MARCHE

Dès que les phénomènes de réaction se déclarent, les symptômes locaux prennent de la gravité, et la fièvre, expression de l’état général, atteste que l’inflammation articulaire passe à la période suppurative. Alors les liquides épanchés s’accumulent en plus grande quantité; les parties voisines se tuméfient de plus en plus; par places la peau rougit, s’amincit, laisse percevoir la fluctuation ; du pus se fait jour à l’extérieur.

Ces abcès communiquent ou ne communiquent pas avec la cavité articulaire. Dans ce dernier cas, ou bien ils ne sont que le retentissement de l’inflammation profonde, ou bien ils sont causés par quelques séquestres situés en dehors de l’article, et le stylet juge la question. Si , au contraire, ces abcès communiquent avec la synoviale, ils l’ont perforée dans l’un des points que nous avons dit, soit au niveau de la coulisse bicipitale, soit au voisinage du tendon du sous-scapulaire. Quanta l’orifice extérieur, il s’établit au-dessous de l’articulation, tantôt au côté anléro-interne du moignon de l’épaule, et c’est là le lieu d’élection; tantôt au milieu de la face antérieure du bras, le long du biceps; tantôt dans le creux axillaire ou sur la paroi thoracique ; tantôt enfin, mais c’est le cas le plus rare, à la face postérieure du moignon de l’épaule. Une seule fois le pus se fit jour dans la cavité pleurale ; la mort survint.

Si rien ne vient s’opposer au progrès incessant du mal, de nouveaux abcès se forment, et, comme les premiers n’ont point guéri, l’articulation est entourée de trajets fistuleux et de clapiers où séjourne un pus grisâtre, dont la décomposition influe bientôt sur l’état général du malade.

TERMlNAlSOiAS.

Abandonnée à elle-même, la Scapulalgie tend plutôt à s’aggraver qu’à s’amender, et la mort peut être l’une de ses terminaisons; elle

peut encore se terminer soit par ankylosé, soit par luxation spontanée.

a. Terminaison par la mort. En même temps que les phénomènes locaux prennent plus de gravité, la sauté générale se délabre de plus en plus, la résorption putiide s’empare du sujet; chaque soir il ressent un léger frisson, et le mouvement fébrile qui lui est habituel redouble et se prolonge, puis surviennent les sueurs abondantes, la diarhée colliquative ; enfin la peau prend un aspect terreux, l’haleine exhale une odeur fétide, la langue se sèche , la soif devient ardente, le sommeil se perd , et si l’art, par une prompte intervention, n’arrête ces ravages, la mort vient qui ferme la scène.'

Quelques malades sont pris, dans les derniers temps, d’une toux sèche et fréquente. Chez ces sujets on trouve à l’autopsie, dans les deux poumons, une tuberculisation souvent fort avancée, bien qu’on n’ait observé dès l’abord aucun signe de phthisie.

p. Terminaison par Tankylose. 11 n’est pas rare de voir la tumeur blanche s’arrêter dans sa marche, quel que soit d’ailleurs le degré auquel elle est arrivée; les symptômes généraux et locaux se calment, et peu à peu la maladie se trouve enrayée , mais elle laisse toujours des traces plus ou moins gênantes, selon la période à laquelle a commencé la guérison et aussi selon le tissu par lequel a débuté le mal : tantôt le malade ne conserve qu’une hyperîhrophie de la synoviale avec épaississement du tissu cellulaire qui la double (simple gêne des mouvements) ; tantôt les cartilages ont été érodés et les mouvements s’accompagnent d’un craquement caractéristique; tantôt ce sont les ligaments et les tendons des muscles voisins qui, raccourcis et indurés, s’opposent aux mouvements. Dans tous ces cas, ankylosés fausses ou incomplètes. Mais, quand l’arliculation a été profondément altérée et qu’elle a suppuré, les surfaces articulaires s’unissent par des prolongements osseux ou sont maintenus

1860.- Péan.

dans des rapports fixes par des adhérences fibreuses extrêmement résistantes. L’ankylose est dite alors vraie ou complète.

Complète ou incomplète, l’ankylose est une heureuse éventualité qu’on pourrait, s’il n’y avait parfois récidive des accidents inflammatoires , considérer comme une véritable guérison. Mais peut-on absolument compter sur la réalité de cette terminaison ? Certains auteurs ont contesté qu’elle pût en effet se produire, d’autres soutiennent l’avoir observée.

Et d’abord tous les chirurgiens qui, depuis Rust, ont parlé des ankylosés, les regardent comme très-rares. M. Crocq(l) pense au contraire qu’elles ne sont pas plus rares que dans les autres jointures ; seulement il faut de l’attention pour ne pas en méconnaître l’existence, car les mouvements de l’omoplate suppléent aux mouvements de l’articulation scapulo-humérale. Et ce qui montre l’erreur que font les auteurs, c’est qu’ils observent que les mouvements d’abduction sont de tous les plus gênés. Au premier abord , on ne voit pas pourquoi cela arrive, mais il faut savoir que le mouvement de l’omoplate qui doit y suppléer est en effet le moins étendu parmi ceux qui lui sont possibles.

Si donc l'assertion de M. Crocq est fondée, elle prouvera que les auteurs , pour n’avoir pas mis assez d’attention à rechercher l’ankylose , l’ont méconnue dans les cas où elle existait réellement. Et de fait nous voyons Warren (2) ne reconnaître une ankylosé partielle qu’en mettant à nu les os au moment de pratiquer la Résection.

Bonnet (3)-nous donne les signes suivants pour reconnaître l’ankylose de l’articulation scapulo-humérale. Est-elle complète? le bras pend sur le côté de la poitrine, parallèlement à l’axe du tronc ; tous les mouvements imprimés à l’humérus se communiquent à la

(1) Ouvr. cité.

(2) Obs. citée.

(3) Ouvr. cité.

clavicule et à l’omoplate; celte solidarité devient évidente quand on suit des yeux l’angle de l’omoplate. L’ankylose est-elle incomplète? l’humérus peut se porter en avant ou en arrière sans que l’épaule se meuve; mais, dans ce cas, il reste impossible de soulever le bras en dehors sans que l’omoplate le suive. Qu’il sur- 'vienne de l’amélioration , et c’est encore l’abduction de l’humérus qui renaîtra en dernier lieu. N’existe-t-il que des adhérences légères? pour les reconnaître, on fera exécuter au membre de petits mouvements; car ceux-là seuls, même à l’état normal, se passent tout entiers dans l’articulation; les mouvements exagérés, même quand la jointure est saine, entraînent une mobilisation de l’omoplate.

y. Terminaison par la luxation spontanée. — Quand les surfaces osseuses ne sont plus maintenues en rapport que par des ligaments dont les fibres ont perdu toute résistance, elles se laissent entraîner dans le sens où les attirent les muscles les plus puissants, et c’est alors que se produisent les luxations dites spontanées , dont Lobstein (1), Roche, Sanson (2) , M. Nélaton (3) , admettent deux variété: la luxation en dedans ou axillaire, la luxation en haut et en avant ou sous-claviculaire.

La luxation axillaire se reconnaît aux signes suivants.: raccourcissement réel du bras, saillie assez prononcée de la tête humérale dans l’aisselle, enfoncement sous-acromial d’autant plus marqué, que la tête de l’humérus se rapproche davantage de la paroi thoracique. Les auteurs s’accordent à admettre que ces derniers symptômes sont aussi évidents que dans la luxation traumatique; mais quelques-uns font remarquer que, d’une part, tous ces signes peuvent exister sans qu’il y ait luxation ; tandis que , d’autre part, ils

(1) Anatomie patholog., t. II, p. 306.

(2) Éléments de palhol. chirurg., t. II, p. 142.

(3) Idem , p. 276.

peuvent être rendus obscurs par l’altération des parties molles^ M. Crocq (1) a parfaitement compris ce desideratum , et donné unr autre signe, qu’il regarde comme infaillible, pour assurer le diagnostic : c’est le changement de direction de l’humérus. A l’état normal, l’axe de cet os est naturellement dirigé vers l’extrémité acromiale de la clavicule; dans cette variété de luxation, au contraire, il est dirigé vers l’extrémité sternale du même os.

La luxation sous-claviculaire est caractérisée par des signes semblables à ceux que nous venons d’attribuer à la luxation axillaire; toutefois le raccourcissement est plus grand, la tête de l’humérus est remontée jusque sous la clavicule et forme une tumeur au-dessous du grand pectoral ; enfin le changement de direction de l’humérus frappe encore davantage l’observateur.

L’existence de ces luxations spontanées a été mise en doute par Bonnet (2). Il se fonde, d’une part, sur l’absence d’observations détaillées et d’autopsies; d’autre part, sur une erreur de diagnostic qui lui est personnelle: sur le vivant, la saillie de l’acromion , le creux sous-acromial, lui avaient fait conclure à une luxation , et l’examen cadavérique le détrompa. D’ailleurs, dit-il, pour que la luxation en bas pût se produire , il faudrait que le bras pût se porter en haut et en dehors; or le bras ne s’éloigne jamais du tronc. Enfin, le bras s’élevât-il un peu , la luxation ne pourrait se produire à cause des adhérences. •

Comme Bonnet, M. Malgaigne (3) nie les luxations en bas. Pour nous, il nous semble que l’atrophie des muscles, l’absence du gonflement, peuvent produire la déformation qui a trompé le chirurgien de Lyon; de même aussi le raccourcissement réel pourrait être cau.sé par la destruction isolée ou simultanée des surfaces arlicu-

(1) Ouyr. cilé.

(2) Oiivr. cilé, t. U , p. 578.

(3) Ouvr. cilé, p. 3G5.

laires , voire même par la contracture des muscles. Mais ce ne serait point encore une raison suffisante pour rejeter des luxations admises par des auteurs tels que Lobslein , Roche, Sanson , M. IVélaton , et d’autres chirurgiens recommandables. 11 faudrait tout au moins attendre de nouveaux faits. Le diagnostic d’ailleurs s’est enrichi d’une arme nouvelle ; Crocq, nous l’avons vu, a démontré de quelle importance il est de déterminer la direction de l’humérus.

En résumé , nous préférons à l’opinion de Bonnet la réserve du chirurgien belge, qui ne songe pas à contester ces luxations, bien qu’il ne lésait pas vues. «On sait, dit-il, avec quelle facilité se produisent ailleurs les luxations , lorsque les muscles sont relâchés par la paralysie ou raccourcis par la contracture; or il n’y a pas de raison, quand les tissus fibreux sont ramollis, et quand les surfaces sont déplacées par les fongosités , pour que ces causes n’agissent pas dans les tumeurs blanches de l’épaule, comme elles le font dans les autres jointures. »