CHAPITRE V

Observations

OBSERVATION 1 (Dr LAURENS) (èn Thèse de G. Galand, 1902)

Femme âgée de 40 ans, présentant une déviation complète de la cloison à droite, avec synéchie, et début d'emphysème pulmonaire.

Rhinolomie sous-labiale. Résection sous périchondrique et sous-périostée du cartilage et du vomer.

Le champ de perméabilité est augmenté par le turbinotomie du cornet inférieur droit.

Le résultat a été excellent. Il n’y a aucune perforalion de la cloison, ce qui, du reste, était secondaire, mais l'obstruction nasale droite a totalement disparu.

La respiration pulmonaire s’est améliorée parallèlement.

OBSERVATION II (Dr LAURENS) (in Thèse de G. Galand, 1902)

-Fillette de 5 ans, amenée pour une obstruction nasale bilatérale datant d’un traumalisme ancien.

A l'âge de 3 ans, l'enfant qui, jusque là avait une per méabilité nasale normale et un nez rectiligne, fit une chute sur la face. Immédiatement après, il se produisit une déviation de la cloison avec occlusion narinaire double qui nécessita au Ton-

kin, où résidaient ses parents, une intervention chirurgicale, On tenta de redresser la cloison et de rétablir le champ respiraloire.

En novembre 1900, je vis l'enfant et constalai :

19 Une déformation nasale considérable, due à la luxation du cartilage quadrangulaire qui, complètement basculé, ferme entièrement les fosses. L’arête dorsale du nez, de rectiligne, a une forme en $S; l'organe est complètement aplali;

2% Une adhérence du cartilage au cornet inférieur gauche: il est impossible de glisser le plus fin stylet; l'air ne passe aucunement de ce Cûté ;

30 Une obstruction nasale avec (toutes ses conséquences et en particulier, coryzas fréquents, agilation nocturne, et cauchemars constants.

Une intervention opératoire pour corriger la détormation et rétablir la fonction nasale est proposée el acceptée.

Rhinotomie sous-labiale. L'incision de la muqueuse faite, dans un second temps je retrousse et rabats le lobule en haut après avoir détaché la sous-cloison. Le jour donné par cette manœuvre permet d’apercevoir le cartilage complètement luxé, en travers.

Dans un troisième temps, résection sous-périchondrique du cartilage dans la fosse nasale droite.

Dans un quatrième temps, section de la bride cicatricielle fibreuse qui unit dans toute sa hauteur et sur une grande longueur le carulage au cornet inférieur gauche et au pourtour de l’'échancrure nasale de ce côté. Temps difficile et délicat en raison de l’épaisseur de la synéchie.

Dans un cinquième temps, résection sous-périchondrique du cartilage dans la narine gauche.

Enfin, je pratique la turbinotomie des deux cornets inférieurs de manière à oblenir une meilleure perméabilité.

L'opération longue el laborieuse ne présenta comme suite qu'un épiphora abondant du côté gauche qui cessa dès que le Lamponnement fut enlevé le troisième Jour.

Pendant six semaines, en raison du bourgeonnement intense de la plaie nasale au niveau des cornets, il fallut faire des pansements tous les deux jours, souvent quotidiens, cautériser à l'iode, le tout très difficile en raison de l'indocilité de l'enfant.

Le résultat cherché fut obtenu :

10 Au point de vue esthétique, l'axe nasal devint sinon rectiligne, du moins beaucoup moins sinueux qu'avant l'opération ;

20 Au point de vue respiratoire, l'enfant respire des deux côtés également bien.

Un an après, les parents écrivirent que le résultat s'était maintenu et qu'il n’y avait plus d'obstruction nasale.

OBSERVATION II (Drs LANNOIS et DURAND)

Société française d'Otologie et de Laryngologie,mai 1910 et In Revue heb. de laryngologie (résumée)

La nommée J. B.., cinquante ans, vient consulter pour la première fois le 29 juin 1909. Elle croit qu'elle a toujours été gênée pour respirer et a toujours dormi la bouche ouverte. Cette gêne a été aggravée depuis de nombreuses années par des coryzas de grande intensité qui amenaient de l'obstruction nasale presque complète. Céphalée presque continue. Phénomènes d'asthme, troubles digestifs.

A l’examen, on est d’abord frappé de l’étroitesse des orifices narinaires, qui forment de véritables fentes et que le speculum écarte difficilement. Hypertrophie des cornets inférieurs, qui viennent toucher la cloison. Celle-ci est d’ailleurs très déformée; elle présente à droite une déviation en masse qui commence dès le vestibule et, après cocaïnisation, ont voit que cette déviation s'étend jusqu'à la partie la plus proforde de la cloison qui bombe daps la fosse nasale, l’obstruant totalement au niveau du cornet moyen. Il semble d'ailleurs qu'il y ait, en même temps, un peu d'épaississement de la cloison.

Il paraissait indiqué de pratiquer chez cette malade une résection sous-muqueuse de la cloison, mais celle-ci semblait dès l’abord difficile à exécuter en raison de l’étroitesse si accusée des narines, de lhypertrophie des cornets inferieurs et de l'étendue de la déviation.

On fait d’abord des cautérisations profondes sur la muqueuse hypertrophiée. Le côté gauche recouvre sa perméabilité, mais le côté droit reste toujours obstrué. Ce traitement traîne jusqu’à la fin de septembre.

La résection sous-muqueuse nous paraissant impossible, nous nous décidämes à intervenir par la méthode de Rouge, pour avoir un jour suffisant que nous refusait le vestibule nasal.

La malade fut opérée le 9 décembre 1909

Voici comment on procéda à l'intervention :

Longue incision du cul-de-sac gingivo-labial en ménageant un Jlambeau gingival. On pénètre dans les deux fosses nasales suivant la technique habituelle.

Section de la cloison en avant de la déviation, à peu vorès dans le plan de l’orifice osseux des fosses nasales; on relève le grand lambeau naso-labial. Le jour est considérable.

Avec la rugine de Killian, on décolle la muqueuse qui apparait, épaissie, sur la tranche de section de la cloison. La muqueuse rendue flottante très loin en arrière et en bas, on résèaue la plus grande partie de la déviation au couteau de Killian. On complète cette résection avec une pince emporte-pièce.

Le doigt introduit dans la narine droite constate qu'elle est encore très obstruée dans la parlie inférieure par une déviation de la crête osseuse palatine qui sert à l'insertion de la cloison. On prend de nouveau la rugine de Killian et on poursuit le décollement du muco-périoste jusque sur le plancher des fosses-nasales. Au ciseau et maillet et au davier-gouge on fait disparaître cette saillie, travaillant sous le contrôle de la vue et du doigt, jusqu'à ce que le passage soit parfaitement libre dans les deux fosses nasales.

Tout ceci s’est passé très simplement, avec une perte de sang très minime.

Restauration. On rabat le lambeau naso-labial pour repérer la place des points qui sutureront la cloison sectionnée. Le lambeau relevé à nouveau, deux fils sont passés de telle sorte qu’ils seront nouës dans la narine droite Ces fils sont noués par l’orifice de la plaie labio-nasale, doucement et avec soin, puis le sillon gingivo-labial est restauré suivant la technique habituelle. Pas d'incident post-opératoire; léger suintement muco sanguin, un peu de tuméfaction naso-labiale, qui s'atténue d’ailleurs rapidement et disparail en 5 ou 6 jours. Les fils de catgut se résorbent seuls; on ne s’en occupe pas. Lavages fréquents.

Dès les premiers jours, après l'enlèvement des mèches, la respiralion se fait facilement.

L'évolution fut absolument normale, sauf qu'il se produisit un assez gros bourgeon charnu à l’orifice de la narine gauche, qui fut réfréné par deux cautérisations au nitrate d'argent. De plus un des fils de catgut qui pendait dans la narine droite fut enlevé et laissa à sa place un petit pertuis gros comme une aiguille à tricoter.

La malade quitte l'hôpital, le 22 décembre. Elle dort la bouche fermée, n’a plus de phénomènes dyspneïque ou digestifs.

Le bon résultat obtenu parut brusquement compromis dans les premiers jours de mars : la muqueuse des cornets était devenue à nouveau hypertrophique et obstruait le conduit respiratoire. Sous l'influence de pulvérisations de protargol à dose faible (1/40) tout rentra rapidement dans l’ordre.

Vers le milieu d’avril, la malade a été revue : la respiration est nonne, le petit pertuis de la cloison ne s'est pas augmenté. La malade se plaint seulement d’un peu d’anesthésie douloureuse de la partie médiane de la lèvre supérieure.

Il est à noter que la forme de son nez s’est trouvée heureusement modifiée, les orifices narinaires étant devenus plus pyriformes et la base du rez s’élant élargie d’une manière très appréciable.

OBSERVATION IV (KRETSCHMANN 1910)

(Résumée)

Il s'agissait d’une déviation de la cloison à droite qui venait déprimer le cornet inférieur et obstruait complètement la fosse nasale. Du côté gauche, il y avait un énorme soulèvement du plancher de la fosse nasale qui venait toucher le cornet inférieur, de sorte qu'il n’y avait plus trace du méat infé: rieur On fait l'opération de Lantelme, analogue au Rouge. Après que la cloison eut été enlevée, il failut aussi faire sauter à la gouge l’épine nasale et la partie supérieure de la crête voisine. De même à gauche un copeau osseux fut enlevé à la gouge sur le plancher de la fosse nasale.

La guérison se produisit très simplement et le résultat fut

très favorable : le nez est perméable des deux côtés, le septum est bien vertical.

Les maux de tête dont le malade se plaignait avant l'opération ont disparu.

OBSERVATION V (Inédite) (Due à l’obligeance de MM. LANNoïs et DURAND)

Le nommé M..., 41 ans, a fait divers séjours dans les hôpitaux de Lyon pour de l'entéro-colite chronique qui s’est déclarée à son retour de Cochinchine où, il avait fait 4 années de service militaire. Il a été également soigné dans le service des maladies génito-urinaires pour des troubles de la miction, et envoyé de là dans le service des maladies nerveuses pour des troubles divers (inégalité pupillaire, douleurs à caractère fulgurant, mais sans signe de Romberg et avec réflexes rotuliens conservés). Léger disque d'albumine.

Il se plaignait aussi d'avoir facilement des bronchites depuis 5 ans et d’avoir de la gêne pour respirer, surtout la nuit ;il ne pouvait dormir que la bouche ouverte et c’est à cela qu’il attribuait sa toux et son état général peu satisfaisant. On lui trouvait des signes de bronchite et des râles de congeslion pulmonaire, d’ailleurs assez variables et fugaces.

L'examen du nez montrait une déviation totale de la cloison à droite, débutant à un centimètre à peine de l’orifice narinaire, occupant toute la hauteur de la cloison, et se prolongeant très loin en arrière. Gelte déviation datait de l'enfance, et étail très apparente à l’exlérieur.

Il étail très difficile d'introduire le speculum en raison de l’étroitesse de la fente narinaire. Le malade pouvait encore faire sortir un peu d'air dans l'expiration forcée, mais rien ne passait à l'inspiration. Il demandait avec instance qu'on fit quelque chose pour lui. Une sous-muqueuse paraissait difficile eu raison de l’étendue verticale et horizontale de la dévialion. On se décida à intervenir par la rhinotomie sous-labiale,

Celle-ci fut pratiquée par MM. Durand et Lannois, le 29 juin 1910.

Incision de Rouge comme dans l'observation précédente : la

— dt.

sous-cloison est détachée de la cloison cartilagineuse sans incision de celle-ci, ce qui, d’ailleurs, n'est pas un avantage, car cela rend plus difficile le début du décollement de la muqueuse avec les rugines de Killian. Lorsqu'on arrive vers le milieu de la déviation, surtout vers sa partic inférieure, on déchire la muqueuse du côté convexe, ce qui donne une hémorragie plus gênante que dans le premier cas, mais qu’on arrive cependant assez vite à contrôler. Le reste de la muqueuse se décolle facilement jusqu'à la partie la plus profonde.

On enlève alors loute la partie cartilagineuse avec le couteau de Killian, et la plus grande partie de la cloison osseuse avec une pince nasale coupante. Malgré cela, on se rend aisément compte, en mettant le doigt dans la narine, que la perméabilité n’est pas rélablie, et on n'obtient réellement celle-ci qu'après qu’un coup de gouge a fait sauter l’épine nasale et l’arête du maxillaire supérieur avec tout ce qui avait pu rester de la partie inférieure de la cloison. Ilest à noter qu'on ne s'est pas embarrassé à ce moment de conserver intacte la muqueuse du côté dévié : un fragment fut enlevé à la partie inférieure dans le coup de gouge, et avec les ciseaux, on fil également disparaître un lambeau qui flottait au niveau de la déchirure qui s’était produite au débul du décollement. Il parraissait suffisant pour maintenir la cloison que la muqueuse du côté sain fût conservée dans son intégrité.

La suture de la muqueuse à la sous-cloison fut faite comme dans le cas précédent, la lèvre rabattue et fixée par trois points de catgut. Tamponnement de la narine avec des mèches de gaze.

Suites simples. Pas d'hémorragie secondaire : l’ædème labial et péri-nasal resta modéré, de même que l'ecchymose. On remplace les mèches le deuxième jour, après lavage à l’eau oxygénée.Les mèches sont définitivement enlevée le cinquième jour. Insuffation de poudre d'aristol, et application de pommade airolée à 1/20 pendant la nuit.

Le malade cessa de se montrer à la consultation le 22 juil'et et, bien qu'il y eut encore des croûtes sur la cloison, il pouvait être considéré comme guéri. Le résultat fonctionnel élait excellent.

Il a été revu au commencement du mois d'octobre en bon état, bien que la respiration ne fût toujours pas aussi aisée à droite qu’à gauche. La cloison est devenue à peu près verticale, sauf dans la partie la plus profonde et inférieure où la région osseuse fait encore une petite saillie arrondie.

Il y a de l’insensibilité de la moitié gauche de la lèvre supérieure.