INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Dans le précédent article, nous avons résumé de la façon suivante l’action physiologique de la saignée : 1“ Effets déplétifs -, 2° Effets dénutritifs.

Appliquons ces notions à la thérapeutique et voyons dans quelles conditions la saignée peut être utile :

1“ Effets déplétifs : En raison des effets déplétifs bien reconnus de la saignée, on l’a utilisée principalement dans le traitement de trois groupes de maladies : la pléthore, les congestions et les hémorrhagies.

De la saignée dans la pléthore. — De tout temps, on a considéré les émissions sanguines comme le meilleur moyen palliatif et préservatif des accidents pléthoriques. Mais (ju’est-ce que la pléthore? Est-ce une polyhémie? une hyperglobulie, suivant l’opinion des hématologistes? Si l’on se place au point de vue clinique, nous voyons décrits, comme atteints de pléthore, les gens qui ont la face rouge, le visage congestionné et sont sujets à de la somnolence, delacéphalalgie, parfois même de la torpeur, et de la lenteur intellectuelle; chez tous ces malades, il y a lieu de soupçonner une lésion du système soit cardiaque, soit plutôt artérielle et capillaire, car cette congestion particulière de la face qui était donnée comme le cachet de la constitution pléthorique, est due à la lésion du système capillaire, ectasie et dilatation, et tous les symptômes cérébraux s’expliquent de la même façon.

E’existencc de la pldlhore comnie entité morbide n’est nullement démontrée, et bon nombre d’auteurs allemands l’ont rayée de leur cadre pathologique. Cependant il y a des personnes jouissant, ou mieux, paraissant jouir d’une santé forte et vigoureuse qui présentent par intervalles des accidents multiples que de tout temps on a rattachés à la pléthore.

Trousseau et Pidoux, qui ont donné dans leur Traité de théra-

peutique une très-bonne description de la pléthore, admettent une ple'thore physiologique et une pléthore morbide. La première est symptomatique d’une exubérance de globules; elle est dite physiologique, parce qu’elle peut exister sans aucune maladie définie, et par le seul fait d’une sanguification trop puissante. La santé est à chaque instant troublée par des accidents qu’on ne saurait appeler des maladies. La pléthore ainsi envisagée, et c’est la seule façon dont nous puissions la comprendre, constituerait un état particulier, congénital souvent, constitutionnel ou diathésique qui se traduirait par l’imminence morbide ou la prédisposition à la maladie sans la causer fatalement. La pléthore, si l’on aime mieux, ne serait due qu’à la trop grande prédominance du tempérament sanguin. La disposition physiologique de l’organisme en vertu de laquelle il se forme un sang trop riche et trop abondant, n’est point une maladie, mais elle peut y conduire, soit immédiatement, soit sous l’influence de causes diverses qui, sans elle, eussent été de nul effet.

La pléthore physiologique comprend trois formes (i) :

Premiè) e forme, caractérisée par les symptômes suivants : les sujets qui en sont atteints sont surtout des femmes grassesetsanguines, qui ont peu de résistance vitale avec une nutrition très-puissante, et dont le système nerveux fléchit sous la moindre fatigue. Ce qui les distingue spécialement, c’est le manque de tonicité des capillaires sanguins, la lenteur de la circulation dans leurs réseaux, indiquée par la teinte rouge des téguments, les taches et les marbrures de la peau. Les veines sont petites, ainsi que les artères, tandis que les vaisseaux capillaires paraissent excessivement développés. Le pouls est petit, caché, paresseux, et ces caractères du pouls représentent à peu près ceux du système nerveux de ces sortes de pléthoriques, dont le sommeil est pesant et toules les facultés de la vie de relation lentes et torpides. La saignée donne un sang fort riche en coagulum rouge, mais dans lequel les globules l’emportent sur la fibrine.

La saignée est le meilleur moyen de soulager ces pléthoriques, mais on ne peut y réussir souvent. Les effets immédiats en sont (*)

(*) Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique, t. I, p. 690, 8« édit., revue par C. Paul.

presque toujours fâcheux; d’abord, la syncope est fréquente, et on sait maintenant que la syncope est une cause d’embolie et de mort subite ; pendant quelques jours on serait tenté de croire que la saignée était contre-indiquée, tant la débilité, l’atonie, l’énervation semblent augmentées. Il importe d’être averti de ces singularités, afin de savoir attendre et de ne pas répéter la saignée d’après de fausses indications d’oppression des forces. Ces indications sont d’autant plus spéiieuses que chez ces personnes le teint perd de sa coloration foncée sous l’influence des émissions sanguines. Les tissus de la face paraissent comme imbibés et teints par la matière colorante du sang, car c’est avec peine que cette rougeur s’efface sous la pression du doigt. L’abus de la saignée aurait alors les plus graves inconvénients et déterminerait promptement un état cachectique et une profonde débilité nerveuse.

Ainsi ce qui caractérise cette espèce de pléthore, qu’on peut nommer avec les anciens plethora ad crasim, c’est une grande disproportion entre la richesse du sang et la tonicité vasculaire. L’appareil circulatoire jouit de peu d’énergie vitale, au moins dans ses rapports avec les fonctions sensitives et motrices; toute son activité est absorbée par les fonctions hématosiques et nutritives.

Quant au traitement, la règle est, :i moins de circonstances extraordinaires, de ne tirer du sang que ce qui est indispensablement nécessaire pour lever les embarras de la circulation et soulager quelques souffrances locales.

Deuxième forme. Elle est caractérisée par des symptômes presque de tous points opposés. Dans cette forme, toute l’énergie de l’appareil vasculaire paraît résider dans les vaisseaux et non dans le sang lui-même. Les propriétés hématosiques dominaient dans les vaisseaux dans la première forme, maintenant ce sont les propriétés sensitives et motrices. Les artères et les veines sont volumineuses, mais les réseaux capillaires sont moins considérables. La circulation est active, les pulsations artérielles sont hautes et larges, les congestions, les raptus sanguins sont faciles et brusques, pou opiniâtres. Le moindre excès de sanguification détermine aussitôt les symptômes de la pléthore, car les vaisseaux sont très-impressionnables et ressentent, soit directement ou peut-être mieux par action réflexe, les moindres modifications qui surviennent dans les propriétés du sang, leur stimulus normal.

Tel est le cachet du tempérament nervoso-sanguin, auquel répond la seconde forme de la pléthore que les anciens désignaient sous le nom de plethora ad vasa, et qui est très-imi)ortante à connaître dans l’administration des saignées contre divers troubles moi’bides de l’appareil respiratoire.

Les sujets dont il s’agit ici supportent bien mieux la saignée que ceux de la forme précédente, malgré une richesse moins grande du sang en globules, car chez eux la fibrine du caillot paraît l’emporter sur l’élément globulaire; le caillot est en effet ferme et consistant. Il convient toutefois de ne pas obéir trop complaisamment aux indications que fournissent chez ces individus les divers accidents de la pléthore dès qu’ils se manifestent. Il faut se souvenir que l’impressionnabilité vasculaire est si grande, qu’elle entre facilement en action sous l’influence des excitations les plus faibles, et donne lieu ainsi à une fausse pléthore qui se dissipera d’ellc-mème ou à l’aide des moyens les plus simples. Le pouls est surtout fréquemment trompeur. Enfin, bien que la saignée soit convenablement supportée et soulage immédiatement, il arrive souvent que les émissions sanguines sont tout à fait insuffisantes.

Troisième forme. La dernière forme de pléthore résulte de l’association des deux conditions de l’appareil circulatoire que nous ont présentées isolément les deux variétés nommées par les anciens plethora ad crasim, plethora ad vasa. Cette fois le sang est riche dans tous ses éléments et l'appareil vasculaire est en harmonie avec cette activité excessive de la sanguification ; le système circulatoire jouit à un degré exagéré de la totalité de ses forces, et tout est proportionné dans la fonction de la circulation et de l’hématose. C’est donc dans l’appareil de cette fonction considéré en lui-même qu’est la disproportion, qu’est l’excès; l’exubérance de vio et de force n’est relative qu’aux autres appareils, qu’au reste de l’organisnae. Il est difficile de se faire une idée de la puissance hémostatique de ces pléthoriques par excellence. C’est d’eux qu’on entend dire par les gens du monde : tout se tourne en sang, et chez eux l’application de la saignée souffre beaucoup moins de restriction que dans les deux espèces de pléthore déjà indiquées. Il faut à ces pléthoriques des saignées larges et abondantes, et les saignées locales sont chez eux tout à fait insuffisantes.

Ajoutons encore que le pouls, sur lequel repose une des indica-

tions de la saignée, est souvent Irompcur dans la pléthore. 11 trompe en indiquant des pléthores qui n’existent pas; il trompe aussi en n’en indiquant pas de très-réelles. Puis il est des pléthoriques chez qui il reste plein, fort, gros, dur, alors même qu’on a suffisamment déféré à l’indication de tirer du sang; ce sont ceux (vieillards et même adultes) chez lesquels se produit promptement l’ossification des artères.

Quant à la pléthore morbide, comme elle se traduit principalement par des congestions et des hémorrhagies, nous allons la trouver sur notre chemin en étudiant les diverses maladies dans lesquelles les indications de la saignée doivent être placées.

Tel est le tableau de la pléthore d’après Trousseau et Pidoux ; il est tracé de main de maître, mais n’est-il pas un peu chargé? Pour notre compte, nous n’avons jamais observé, ni dans les hôpitaux de Paris, ni dans notre pratique, un seul de ces pléthoriques, type de la troisième forme que nous avons décrite. On nous dit que le tempérament sanguin n’existe plus à Paris; s’il s’est réfugié en province, ou la vie est plus heureuse et plus facile, c’est à nos confrères qu’appartient le rôle de le faire ressortir et de nous renseigner sur ce sujet.

De la saignée dans les congestions. — C’est à ce groupe de maladies que nous rapportons l’indication principale de la saignée, et l’on peut dire que là est le triomphe de cette opération. La congestion, ou mieux, pour employer l’expression moderne, 1 hyperémie, est essentiellement constituée par une stase sanguine, un arrêt de la circulation locale, peu importe sa cause, son mécanisme; le fait ne peut être contesté. En privant le système vasculaire brusquement d’une partie de son contenu, en y faisant un vide, on produit, comme nous l’avons vu, une modification brusque qui réagit sur tout l’appareil circulatoire et, si elle survient à temps, peut faire disparaître la fluxion sanguine. C’est ce qui se produit sous l’influence des saignées locales faites dès le début, et là réside le traitement des congestions locales. Mais, qu’on le sache bien, l’effet thérapeutique n’est obtenu que si l’emploi de l’émission sanguine est fait à propos. Une fois la période congestive prolongée, la processus phlegmasique apparaît et alors le traitement ne réussit plus, La principale indication de la saignée

dans la congestion est donc d’agir à la période initiale de la maladie. et la question d’opportunité joue ici un grand rôle ; mais il ne faut pas trop compter sur elle quand ce sont les organes vasculaires qui sont atteints en totalité ou en partie. En pareil cas, on demande à la saignée un effet à la fois déplétif et révulsif; et l’on serait heureux d’y joindre l’effet dérivatif. Malheureusement les saignées révulsives et dérivatives manquent complètement leur but (nous l’avons suffisamment établi dans la première partie) ; elles ne font que désemplir le système sanguin; l’effet déplétif est seul produit. Tout au plus peut-on leur accorder de produire jusqu’à un certain point des fluxions artificielles en excitant les nerfs vasomoteurs, ce qui amène la contraction des capillaires, et, par suite, un arrêt du sang; mais leur effet ne va pas an delà. C’est par cette pratioue que Lisfranc, avec ses saignées répétées pour la congestion utérine, arrivait à développer chez ses malades des symptômes d’anémie. Rappelons, en effet, que la déplétion ne s’exerce pas uniquement sur l’organe congestionné, auquel seul on désirerait soustraire du liquide ; elle se répartit sur toute la masse en circulation, et la partie hyperémiée ne jouit que d’une faible part de la soustraction. et cela parce que le courant n’est jamais discontinu.

La saignée n’a donc pas sur la congestion une influence aussi grande qu’on l’a cru, et là encore son emploi doit être restreint et limité à certains cas que nous chercherons à préciser.

Prenons un exemple : La congestion cérébrale (*). On a décrit sous ce nom dans nos livres plusieurs maladies différentes qu’on a donné comme des formes. Andral en admettait huit, qui ont été simplifiées à cinq par Hardy et Béhier.

Nous les rappellerons sommairement :

Première forme : Congestion cérébrale commune ;

Deuxième forme : Congestion apoplectiforrae ou coup de sang;

Troisième forme : Congestion fébrile;

(*) Ce travail était terminé lorsque parurent, dans le Journal de médecine de Lyon, les articles intéressants de notre ancien collègue, H. Soulier, sur la Congestion cérébrale. Nous donnons toute notre approbation à ce travail, car depuis plusieurs années nous partageons les opinions de notre confrère. Peutêtre aurions -nous quelques objections à faire à la dernière partie, mais nous tenons surtout à rendre hommage au talent d’analyse critique dont il a fait preuve.

Quatrième forme : Congestion symptomatique des altérations du cerveau ;

Cinquième forme : Congestion due au paludisme (fièvre pernicieuse).

Ajoutons encore qu’on a mis sur le compte de la congestion cérébrale bien des vertiges épileptiques, des coma hystériques, et même les convulsions chez les enfants et les femmes.

Au point de vue qui nous occupe, les indications de la saignée, les doux premières formes et la quatrième seules nous arrêteront, car il est bien compris que les émissions sanguines sont absolument contre-indiquées dans le traitement des manifestations cérébrales qui se manifestent dans le cours des pyrexies et des fièvres paludéennes : ce n’est pas à l’hyperémie cérébrale qu’il faut, rapporter les accidents observés, mais bien au contact du sang altéré qui agit sur la substance cérébrale. Puis il faut que tous les médecins soient pénétrés de cet axiome ; Zes mêmes phénomènes identiques peuvent être produits par la congestion cérébrale et par l’anémie cérébrale. Hippocrate l’avait déjà dit : Convulsio vel a repletione fit velab inatione ; mais il a fallu les expériences deBrown- Séquard et les théories nouvelles pour faire admettre comme cause étiologique l’anémie cérébrale , la congestion absorbant tout à son préjudice. iN’a-t-on pas été jusqu’à mettre sur son compte le sommeil, acte essentiellement physiologique, et tous les phénomènes morbides produits par les médicaments narcotiques?

Ainsi donc abstention complète des émissions sanguines dans le délire des lièvres typhoïdes, éruptives et intermittentes. De même nous les proscrivons d’une façon absolue dans les convulsions du jeune âge. Combien de fois n’avons-nous pas vu de malheureux enfants couverts de sangsues pendant une longue attaque convulsive, au point de les rendre pâles et exsangues ! Quel etfet en obtenait-on? On augmentait l’anémie générale, et, par suite, l’excitabilité cérébrale. Quant à l’éclampsie des femmes en couches, on sait que la cause principale réside dans l’albuminurie, et si les saignées sont encore employées, c’est que la thérapeutique est souvent impuissante contre cette terrible complication de la grossesse et de l’accouchement.

Dans les congestions symptomatiques des maladies du cerveau, si

fréquentes chez ies aliénés, les émissions sanguines sont souvent employées, mais on ne remédie qu’à la congestion temporaire qui se produit autour de la lésion plus ou moins ancienne qui suit sa marche progressive, et les saignées locales sont préférables (application de sangsues derrière les oreilles pour obtenir un écoulement de sang continu).

Il ne nous reste donc plus que deux çspèces de congestion cérébrale, dans laquelle la saignée nous paraît indiquée: ce sont lesdeux premières formes ; et encore il en est une, la forme apoplectique, qui a été tellement discutée, que sans vouloir la rejeter complètement, nous sommes forcé de montrer que l’on a beaucoup exagéré sa fréquence. Les premiers coups lui furent portés par Trousseau, qui établit, par des faits précis, que bon nombre de congestions cérébrales apoplectiformes n’étaient que des vertiges épileptiques ou des attaques d’épilepsie méconnues : la preuve la plus certaine, c’est que les personnes qui en sont atteintes se rétablissent parfaitement sans aucun traitement, aussi bien que si on leur avait fait une saignée. De même Trousseau a soutenu, et avec raison, suivant nous, que l’on prenait bien souvent à tort pour des congestions apoplectiformes des vertiges nerveux, soit liés à un mauvais état de l’estomac (vertige gastrique), soit à des maladies de l’oreille ; et comme dans ces cas Vétonnement cérébral, pour employer l’expression du maître, est dû suivant toute probabilité à un trouble subit de la circulation cérébrale produisant une anémie locale, on voit quelle prudence le médecin doit apporter à la pratique de la saignée dans les divers états apoplectiques pour lesquels il est appelé subitement.

Maintenant nous croyons qu’on ne doit pas rattacher à la congestion apoplectiforme ces attaques subites, graves ou passagères, accompagnées ou non de paralysie, de convulsions partielles, avec ou sans perle de connaissance, qui sont les avant-coureurs d’une lésion grave du cerveau à marche lente mais progressive. Ces attaques se renouvellent; les récidives sont plus ou moins fréquentes, et les malades finissent par succomber, soit à la paralysie générale, soit au ramollissement cérébral. Les dernières recherches d’anatomie pathologique ont nettement établi que les lésions qui se produisent alors ne sont pas dues à des attaques successives de congestion cérébrale, mais sont le fait de lésions des petits vaisseaux artériels et des capillaires cérébraux. Tout ce qu’on a décrit sous le nom d’a-

poplexie capillaire^ état criblé,, est dû à la formation d’anévi-ysraes artériels et capillaires; de même que le ramollissement cérébral est dû aux dégénérescences diverses des capillaires artériels qui s’oblitèrent et amènent ainsi par défaut d’afflux sanguin la mortification du tissu cérébral et, par suite, le ramollissement. En veut-on la preuve? Lorsque nous étions secrétaire de la Société anatomique, en 1864, pas une présentation d’anévrysme des capillaires du cerveau n’a été faite; dans les années 1867 et 1868, au contraire, il s’est présenté rarement une séance où l’on ne montrât pas quelque cerveau présentant la dilatation anévrysmale des capillaires, et de petits anévrysmes rompus.

A l’œil nu on les distingue dans le tissu cérébral comme de petits points rouges, de la grosseur d’une pointe d’épingle, et, au microscope, il n’est pas très-difficile, sur une préparation bien faite, de voir le petit anévrysme entier adhérant au vaisseau rempli par un petit caillot, et souvent un petit tractus fibrineux indique le point où s’est rompu la petite portion anévrysmale. Est-ce que ces lésions ont augmenté de fréquence depuis quelques années ? Non certes. On sait mieux les chercher , voilà tout. Rendons donc justice aux recherches de nos collègues Laborde, Bouchard, Prévost et Cotard, Hayem et Liouville, qui, par leurs travaux consignés dans les Bulletins de la Société anatomiciue, ont su établir la constance des lésions capillaires du cerveau dans tous les cas d’hémorrhagie et de ramollissement, et dès lors ces faits ne doivent plus faire partie de la congestion cérébrale, mais bien de l’hémorrhagie. Nous renvoyons donc pour la congestion cérébrale apoplectiforme au traitement de l’hémorrhagie cérébrale.

Il ne nous reste donc que la première forme, la forme commune de la congestion cérébrale qui se traduit par des phénomènes d’irritation, puis bientôt de dépression, les premiers pouvant manquer. Nous n’hésitons pas à reconnaître l’existence de cette congestion, bien que la constatation anatomique lui fasse défaut ('), mais la

(') La pulpe cérébrale peut, en effet, paraître plus congestionnée qu’à l’état normal, bien qu'il n'y ait eu pendant la vie aucun symptôme cérébral, et, d’un autre côté, une congestion diagnostiquée pendant la vie peut n’être pas appréciable apres la mort. 11 est très-rare, en dehors des hyperémies par insolation et de celles dues aux fièvres graves, d’observer des faits de congestion cérébrale inattaquables au point de vue des symptômes et des lésions.

constatation clinique existe, et cela nous suffît ; toutefois qu’on n’oublie pas que la symptomatologie de l’hyperémie du cerveau d’une part, et de l’anémie de cet organe d’autre part, comporte de nombreuses analogies, si bien que le diagnostic de ces deux états morbides n’est pas toujours possible. Raison de plus pour ne pas pratiquer à la légère la saignée, qui nous occupe surtout dans cette étude. Dans le doute, mieux vaut s’abstenir.

La congestion cérébrale , quelle que soit sa cause , se présente toujours sous l’une des formes qui, depuis l’antiquité, ont reçu le nom à'active et de passive, suivant l’apparition, le mode de début elle caractère des phénomènes qui la caractérisent, puisque, dans tous les cas, ils sont dus à un trouble de la circulation cérébrale. On admettait autrefois que l’ensemble des symptômes qui caractérisent l’hyperémie du cerveau était dû à la pression plus ou moins intense exercée sur le cerveau par les vaisseaux plus ou moins dilatés, mais la présence dans la cavité crânienne du liquide céphalorachidien qui peut être refoulé dans la cavité rachidienne s’oppose à cette pression, et il est plus rationnel d’admettre que tous les symptômes morbides dérivent des modifications que font subir à la distribution du sang dans le cerveau les hyperémies actives et passives. L’afflux non interrompu du sang artériel est la condition indispensable de l’excitabilité du cerveau et de celle de tout le système nerveux. Dans les stases sanguines , le départ du sang veineux est empêché, mais, pour la même raison, l’affluic du sang artériel est plus difficile ; moins il part de sang veineux, moins arrive de sang artériel, et plus la paralysie du cerveau sera complète. De la même façon, les phénomènes d’irritation du cerveau s’expliquent par l’augmentation et l’accélération de l’afflux du sang artériel.

Dans cette forme, les indications de la saignée doivent varier suivant les causes de la congestion. Or nous admettons avec M. Soulier les causes suivantes;

1“ Afflux exagéré du sang ; 2® obstacle à la circulation veineuse ; 3® congestions cérébrales réflexes et pouvant être attribuées à des excitations périphériques ou viscérales, comme cela se voit à la suite de douleurs très-aiguës , de bimlures étendues. Mais ici, il faut se demander si ce n’est pas à l’anémie cérébrale qu’il

faut rattacher tous les symptômes observés , et le diagnostic n'est pas toujours facile; 4“ altération des capillaires, athéromateux et autres; 5“ altération du sang dans les maladies générales, auxquelles nous joindrons les empoisonnements.

Nous ne pouvons passer successivement en revue ces causes si multiples, nous avons posé, chemin faisant, les indications de la saignée; mais nous devons examiner si la saignée peut agir directement sur la congestion cérébrale.

L’etfet de l’émission sanguine, avons-nous dit, est une action déplétive et spoliatrice, elle diminue la masse du sang, et, bien que l’effet ne soit pas durable, elle produit un soulagement évident. L'action spoliative de l’émission sanguine est double, car, nonseulement la masse du sang est diminuée, mais les éléments du sang subissent une spoliation inégale qui porte principalement sur les globules. Ne voit-on pas là une indication précieuse de la saignée pour combattre les congestions pléthoriques cérébrales, toute réserve faite sur l’existence de cette congestion. La diminution de toute congestion encéphalique par une saignée copieuse, surtout par une saignée faite dans un point rapproché, comme effet immédiat, est certaine ; car, grâce à la communication facile entre les deux cavités rachidienne et crânienne pour le liquide rachidien, celui-ci en se portant du rachis vers le crâne, pendant que le sang s’écoule au dehors, rend possible le départ du sang dans l’intérieur du crâne. C’est donc dans la congestion que la saignée trouve sa principale indication, et ce que nous avons dit pour la congestion cérébrale peut s’appliquer aux congestions pulmonaire, hépatique et rénale.

De la saignée dans les hémorrhagies. — Les développements que nous avons donnés au traitement de la congestion, nous faciliteront la tâche pour discuter celui des hémorrhagies.

Depuis les recherches hématologistes modernes, on n’admet plus que deux causes d’hémorrhagie : une altération des vaisseaux qui permet au sang de s’échapper et une altération du sang, en vertu de laquelle le fluide altéré peut faire issue à travers les parois des capillaires (‘). Or cette étiologie reconnue a porté un coup terrible

(') Dans ces cas, ce n’est pas le sang eu nature qui sort de ses vaisseau.x, et l’effusion qu’on appelle hémorrhagique n’est constituée alors que par quel-

au traitement des hémorrhagies par la saignée. Les altérations du sang produisent un tel ensemble symptomatique, que la saignée n’est jamais indiquée. Il ne vient plus à l’idée d’aucun médecin de combattre par une saignée l’hémorrhagie intestinale de la fièvre typhoïde et de la dysenterie ou du scorbut. Une réserve cependant. Certaines hémoptysies rebelles cèdent très-bien à une saignée du bras peu abondante (saignée révulsive, disaient les anciens). Pour nous, l’arrêt du sang s’explique par l’efTet brusque déplétif qui trouble l’innervation et agit de la même façon que s’il devait se produire une syncope. Il n’y a d’exception que pour les hémorrhagies pléthoriques dans lesquelles la saignée réussit merveilleusement en privant le liquide sanguin de ses globules. Si, au contraire, l’hémorrhagie se produit sous l’influence d’une lésion vasculaire, soit primitive, soit consécutive, une fois l’hémorrhagie produite, à quoi servira la saignée? Elle n’aura aucune utilité, à moins qu’autour de la lésion primitive il n’existe un travail congestif sur lequel la saignée a, comme nous l’avons vu, une certaine prise ; mais ces cas sont excessivement rares, et, en général, l’hémorrhagie se pro^ duit soudainement et cesse de même ; elle ne continue à se produire que si les mêmes causes productrices persistent.

Nous avons dit que la saignée en diminuant la masse du sang diminuait par suite la tension artérielle; en raison de cette propriété d’atténuer la pression exercée par le sang sur les parois artérielles, il devait paraître rationnel de proposer la saignée comme moyen préventif de déchirures vasculaires, comme, par exemple, lorsqu’on redoute des athéromes, des anévrysmes, des dégénérescences graisseuses des artères cérébrales ou autres. Les anciens, qui ignoraient cette cause d’hémorrhagie, mais qui avaient bien étudié l’apoplexie, avaient adopté la méthode des saignées préventives répétées à époque fixe. L’école moderne y a renoncé et pour la raison suivante. La saignée, il est vrai, peut diminuer l’elîort exercé sur les parois des capillaires altérés par l’impulsion du sang; mais elle n’agira que momentanément, et il est dangereux

ques-uns des éléments du liquide, il y a simplement transsudation à travers la paroi vasculaire intacte d’une sérosité colorée en rouge par la dissolution morbide de l’hématine. (Jaccoud, De V humorisme ancien et moderne, tli, d’agrégation. )

. de la répéter. La saignée ne contre-balancera que la cause occa- !

sionnelle, l’excès de pression contre des parois friables, mais elle !

ne remédiera pas à la cause fondamentale, la friabilité. Aussi, le traitement préventif de l’hémorrhagie, quand on redoute ces dégénérescences vasculaires, ne doit pas consister dans les émissions sanguines répétées , mais bien plutôt dans un régime tonique et réparateur, et surtout dans l’éloignement des conditions qui produisent cette lésion (alcoolisme, veilles, fatigues, travaux intellectuels).

Prenons un exemple ; l’hémorrhagie cérébrale. Nous savons |

que la cause presque constante réside dans la déchirure d’un ou j

de plusieurs capillaires sanguins : le sang sort du vaisseau, se ré- j

pand dans le tissu cérébral qu’il refoule, et suivant l’étendue de j

rupture vasculaire, la quantité de sang est plus ou moins grande.

L’hémorrhagie cesse bientôt par la pression du sang épanché qui se '

, coagule et fait obstacle à la sortie d’une quantité plus considérable. La lésion est produite et le danger est passé, s’il ne se fait pas un autre raptus sanguin en un autre point. Que fera la saignée sur ce point localisé du cerveau? Rien, elle est donc inutile, et mieux vaut s’abstenir.

Que voyait-on et que voit-on même encore ? La saignée est le traitement populaire de l’apoplexie. Tout apoplectique est saigné '

impitoyablement, que l’hémorrhagie soit produite par la pléthore, le tempérament sanguin, une maladie du cœur ou des causes débilitantes. L’homme dont les tissus sont chargés de graisse, dont la constitution est devenue mauvaise, n’y échappe pas plus que le sujet maigre adonné aux alcools, atteint d’une maladie chronique du cerveau ou d’une altération de ses vaisseaux. Le malheureux trouvé sur la voie publique est soumis uniformément à la même médication. Il résulte qu’on traite par la saignée des hémorrhagies de provenance diverse. Aussi en voit-on beaucoup qui, loin de cesser, augmentent ou persistent malgré plusieurs saignées.

Nous pouvons donner l’explication physiologique de ce fait : une saignée copieuse, avons-nous dit, en diminuant la masse du sang, imprime un trouble à toute la circulation ; la tension diminue et I le pouls s’accélère. Or cette accélération de la circulation, qui se fait

! dans la cavité crânienne comme ailleurs, peut très-bien empêcher

la cessation de l’hémorrhagie qui se fait par la formation du caillot ' et même amener une nouvelle rupture vasculaire.

Mieux vaut recourir à des saignées locales faiblement déplétives, à des applications de sangsues permanentes ou intermittentes, faites au siège, sur les malléoles, aux cuisses, à la base du cerveau, révulser en même temps sur le tube digestif par des purgatifs répétés, salins et drastiques, refroidir l’extrémité céphalique et appeler la chaleur aux pieds.

Tel est le traitement que formule Monneret (^) dans son récent traité de pathologie. Ecoutons maintenant Trousseau, le célèbre clinicien :

« Que si je cherche à me rendre compte de ce qui se passe, au moment où l’on est appelé à en constater les symptômes, alors qu’à mon sens l’hémorrhagie est un fait accompli, je ne vois pas en quoi les émissions sanguines peuvent être utiles. Je me demande quelle action auraient sur ce corps étranger constitué par le sang épan- ^ ché dans le cerveau, les saignées du bras et du pied, la saignée de la veine jugulaire ou l’artériotomie, les ventouses scarifiées ou les sangsues ; je me demande à quoi bon les purgatifs révulsifs.

On dit que ces moyens, la saignée surtout, dont l’indication semble forcée pour la plupart des praticiens, ont pour résultat, en affamant les vaisseaux, de faciliter la résorption du sang épanché, de lutter contre la congestion encéphalique qui précède, accompagne ou suit l’extravasation du sang, d’empêcher l’afflux des liquides et s’opposer à ce que l’épanchement devienne plus considérable ou qu’il s’en produise un nouveau (®).

« Il est permis de douter que les choses se passent dans les hémorrhagies cérébrales autrement que dans les autres hémorrhagies. Pour prendre un exemple des plus simples, il est permis de douter que dans les épanchements du sang dans le cerveau les choses se passent autrement que dans les épanchements de sang sous la peau.

Or, dans ces derniers cas, a-t-on jamais vu les saignées locales ou générales favoriser cette résorption du sang extravasé? La majorité des chirurgiens proscrit au contraire les applications de sangsues, qui seraient nuisibles loin d’être de quelque utilité. Aurionsnous par hasard plus d’action sur les ecchymoses du cerveau que

(') Monneret, /'at/io/. int., t. I, p. 41.

C-*) Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, 3» édit, t. II, p. 5.

sur celles de la surface du corps? Le raisonnement, d’accord avec l’expérience, témoigne donc de l’inutilité des émissions sanguines.»

Quant à l’indication de la saignée, en vue d’arrêter le mouvement hémorrhagique, qui, ayant été la cause des premiers accidents, pourrait en amener le retour, nous avons montré que, pour se produire, l’hémorrhagie cérébrale n’avait pas besoin d’être précédée d’une période congestive, la lésion morbide des capillaires se produit avec lenteur, mais la rupture une fois produite, l’hémorrhagie se fait brusquement.

« Loin d’être utiles, dit Trousseau à ce sujet, les émissions sanguines m’ont paru nuisibles dans la congestion hémorrhagipare, elles me paraissent plutôt la favoriser que l’empêcher. »

Telle est la parole de nos maîtres, l’expérience, l’observation clinique leur ont appris à être sobres d’émissions sanguines ; la physiologie leur prête son appui, et les découvertes modernes leur donnent raison. Suivons donc leur exemple, et modifions nos idées relatives au traitement des hémorrhagies cérébrales.

2“ Effets dénutritifs. — Nous avons étudié dans le précédent chapitre les indications basées sur l’action déplétive de la saignée; il nous reste à examiner, au point de vue thérapeutique, ses effets dénutritifs.

La saignée, avons-nous dit, agit sur le sang en diminuant le nombre de ses globules et aussi la quantité de ses autres éléments : albumine, fibrine, etc. Or l’altération la plus importante, la diminution des globules, est aussi la plus persistante:, les autres éléments, au contraire, se réparent facilement, tels le plasma et la partie aqueuse du sang par le fait de la résorption de l’eau qui se trouve dans tous nos tissus, ce qui se traduit souvent par une soif vive chez les gens qui viennent d’éprouver une perte de sang assez considérable.

Non-seulement la saignée diminue les globules, mais, par suite, elle élève indirectement le chiffre de la fibrine, qui se trouve par cela même plus élevé par rapport aux autres éléments, d’où il résulte une disposition plus grande à la coagubilité du sang. Saignez un homme sain, conservez le sang de la première saignée et comparez-le avec les caillots des saignées ultérieures, la troisième et la

quatrième répétées à des intervalles peu éloignés, et vous verrez la couenne augmenter. Cetle observation, qui remonte à la plus haute antiquité, mais qui n’avait été faite qu’à l’état pathologique, conduisait aux conséquences les plus désastreuses les médecins qui prétendaient saigner jusqu’à ce que la couenne, l’indice certain de la phlegmasie, ait disparu.

Ainsi donc la saignée produit l’aglohulie, et, par cela même, exerce une action désoxydante ou mieux dénutritive, car, en diminuant le nombre des globules, elle diminue la quantité d’oxygène adhérente aux globules. En saignant le malade, on le dénourrit, qu’on n’oublie pas ce fait important; or, par le fait même de la maladie, le patient est soumis à une diète forcée, il se dénourrit aux dépens de ses tissus, puisqu’il ne s’alimente plus; les eiïets de la saignée viennent donc s’ajouter à ceux de l’inanition, et il se trouve soumis à deux causes de dénutrition.

En revanche, en même temps que l’oxydation diminue, il se fait moins de combustion et la température baisse. Une émission sanguine produit donc de la réfrigération et agit sur l’élément fébrileluimôme. Mais ce résultat n’est pas aussi avantageux qu’il le paraît au premier abord, car cette réfrigération n’est que passagère ; la diminution de température atteint son minimum six à huit heures après la saignée (expériences de Bærensprung) (') pour se relever ensuite et dépasser le chiffre antérieur ; il faut donc revenir à la saignée toutes les six à huit heures, si l’on veut obtenir un effet durable ; et qui oserait proposer une telle pratique? L’explication de ce fait est la suivante. L’absorption est activée par la perte de sang et il se fait une réparation des éléments de ce liciuide aux dépens de tous les tissus de l’économie, et l’on sait que ce travail réparateur ne peut se faire sans production de chaleur ; aussi la température remonte sous son influence.

Cependant il faut bien reconnaître qu’au point de vue physiologique et clinique, la saignée doit être considérée comme antipyrétique et antifébrile; antiphlogistique, disait-on autrefois. Mais cette indication doit toujours être subordonnée à d’autres plus importantes, et notamment à l’état général du sujet. (*)

(*) Hirlz, Dictionnaire de niéd. et de chir., art. Chaleur.

La saignée par son action dénutritive peut-elle agir sur les tissus morbides et favoriser leur absorption ? Les anciens, qui pratiquaient cette méthode dans presque toutes les maladies, avaient un but, celui de diminuer les humeurs morbides, d’éliminer les principes morbifiques contenus dans le sang; ils avaient parfaitement observé qu’une perte de sang, une hémorrhagie spontanée critique, activait momentanément l’absorption, et ils en avaient conclu que l’on pouvait obtenir de la sorte la résorption des humeurs morbides, la disparition des exsudats et même des tissus de nouvelle foritiation. C’était 1 effet dérivatif de la saignée qu’ils cherchaient ainsi. C’est sur ce principe qu’était fondée la méthode des Arabes qui domina jusqu’au quinzième siècle; elle consistait, comme on le sait, à ne pratiquer que la saignée du pied, car on craignait que les humeurs n’affluassent dans les parties malades, si l’on pratiquait la saignée au voisinage de l’endroit souffrant. C’est surtout sur le traitement de la pleurésie que la lutte s’engagea vive et passionnée. Il fallut toute l’énergie et tout le talent de Brissot, qui y consacra sa vie, pour faire triompher la saignée du bras, et il eut la satisfaction de voir sa cause gagnée.

Nous admettons comme vrai le fait physiologique de l’activité de l'absorption sous l’influence d’une déplétion vasculaire, mais nous ne pouvons admettre la résorption des produits morbides, tels que le comprenaient les anciens.

Prenons un exemple : l’exsudât pleurétique. Nous avons dit qu’autrefois toute pleurésie était traitée par la saignée, et l’on sait quelles discussions interminables a suscité la question de savoir s’il fallait saigner le bras du côté sain ou celui du côté malade. Il est bien prouvé maintenant que les émissions sanguines, soit locales, soit générales, ne petivent rieit sur la régression de ces néomembranes, pour employer le langage de l’école allemande ; en effet, les études histologiques, les recherches expérimentales entreprises sur les animaux, en permettant de suivre jour par jour l’évolution de ces produits palhologhiues, ont démontré de la façon la plus évidente qu’un certain laps de temps était indispensable pour la résorption, qui ne peut se faire que par des voies nouvelles ; et on sait que dans ces produits de nouvelle formation il se crée de nouveaux vaisseaux qui sont les organes de ce travail réparateur. Que peut faire alors la saignée ? Rien qu’apporter un trouble à

la circulation locale et retarder ainsi l’évolution naturelle de ces exsudats, car ils ont une marche fatale et doivent, pour disparaître, passer par des phases constantes.

La saignée peut-elle agir sur les foyers d’inflammation récents ? Nous nous sommes déjà expliqué sur son influence relativement aux foyers hémorrhagiques; elle est nulle ; il en est de même pour les phlegmasies localisées ou étendues à un organe en totalité ou en partie. Veut-on un exemple? Prenons une inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire, un phlegmon de la main par cause directe, la présence d’un corps étranger. Les émissions sanguines locales sont utiles au début, dans la période congestive, pour combattre la stase sanguine; mais une fois le pus formé, tous les chirurgiens savent qu’il y a autre chose à faire que de poursuivre par des sangsues ou des ventouses la résorption du pus. Du reste, une expérience bien simple prouve la nocuité des pertes de sang sur la guérison des plaies. Prenez un animal (chien, lapin) dans de bonnes conditions, faites-lui une plaie, et abandonnez cette plaie; au bout de quelques jours, elle se couvre de bourgeons charnus d’un beau rouge, c’est le mode de réparation naturelle. Saignez l’animal, et bientôt vous verrez la plaie devenir grisâtre, perdre sa couleur; elle change d’aspect et le pus cesse d’être louable, comme disent les chirurgiens.

De la saignée dans les phlegmasies. — De tout temps les émissions sanguines, soit locales, soit générales, ont été liées intimement au traitement des inflammations des organes internes. Or que nous enseigne l’étude minutieuse du processus phlegmasique ? Il se produit : 1“ un resserrement des artérioles et des veinules, puis des capillaires proprement dits ; 2“ une réplétion et une dilatation des capillaires avec ralentissement et oscillation de leur circulation, ce qui caractérise la congestion ; 3" une stase et un arrêt complet de la circulation, ce qui caractérise l’inflammation proprement dite. Les globules du sang arrêtés dans leur course s’accumulent dans les capillaires qui, une fois remplis, se dilatent, et cette distension se propage aux artérioles et aux veinules, surtout à ces dernières, car les capillaires dont elles proviennent directement cessant de leur fournir du sang, le courant s’y ralentit d’abord, puis s’arrête. Alors, à cette période, la saignée peut être très-utile, et, nous l’avons déjà dit

à propos des congestions, on peut, dans certains cas, juguler la maladie. En effet, on peut obtenir ainsi la résolution de l’inflammation de la façon suivante : dès que la circulation reprend son cours dans la partie hyperémiée, on voit les globules, qui étaient accumulés, serrés les uns contre les autres, se séparer tout d’abord à la périphérie ; puis, tout en cheminant de la périphérie au centre, la circulation se rétablit dans les artérioles et les veinules avant de se rétablir dans les vaisseaux les plus petits et dans les capillaires intermédiaires. Si cette résolution se fait rapidement, on dit qu’il y a délitescence de l’inflammation. Mais ces cas sont rares, et le plus souvent cette période congestive qui précède le début du véritable travail phlegraasique est tellement courte, l’impression nerveuse vaso-motrice qui la produit a été tellement forte, que les effets sont soudains et que le médecin est rarement appelé au début d’une phlegmasie franche. Alors nous avons la période dite exsudative, dans laquelle un travail morbide se manifeste variable suivant les divers tissus : à la surface séreuse, il se traduit par un liquide séreux, séro-fibrineux, puis purulent; à la surface des muqueuses, par une destruction de l’épilhélium et par une sécrétion muqueuse, puis rauco-purulente ; dans l’intérieur des organes parenchymateux, par une prolifération de l’épithélium et une exsudation fibrineuse.

La saignée, dans ce cas, n’a aucune utilité ; qu’on le sache bien. Qu’une congestion mécanique disparaisse sous l’influence d’une émission sanguine convenablement abondante, cela n’est pas douteux; encore faut-il que l’hyperémie soit parfaitement simple, c’est-à-dire sans modification aucune des éléments périvasculaires; mais la congestion inflammatoire est accompagnée promptement de changements importants dans toute l’étendue et dans tous les cléments du territoire qu’elle occupe, et réussît-on même à diminuer la quantité du sang dans cette région, ce qui n’est rien moins que prouvé, on n’aurait encore rien gagné quant au développement des lésions histologiques, contemporaines de l’hyperémie.

Prenons comme exemple la pneumonie franche, qui est bien le type des phlcgmasies légitimes. Cette maladie ne peut être attaquée que lorsqu’elle s’est manifestée. Or par quoi se révèle- t-elle à nous? Par les râles crépitants fins du début. Mais, puisqu’il y a des râles crépitants, l’exsudation fibrineuse intravésiculairc a com-

mencé à se faire^ les éléments propres du tissu périvasculaire sont modifiés^ et alors l’on peut tirer du sang jusqu’à épuiser son malade sans aucun bénéfice; car on n’ernpêchera pas que les vésicules pulmonaires ne contiennent un liquide coagulable, on n’empêchera pas que ce liquide ne se coagule, et, par suite, l’hépatisation et ses conséquences. « C’est parce qu’on n’a pas assez tenu compte de cette distinction capitale entre la congestion simple résultant uniquement d’un changement dans le calibre des vaisseaux et la congestion inflammatoire qui marche dès le premier instant qu’on a cru pouvoir admettre l’indication de la saignée comme pouvant juguler la pneumonie à son début. L’anatomie pathologique et l'observation démentent cette assimilation et la conséquence thérapeutique qu’on en a voulu tirer ('). »

Il n’entre point dans notre plan de passer en revue successivement les phlegmasies des divers organes contre lesquels on a préconisé la méthode antiphlogistique, notre travail a un but plus général ; mais nous ne pouvons résister au désir de résumer pour nos lecteurs le traitement de la pneumonie franche, tel que l’a formulé la pratique actuelle, et tel qu’il est employé journellement dans presque tous les hôpitiux de Paris. Le meilleur mode de traitement de la pneumonie est l’expectation ; car la pneutUortie h anche a une marche naturelle en vertu de laquelle elle entre ett résolution le cinquième, le septième ou le neuvième jour. (Les recherches thermométriques le prouvent de la façon la plus évidente). A l’un de ces jours qu’avaient bien observé les anciens (d’où pour eux l’apparition de la crise) se produit la défervescence. Le pouls cesse d’être fréquent, la température baisse et les urines qui, pendant toute la maladie, contenaient un excès d’urée, deviennent plus riches en acide urique et en chlorures.

Que vaut dans le traitement de la pneumonie la saignée qui, jusqu’à ces dernières années, a constitué la médication par excellence de cette maladie? Dès le début, au moment où commence la période de congestion, la saignée est toute-puissante, et là est son triomphe; mais il est tellement rare que le médecin soit prévenu à (*)

(*) Jaccoud, Du traitement de la pneumonie. Leçons cliniques de la Charité,

temps et arrive avant la production du râle crépitant et du souffle, que cette indication est fort restreinte, car, dès que l’exsudât a commencé à se produire, la saignée n’est plus utile; cet exsudât une fois formé, il faut qu’il s’élimine ; pour cela il faut qu’il se liquéfie, et la saignée n’agira sur lui qu’en favorisant sa tendance à la suppuration, ce qu’il faut éviter à tout prix.

Même dans cette période, comme dans tout le cours de la pneumonie, la saignée est indiquée dans les trois conditions suivantes :

il y a une dyspnée intense et une température élevée: saignez et il se produit un soulagement immédiat, momentané, il est vrai, mais qu’on peut sans danger procurer au malade, s’il est robuste et vigoureux ; 2® il y a des troubles mécaniques de la circulation pulmonaire, hyperémie et oedème collatéral autour du point hépatisé; le pouls est petit, dur, concentré : il indique ce que les anciens appelaient V oppression des forces; la saignée qui diminue la tension vasculaire fait cesser cet état et soulage le malade; 3® il y a des ])liénomènes de stase encéphalique.

Ainsi, dans la pneumonie, la saignée n’agit que sur des symptômes : elle agit comme palliatif, mais pas autrement ; elle ne guérit point la maladie, elle n’ahrége pas sa durée, son rôle se borne, dans les cas que nous avons spécifiés, à soulager immédiatement le malade, et c’est déjà beaucoup.

Résumons en quelques lignes ce travail : Si Ton étudie les idées qu’on a émises à diverses époques sur le mécanisme au moyen duquel la saignée devait triompher des maladies, on fait une revue assez décourageante : Hippocrate cherchait à évacuer la matière morbifique, à ôter le superflu des parties engorgée.<, à rappeler ou détourner le sang des lieux où il ne devait pas être. Les méthodistes employaient la saignée comme le meilleur des relâchants dans les maladies où il y a une constriction |)rédominanle. Dans la néphrite, Arétée saignait hardiment pour faciliter l’expulsion des calculs. Galien voulait tantôt diminuer la plénitude, tantôt faire diversion ou opérer une révulsion, et même évacuer une partie de l’humeur morbifique. Les mécaniciens employaient la saignée pour désobstruer les vaisseaux engorgés par un sang épais et visqueux. Les humoristes s’en servaient pour débarrasser le malade de ses humeurs peccantes. L’école de Broussais

avait en vue d’enlever aux organes irrités l’élément de la phlegmasie. Toutes ces théories si disparates ont fait chacune leur temps, et nous nous étonnons aujourd’hui de voir qu’elles ont pu trouver crédit.

Mais, va-t-on nous objecter, qui vous dit que la théorie sur laquelle vous avez établi les indications de la saignée n’aura aussi, elle, que sa vogue passagère? Or notre réponse est prête. Toutes les théories anciennes ne reposaient que, sur des hypothèses dues à des notions plus ou moins erronées, tandis que la science moderne est appuyée sur deux bases qui peuvent défier le contrôle de tous : l’analyse et l’expérimentation. Certes, il reste encore beaucoup à faire. Le sang n’est pas encore bien connu, tout n’est pas clair dans le mécanisme de la circulation, mais nous avons des données certaines, positives ; la clinique, qui avait à diverses périodes devancé l’expérimentation, trouve dans les recherches modernes la confirmation d’une méthode de traitement prudente, et nous croyons que la saignée, non pas systématiquement exclue de la pratique, mais réservée pour certains cas, ne recouvrera plus le rôle omnipotent qu’elle a joué dans la thérapeutique.

Voici en effet, il nous semble, comment il faut envisager la question de la saignée et des émissions sanguines : le sang, qui n’a été étudié que dans ces dernières années, depuis les travaux des hématologistes français, et qui, nous le répétons, n’est encore qu’imparfaitement connu, est l’élément principal de notre organisme. Le sang, c’est de la chair coulante, disait Bordeu. Le sang vit, dit Virchow. Ce n’est donc pas impunément qu’on peut retirer une certaine quantité de sang à un homme sain et à plus forte raison à un malade. Autrefois on regai’dait la maladie comme un être nouveau surajouté à l’organisme et en bouleversant les lois. Mais pour nous, aujourd’hui, ce n’est qu’un simple trouble, et les mêmes lois régissent l’organisme sain et malade. Si la saignée est capable de produire certains effets, et nous croyons l’avoir suffisamment démontré, elle tendra à les faire naître aussi bien dans l’état de maladie que dans l’état de santé. La moindre soustraction de sang peut produire, dans certaines conditions, des effets nuisibles, le médecin doit le savoir, et il ne doit plus prodiguer la saignée par pure précaution, ou pour inaugurer le début de traitement de chaque maladie, comme c’était autrefois l’habitude. Cette

opération doit être mûrement pesée, car l’indication doit toujours comprendre deux choses : l’état local et l’étal général, et le premier presque toujours subordonné au dernier. Si la saignée est un moyen héroïque, nous nous plaisons à le reconnaître, elle peut aussi être funeste, car elle peut atfaiblir le sujet et troubler ainsi l’évolution franche et naturelle de la maladie. Dans certains cas, une saignée faite à propos agit merveilleusement; mais son influence n’est que passagère, elle n’est pas durable, et l’on ne saurait y avoir recours trop souvent. La saignée, loin d’être bannie de la thérapeutique, doit être considérée comme une ressource des plus efficaces, mais qui, présentant des dangers, demande à être ménagée et maniée avec précaution. Gomme règle pratique, il ne faut jamais la pratiquer à la légère et sans sérieuse réflexion.

Paris. — Typographie Hbnnuyer bt fils, rue du Boulevard, 7.

EXTRAIT DU BULLETIN GÉNÉRAL DE THÉRAPEUTIQUE Numéros du 30 septembre, 45 et 30 octobre 4868