CHAPITRE
Bassin scoliotique.
Nous nous appuierons pour décrire le bassin scoliotique sur les bassins des squelettes entiers que nous avons pu examiner et dont on pourra consulter les observations à la fin de notre thèse.
Tous ces squelettes ont les membres inférieurs égaux. Nous avons mis à part ceux qui présentaient une différence de longueur, même minime, entre leurs membres inférieurs.
Nous avons rangé les squelettes purement scoliotiques en plusieurs catégories.
La première comprend les squelettes dont tous les os ont été très déformés par le rachitisme, ils sont au nombre de onze :
Huit à scoliose dorsale à convexité droite et à scoliose lombaire à convexité gauche.
Trois présentant la disposition inverse.
La deuxième catégorie comprend les squelettes peu touchés par le rachitisme, ils sont au nombre de cinq :
Quatre à scohose dorsale à convexité droite, et à scoliose lombaire à convexité gauche.
U7i présentant la disposition inverse.
Cela nous fait donc seize squelettes purement scoliotiques ; nous avons de plus étudié trente-six bassins ou portions de
squelettes avec bassins, mais nous ne nous en servirons que pour les grands traits du bassin scoliotique (les observations en sont numérotées de 16 à 52.)
C'est à dessein que nous laissons également de côté pour cette description toutes nos observations cliniques dont quelques-unes sont pourtant très probantes, ne voulant point laisser subsister de doute et permettre au lecteur de pouvoir mettre en main et examiner en détail les pièces dont nous parlons et sur lesquelles nous nous appuierons.
Nous n'insisterons point sur les bassins et squelettes d'enfants ainsi que conseille de le faire Léopold, parce que ceux que nous avons pu voir étaient trop déformés par le rachitisme pour que l'on puisse suffisamment isoler la déformation produite par la scoliose.
Nous prendrons pour exemple du bassin scoliotique le bassin décrit, observation 2, et que nous avons fait reproduire (figure 1, page 28) par M. Devy^ dessinateur de la Faculté.
Ce bassin appartient à un squelette très touché par le rachitisme, la hauteur du squelette est de 1 m. 25, les fémurs sont arqués, convexes en dehors et aplatis ainsi qu'on peut s'en rendre compte sur la figure ; les tibias sont très convexes en dedans, mais égaux.
La courbure lombaire intéresse les 5 vertèbres commençant à la première et incline la 4' très près de la crête iliaque gauche (5 millimètres).
La direction du bassin n'est pas normale :
Le plan du détroit supérieur, au lieu de former, avec le plan horizontal rasant le bord supérieur de la symphyse pubienne, un angle de 60 degrés environ, occupe presque le plan horizontal, si bien que le sus-pubis est sur une même ligne horizontale que le promontoire.
Nous avons observé souvent cette disposition dans les cas
de scoliose pure, ainsi qu'on peut le voir dans nos observations, quelquefois même nous avons trouvé le sus-pubis plus élevé que le promontoire^ c'est-à-dire le bassin en rétroversion notable.
V inclinaison latérale paraît assez marquée sur ce bassin l'os coxal gauche étant moins allongé que l'autre.
Des deux ailes iliaques, l'une, la droite, est très étalée, renversée en dehors de par la traction des ligaments ilio-sacrés, si bien que la fosse iliaque interne de ce côté regarde presque directement en avant, tandis que l'aile iliaque gauche semble aplatie de dehors en dedans et par conséquent chercher à occuper par sa crête une direction antéro-postérieure, ce qui fait que sa fosse ilia([ue interne regarde presque directement en dedans et à droite ; nous exagérons bien entendu cette déformation pour la faire mieux sauter aux yeux. D'ailleurs il résulte de cette déformation des ailes iliaques que le diamètre bi-épineux du grand bassin, au lieu d'avoir 3 ou 4 centimètres de moins que le diamètre bi-crêtes, n'a que 1 centimètre 1/2, quelques millimètres de moins, lui est égal ou même lui est supérieur.
Sur le bassin que nous prenons comme type, les diamètres bi-épineux et bi-crêtes sont égaux et mesurent 26 centimètres.
Parlons maintenant du sacrum, de sa position latérale et antéro-postérieure.
De par la scoliose lombaire, la vertèbre repousse le sacrum contre la facette auriculaire gauche de l'os coxal, mais l'os coxalj lui, est étayé comme ces maisons qui menacent ruine, il est soutenu par le membre inférieur gauche, alors l'aileron sacré gauche pris entre deux forces ne peut que céder et c'est ce qu'il a fait nettement sur le bassin que nous avons fait reproduire (Fig. 1, page 28) il a été si bien comprimé que
du côté de l'aile iliaque, il forme une sorte d'épine saillante en dedans, et que sa diminution très apparente se traduit à la mensuration par une différence de 2 cent, et quelques
FiG. i.
millimètres de moins que l'aileron droit. On comprend que dans de telles conditions de compression, l'aileron sacré, mêmè lorsqu'il n'est pas écrasé comme ici, subisse un arrêt de dé-
veloppement dû au ralentissement de sa nutrition manifestement gênée.
Voilà pour la déviation latérale, mais le sacrum tout entier a basculé, non pas comme dans la cyphose, amenant en avant sa partie inférieure et le coccyx, mais la dirigeant en arrière d'une façon si complète qu'il est presque horizontal. Le coccyx néanmoins revient en avant en formant un petit angle ouvert dans l'excavation.
Pour démontrer par des chiffres cette déviation du sacrum que nous avons souvent observée sur nos pièces scoliotiques, nous avons d'abord pris le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, il est, sur notre bassin type, de 5 à 6 : puis le diamètre antéro-postérieur de l'excavation qui, partant du milieu de la face postérieure de la symphyse pubienne aboutit au milieu de la ligne qui unit la 2° pièce du sacrum à la 3% il est ici de 9 cent. 6 et enfin pour montrer le retour en avant du coccyx, nous avons pris le diamètre antéro-poslérieur du détroit inférieur (de la pointe du coccyx au sommet de l'arc pubien) et là nous avons trouvé 7, 4. Ces trois mesures : 3,6, 9,6, 7, 4, indiquent bien ce mouvement du sacrum dont nous voulons parler.
Le sacrum ne se dirige cependant pas directement en arrière, il affecte une légère obliquité vers la droite, du côté opposé à la scoliose lombaire et ce mouvement n'a pas pour effet que d'agrandir le diamètre antéro-postérieur de l'excavation; il a ce plus grave résultat de renverser le promontoire en avant et naturellement verslagauche et par conséquent de diminuer beaucoup le détroit supérieur d'avant en arrière et de rétrécir la partie postérieure de la moitié gauche du bassin.
On pourra se rendre compte parle tableau 1, page 30, que ce renversement est assez net dans toutes les observations de squelettes très touchés par le rachitisme.
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Si nous revenons maintenant au détroit supérieur, nous voyons que l'écrasement de l'aileron sacré n'est pas le seul résultat produit par le chargement exagéré du bassin à gauche : Nous avons dit que le membre inférieur étayait le bassin surchargé de ce côté, l'aileron sacré trouvant une forte résistance dans la facette auriculaire a bien cédé, mais, d'un autre côté, la partie plus mince de l'os coxal ayant davantage à supporter au 7iiveau de la cavité cotyloïde se déprime, elle aussi, mais du côté oîi elle est poussée et oîi rien ne lui résiste, c'est-à-dire en haut et en dedans.
fond de la cavité cotyloïde gauche pénètre donc dans le bassin et regarde en haut et à droite. Il en résulte que le détroit supérieur, déjà déformé dans sa partie postérieure, l'est encore dans sa partie antérieure du côté gauche, toujours. Comment se traduit cet enfoncement dans les mensurations du bassin? par un raccourcissement marqué du diamètre oblique gauche, c'est-à-dire de celui qui part de l'éminenceilio-pectinée déformée, pour aboutir à la symphyse sacroihaque droite et nous voyons que sur le bassin de l'obs. 2, fig. 1, le diamètre oblique gauche a seulement 8 cent. 1, tandis que le droit a 10 cent. S. Ce diamètre oblique droit lui aussi, est plus court que le normal, mais cela se comprend puisque le bassin est rétréci et que ce diamètre oblique s'en va moins à gauche et en arrière de par l'écrasement de l'aileron sacré gauche.
Sur tous les bassins de nos huit premiers squelettes, le diamètre oblique droit est supérieur, en effet, au diamètre oblique gauche.
La branche ischio-pubienne du côté de la convexité lombaire, c'est-à-dirô ici du côté gauche, est plus petite que l'autre, elle n'a pu non plus se développer normalement, elle déjette la sympMjse pubienne vers la droite presque en face
du premier trou sacré droit el cela a pour conséquence d'amener plus en avant la cavité cotyloïde gauche, celle qui supporte le poids. Et cela est si vrai que lorsqu'on fait asseoir une scoliotique, il y a toujours un genou, le genou gauche, dans le cas de scoliose lombaire gauche, qui avance plus que Tautre.
Parlons maintenant de la symphyse pubienne^ nous avons dit qu'elle était déviée vers la droite, ce n'est pas tout: au lieu de présenter l'aspect ordinaire que nous ne reproduirons pas, elle nous a semblé dans presque tous les cas être de même épaisseur, minime, presque jusqu'au sus-pubis et là s'épaissir un peu et s'incliner en avant à la façon d'une lèvre inférieure lippue, de ce qu'on appelle communément « lèvre en rebord de pot de chambre » cela nous a toujours paru si net que nous osons reproduire notre impression sous cette forme vulgaire.
La partie droite du détroit supérieur a sa forme habituelle, c'est-à-dire arrondie, tandis que d'après notre description le côté gauche présente plutôt la forme d'un angle ouvert en dedans dont le côté postérieur serait formé par Taileron sacré et une petite partie de l'os coxal et le côté antérieur, le plus aplati, presque rectiligne, par le reste de la ligne innominée du côté gauche.
En résumé, le détroit supérieur a la forme d'un cœur de carte à jouer,mais d'un cœur dont toute la partie gauche, aussi bien en arrière qu'en avant, serait rétrécie.
Si nous passons à l'étude de Y Excavation, voici ce que nous trouvons : d'abord agrandissement du diamètre antéropostérieur, par rapport au diamètre A P du détroit supérieur bien entendu, puisqu'ici, obs. 2, fig. 1, au lieu d'avoir 12, l'AP de l'excavation a 9, 6, mais il ne faut pas oublier que TAP du détroit supérieur avait seulement 5, 6.
Le bassin ayant encore ses ligaments, nous avons pu pren-
dre les diamètres obliques de l'excavation (du milieu du bord inférieur du ligament sacro-sciatique au milieu de la branche ischio-pubienne du côté opposé). Les deux diamètres obliques sont également rétrécis, ils ont l'un et l'autre 10,4 (normal 12) et ce fait est assez général dans l'excavation, l'aplatissement du côté gauche ne se fait plus sentir et les deux diamètres obliques sont sensiblement égaux.
Le diamètre bi-^ciatique est sur ce bassin de 10, 4 également, toute l'excavation est donc généralement et également rétrécie, sauf d'avant en arrière où elle l'est davantage.
Au détroit inférieur, nous constatons ordinairement une modification inverse de ce qui se produisait au détroit supérieur, car l'ischion gauche ne subissant pas la pression de lo tête du fémur, mais, au contraire, des tractions musculaires revient en dehors, formant si l'on veut un angle obtus ouvert en dehors avec le reste de l'os coxal. L'ischion droit, au contniire, est attiré en dedans si bien, que tandis que l'ischion gauche s'éloigne en dehors, le droit s'avance en dedans au détroit inférieur et gênera dans sa descente la tête fœtale qui s'était trouvée si à l'aise de ce côté au détroit supérieur.
Cet élargissement du détroit inférieur du côté aplati au détroit supérieur est très manifeste dans certains cas, mais peu marqué ou nul dans d'autres, au point de vue de la mensuration des diamètres obliques du détroit inférieur : ainsi, sur le bassin que nous avons pris comme exemple, il n'y a guère qu'un à deux millimètres de différence au profit de l'oblique gauche et il nous a semblé que cela arrivait le plus souvent lorsque la différence entre les diamètres obliques du détroit supérieur était grande.
11 résulte aussi de cet écartement de l'ischion gauche ce que nous avons déjà dit, c'est-à-dire que l'ischion droit paraît plus bas que l'autre et est en réalité plus allongé.
Ce que nous venons de dire pour le bassin aplati à gauche dans le cas de scoliose lombaire gauche est naturellement
FiG. 2.
l'inverse si la scoliose lombaire siège à droite, c'est alors le diamètre oblique gmiche du détroit supérieur qui est le plus long et, au contraire, Voblique droit au détroit inférieur.
Ayant ainsi établi la forme du bassin scoliotiquc dans un cas de rachitisme très marqué, voyons maintenant ce que donne l'é-xamen d'un bassin scoliotique dans le cas de rachitisme peu marque : fémurs et tibias à peine déformés. Obs. 14, fig. 2 page 34. Le bassin est ici un peu en cmtéversion.
Les diamètres du grand bassùi sont: le bi-crêtes 26, le bi-épineux 26,3, c'est donc à peu près la môme chose que sur le bassin précédent où nous avions 26 pour les deux.
Le détroit supérieur a, comme antéro-postérieur, 8,5, nous avions 5,6 sur le précédent.
Les obliques : le gauche: 11,2, le droit 13.
Le transverse 14,6, c'est bien plus grand que tout à l'heure où nous avions: OG: 8,1. — OD : 10,5. — Transv. : 11,3. mais n'est-ce pas touché cependant assez fortement, aplati d'avant en arrière et un peu à gauche.
Dans l'excavation :
AP:9,9. — OG: 10,5. — OD : 11,5 :— Bi-sciat. : 11,8.
Nous avions sur le bassin très déformé :
AP : 9,6. — OG : 10,4. — OD : 10,4. — Bi-sciat. : 10,4.
C'est sensiblement la même chose.
Enfin au détroit inférieur :
AP : 7,4. — OG : 10. — OD : 9,7. — Bi-isch. : H . Et sur le premier bassin :
AP : 7,4. — OG : 8,2. — OD : 8,1. — Bi-isch. : 8,7.
N'est-ce point non plus très touché même par rapport à celui-là qui l'était extrêmement.
D'ailleurs, nous faisons également un tableau (tableau 2) page 36 des mesures pelviennes sur les squelettes peu touchés par le rachitisme et l'on pourra facilement le comparer avec le tableau précédent.
Nous avons de plus 36 bassins scoliotiques sur lesquels
nous avons pris toutes les mensurations que nous permettait leur conservation.
