C : Les soins consécutifs

À. Preparation du malade.

Nous passerons rapidement sur les préparatifs usuels que nécessite cette intervention. Les jours qui la précéderont, la bouche sera sérieusement nettoyée avec de l’eau oxygénée, par exemple. L'antisepsie des fosses nasales sera assurée par des instillations d'huile mentholée, répétées plusieurs fois par jour.

La toilette du champ opératoire terminée, l’aide commence l'anesthésie. Un sommeil profond est nécessaire, car tout mouvement du patient doit être évité.

Cette première donnée, dont l'importance nous parait évidente, n'est cependant pas acceptée par tous les auteurs. Les chirurgiens qui, depuis la communication de Rouge ont appliqué son procédé, ne l’ont pas suivi d'une manière intégrale, puisque certains d’entre eux, ont refusé l’anesthésie générale qu'il recommandait. C’est ainsi que, pour Lavrand, les injections locales de cocaïne et des badigeonnages d'adrénaline en solution au 1/1000 suffiraient. Kretschmann se montre aussi partisan de l’anesthésie locale, et préconise l’adrénaline.

Ds Ps Malgré cesassertions, nous ne Croyons pas qu'une intervention ainsi faite, soit indolore. Dans la chirurgie intra-nasale courante,les solutions de cocaïne et d'adrénaline suffisent. Cette dernière a même sur la première, l'avantage d'agir sur les muaueuses enfilammées. De plus, Mac-Farlane, Lermoyez et bien d’autres auteurs ont insisté sur la possibilité d'intervenir sur la cloison, en perdant très peu de sang, grâce aux propriétés de la substance découverte par Takamine. Mais, dans une intervention plus étendue, comme celle qui fait l’objet de notre étude, l’anesthésie générale est nécessaire. Sans elle, comme le fait très justement remarquer Brünings, la forte élongation des parties molles serait trop douloureuse.

En outre, on épargnera ainsi au patient les sensations peu agréables que doit procurer le relèvement du nez sur la glabelle.

Pour hâter l'anesthésie, on peut faire -précéder l’éther” par le” chlorure. d'éthyle. Grâce, à, cetté technique spéciale, le malade dort au bout d’une minute et demie environ.

La narcose obtenue, le malade est placé sur la table d'opération dans la position dite de Rose. On pourra, pour assurer l’immobilité parfaite de la tête pendante, la fixer dans un appareil spécial, un appuie-tête analogue à celui que Sautier décrivit en 1903, dans la Cazette des Hôpitaux.

B. Opéralion.

Nous la diviserons en quatre temps :

Pi

40 Incision de la muqueuse dans le sillon gingivolabial ;

2% Relévement de l'auvent nasal et découverte des orifices squelettiques du nez;

30 Résection et redressement de la cloison ;

4 Toilette et pansement de la plaie.

Premier temps.

L'aide placé à la tête du malade saisit la lèvre supérieure, au niveau des commissures, entre le pouce et l'index de chaque main. Il porte la lèvre en haut, en la maintenant tendue, comme pour l'appliquer contre les orifices narinaires. La lèvre ainsi disposée, « on incise la muqueuse dans le sillon gingivo-labial de la première molaire gauche à celle qui lui correspond à droite: le milieu de lincision correspond au frein de la lèvre quiest divisé près de la racine ». Il faut avoir soin, en dirigeant l’incision, de ménager une petite lèvre inférieure qui permettra les sutures.

Deuxième temps.

A la rugine, on détache alors les parties molles de l’os sous-jacent. À l'aide des ciseaux, on sectionne ensuite la cloison cartilagineuse, de bas en haut, depuis l'épine nasale jusqu'au bord inférieur des os propres. Ce temps, qui est facile, permet de retrousser le nez, de recliner le masque facial et de découvrir largement l'orifice antérieur osseux des deux fosses nasales.

C'est alors le moment de faire del'hémostase. Elle sera faite par compression, avec de la gaze asepti-

dr que. Quelques secondes suffisent d'ailleurs pour arrêter l'hémorragie.

Deux écarteurs de Farabeuf sont appliqués, rabattant solidement le nez et la lèvre supérieure vers le front:

Troisième temps.

Le chirurgien a alors devant lui les orifices chondro osseux des deux fosses nasales. La cloison apparait, verticale, avec sa déviation. Cette déviation sera réduite par un procédé d'élection, qui pourra être effectué en toute sécurité et en pleine lumière.

Quatrième temps.

La rectitude de la cloison étant obtenue, on rabat le masque facial qui se réapplique exactement. Pour maintenir le septum en bonne position, on pourra introduire dans l’une et l’autre fosse nasale des tubes aplatis et ovalaires, de différents diamétres, à parois perforées, tels que les a proposés Mayer.

Les bords de la plaie étant affrontés, on peut en pratiquer la suture. Si elle parait nécessaire, on la fera très légère, en se contentant de quelques points en surjet.

On disposera enfin un pansement ouaté, compressif sans excés,

Nous venons de décrire l'opération de Rouge, telle que son auteur l’avait réglée en 1873. En faisant l'historique du procédé, nous dirons tout à l'heure les variétés opératoires que les auteurs en ont tiré depuis cette époque.

ee C. Soins consécutifs.

Comme dans toute intervention ayant nécessité l’anesthésie générale, le malade est maintenu au lit jusqu'à ce que le malaise qui suit la narcose soit passé. La température est régulièrement prise; elle ne dépasse d’ailleurs pas la normale.

Dans presque tous les cas, la réaction étant à peu près nulle, le malade peut se lever deux à trois jours après l’opération Il existe néanmoins une tuméfaction du visage, plus ou moins considérable, mais, qui disparait généralement assez vite.

Pendant quelque temps, il sera prudent de continuer l’autisepsie nasale et buccale que nous avons recommandée avant l'intervention.

MODIFICATIONS AU TROISIÈME TEMPS DU PROCÉDÉ DE ROUGE, DANS LES RÉSECTIONS DE LA CLOISON

I ne s'agit pas ici du redressement, mais bien de la résection de la partie de la cloison qui est déviée.

Pour pratiquer cette résection, des instruments spéciaux sont indispensables. Nous les citons, sans cependant les décrire : les rugines de Killian, un speculum nasti à longues branches droites, le couteau de Killian, une pince nasale à emporte-pièces, des ciseaux gouges, un marteau. Il sera également bon d’avoir à sa disposition un rabot de Carlton Jones.

Avant de commencer le décollement de la muqueuse dont nous allons immédiatement parler, il est bon de sectionner le cartilage le long de la sous-

= 07 cloison. Le septum cartilagineux apparait alors entre ses deux muqueuses.

Avec la rugine de Killian, on décolle la muqueuse sur le côté convexe de la déviation, et aussi loin que l’on peut. On en fait ensuite de même du côté concave.

Avec le couteau de Killian, on sectionne alors le cartilage, et on enlève la partie reséquée avec la pince à emporte-pièces.

Le doigt est alors introduit dans la fosse nasale pour interroger sa perméabilité. On peut alors constater, du moins dans des cas assez nombreux, que cette fosse nasale n’est pas assez dégagée dans le bas. S'il en est ainsi, on peut compléter l’intervention par l’une des deux manœuvres suivantes :

4) Introduire le rabot de Carlton Jones et enlever, d’arrière en avant, l’arête constituée par l’implantation du cartilage sur la saillie verticale osseuse du maxillaire supérieur.

8) Faire sauter cette même arête, d'avant en arrière, avec la gouge et le maillet.

Le cartilage réséqué, les deux larmes muqueuses sont accolées. C’est du moins ce qu'ont fait MM. Lannois et Durand dans la première de leurs deux observations que nous citons.

Dans leur deuxième observation, l’adossement des deux muqueuses ne put être pratiqué. Du côté convexe, il se fit, en effet, une déchirure de la muqueuse. L’hémorragie qui survint alors fut très minime et le résultat opératoire ne fut pas compromis.

Le NE

D'ailleurs, MM. Lannois et Durand sont d'avis qu'il ne faut pas tenir très grand compte de la déchirure de la muqueuse d'un côté au cours d’une intervention par le Rouge, pas plus que dans les opérations sous-muqueuses habituelles. M. le professeur Moure, par exemple, ne se préoccupe pas de la muqueuse du côté malade.

Malgré la déchirure, il reste un grand lambeau qu'on réapplique, et les pertes de substance se réparent facilement. On pourrait même ajouter que ces pertes de substance ne sont pas très défavorables : elles assurent une sorte de drainage entre les deux feuillets muqueux, et permettent d'éviter la mise en place du petit drain que recommande Kretschmann. Dans l'esprit de cet auteur, ce drain empêcherait la formation d’un hématome entre les deux muqueuses accolées par leur face périchondrale. La perte de substance due à la déchirure d’une des deux muqueuses arrive naturellement à ce résultat.