Individu très âgé mort subitement
Professeur Cornil (Hôtel-Dieu-Annexe) et qui lut apporté au Laboratoire d’anatomie pathologique de la Faculté, pour les démonstrations pratiques, il y a deux ans.
M. Brault nota à ce moment les particularités suivantes concernant l’examen macroscopique.
Cœur volumineux, Hémopéricarde abondant.
La rupture siège au niveau de la face antérieure du ventricule droit près de la pointe. Elle est entourée d'une zone ecchymolique occupant une surface de trois à quatre centimètres carrés. L’incision de cette zone montre qu’elle se continue avec une infiltration sanguine de la paroi cardiaque, étendue non seulement au ventricule droit, mais encore à la partie antérieure de la cloison et un peu au ventricule gauche.
Le rameau descendant de la coronaire antérieure est complètement oblitéré à sa partie moyenne.
Diagnostic à l’œil nu : infarctus du myocarde.
Examen histologique : Nous avons pu, grâce à l’obligeance de M. Brault, étudier cinq coupes différentes, intéressant les parois cardiaques au niveau et au voisinage de la rupture, et une coupe de la branche descendante de la coronaire gauche.
1° Coupes au niveau de la rupture. — Nous en avons examiné deux; aucune ne passe exactement
par la perte de substance elle-même, mais la présence de caillots dans ces deux préparations indique qu'elles sont situées aussi près que possible de la solution de continuité.
a) lre Section. — Ventricule çjciuche. (Coupe hori-
zontale. Eosine hématoxylique.) Adipose sous-épicardique marquée; la plus grande partie du pannicule est infiltrée de sang. Une des extrémités de la coupe se montre presque entièrement limitée par un coagulum qui repose sur des faisceaux de fibres infarcis. Ces faisceaux se continuent avec une zone mortifiée qui occupe toute l’épaisseur de la paroi ventriculaire dans les deux tiers de la préparation. Le dernier tiers présente à un haut degré la lésion dite segmentation cardiaque.
Les (issus nécrosés offrent tous les caractères que nous leur avons déjà décrits (obs. VIII), y compris l’infiltralion leucocytique des gaines et des fissures. Plusieurs artères sont atteintes d 'endartéi'ïte , d’ailleurs plus ou moins intense.
b) 2e Section. Partie antérieure de la cloison. — (Coupe horizontale. — Acide osmique.) Au centre du septum, bloc de fibres infarcies à direction antéropostérieure. De chaque côté, infiltration embryonnaire abondante avec dégénérescence graisseuse d'un certain nombre d'éléments musculaires1 .
Dans les points où règne cette dégénérescence, les leucocytes sont en majeure partie chargés de gouttelettes graisseuses et forment ainsi de véritables corps granuleux qu’on voit s’avancer par places jusque dans l’intervalle des fibres nécrosées.
Segmentation cardiaque dans les endroits qui n’ont pas subi la mortification. Une des extrémités de la préparation est partiellement dissociée par un caillot récent.
2° Coupes au voisinage de la Rupture. — Au nombre de trois.
1. L’acide osmique permet de constater que cette dégénérescence graisseuse n’a rien à voir avec l’état granuleux des fibres situées à la périphérie des zones infarcies; état granuleux que nous avons déjà rencontré dans nos observations II et Mil, et qu’on retrouve d’une façon constante dans les préparations que nous décrivons en ce moment.
a) lrc Section. — Ventricule gauche. — (Coupc horizontale. — Picrocarmin.) Paroi. La plus grande partie est nécrosée; le reste présente de la myocardite segmentaire. Piliers, lllocs infarcis disséminés.
Nombre d 'artères sont saines; les autres offrent de l’endartérite, en général modérée.
Une coupe, traitée par l’acide osmique, indique partout l’absence de dégénérescence graisseuse des fibres.
b) Section. — Ventricule droit. — (Coupe horizontale. — Éosine hématoxylique.) Une moitié de la préparation est complètement irifarcie, et l’autre presque entièrement. Myocardite segmentaire. Artères peu malades.
c) 3e Section. — (Cloison? — Acide osmique.) Cette coupe n’est intéressante que parce qu’elle montre, en un point, une zone de fibres atteintes de dégénérescence graisseuse avec infiltration de leucocytes chargés de graisse.
5° Coupe de l'artère thrombosée. — Sténose excessive par endartérite. Caillot récent comblant ce qui reste de la lumière vasculaire.
Observation XII.
Extraite de Leçons de clinique et de thérapeutique médicales (Albert Robin 1887).
« Couturière de vingt-huit ans, ayant subi antérieurement deux atteintes de rhumatisme articulaire aigu, l’une six années auparavant, l’autre deux ans plus tard. Quinze mois après la seconde attaque, cette femme avait été prise d’une abondante métrorrhagie qui la laissa dans un grand état de faiblesse.
Yoilà tout son passé morbide.
Mais, pendant la dernière attaque de rhumatisme, elle étouffait continuellement et se souvient que le médecin discuta l’existence d’une maladie du cœur. Quoi qu’il en soit, deux ans environ après cette atteinte et peu de temps après sa métrorrhagie. elle éprouva, pour la première fois, des battements de cœur, de l’oppression et de l’essoufflement pendant la marche.
« Un mois avant les événements que je vais vous raconter, elle ressentit dans le genou gauche une vive douleur, sans gonflement et sans fièvre, et dut garder la chambre qu’elle n’a pas quittée jusqu’à son entrée à l’hôpital. Pendant ce repos forcé, les
battements de cœur et l’essoufflement augmentèrent. Un malin, elle fut prise subitement d’un violent point de côté au-dessous du sein gauche et qui correspondait à un point semblable situé dans le dos. Pendant huit jours, la douleur alla grandissante, et la veille de l’entrée de la malade à l’hôpital, elle gênait au plus haut point la toux et la respiration; en même temps l’expectoration était devenue sanguinolente.
« Quand j’arrivai auprès du lit de cette pauvre femme, le matin môme de son entrée, je la trouvai en proie à une véritable orthopnée dont elle venait d’ôtre prise quelques minutes auparavant (92 respirations par minute). La voix était éteinte, la langue sèche et jaunâtre, la soif ardente, les lèvres violacées, la face d’une extrême pâleur, les mains glacées et couvertes d’une sueur visqueuse. Tout cela était survenu brusquement, en moins d’une minute, au moment où elle venait de se retourner dans son lit, lors de mon entrée dans la salle. J’obtins à grand’peine quelques renseignements, tant la dyspnée rendait difficile l’articulation des mots. Elle me dit d’une voix à peine perceptible qu’elle avait une douleur dans la poitrine, au niveau du cœur, une sensation de plénitude et de battements, et que cette douleur répondait directement dans le dos.
« Les yeux étaient vifs, saillants, la pupille dilatée.
« Elle se mit à tousser et à expectorer des crachats visqueux, couleur de rouille. L’auscultation des poumons montra à droite une diminution du murmure respiratoire avec des râles sous-crépi tants. La région où se percevaient ces bruits était un peu moins résonnante et surtout résistante au doigt. A gauche, sonorité énorme du sommet avec respiration puérile. Plus bas, silence respiratoire presque complet. Dans le sommet du poumon droit, en avant, submatité et respiration soufflante.
« Le pouls battait 200; il était très faible et fuyait sous le doigt.
« Le cœur palpitait avec une énorme énergie et soulevait en masse tout le côté gauche de la poitrine. Les bruits du cœur étaient tumultueux et. coupés par de nombreux faux pas.
« Aussi ces bruits, d’une extrême intensité et d’une rapidité incroyable, ne permettent de percevoir aucun bruit de souffle. Ils s’étendent sur toute la région précordiale, comme s’il n’y avait plus qu’un seul foyer de battements cardiaques.
« A la pointe du cœur, cependant, on percevait, de la manière la plus nette, un bruit singulier, donnant l’impression d’un clapotement, et qui, autant qu’on pouvait en juger avec la rapidité des
RUPTURE MJ CŒUR.
mouvements cardiaques, n’était pas isochrone aux bruits valvulaires; il semblait plus lent.
« Quant au volume du cœur, il ne fallait pas songer à le mesurer, tant était vive la douleur précordiale, que la plus douce percussion exaspérait cruellement.
« En pressant sur le foie par-dessous les fausses côtes, on sentait des battements non douteux dépendant vraisemblablement de la transmission hépatique des battements cardiaques.
« Ces symptômes allèrent en s’aggravant pendant quelques heures, puis le pouls devint incomptable, la figure prit une apparence cireuse, les battements du cœur s'affaiblirent, le bruit de clapotement qu’on avait constaté encore vers la troisième heure disparut, et la malade succomba huit heures après le début de ces accidents que je viens de vous raconter*.
1. Pendant cette période de huit heures, on put recueillir les urines de la malade. Leur analyse m’a fourni les résultats
ci-dessous :
Quantité 200
Densité 1043
Couleur. . . . hémaphéique à reflets rouges. Aspect. . . . très trouble.
Udeur .... urineuse forte.
Sédiment.. . Rosacique très abondant formé
d’urates pulvérulents teintés en rouge par l’uroérythrine. Çà et là, on aperçoit dans la
« Yoici les détails de Y autopsie tels qu’ils furent dictés au moment où on la pratiqua :
« Le péricarde est distendu par une grande quantité de sang qui lui donne un aspccL violacé. A la coupe, il s’échappe environ un verre de sang
préparation des cellules arrondies provenant des tubes de Bellini, fortement teintées de brun, et dont le noyau est presque noir.
Caractères chimiques.
Par litre.
Quantité rendue.
Matériaux solides.
100er. 60
Urée
Acide urioue. . .
Chlorures ....
Acide phosphori-
que
Rapport de l’urée aux matières so-
lides
Rapport de l’acide
urique à l’urée.
Rapport de l’acide phosphorique à
l’azote de l’urée.
Albumine
considérable.
Urohématine. . .
très augmentée.
Hémaphéine . . .
id.
Indican
traces.
Uroérythrine. . .
considérable.
Sucre
absent.
Ce qu’il y a de curieux dans cette analyse, c’est l’énorme quantité de l’acide urique, le faible rapport de l’urée aux matériaux solides, indiquant une désassimilation très exagérée avec des oxydations très amoindries.
RUPTURE I)U CŒUR
liquide, très clair, sans caillots; la séreuse pariétale est épaissie et très imbibée. Sur le feuillet viscéral, quelques plaques laiteuses d’ancienne date.
« Le cœur est énorme, et ses dimensions sont d’autant plus considérables que le sujet était d’une toute petite taille. Ainsi, à la base des ventricules, le diamètre transversal est de 15 centimètres; le diamètre longitudinal est de 10 centimètres; quant au ventricule droit, sa largeur atteint à elle seule 7 centimètres.
« Les cavités cardiaques sont remplies de caillots cruoriques.
« L’épreuve de l’eau démontre une énorme insuffisance tricuspide et mitrale et un peu d'insuffisance aortique.
« Les oreillettes sont considérablement dilatées et remplies de caillots diffiuents.
« A la face postérieure du cœur, sur le sillon auriculo-ventriculaire , on remarque une petite perforation arrondie, ressemblant à une piqûre d’épingle, située au milieu d’un tissu noirâtre et ramolli. Cette perforation ne communique ni avec l’oreillette ni avec le ventricule gauche; elle siège sur la veuve coronaire considérablement dilatée, puisque sa circonférence au niveau de la valvule de Thébésius atteint 5 centimètres et demi. Malgré
cette dilatation, les parois de la veine sont sensiblement épaissies. A la face interne comme a la face externe, le tissu qui entoure la perforation est noirâtre et ramolli.
« La valvule mitrale, considérablement épaissie,
est couverte de nodules indurés et de plaques athéromateuses.
« La valvule tricuspide est très altérée; son bord libre est envahi par des noyaux indurés dont quelques-uns ont le volume d’un petit pois.
« Les valvules aortiques sont épaisses et parcheminées. Les valvules pulmonaires sont saines. L’origine de I’artère coronaire est très dilatée et a environ le double de son diamètre normal.
« Le muscle cardiaque est d’une remarquable
RUPTURE 1)1! CŒUR
mollesse; il offre à un haut, degré le type dit « feuille morte ». Les colonnes charnues sont fort augmentées de volume. Quant aux parois cardiaques, elles sont très amincies; l’amincissement est surtout extrême sur le ventricule droit; l’énorme volume du cœur dépend donc uniquement de la dilatation de ses cavités.
« L’endocarde parait atteint dans toute son étendue. 11 est recouvert, çà et là, mais surtout dans le ventricule droit, de plaques jaunâtres, brillantes, qui tranchent sur le fond général d’imbibition rouge sombre de la membrane.
« L’aorte, de couleur rouge d’imbibition, est littéralement criblée de plaques jaunâtres d’aortite paraissant récentes.
« Les poumons sont le siège d’une intense congestion; à la coupe il s’en écoule une énorme quantité de sérosité spumeuse. Ils sont farcis de petits noyaux d’apoplexie pulmonaire; Y artère pulmonaire est remplie de caillots cruoriques.Le poumon droit est couvert de pseudo-membranes récentes.
Le foie est petit; les veines hépatiques sont remplies de petits caillots mous. La coupe a l’aspect muscade type; il s’en écoule du sang très pâle. A la surface, quelques plaques de périhépatitc. La vésicule biliaire est remplie d’une bile très épaisse et de couleur noirâtre.
« La RATE est d’un volume normal; elle est très ferme.
« Les reins sont extrêmement congestionnés; leur volume est normal. La congestion porte surtout sur la substance médullaire; le centre des pyramides tranche par sa couleur jaunâtre sur la zone congestive qui l’entoure. Les calices et les bassinets sont couverts de taches ecchymotiques.
« Le cerveau, I’utérus, la vessie, I’estomac, le pancréas, sont sains ».
Observation XIII.
(Nous devons à l'obligeance de M. le docteur A. Gombault, médecin de l’hospice des Incurables, et de M. le Dr Pilliet, d’avoir pu pratiquer l’examen histologique du cœur. La note qui le précède nous a été confiée par M. Bernardbeig, alors externe du service1.)
Note clinique. — La nommée il/., âgée de 89 ans, entre à l’Infirmerie, salle Hillairet, présentant de l’agitation, du délire et offrant à la base droite un
1. Cette note, par suite d’un malentendu, n’a pu paraître dans les bulletins de la Société anatomique à laquelle les pièces avaient été présentées.
loyer de râles sous-crépitants. Le lendemain de son arrivée, elle meurt subitement.
Autopsie. — Le sac péricardique est distendu par une grande quantité de caillots rouge groseille. La face antérieure du cœur est recouverte par une série de petits caillots rouges, lamellaires, disséminés, légèrement adhérents.
Tout près de la cloison interventriculaire et au niveau du ventricule gauche, existe une large surface eccliymotique , molle sous le doigt, qui s’arrête à 2 centimètres au-dessus de la pointe du cœur.
On observe au niveau de cette ecchymose des fissures en zigzag qui paraissent être l’origine de l’épanchement. En sectionnant la paroi antérieure, on la trouve amincie dans la portion correspondant à la plaque eccliymotique. Le tissu musculaire est en ce point tellement friable qu’il s’écrase sous le doigt. Un gros caillot blanc, fibrineux, adhère fortement à la paroi et parait obturer la fissure. Au-dessus du caillot, la paroi ventriculaire est épaissie et recouverte par une abondante couche de graisse.
Le sinus aortique est très dilalé et les valvules sigmoïdes extrêmement athéromateuses. „
Les poumons sont congestionnés.
Le cerveau contient des infarctus anciens et un
foyer de ramollissement cortical siégeant sur le lobe occipital gauche.
Les reins présentent de nombreux infarctus de date ancienne.
Le foie et la rate n’ont rien de particulier.
Yoici maintenant ce que nous avons noté au point de vue macroscopique et microscopique sur le cœur qui nous a été remis :
L’organe est hypertrophié et dilaté, mais modérément. La surcharge graisseuse y est très marquée principalement au niveau du ventricule droit. (Quelques plaques laiteuses notamment sur Y oreillette droite. A la pointe, près de la cloison, bosse sanguine saillante offrant à gauche et en haut une érosion du volume d’une pièce de un franc. C’est sur cette érosion que siègent les fissures décrites plus haut.
Le ventricule gauche ouvert montre au niveau du point correspondant à l’ecchymose de la face externe un caillot de faible volume qui, enlevé, laisse voir un trajet sinueux siégeant dans une paroi cardiaque très mince, quoique non anévrismatique, et aboutissant à la partie inférieure de l’érosion externe.
Rien de spécial pour la mitrale et pour les cavités droites. Athérome des sigmoïdes aortiques mais sans insuffisance.
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Ii6
Mensurations :
Épaisseur du ventricule gauche à sa partie moyenne : 1 centimètre.
Épaisseur du ventricule gauche au niveau de la rupture : 2 centimètres à peine.
Épaisseur du ventricule droit à la partie moyenne : 7 millimètres (dont 4 de tissii adipeux).
Les artères coronaires ont leurs orifices normaux. Le rameau descendant de la coronaire antérieure est oblitéré par un caillot qui commence à peu de distance du sillon auriculo-ventriculaire et qui s’étend jusqu’à la pointe en suivant les branches de division du vaisseau.
La coronaire droite montre aussi une coagulation sanguine qui, née près de son origine, s’étend jusqu’au voisinage du sillon interventriculaire postérieur où elle cesse. Elle se continue seulement avec l’artère du bord droit. Cependant près de la pointe, les artérioles terminales de la branche du sillon postérieur sont thrombosées.
Examen histologique. — 11 a porté sur la moitié inférieure des ventricules et du septum interventriculaire.
1° Moitié inférieure du ventricule gauche. — Nous étudierons sa partie antérieure, puis son bord gauche, enfin sa face postérieure.
a) Partie antérieure. — Nous décrirons successivement : une coupe horizontale passant exac-
tement au niveau de la rupture, — deux autres sections horizontales pratiquées immédiatement à
1. — 1. Épicarde. — 2. Myocarde nécrosé. — 5. Myocarde sain. — 4. Caillots. — RR' Rupture. — FF' Fissure.
droite cl à gauche de la solution de continuité, — et un certain nombre de préparations, tant horizontales que verticales, de plus en plus rapprochées de la pointe.
lre Coupe. — Les deux lèvres de la rupture sont formées par des blocs du tissu myocardique nécrosé entremêlés d’hématies et de fibrine, l'n caillot les réunit dans une partie de leur étendue. L’épicarde et l’endocarde n’ayant pas cédé au même niveau, la solution de continuité affecte une certaine obliquité en même temps qu’elle se montre un peu sinueuse.
Les blocs nécrosés sont infiltrés de leucocytes et présentent tous les caractères histologiques que nous leur avons déjà reconnus (Obs. II, VIII) .
2e Coupe. — (A droite de la précédente.) Du côté de la solution de continuité, faisceaux musculaires mortifiés et séparés par des caillots récents. Dans le reste de la coupe, le tissu cardiaque est normal et les artères très peu malades.
5e Coupe. — (A gauche de la rupture.) Deux artères thrombosées sous l’épicarde; du côté de la solution de continuité, faisceaux mortifiés..., etc.
Dans les trois coupes que nous venons d’étudier, l’endocarde, au niveau et au voisinage de la rupture, est littéralement obscurci par une grande quantité de leucocytes et donne insertion à un coa-
gulura cruorique continu avec celui qui tapisse les lèvres de la perte de substance myocardique.
Autres coupes, pratiquées plus bas. — Tout à fait au-dessous de la rupture, lésions nécrotiques qui disparaissent rapidement.
Plus bas , absence de toute altération du myocarde. Adipose croissant à mesure qu’on se rapproche de la pointe. Artères très peu malades.
bl Partie moyenne1 2 * 4. — Adipose assez marquée (superficielle et interstitielle). Plusieurs artérioles sous-épicardiques sont remplies d’hématies. Endartérite irrégulièrement distribuée, mais plus accentuée dans les reliefs musculaires.
c) Partie postérieure \ — Adipose modérée. Quelques artérioles superficielles gorgées de sang. Endartérite, surtout dans les colonnes charnues. En ces derniers points, un peu de sclérose périfasciculaire.
2° Moitié inférieure du ventricule droit5. — Adipose très accentuée (superficielle, interstitielle et sous-endocardique). Endartérite modérée.
5° Moitié inférieure de la cloison’1. — En arrière, sous répicarde, artères gorgées d’hématies.
