C. M..., 42 ans, de Vaux (Rhône

Entrée le à décembre 1903. Opérée le 15 décembre 1903. Sortie le 6 février 1904.

Diagnoslie : Lésion annexielle double (néoplasique ou bacillaire).

Diagnostic opératoire; Tuberculose salpingienne. Pécritonite tuberculeuse plastique du petit bassin.

Intervention : Salpingectomie bilatérale par voie abdominale.

Anlécédents héréditaires : Nuls.

Rip

Antécédents personnels : Mariée à 34 ans. Jamais de grossesse, ni de fausses couches. Réglée à 15 ans, très régulièrement. Pas de pertes blanches. Toujours bien portante. Elle signale une pleurésie gauche il y a quinze ans, terminée par cinq vésicatoires sans ponction. Ne se souvient pas si à ce moment elle a eu mal au ventre.

L’affection actuelle a débuté il y a un mois et demi par des douleurs vives dans le ventre, localisées à gauche sous forme de coliques. La malade put reprendre son travail au bout de quelques temps, mais néanmoins des douleurs sourdes, constantes à gauche, obligent à fléchir le tronc pendant la marche.

Depuis un mois et demi, perte complète de l'appétit, amaigrissement de 6 kilogs.

Il y a une quinzaine de jours, reprise de douleurs vives, obligeant la malade à garder le lil.

Les dernières règles datent du premier décembre, elles furent très peu abondantes et non douloureuses.

Pas de douleurs à la miclion.

Constipation, jamais de diarrhée.

Les règles devançaient beaucoup. Elles venaient tous les 20 jours, sans douleurs. Pertes assez abondantes depuis ces dernières années. Jamais de pertes purulentes.

Examen. — Malade anémique, cachectique. La température oscille entre 37, 6 et 38.

Utérus: Col sain, corps difficile à délimiter, paraît situé au milieu des deux masses que l’on sent très nettement par le toucher et le palper combinés, l’une à gauche, l’autre à droite. Ces deux masses plongent dans le Douglas. Il est impossible de les délimiter l’une de l’autre et elles paraissent encercler l’utérus. Par le toucher rectal et vaginal, on sent nettement que le Douglas est occupé par ces deux masses. Elles sont dures, peu douloureuses, du volume d’une mandarine ; celle de droite, bosselée, de consistance différente dans ses points; celle de gauche est moins tendue, plus régulièrement dure. Elles sont fixes.

La muqueuse vaginale glisse dessus très facilement.

Diagnostic. — Au point de vue localisation, le diagnostic était fa-

cile ; il s'agissait, à n’en pas douter, d’une annexite double, Quelle

élait la part de l'ovaire et celle de la trompe? IL était difficile de le dire. L'un et l'autre devaient être pris, et il ne s'agissait certainement pas d’une lésion purement ovarienne.

La nature de la lésion élait plus difficile à élablir. Mais l'âge de la malade, son teint cachectique, l'allure chronique de l'affection, faisaient songer à quelque chose de néoplasique. I ne pouvait s'agir loutefois dans cette hypothèse que d’un néoplasme du corps utérin avec généralisation aux ligaments larges et au périloine: les néoplasmes des annexes et les tumeurs ovariennes sont ordinairement moins durs, moins fixes, moins bosselés, s'accompagnant généralement d’ascite, en lous cas, épousent moins les contours de l'utérus, ne comblant pas le petit bassin, ne se modelant pas dans le Douglas. À cette hypothèse, il ne fallait pas s'arrêter un instant. La première était plus vraisemblable ; toutefois, le corps utérin élait mal perçu el il était impossible de juger de son volume. L'évolution rapide de celte généralisation, élant donnée la date du début des métrorragies, allait contre cette interprétation, puis il existait un léger mouvement fébrile (température oscillant entre 37,6 et 38°). Au loucher la muqueuse vaginale glissait at niveau des tumeurs, remplissant le Douglas, alors que son adhérence el sa fixilé sont des signes précoces dans les lésions néoplasiques.

Dès lors, il ne restait plus que deux hypothèses probables. Il ne s'agissait point d'affection post-puerpérale. IL ne pouvait s'agir que d'une infection blennorragique ancienne, remontant au mariage, c'est-à-dire à huit ans, passée inapercue el réveillée depuis à l'occasion d’un surmenage quelconque. Cette hypothèse expliquail parfailement la stérilité ; Loulefois on rentrail en acceptant cette explicalion dans un cas rare, La blennorragie passe quelquefois franchement inapercue, elle se localise sur les trompes et sans grande réaclion locale détermine l’occlusion du pavillon : c'est une cause tres fréquente et bien connue de stérilité. Mais ce sont là des lésions petites et éteintes ; les lésions blennorragiques, capables de se réveiller, ont toujours à un moment donné eu une signature. Les règles avaient él£ normales jusqu'à ces derniers mois el là malade n'avait jamais accusé aucune perte blanche.

En fait de blennorragie, il fallait rejeter l'hypothése d'une infec-

RAS Cp

tion récente : l'étendue, la dureté, l’organisalion, l'allure des lésions ne ressemblaient en rien à une infection datant de un mois et demi.

Restait encore la tuberculose. Les antécédents personnels de la malade (pleurésie il y a douze ans), l’amaigrissement rapide, la bilatéralité des lésions faisait songer à cette cause d'infection. La tuberculose était capable de s'être localisée à un moment donné sur la trompe suffisamment pour déterminer la stérilité tout en passant inaperçue et plus que le gonocoque,; le bacille de Koch était capable de se réveiller après de longs sommeils.

Le diagnostic ferme ne fut pas fait, mais la possibilité d’une lésion

tuberculeuse fut affirmée.

Intervention. — Laparotomie (M. A. Pollosson), Annexite bacillaire double avec des lésions de péri-salpingite et de péritonite pelvienne très marquées. Il existe sur le péritoine des tubercules crétacés du volume d’une grosse lentille.

On cherche à dégager ces deux trompes pour en pratiquer l’ablalion ; la masse gauche très adhérente se dilacère et on l’extirpe en fragments. À droite, on trouve l’appendice adhérent qu’on enlève et qui paraît sain. Du milieu d'une coque épaisse, remplie de pus, qu'on crève au doigt, on ramène la trompe droite du volume d’une banane. L'utérus est respecté.

La masse gauche n'ayant pas élé complétement enlevée, on ne peut songer un instant à péritoniser les surfaces, On y met une méche et on en place trois autres dans le Douglas curenté et formé par des surfaces purulentes, après avoir effondré le cul de sac postérieur et placé un gros drain en caoutchouc formant drainage abdominovaginal.

Opérée le 16 décembre, la malade part enlièrement guérie le 26 janvier. Le mari, examiné au point de vue de la bacillose génitale, ne présente aucune lésion épidymaire et urétrale.

L'examen microscopique des pièces révèle une trompe à parois épaissies, avec surtout de la péri-salpingite. Le contenu de la trompe

est grameleux, jaune; la muqueuse est à peu près totalement abrasée,

Examen histologique. — Sur la préparation colorée au picro-carmin el montée dans la glycérine, il est difficile de dire tout d’abord

Vue

où est la muqueuse et où est la séreuse. On ne trouve qu'une bande de lrousseaux musculaires et fibreux assez vascularisés, de chaque côlé de laquelle existe disposée parallèlement nne nappe de tissu inflammaltoire, infiltrée de cellules embryonnaires. Toutefois l'existence d'une couche conjonctive sous-séreuse assez développée permet de se reconnaitre, Mais des deux côtés existent de gros foyers tuberculeux séparés du tissu ambiant par une coque conjonctive plus dense, fermée en son centre par des cellules épithélioïdes disposées sans or-

dre. Une dizaine de cellules géantes, très nettes avec centre caséifié.