous les catguts sont tombés. On supprime le drain externe. Il reste une plaie bourgeonnante de 6 centim. entre deux portions de 6 à 8 centim. chacune, où la réunion s'est faite par première intention.
5 janvier. Cicatrisation complète.
Récidive en août 1888.
Mort en décembre 1888.
Observation X VII :
Tumeur du sein. — Ablation. — Evidement du creux de l’aisselle.— Suture profonde perdue en surjel. — Réunion par première intention. — Erysipèle. — Petit abcès sans importance.
Me G..., 32 ans, présente une tumeur dure du sein gauche, avec chapelet ganglionnaire remontant dans l’aisselle. L’affection date de 45 mois. Etat anémique très prononcé.
Opération (23 janvier 1889).— Raquette classique. Ablation de la mamelle. Evidement du creux de l’aisselle, dans laquelle des ganglions indurés et parfois même cancéreux remontent très haut. On vide de mêmel’espace interpectoral, où se trouvent aussi des ganglions malades.
Après cinq ou six ligatures, on procède aux sutures.
Pour effacer la cavité de l’aisselle, on pratique un surjet perdu:
1° D'abord très haut, entre les parois musculaires antérieure et postérieure (petit pectoral et grand rond).
2° Avec le même filininterrompu entre les deux pectoraux désunis.
3° Entre le bord du grand pectoral et le bord du grand rond (ces points là sont moins serrés que les précédents).
4° Entre la partie superficielle du grand pectoral et la te profonde correspondante de la peau.
5° Entre les muscles postérieurs de la peau.
Cette suture continue a exigé plus de 60 centimètres de catgut qui restent inclus.
6° Enfin, on suture la peau par 24 points de soie.
JS
Anlisepsie au Van Swiéten. Pansement à l'iodoforme. Pendant quatre jours, apyrexie complète; la réunion paraît assurée.
Pansement: on enlève les sutures de soie.
Le cinquième jour, accès de fièvre très net; douleur à l’ . plaque d'érysipèle (on découvre qu'une voisine qui à assisté, hier, au premier pansement et quine quitte guère la chambre de l’opérée, est convalescente d'un érysipèle de la tête. Elle-même a contracté cette maladie en soignant, dans la maison attenante, un jeune garçon récemment opéré d’une tumeur de la face et atteint d érysipèle. Le chaïnon est d'une évidence indiscutable.)
Le septième jour, l'érysipèle s'est étendu vers la clavicule; vers la partie déclive, là où s’est montrée la première plaque, il se forme un petit abcès. La réunion étant totale et solide, on fait une ponction à la lancette.
Le douzième jour, l'érysipèle a disparu ; il persiste umpetit pertuis fistuleux qui dure environ trois semaines.
Réflexions.— Un drain eût-il évité l'érysipèle et ses suites ? Non, sans doute. On n’aurait pas eu à évacuer une petite collection purulente; il est vrai; mais, au point de vue du résultat, le drain, par sa présence, aurait,comme le coup de lancette, créé la petite fistule. Il n'aurait donc pas accéléré la guérison. []l n’aurait pas non plus augmenté lasécurité, car, avec le drain, la réunion ne se serait pas produite sur une aussi grande étendue, et par suite les dangers d’infection seraient devenus plus considérables.
Quant à la suture, dira-t-on qu’elle a causé l’érysipèle ? Non, certes; puisque la contagion a été accidentelle. Lorsque cette contagion s’est produite, on a pu voir que la réunion était assurée. En fait, c’est grâce à l’antisepsie et grâce au succès de la suture quia mis à l’abri les parties profondes que les accidents érysipélateux ont été réduits à leur minimum. |
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Observation XVIII.
Cancer du sein. — Ablation, — Evidement du creux de l’aisselle. Suture profonde perdue en surjet.— Réunion totale et cicatrisation en lrois jours. — Récidive six mois après.— Mème opération moins élendue.— Mêine succès.
Mie G...., âgée de 50 ans, est atteinte depuis un an d'une tumeur dure du sein droit, avec adhérence à la peau et rétraction du mamelon.— Pas de ganglions. — Pas d’ulcération.
1° mars 1889. Raquette ordinaire remontant dansle creux de l'aisselle très haut. Opération classique et simple. Dans l’aisselle, les ganglions que l'on n'avait pas perçus à travers les téguments sont pris par le néoplasme. On les enlève avec soin. Quelques-uns sont situés très haut ; d’autres sont trouvés entre les deux pectoraux. Il en est degros comme deslentilles, et que leurinduration fait reconnaître.
Cinq ou six ligatures au catgut.
Suture continue en surjet à l’aide du catgut, unissant: 1° les faces profondes des parois musculaires antérieure el postérieure del’aisselle; 2° le petit et le grand pectoral entre eux (ces deux muscles ont été désunis pour la recherche des ganglions); 3° les bords musculaires de l’aisselle à la face profonde correspondante des téguments décollés; 4° suture de la peau par 22 points séparés en soie. On à inclus dans la plaie plus de 60 centimètres de catgut.
Antisepsie au Van Swiéten et pansement iodoformé.
Soir. La malade est bien, n'a pas vomi. P. 108. T. 374. Les jours suivants, état excellent; le pouls revient à 80, la température à 37°.— Alimentation graduelle,
4 mars. (3% jour). On fait le pansement. Réunion totale par première intention. On croirait voir la cicatrice linéaire d’une plaie ancienne, Ni rougeur, ni turgescence; presque pas de sensibilité. On enlève les sutures de soie.
9 mars. On renouvelle le pansement pour la dernière fois. La cicatrisation totale s’est maintenue et confirmée.
Récidive (20 août 1889).— Vers le milieu de la ligne cicatricielle se montre un petit noyau d'induration adhérant à la peau, du volume
ep d’une petite noix. Pas de ganglions sensibles au toucher dans les environs. |
Anesthésie suffisante à l'aide de quelques injections de chlorhydrate de cocaïne. :
Lavage de la région au bichlorure.
La tumeur est circonscrite avec le bistouri et séparée par la dis-
section du plan musculaire sur lequel elle repose. Cette ablation donne lieu à une plaie assez profonde, longue de 6 centim., et dont les lèvres sont suffisamment écartées pour nécessiter une suture perdue en surjet en vue de la réunion immédiate.
Un affronte donc les parties profondes avec un filde catgut sublimé, conduit suivant le procédé du surjet perdu.
La réunion superficielle est obtenue par sept ou huit points séparés de suture au fil de soie.
Longueur du catgut inclus, 40 centim. environ. Pansement: vaseline iodoformée et deux couches de coton bichloruré, l’une humide, l’antre sèche.
Pansement le cinquième jour: la cicatrisation est complète.
Observation XIX :
Cancer du sein. — Opération.— Évidement du creux de l'aisselle. — Suture profonde en surjet. — Réunion presque lotale par première intention.
Mr° V.., 52 ans, paraissant d’une constitution assez forte et douée d’un embonpoint prononcé, est atteinte d’une tumeur du sein droit depuis dix mois. Teint jaune.
Le mamelon ‘est rétracté, tiré en haut; la glande mammaire est indurée et adhère à la peau.
Opéralion (27 juillet 1889). — Anesthésie chloroformique. Après lavage antiseptique de la région, incision de la peau en forme de raquelte. Autour du mamelon comme centre, le ‘bistouri trace l’ellipse de la raquette en enserrant une assez grande surface cutanée. La queue de la raquette est dirigée vers l’aisselle.
On dissèque la glande, on la sépare du grand pectoral et on l’extirpe totalement en se tenant largement en dehors des limites du mal.
Dans l’aisselle contre la paroi thoracique, on trouve très peu de ganglions,
Quatre ou cinq de ces organes paraissant suspects sont disséqués et enlevés. :
Cette dernière ablation donne lieu à un enfoncement infundibuliforme assez profond et très peu large, se dirigeant vers le sommet de l'aisselle.
Hémorrhagie non considérable. Sept ou huit ligatures au catgut. Lavage de la plaie au sublimé. Étanchéité suffisante. Malgré l’abondance des tissus graisseux, condition défavorable pour une réunion immédiate, on pratique la suture perdue en surjet, à l'effet de rapprocher les parois de la cavité consécutive à la perte de substance et de fermer totalement la plaie. On se sert d’un fil de catgut fin.
. Le surjet est commencé dans le fond de la plaie, à la partie la plus supérieure que l’on puisse atteindre. On le fixe par un premier nœud, on le mène ensuite de droite à gauche à travers les muscles les plus profonds sur une longueur de quelques centimètres. A ce moment, une traction, exercée sur le fil pour se rendre compte du résultat donné par ces premiers points, permet de remarquer que la partie (out à fait supérieure de la plaie, celle correspondant à l'infundibulum laissé par l'extraction des ganglions, ne se ferme point. On arrête aussitôt par un second nœud cette première partie du surjet et sans couper le fil on remonte vers l’aisselle.
Mais l’excavation est trop peu large pour permettre à l'aiguille de poser des points efficaces : on est obligé d'y renoncer.
N'ayant pas sous la main de quoi faire un rapide capitonnage et pressé par le temps (la chloroformisation étant pénible), on place dans cet enfoncement un petit drain de caoutchouc aseptisé.
Le reste de la plaie est suturé par deux autres plans de surjets profonds, l’un pour les muscles, l’autre pour la face profonde de la peau. Les points en sont serrés plus ou moins, suivant l'état de résistance du tissu graisseux et suivant le degré nécessaire d'’affrontement.
Enfin, une vingtaine de points séparés de suture, les uns au fil de soie, les autres au fil de catgut, affrontent les lèvres cutanées de la plaie, excepté au niveau du passage du drain, dans le creux de l’aisselle.
Pansement: vaseline iodoformée et coton bichloruré, Immobili-
| vd — sation du bras à angle droit dans un dédoublement du bandange de corps.
Après l'opération qui a duré trois quarts d’heure environ, + s’est trouvée dans un état syncopal, résultat des inhalations chloroformiques.
— Injection d’ éther. Chartreuse, thé punché.
31 juillet (4° jour). On refait le pansement. La réunion primitive est presque totale. Vers le milieu de la plaie, sur la lèvre supérieure de celle-ci, un peu de rougeur et d’empâtement. Le drain a été expulsé; : on ne le remet pas. Section des points de suture au fil de soie. La malade n’a pas de fièvre.
8 août. Suintement séro-purulent ayant traversé le pansement. Au niveau de l’'empâtement, un point de sutures’est désuni et il s'écoule parlà quelques gouttes de pus de bonne nature. On introduit un fil de soie iodoformé dans ce petit foyer purulent. De même, un peu de pus louable sort du trajet du drain. Sauf ces deux points, la cicatrisation est complète sur une longueur de 22 centimètres.
6 août. Les deux points non réunis donnent une très petite quantité de pus. Pas de rougeur à leur environ. Le fil de soie est supprimé.
Mais, au niveau du sixième ou septième point de suture, ceux-ci étant comptés à partir du sternum, s’est ouvert un nouvel accès assez profond et donnant une certaine quantité de pus. Aspect un peu grisâtre des bourgeons charnus. Evacuation du pus par la pression, injection de bichlorure dans le trajet et ensuite de vaseline iodoformée. Même pansement.
9 août. Le pansement a été traversé par un dd en purulent provenant uniquement, cette fois, de l'abcès supérieur occasionné par * le drain. La suppuration est à peu près tarie au niveau des points de suture désunis.
Lavage bichloruré et injection de “he iodoformée dans tous les trajets fistuleux.
13 août. Suppuration presque nulle en tous points. La ligne cicatricielle prend un aspect de plus en plus solide. Les petits foyers purulents ne donnent issue qu’à quelques gouttes de sérosité aseptique. Néanmoins, ils forment toujours de petites cavités. Pansement légèrement compressif après injection iodoformée.
19 août. Cicatrisation totale (23° jour).
A Gand
Réflexions. — Le drain supérieur expulsé spontanément n’a pas été replacé dans les patsements consécutifs; de plus, c’est dans son trajet que la suppuration a été le plus abondante. Il a donc été inutile on nuisible.
Un drain inférieur aurait été peut-être indiqué. Mais tout s’est passé comme s’il avait été en place. L’écoulement du pus s’est effectué librement à travers un point de suture désuhi.
Observation XX.
Fibrossarcomes
Marguerite C..., 16 ans, est atteinte depuis quelques mois d’une tumeur du sein gauche qui inspire de vives inquiétudes à sa famille. La jeune fille, très développée, possède des seins volumineux. La tumeur est solide, dure, grosse comme un œuf de canard, très libre sous la peau et dans la moitié externe du sein. Elle est certainement encapsulée. Le mamelon n'est pas déprimé. On ne rencontre aucune autre induration dans le tissu des mamelles, ni dans les ganglions de l’aisselle.
On porte le diagnostic d'adéno-sarcome et l'on conseille l'opération.
Le 29 mars 1890, incision de 10 centimètres dirigée du mamelon vers le creux de l’aisselle. La tumeur est énucléée avecla plus grande facilité. La zone capsulaire est réséquée avec soin avec les ciseaux courbes. A l'extrémité supérieure de l’incision, le grand pectoral est à nu, etle doigt explore les ganglions de l’aisselle qui sont sains. On ne fait pas le curage de l’aisselle. Antisepsie au Van Swiéten.
‘Suture en surjet continu avec le catgut à plans superposés: 1° parties profondes entre elles ; 2° parties profondes avec la face profonde de la lèvre antérieure de la plaie ; 3° lèvres cutanées.
2 avril (4 jour). Pansement: réunion totale, aucune douleur, aucune fièvre.
5 avril. Complètement guéri.
Nora. L'examen histologique a montré que l’on avait affaire à. un fibro-sarcome creusé de quelqués acini glandulaires.
Observation XXI.
Lipome.
Me C..., 45 ans, douée d'une forte constitution, est atteinte d'une tumeur grosse comme une orange, siégeant sur le moignon de l'épaule droite. Forme arrondie, légèrement mamelonnée, consistance molle, liberté parfaite sur le plan musculaire, liberté aussi sous la peau, tégument aminci et sillonné de quelques veines, aucune douleur, aucune inflammation: bref, tous les signes d’un lipome.
L'opération est pratiquée le 8 mars 1890, sans incident remarquable. Incision de 8 centim., énucléation de la masse lipomateuse, hémorrhagie nulle. È
La peau, mince et flottante, donne deux valves un peu exubérantes. Suture en surjet continu, avec un catgut moyen, formant trois lignes de réunion: 4° le fond de la poche avec la face profonde de la valve culanée postérieure; 2 le fond de la poche avec la face profonde de la valve cutanée antérieure; 3° les lèvres cutanées. Le fil, quoique continu, a été noué à l'extrémité de chaque ligne de suture.
Antisepsie rigoureuse au Van Swiélen. Pansement par immobilisation et compression très modérée. Le cinquième jour, réunion parfaite. La peau est légèrement ridée.
Le vingtième jour, l’opérée, quifait des ménages, arepris son travail.
Observation XXII.
Tumeur mélanique du flanc el de l’aisselle.— Ablalion.— Suture totale.
M. P..., âgé de 60 ans, d’une forte constitution, présente : 4° sur la région thoracique latérale droite, vers le bord des fausses côtes, une tumeur ulcérée, bourgeonnante, saignante, pédiculée, comparable à un champignon de 5 centim. de diamètre. Le pédicule est implanté sur une large tache couleur pruneau qui est constituée par un nœvus congénital. Ce nœvus n'a bourgeonné que depuis huit ou dix mois.
2° Dans l’aisselle droite, une tumeur ganglionnaire assez récente, mais déjà très volumineuse. Enfin, deux ou trois taches pigmentées et mdurées sur la peau de cette région.
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Point de cachexie. Etal de santé très bon.
Opération (5 avril 1890).— {Tumeur thoracique. On la circonscrit par une incision curviligne se tenant largement en dehors des limites du mal. On arrive rapidement sur les muscles. Dissection dela tumeur. L'ablation laisse une plaie peu profonde ayant 11 à 12 centim. dans le sens transversalset 7 à 8 dans le sens longitudinal. On recouvre celte plaie d'un coton imbibé de bichlorure et l'on s'occupe de la
tumeur de l'aisselle.
2° Ablation de la peau suspecte par une incision en raquette comme celle des tumeurs du sein chez la femme, mais restant en dehors du mamelon. Dissection des bords de l'incision conduisant sur une. tumeur ganglionnaire du volume du poing, que l’on détache du grand pectloral, de la paroi thoracique de l'’aisselle et des organes profonds. Enucléation de plusieurs petits ganglions néoplasiques. Evidement du creux de l’aisselle jusqu’au-dessous de la clavicule. Ce travail d’énucléation esl assez pénible à cause de l'hémorrhagie. Le réseau veineux, émané de la veine axillaire, étant très développé, exige un grand nombre de ligatures veineuses au catgut.
Lavages fréquents au bichlorure élendu d’eau bouillie. Propreté et toilette de la vaste cavité opératoire.
Suture profonde en surjet continu.— On se sert d’une aiguille plate, portant un fil de catgut de 75 centimètres, et montée sur le porteaiguille de Pozz. Le premier point est effectué au sommet du creux de l’aisselle évidée, et est assujetti par un nœud qui servira de point d'appui à la suture. Delà, on mène un surjet continu dans plusieurs plans successifs :
4% plan.— Surjet unissant le petit pectoral au tissu cellulo-adipeux le plus profond.
22€ plan.— Surjet entre le grandfpectoral et le grand dorsal effectué toujours avec le même fil.
3% plan.— Surjet unissant la face profonde des valves cutanées. L'’effacement de lacavité estcomplet; on arrêtele surjet par un dernier point et on coupe le fil au ras du nœud.
Ame plan.— Suture cutanée en surjet toujours au catgut.
Aprés avoir ainsi fermé la plaie de l'aisselle, on revient à la plaie thoracique qui est traitée par un seul surjet superficiel.
Pansement: vaseline boriquée sur les lignes d’incision ; couche
NS RES ie Lit
Le. - ra 2 ge Elle met à Pabri des chances d' ioculation, . . 2 reton, de résorption. Rs nn. Se Le = ee Elle supprime les tissus cicatriciels, les raideurs, les
nn | indurations, et réduit au hinimum les déformations conee So PR
T° Les faits, comme les arguments physiologiques,prouvent que la réunion totale par première intention n’est plus une chimère ni même une difficulté.
8 Il suffit, pour l'obtenir, de vouloir la rechercher, d’user
d’une antisepsie rigoureuse et de se plier à certaines minuties
de pratique, telles que l’étanchéité, l'affrontement, les sutures.
Yu et pernis diuprimer :
Montpellier, le 16 avril 1890 Le Recteur de l’Académie, Correspondant de l’Institut.
L'Inspecteur délégué,
