OBSERVATIONS PERSONNELLES
OBSERVATIOi>{ No 1. (1) (personnelle), recueillie à la Clinique.
Photûtvpies 1 et 2, entre pages li2 et 143.
La nommée L. H., âgée de 2.j ans, a une déviation vertébrale des plus prononcées. Elle n'a marché qu'à l'âge de 4 ans, époque à laquelle sa scoliose existait déjà depuis deux ans.
(1) Publiée dans la Revue obstétricale internationale. A'o G sous les noms de M. le D-- Demelin et M. Patay, Moniteur à la Clinique.
Enceinte pour la première fois, elle a eu ses dernières règles du 2o au 29 mars 1894. Les premiers mouvements de l'enfant ont été perçus vers la fin de juin ou au commencement de juillet. La femme entre à la Clinique de la rue d'Assas le 5 septembre 189-4.
La femm.e est de petite taille ; elle n'a que 1 m. 35 de hauteur totale. Le tronc est court et mesure 37 centimètres depuis la septième vertèbre cervicale jusqu'au sacrum.
Les membres sont grêles; ils paraissent surtout démesurés par rapport à la brièveté du tronc. Les membres inférieurs portent, malgré leur longueur et leur gracilité, des signes évidents de rachitisme; la crête des tibias est nettement convexe en avant dans sa moitié inférieure ; les fémurs, et surtout le gauche, sont légèrement incurvés en avant et en dehors. Les membres supérieurs sont aussi très longs et très grêles ; les mains sont grandes, les doigts sont grêles et noueux h leurs articulations ; leur extrémité descend à 6 ou 7 centimètres au-dessous de la rotule.
Le sternum, saillant en avant et à droite, est en forme de carène.
Les bosses frontales sont peu saillantes: les dents sont bonnes. 11 existe un léger strabisme interne de l'œil droit.
La colonne vertébrale est très déformée. A partir de la 7<' cervicale, elle décrit une double courbure. La première courbure est la plus importante ; elle intéresse toutes les vertèbres dorsales, et décrit une convexité dirigée à droite et en arrière, Il s'agit donc d'une vaste scoliose droite, mais compliquée de cyphose. Si on relie l'apophyse épineuse de la proéminente à la base du sacrum, on voit que l'aphophyse épineuse la plus éloignée de cette ligne en est distante de o cent. C'est la sixième vertèbre dorsale qui forme le sommet de la scoliose.
La courbure de compensation intéresse les vertèbres lombaires ; elle forme une convexilé peu marquée et dirigée à gauche.
L'omoplate gauche est fixée sur les côtés et un peu abaissée. Au-dessouSj on voit un pli cutané très marqué, et, entre ce pli
et la crête iliaque, la paroi abdominale fait une saillie convexe en dehors.
L'omoplate droite est plus élevée que la gauche, et son angle inférieur se détache de la gibbosité en formant une saillie très rapprochée de la crête iliaque.
Le bassin est en anléversion. Lorsque la femme est debout, sa vulve regarde directement en bas.
La face postérieure du sacrum est légèrement concave en ai'rière. L'articulation sacro-coccygienne forme une saillie convexe en arrière ; le coccyx se dirige de là en bas et en avant.
Les épines iliaques postérieures et supérieures sont plus rapprochées Tune de l'autre que d'habitude : la distance qui les sépare est de 5 centimètres seulement. Les ailes iliaques sont déjetées en dehors; le diamètre qui réunit les deux épines iliaques supérieures et antérieures mesure 28 cent, d/2; il est plus grand que le diamètre qui réunit les deux crêtes iliaques.
Par le toucher, le bassin est généralement rétréci ; il ne paraît pas asymétrique ; on arrive également sur la paroi latérale gauche et sur la droite. La face antérieure du sacrum est aisément accessible ; elle est convexe en avant : elle offre plusieurs saillies transversales ou faux promontoires. On cherche pour reconnaître l'angle sacro-vertébral, le bord antérieur des aileryns sacrés et on les trouve ; le promontoire, flanqué de chaque côté par les ailerons est considéré comme la véritable articulation du sacrum avec la dernière vertèbre lombaire. La distance qui le sépare du sous-pubis est de 9 cent. 5. Au-dessus de lui, la surface osseuse fuit sous le doigt qui perd peu à peu le contact. Le diamètre sous-sacro-sous-pubien mesure 8 cent. Le diamètre biischiatique mesure à travers la couche graisseuse tégumentaire, 8 cent, et demi environ.
Le bassin est donc rachitique, notablement rétréci dans toute son étendue, mais surtout dans le sens antéro-postérieur, puisque le diamètre disponible dans ce sens pour la descente de la tête est de 8 cent, seulement. — Le ventre est en antéversion.
L'enfant se présente par le sommet; il est vivant.
M. Tarnier pense que raccouchement prématuré ne donnerait pas de bon résultat, étant donné Fétroitesse du bassin et la lordose sacrée ; il décide qu'on attendra le terme de la grossesse pour pratiquer alors la symphyséolomie.
La grossesse suit son cours ; le ventre augmente de volume et, dans le courant de décembre, la femme se plaint de palpitations et d'étouil'ements. Son urine est devenue légèrement albumineuse. Le régime lacté absolu fait disparaître cette albuminurie en quelques jours, mais les battements de cœur et les étouffements persistent ; ils sont évidemment dus à la gène apportée dans le fonctionnement du cœur et des poumons par le développement de l'utérus retentissant sur un thorax considérablement déformé par la scolio-cyphose.
Les premières douleurs de raccouchement se montrent le "11 décembre 1894, à 8 heures du soir. Le col s'efiace et se dilate lentement. Pour accélérer sa dilatation, on applique le ballon de Champetierde Ribes à 3 heures 1/2 ; à i heures 12, il est retiré et la dilatation est complète; les membranes sont inlarles: la tète est très élevée en OIGT. L'enfant est vivant.
M. Demelin est chargé de pratiquer la symphyséolomie ; il est aidé par MM. Tarnier et Bar. Les précautions antiseptiques ont été prises, et la femme est endormie.
L'opération est des plus simples : une fois les téguments incisés, la symphyse est mise à nu. L'index gauche est glissé derrière elle, en pénétrant entre les tendons des muscles droits de haut en bas. Le bistouri trouve immédiatement l'espace interpubien. La symphyse entièrement sectionnée permet aux os de se séparer. On écarte les pubis de 0 centimètres. Il n'y a pas la moindre hémorrhagie. Les membranes de l'œuf sont rompues ; le forceps est appliqué sur la tê'.e en OIGT ; de légères tractions suflisent pour produire l'engagement. Une fois la tète descendue dans l'excavation, MM. Tarnier et Bar lermoMl et maintiennent le bassin pour le dégagement de la tète qui se fait en 0. - pubienne. Une petite déciiirure du périnée se produit sur une longueur de 1 centimètre. L'enfant naît avec un circulaire du cordon autour
du cou. 11 est en état de mort apparente, état attribué à la compression du circulaire par le ballon de Champetier. Des tractions sur la langue sont faites sur l'avis de M. Tarnier, pendant quatre minutes. Au bout de ce temps, les battements du cœur s'éloignant de plus en plus, M. Tarnier fait abandonner les traclions de la langue et les remplace par rinsufflation de bouche à bouche. Au bout de cinq minutes, l'enfant est complètement ranimé ; il crie et s'est toujours bien porté depuis. Il pesait à sa naissance 3,3.j0 grammes, était long de .'il centim. et avait les diamètres céphaliques suivants : 0. M. 12,7 ; 0. F. 11,6 ; S. 0. R. 8,8; B. P. 9,6; B. T. 8,7.
L'enfant une fois extrait, la femme respire fort mal : elle est paie, avec les lèvres un peu violacées ; lespupilles sont dilatées, les cornées sans réflexe, le pouls est faible et rapide. L'utérus est un peu mou ; une légère perte sanguine provient de sa cavité. Demelin fait la délivrance artificielle. La totalité du sang répandu a été évaluée par M. Tarnier à 400 grammes au plus.
Injections sous-cutanées de caféine et d'ergotinine. L'hémorrhagie est complètement arrêtée . Mais la femme reste dans le même état demi-syncopal. On fait alors une injection sous-cutanée de sérum artificiel. Les sutures et le pansement sont terminés pendant ce temps. Le bassin est maintenu, jambes rapprochées et élevées, la tète basse.
A 6 heures, la femme paraît hors de danger; son pouls est rapide, mais bon; son intelligence est revenue en partie ; elle parle avec assez de netteté.
On la maintient dans l'immobilité la .plus complète, et on la surveille avec la plus grande attention. L'utérus est bien rétracté ; il n'y a pas d'hémorrhagie.
L'état reste le même, très satisfaisant, jusqu'à 9 heures et demie.
A ce moment, la femme s'agite, se plaint d'étouffer ; on s'empresse auprès d'elle, mais elle meurt presque subitement. 11 n'y avait pas trace d'hémorrhagie provenant soit de l'utérus, soitde la plaie pubienne.
L'autopsie est faite le 30 décembre par le docteur Létienne, préparateur à la Clinique d'accouchements et M. Patay.
Les organes ne sont pas décolorés ni exsangues: la femme n'est pas morte d'hémorrhagie.
A l'ouverture du thorax, on trouve que le diaphragme est encore repoussé en haut ; les poumons occupent une hauteur de 8 cent, o et Li cent, au niveau des côtes. Rien d'anormal du côté des plèvres.
Le cœur est renfermé dans un péricarde lâche et tlasque. Il offre une particularité très importante : la paroi du cœur droit est encombrée de graisse ; la face antérieure du ventricule droit est creusée d'un énorme sillon presque transversal, séparant la partie antéro-inférieure de l'antéro-supérieure. Il semble que le cœur ait subi une véritable antéflexion sous l'influence delà déformation thoracique. La disposition de ce sillon est telle que l'infundibulum se détache nettement et qu'on peut suivre, pour ainsi dire, de l'extérieur, le trajet du courant pulmonaire.
Le ventricule droit a une paroi flasque et très mince, qui n'excède pas 3 millimètres d'épaisseur.
L'artère pulmonaire est bien conformée ; ses parois sont minces, franchement translucides; elle ont la minceur d'un feuillet péricardique. Les valvules pulmonaires sont extrêmement délicates ; elles présentent au niveau de leur point d'attache la disposition dite fenètrée. La tricuspide, délicate et grêle, semble normale.
Le ventricule droit est complètement vide de caillots et de sang. Le ventricule gauche, irrégulier dans sa forme, esta l'état de systole très accentuée et comme tétanisé. Il ne contient ni sang liquide ni caillots.
La valvule mitrale est saine. L'aorte est souple et élastique; les valvules aortiques sont normales fnon fenètrées). L'origine des coronales est normale. Les gros vaisseaux du cou sont normaux.
Le cœur pèse 270 gr. L'aorte thoracique admet la pulpe de l'index.
Les poumons offrent un peu d'emphysème du lobe supérieur ; on note une congestion cadavérique légère des régions postéroinférieures. Le poumon droit pèse 150 gr . ; le gauche pèse 170 gr.
(Celui-ci se trouvait placé dans la partie la moins étroite de la cage thoracique.)
Le rein gauche déformé, en forme de pyramide triangulaire, est situé sur la ligne médiane, dans la cavité formée par la déviation de la colonne vertébi'ale. Le rein droit est à sa place normale.
Le colon transverse se présente à l'ouverture de l'abdomen ; l'estomac et le reste du tube digestif sont sains.
Il existe à la partie antéro-inférieure du vagin et à 1 cent, en arrière de la commissure antérieure une déchirure longue de 1 cent. 1/2 environ.
On trouve un corps jaune dans l'ovaire droit.
La cavité utérine présente quelques rares caillots sans traces de débris placentaires.
La vessie et l'urèthre sont intacts et normaux.
Le périnée présente une déchirure qui n'atteint pas le sphincter.
C'est surtout à partir de la 6« dorsale que la colonne vertébrale se dirige horizontalement vers la droite et un peu en arrière.
Les deux dernières lombaires reviennent sur la ligne médiane et regardent par leur corps un peu à gauche et en avant.
Les autres vertèbres lombaires atteignent l'angle scoliotique.
Les dernières dorsales sont presque accolées à la paroi thoracique droite ; il y a entre elles et les eûtes des adhérences pleurales. Le poumon ne pouvait donc s'insinuer dans cette mince gouttière.
Le foie pèse
Le rein gauche pèse . . . .
— droit pèse
