ÉTUDES ANATOMO-PATHOLOGIQUES CHEZ LES ANIMAUX

Réserves faites touchant la similitude incomplète qui existe entre les phénomènes pathologiques chez les animaux et chez l’homme, le travail que nous allons entreprendre aura du moins cela de précieux que toute lacune sera comblée, et que, grâce aux nombreuses expériences instituées, le travail réparateur sera suivi, pendant toute sa durée, dans chacun de ses détails.

1” Parties molles. Douze heures après l’opération , si l’on n’a pas grand soin de ménager aux liquides un libre passage , les parties molles sont infiltrées de sérosité plastique et de sang extravasé qui s’accumulent dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans les intervalles musculaires.

Un gonflement œdémateux apparaît, distend peu à peu tout le membre, devient une cause de douleur très-vive; bien plus, l’in-

(1) Monîleur des hôpit., 1855, p. 268.

(2) Mémoire sur T extract, sous-périost. et la reprod. des os (^Archioes gén. de méd., t. XIV, p. 240; 1847).

(3) Travaux récents.

flammation péri-arliculaire produit des liquides purulents qui, ne trouvant 'pas d’issue, se prolongent en fusées nombreuses et considérables (1).

Après le premier septénaire, les liquides séreux se résorbent peu à peu; les muscles sont plus adhérents entre eux, entourent Textrémité supérieure de l’humérus et l’angle de l’omoplate, et limitent le caillot qui comble l’intervalle des surfaces osseuses. Enfin ce caillot se rétracte, se décolore; autour de lui, se produisent des bourgeons charnus qui végètent, deviennent luxuriants, prennent sa place, remplissent complètement le foyer de la Résection , et progressivement se convertissent en tissu fibreux. Pendant ce temps, les muscles constituent une sorte de capsule temporaire qui maintient les os en rapport, mais bientôt aussi des bourgeons charnus se forment à leur face interne qui ne tardent pas à subir eux-mêmes d’importantes métamorphoses ; tantôt ils se changent en une masse fibreuse, épaisse et condensée, qui relie solidement les deux segments du squelette; tantôt la masse fibreuse est adhérente de toutes parts, mais il existe à son centre une capsule rudimentaire; tantôt c’est un ménisque d’épaisseur très-variable , qui divise en deux la cavité articulaire, mais qui ne contient jamais de cartilage; tantôt enfin c’est une capsule articulaire de création nouvelle.

Quand, par ce mécanisme, il se forme une capsule véritable, celle-ci prend insertion en haut , autour de la cavité glénoïde , en bas, sur le pourtour de l’humérus, ou sur la surface même de section. Et ne croyez pas que celle différence soit insignifiante dans les résultats ultérieurs; car dans le premier cas l’épiphyse va se reproduire, et , nouvelle surface énarthrodiale , elle jouera sur la cavité glénoïde. A ce propos, voici quelques considérations sur lesquelles Wagner insiste avec raison : « Lorsqu’on scie l’os exactement au niveau du point où s’arrête le décollement des muscles, ou

(1) C’est là d’ailleurs ce que Seutin put reconnaître chez un malade qui mourut de pleuro-pneumonie.

encore lorsque le périoste se trouve décollé un peu au delà de la section, de sorte qu’une nécrose s’ensuive, la capsule s’insère direc* tement sur le bout supérieur : elle s’insère au contraire autour de lui quand on a eu le soin, pendant l’opération, de détacher les muscles un peu au delà du trait de scie, en laissant le périoste exactement appliqué sur l’os. »

Quoi qu’il en soit, la surface interne de la capsule ne tarde pas à se couvrir d’épithélium pavimenteux, et à sécréter un liquide analogue à la synovie, filant, jaune, composé de cellules ratatinées, de globules sanguins déformés, et de gouttelettes huileuses; mais Wagner n’a jamais trouvé de synoviale isolable, comme Steilin prétend l’avoir observé.

Ces deux auteurs diffèrent encore d’opinion en ce qui concerne les restes de l’ancienne capsule. Steilin les a vus prendre part à la formation des fongosités destinées à la constitution de la nouvelle. Wagner au contraire affirme que, placés d’abord entre le cartilage glénoïdien et le caillot, plus tard entre le même cartilage et les bourgeons charnus, ces débris sont destinés à se nécroser et à s’exfolier.

Quant au long tendon du biceps , quand on a pris soin de le conserver, il ne subit pas, comme on l’a faussement prétendu , une semblable destruction. Dans les premiers temps, il se dépolit et devient grisâtre; vers la fin du travail de réparation, il est soudé à la capsule ou à la masse fibreuse, qui unit l’humérus et la cavité glénoïde ; mais, à une époque plus éloignée, quand les mouvements du membre sont rétablis, ces adhérences se relâchent, le tendon cède aux tiraillements musculaires dont l’action s’accroît, et dans quelques cas, la mobilité devient telle que le tendon joue dans une véritable gaine. Bien que dépourvu d’épithélium et de synovie , l’intérieur de cette gaine est lisse, et favorise les glissements.

Parties dures. Du deuxième au cinquième jour après l’opération , le périoste, au niveau de la section, se décolle circulairement dans une hauteur de 2 millimètres; plus bas il se tuméfie, se vascu-

1ari.se, s’enHamme ; nîais ces phénomènes s’arrêtent habituellement au-dessous des insertions musculaires, et presque jamais la périostite ne s’étend jusqu’au voisinage du coude. En même temps, une exsudation jaunâtre , de consistance gélatineuse, est sécrétée dans une hauteur qui correspond à celle cju périoste enflammé, par la face profonde de cette membrane ; et cette couche gélatineuse est plus adhérente à la tunique fibreuse qu’à l’os lui-même.

A partir du sixième jour, la périostite va jouer un rôle nouveau : elle va prendre, au travail d’ossification, une part proportionnelle à son étendue et à son intensité. La couche gélatineuse s’accroît en épaisseur, surtout au niveau des points où le périoste et les muscles, s’insèrent sur l’os; bientôt elle se divise en deux couches ; l’une profonde ou adhérente à l’os , d’aspect et de consistance cartilagineuse ; l’autre superficielle, jaune ou rougeâtre.

Vœstsch, Steilin et Wagner, sont d’accord à ce sujet. De plus , au moyen du microscope, ils ont reconnu que la couche superficielle est destinée à se convertir en tissu fibreux parfait, qui se confond avec le périoste épaissi, que la couche profonde ou dure contient d’abord une gangue et des cellules cartilagineuses; qu’enfin l’ossification par substitution s’empare, et cela presque immédiatement, de ces cellules. Cette description, semblable à celle que MM. Kôlliker et Ch. Robin admettent pour les fractures à l’abri de l’air, nous semble parfaitement exacte; mais Kôlliker, Scharpey, Virchovr et Wagner, tombent dans une grave erreur lorsqu’ils affirment que les éléments du tissu cellulaire peuvent aussi se transformer en corpuscules osseux. Quoi qu’il en soit , la nouvelle couche osseuse forme d’abord une enveloppe très-poreuse autour de l’ancien os, puis elle devient compacte; plus tard il survient dans son épaisseur et dans l’épaisseur de la partie correspondante de l’os ancien un travail de résorption interstitielle; et en dernier lieu, l’os ancien et l’os nouveau, devenus aréolaires, revêtent la structure diploïque. Telle est leur dernière transformation.

La périostite étant nécessaire pour que l’ossification puisse se

1820. — PéaD. 8

faire à la surface de l’os, il en résulte que la couche osseuse nouvelle est ordinairement assez limitée, et que les cas’dans lesquels Wagner l’a vue s’étendre à toute la longueur de l’humérus et sur les faces du corps de l’omoplate sont exceptionnels. De même , la périostite étant légère ou nulle quand la tête de l’humérus a été simplement excisée en dedans de l’articulation sans toucher au périoste, l’ossification extérieure manque dans ce cas, tandis que l’intérieure ou médullaire peut seule s’effectuer. 11 faut savoir, en effet, que l’ossification se fait également à l’intérieur aux dépens de la moelle qui sécrète un bouchon, et que celui-ci ne se produit pas lorsqu’on détruit le tissu médullaire. Si le périoste est décollé , un séquestre annulaire se forme autour de ce bouchon qui néanmoins continue à vivre. Steilin et Wagner pensent que , dans les cas rares où le bouchon n’existe pas, c’est la carie ou la suppuration qui l’ont fait disparaître.

La régénération osseuse pourra-t-elle aller jusqu’à combler la perle de substance produite par la Résection? Wagner n’est pas de cet avis. Il pense au contraire que l’étendue de celte perte de substance s’accroît souvent un peu par suite de l’exfolialion de l’os réséqué, et que la production osseuse nouvelle concourt simplement à arrondir l’extrémité réséquée, à clore le canal médullaire, ou encore à accroître l’épaisseur de l’os sans en modifier la longueur.

Le cartilage peut-il se régénérer à la surface de l’os réséqué ? Wagner ne l’a jamais vu. Voici, suivant cet auteur, comment cette surface s’unit à la capsule ou à la substance fibreuse qui s’est organisée entre les os dans le foyer de la résection. «Quand une véritable capsule existe, dit-il, la surface de l’os réséqué se couvre d’une couche fibreuse qui simule un cartilage diarthrodial ; quand c’est une masse fibreuse qui se forme , celle organisation est favorisée par le travail éliminateur du séquestre annulaire; c’est encore une couche de même nature qui revêt la partie la plus superficielle de l’os. »

Voyons maintenant les phénomènes qui se passent au niveau de la surface articulaire de l’os non réséqué.

Le cartilage énarthrodia! est toujours modifié, mais ces modifi-

cations sont proportionnelles à l’intensité de l’inflammation suppurative. A peine le cartilage est-il altéré si l’inflammation est légère ; par contre, le cartilage s’amincit, se couvre d’une substance grasse, jaune et rugueuse, se décolle et tombe, lorsque la suppuration est très-abondante; on a même vu la lame compacte se détruire et le pus fuser au loin dans le tissu spongieux sous-jacent; toutefois ces cas sont exceptionnels, et généralement c’est une couche fibreuse qui prend la place de l’ancien cartilage.

Redfern (1) a parfaitement décrit, sous le nom de ramolllssemenl des cartilages, la dégénérescence adipeuse de la gangue et des cellules (jui survient dans ces tissus en voie de disparition.

En résumé, tous les tissus (parties molles et parties dures) concourent à la réparation, et ce travail doit être examiné à deux époques principales : période d’inflammation, période de régénération.

La période d’inflammation est caractérisée par l’infiltration sérosanguinolente , la suppuration , l’exsudation sous-périostique ; un peu plus tard, par la création des bourgeons charnus, la résorption du caillot, l’apparition des tissus fibreux.

La période de régénération dépense la matière nutritive à consolider la cicatrisation, à donner de la consistance et de la solidité aux tissus fibreux (capsule, ménisque, tissus interosseux) ; à rendre aux corps charnus des muscles leur indépendance, aux tendons leurs insertions ; à entourer la face externe des os d’une couche cartilagineuse d’abord, compacte ensuite; à combler par un bouchon la cavité médullaire ; à encroûter les surfaces articulaires d’une couche fibreuse très-ferme ; en un mot , à disposer tous les tissus de la façon la plus favorable à la création d’une pseudarthrose.

Il est vrai que les expériences sur les animaux plaident peu en faveur de la reproduction des épiphyses, et qu’il se produit un raccourcissement proportionnel au volume de la pièce enlevée. Mais ce raccourcissement est déjà moindre que celui qui succède à l’opé-

(1) Anormal nutrition in the articular cartilages ; London, 1850.

ration , ce qui s’explique par la naissance des tissus fibreux interarticulaires; et, dût le membre thoracique demeurer un peu raccourci, pouvons-nous nous refusera admirer, depuis les heures qui suivent l’opération, jusqu’à l’organisation complète de la néarlhrose, avec quels Ingénieux efforts la nature met en œuvre ses riches matériaux ?

RÉSULTATS PRATIQUES DE LA RÉSECTION. — ÉTAT DU MEMBRE APRÈS L’OPERATION. — FONCTIONS CONSERVÉES.

Ce n’est pas assez d’avoir soustrait le malade à la mort, de lui avoir conservé un membre entier, le chirurgien a fait plus encore : il a laissé un bras utile et pourvu d’une très-grande mobilité. Voyons quel est, après guérison, l’état des parties.

Quel que soit le procédé opératoire mis en usage, il reste au niveau des sections pratiquées une cicatrice déprimée ; le membre garde à peu près sa longueur ou n’est raccourci que de 2 à 5 centimètres. Si l’extrémité supérieure de l’humérus est altérée vers la cavité glénoïde, l’axe du bras conserve sa rectitude normale. Le bras jouit alors, dans l’extension, de toute sa force pour soulever des fardeaux. Il peut en totalité se porter à une certaine distance dans toutes les directions, surtout quand l’avant-bras est demi-tléchi ; toutefois il ne peut être élevé à angle droit sur le tronc, ni être écarté de la poitrine. Dans les cas où le chirurgien a multiplié les incisions des parties molles, lorsqu’il a réséqué une portion d’os trop considérable, l’extrémité supérieure de l’humérus reste isolée dans les chairs ou bien est entraînée vers les côtés de la poitrine. Si cette extrémité est attirée vers les côtés, le bras, dans l’extension, n’a encore rien perdu de sa force ; mais il ne peut rester demi-flécliî dans celte position, dès que l’avant-bras est porté eu avant, à moins que le coode ne soit soutenu de manière à empêcher l’avant-bras de s’abaisser. Inutile d’ajouter que tous ces mouvements se passent en partie dans le scapulum, en partie dans la nouvelle jointure.

Les malades possèdent le mécanisme si ingénieux des doigts, de

la main et de l’avant-bras, et tous ont pu reprendre les professions les plus pénibles, celles même qui exigent de l’adresse : il est dit que plusieurs restèrent habiles à pouvoir manier toutes sortes d’instruments ; certains continuèrent à manœuvrer le sabre, à se servir du fusil ; tel est, parmi ces derniers, le chasseur de Blois, opéré par M. Nélaton.

En résumé, sauf le mouvement d’abduction, tous les opérés ont recouvré l’usage du membre que l’amputation eût complètement sacrilié ; à ce prix, et par comparaison, il n’en est pas un qui ne se console aisément d’une si légère infirmité.

Là d’ailleurs ne se borne pas le succès possible de l’opération, et, s’il faut en croire Syme (1), l’usage du bras peut se rétablir en totalité. Nul plus que nous n’est disposé à accepter ce témoignage. Nous avons vu les opérés de M. Nélaton ; or tous avaient conservé la force et les mouvements du membre, y compris celui d’abduction presque sans limites.

Voici le dessin du membre opéré par M. Nélaton, il y a deux ans , à l’hôpital des Cliniques.

État ^actuel.

(!) O 11 vr. cité.

j;epaüle est, entre toutes les articulations, celle

ou LA RÉSECTION EST LE PLUS AUTORISÉE.

Si, "de toutes ces considérations, il résulte que les bienFaits de la Résection humérale sont immenses, il est encore facile de montrer que les résultats sont, à l’épaule, bien supérieurs à ceux que l’on obtient pour les autres articulations. L’anatomie et la physiologie l’eussent fait prévoir. Ainsi, veut-on comparer ce qui se passe dans l’articulation de l’épaqle et dans les ginglymes : dans la première, les surfaces osseuses sont peu serrées, faciles à découvrir ; les muscles sont aisément ménagés ; les principaux troncs vasculaires et nerveux sont groupés en un faisceau distant du champ de l’opération ; il est commode d’ouvrir largement la jointure. D’autre part, veut-on comparer ce qui se passe dans les deux grandes articulations orbiculaires : à l’épaule, l’opérateur n’a qu’une couche peu épaisse de parties molles à traverser ; assez souvent il lui suffira de réséquer la tête de l’humérus ; il obtiendra la cicatrisation du premier au troisième mois, et, dès cette époque, il aura mis le membre en possession d’une articulation nouvelle, qui conservera à peu près toutes les fonctions de l’articulation première ; en un mot, il aura rendu au bras et à la main leur puissance et leur admirable mécanisme. A la hanche , le chirurgien se trouve dans des conditions bien différentes. Soutiens du corps dans la station et la marche, les membres inférieurs exigent que l’intervalle des surfaces coxo-fémorales réséquées soit entièrement effacé et qu’il se forme un cal solide ; car, sans l’ankylose complète, le membre devient embarrassant et ne recouvre que très-incomplétement ses fonctions. Mais ce cal solide , au moyen de quel appareil inamovible peut-on se flatter de l’obtenir sûrement?