V. Lésions des organes éloignés

Il est rare que le malade succombe aux progrès de l’affection sans que des ulcérations de forme et de grandeur variables intéressent la muqueuse de l’estomac et du gros intestin : dans d’autres circonstances, les poumons, les ganglions du cou, ceux des aines, sont envahis par les tubercules, et la généralisation de la maladie peut être telle qu’il se produise des désordres de même nature dans plusieurs articulations.

Après avoir suivi pas à pas l’histoire anatomo-pathologique de la maladie elle-même , nous dirons quelques mots des altérations anatomiques qui constituent pour laScapulaigie deux de ses terminaisons, l’ankylose et la luxation spontanée.

Warren (I), faisant une Résection de l’épaule, trouva les deux

(I) American journ. of the med. sc., t. XXVI, p. 346, 2® série; 1859. Schilbacli raconte un cas semblable (voir Beihàge zuden Reseclionen der Knochen , von L. Scbilbach ; lena, 1859, j. ii.

1860. — Péan.

tiers de la tête de l’huméras cariés, mais le dernier tiers présentait une ankylosé partielle. Bonnet (1) nous transmet une observation dans laquelle les surfaces osseuses devenues inégales se sont engrenées. Ce dernier chirurgien explique la facilité avec laquelle ces ankylosés se produisent parla mobilité même de l’omoplate : cette mobilité, en effet , est telle, que les mouvements volontaires du bras peuvent à toute rigueur ne pas changer les rapports de la tête humérale avec la cavité glénoïde ; si l’omoplate et la clavicule étaient fixées au tronc, on comprend combien celte terminaison serait plus difficile à espérer, les mouvements étant alors nécessairement exécutés dans l’articulation malade.

Faut-il regarder comme une luxation pathologique le cas relaté par J. Soden (2), où le scalpel n’a pu constater qu’un faible déplacement de la tête humérale, remontée en haut et en avant sur la cavité glénoïde, et une déviation du long tendon du biceps? Pour l’auteur de l’observation, il s’agissait d’une véritable luxation du tendon du biceps; pour M. Malgaigne (3) , la luxation spontanée est un accident assez fréquent dans les Scapulalgies^ mais, pour M. Larrey (4), qui cite aussi une observation, le déplacement serait dû à une écharpe trop relevée. Quoi qu’il en soit, les autopsies de luxations spontanées sont rares, et on ne peut affirmer autre chose que ce qu’expliquent au préalable l’atrophie des muscles, le ramollissement des tissus, le volume et la mollesse des fongosités qui écartent les surfaces articulaires.

SÉMÉIOLOGIE.

Les symptômes qui annoncent l’invasion de la Scapulalgie ont une physionomie bien différente, suivant la cause qui la produit.

{\).Loc. cit.

(2) 'Medico-chirurg . transactions, t. XXIV, p. 212.

(3) Traité des fract. et des luxât., t. II, p. 568; 1855.

(4) Cocucl, thèse inaujjf., p, 23; Paris, 1851.

el encore suivant que les parties dures ou les parties molles sont le point de départ de l’affection ; aussi bien , à propos du diagnostic , chercherons-nous à distinguer les signes qui permettent de soupçonner que la tumeur blanche a pris naissance dans la synoviale ou dans les os. Mais, pour répandre plus de clarté sur notre cadre séméiologique, nous exposerons tout d’abord les symptômes de la Scapulalgie confirmée.

{Symptômes physiolog^iqaes.

La douleur est un signe dont l’importance n’a été bien reconnue que par les cliniciens modernes. — Spontanée, elle peut offrir des degrés très-variables d’intensité; mais, comme siège, elle a le plus souvent son foyer principal dans l’articulation , et alors elle y est fixe; d’autres fois elle s’irradie le long des muscles de la face interne du bras et descend jusqu’au coude ; parfois encore la douleur fixe du moignon de l’épaule alterne avec celle qui retentit dans le membre, et il arrive que cette dernière est assez intense pour captiver à elle seule l’attention du patient qui dans ce cas se plaint à l’exclusion de tout autre symptôme d’une maladie du coude. La douleur brachiale suit-elle le trajet des nerfs ou la cavité médullaire de l’humérus? On a soutenu les deux opinions; nous nous dispenserons de discuter les arguments. — Provoquée, la douleur peut être reproduite ou exagérée au coude et le long du bras ; mais c’est à la partie antérieure du moignon de l’épaule et à la face externe du creux de l’aisselle que, dans les cas de Scapulalgie , la moindre pression éveille sûrement la douleur-: c’est là un signe, un symptôme certain , qui est pour le clinicien un précieux moyen de diagnostic. Il semble que la douleur ait fait de ces points son siège d’élection.

Il va sans dire que les mouvements communiqués à l’humérus sont aussi douloureux ; ils le deviennent surtout quand on cherche à leur donner quelque amplitude. Quant aux mouvements volon-

(aires, ils sont rares et prudents, et le membre est d’une pesanteur qui est due autant à la douleur qu’à la contraction spasmodique des muscles. Les mouvements toutefois , volontaires ou communiqués, ne sont pas complètement abolis ; il suffit d’un repos prolongé ou de l’emploi du chloroforme pour transformer les mouvements de totalité de l’épaule en mouvements physiologiques.

Vliabitude extérieure du patient n’est pas moins remarquable : le bras, alourdi, repose au côté de la poitrine; l’épaule s’est abaissée; le coade, porté en avant ou en arrière, maintenu dans une légère abduction, reste fléchi et redoute l’extension. Dans l’extension, en effet, le biceps, qui a des rapports intimes avec l’articulation, se trouverait tiraillé , et il s’ensuivrait une douleur que le malade sait fort bien éviter.

Signes physiques.

Le gonflement est un signe qui peut manquer au début : cel^ s’explique à cause de la situation profonde de l’articulation; toutefois un examen attentif fait presque toujours reconnaître que le moignon de l’épaule présente d’assez bonne heure une légère tuméfaction à la partie antérieure et externe. A une période plus avancée, le gonflement est bien autrement prononcé : l’épaule prend une configuration conoïde, irrégulière, et augmente beaucoup de volume. C’est au-dessous de la clavicule et de l’épine de l’omoplate que la tuméfaction commence; elle forme une masse considérable qui diminue insensiblement, et s’efface enfin vers le tiers supérieur du bras. Cette tuméfaction indique que des altérations déjà fort avancées existent et dans les parties dures et dans les parties moües.

Le gonflement péri-articulaire peut être tel que le creux axillaire se nivelle complètement : partie de la jointure, l’inflammation s’est propagée au tissu cellulaire; elle a refoulé les muscles, les vaisseaux, engorgé les ganglions lymphatiques.

Il peut arriver que les choses marchent d’une façon toute diffé-

renie : au début, au lieu d’un gonflement médiocre ou considérable, on observe que l’épaule maigrit et s’aplatit; puis, après quelque temps , elle augmente de volume , et le gonflement peut s’étendre jusqu’au coude. Dans ces cas, d’ailleurs assez nombreux, le membre œdématié prend une teinte livide et un aspect variqueux.

Enfin le gonflement peut servir à reconnaître le moment où la suppuration commence, où les abcès se forment , où les collections purulentes vont s’ouvrir spontanément au dehors : dans toutes ces circonstances, la tuméfaction augmente aux points où le travail morbide s’accomplit et change de caractère.

La diminution de volume du moignon de l’épaule est un signe qu’on peut observer au début de la Scapulalgie , mais il survient principalement quand les abcès sont ouverts au dehors, quand des fistules intarissables leur ont succédé. L’aspect que l’épaule offre alors est tout particulier ; le moignon, aplati d’avant en arrière, présente, au lieu de la convexité normale, une dépression antéroexterne qui se continue sur le bras.

Cette diminution de volume est due à l’atrophie des muscles, et pendant que ces derniers continuent à s’amaigrir, il devient de plus en plus facile, à la vue et au toucher, de constater le gonflenient articulaire.

\j allongement et le raccourcissement du membre peuvent être considérables ou peu appréciables; d’ailleurs, au lieu d’être réelles, ces différences de longueur peuvent n’être qu’apparentes : de là, pour éviter toute chance d’erreur, la nécessité d’une mensuration exacte et d’une comparaison entre le membre sain et le membre malade.

V allongement apparent produit dans les circonstances suivantes:

placez les deux bras dans la même position, fléchissez les coudes au même degré ; dans cette attitude, les tubérosités cubitales du membre malade vous paraîtront plus basses que celles du côté sain et vous évaluerez la différence à 3 ou 4 centimètres. Or mesurez, et de l’acromion à l’épicondyle ou à l’épitrochlée , vous trouverez même

longueur à droite et à gauche. Ce n’est donc pas le bras lui-méme qui est allongé, c’est l’épaule qui est abaissée, c’est le creux axillaire qui est effacé, c’est le moignon qui est élargi, le membre enfin qui est devenu plus pesant et dont le poids fatigue à l’excès les muscles élévateurs de l’omoplate.

V allongement réel, dûment prouvé par la mensuration , est rarement considérable. Larrey (1) a constaté sur le vivant qu’il coïncide avec un épanchement dans la cavité de l’article. Cet allongement peut-il atteindre 2 centimètres? S’il faut en croire les observations que nous avons recueillies nous-même et celles qui sont rapportées dans les auteurs, pas un seul fait ne viendrait à l’appui de cette opinion. Comment alors peut-il se faire que les injections poussées de vive force dans la jointure d’un cadavre donnent un allongement de t centimètre et demi? Ces injections n’agissent-elles pas de la même manière que les épanchements intra-capsulaires produits par l’arthrite chronique? El la capsule ne se laisse-t-elle pas d’autant mieu^ distendre à l’état pathologique qu’elle est en même temps ramollie? Si personne n’a signalé un allongement réel aussi considérable, il est probable que cela est dû à la contraction permanente des muscles qui lutte contre la tendance à l’éloignement des surfaces articulaires; peut-être à ce que des épanchements si considérables causeraient la rupture du ligament orbiculaire.

Le raccourcissement apparent, plus rare que l’allongement apparent, lui succède quelquefois ; mais il ne survient que dans les Scapulalgies de longue durée, à la suite des altérations qui s’accomplissent dans les muscles abaisseurs : trop longtemps contractés, fatigués, épuisés par cet état spasmodique, distendus par le gonflement des organes sous-jacents, ces muscles finissent par devenir inactifs; ils perdent leur couleur, leur volume, leur structure,^ passent par tous les degrés de la transformation graisseuse. Par les procédés d’exa-

(1) Dictioun. ea 60 vol., art. Moxa.

nien que nous avons décrits plus haut, on peut constater que le raccourcissement apparent est produit par l’élévation de l’épaule. L’épaule est alors entraînée par la prédominance des muscles élévateurs (trapèze, angulaire, rhomboïde) sur les abaisseurs.

Le raccourcissement réel annonce qu’une partie de la tête humérale est détruite ou que celte épiphyse est spontanément luxée sur la cavité glénoïde. Ce signe a donc une'grande valeur et il importe de le contrôler par une mensuration exacte. Pour cela, on place avec soin le membre sain dans la même position que le membre malade et on lient grand compte de l’augmentation ou de la diminution de volume du moignon de l’épaule. M. Crocq (1) va même jusqu’à conseiller d’égaliser les surfaces avec des compresses et de comparer au moyen du compas d’épaisseur. Nous ne voulons pas nous prononcer sur la valeur de ces moyens, mais nous rappellerons qu’il ne faut pas attacher trop d’importance à des différences de longueur minimes.

La fluctuation existe quand' les épanchements purulents se forment dans l’article ou s’accumulent au-dessous des muscles voisins.

La crépitation peut être produite quand les ligaments sont trèsrelâchés et les surfaces osseuses profondément détruites.

Symptômes g^énérauiL.

Les symptômes généraux peuvent manquer au début et n’acquérir de gravité qu’après plusieurs semaines et même plusieurs mois. Ils apparaissent enfin , alors la fièvre se déclare ; l’inappétence, la diarrhée, surviennent; les vives douletirs que produit le moindre mouvement entretiennent l’insomnie; bientôt là peau devient blafarde et terreuse, et l’altération des traits fait pressentir les atteintes de la fièvre hectique.

(1) Ouvr. cité.