I. — Indications et contre-indications de la section

DES NERFS CILl AIRES.

TI. — INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA SECTION DES NERFS CILIAIRES ET DU NERF OPTIQUE.

I. — i'* Section intra- oculaire des nerfs ciliair es. Les indications de la section intra-oculaire des nerfs ciliaires, telle que l'a proposé le premier M. E. iMeyer sont trèsrestreintes.

Cette opération nous paraît devoir rendre de grands services dans les cas de névralg-ie ciliaire limitées et à quelques fibres nerveuses. Si l'exploration attentive de la région ciliaire, indique un point limité très-douloureux on devra tenter la section intra-oculaire des nerfs correspondant au territoire douloureux.

Les observations de Meyer, Secondi, Lawrence, les observations très-nombreuses de Schweig-er, (1) prouvent que l'on aurait g-rand tort d'abandonner cette opération.

Celle-ci peu g-rave et facile à pratiquer nous paraît surtout indiquée dans les cas où la vision de l'œil douloureux est conservée. Alors que l'on ne peut song-er ni à l'énucléation, ni à la section des nerfs ciliaires et optique,

(i) Schweiger. Die sympathische Gesichtss lœrungen von A. Mooren. Deutsche Klinik, n» 42, und Replik, p. 49, et Berliner Klinik VVoclienschrift, 1878,28 mai, p. 281.

la section intra-oculaire des nerfs doit être tentée. Même dansles cas de menace d'ophlhalmie sympathique et dans ceux d'opbthalmie sympathique nettement accusée avec conservation de la vue de l'œil primitivement atteint^ cette section nerveuse est préférable à l'énucléation et à la section des nerfs optique et ciHaires.

l^^lle est contre-indiquée dans les cas où toute vision a disparue; lorsqu'il y a menace d'accidents sympathiques il faut en arriver à des opérations plus radicales, l'énucléation ou la section des nerfs ciliaires et du nerf optique.

Si l'ophthalmie réflexe est de forme malig-ne, l'énucléation doit être préférée à la section intra-oculaire des nerfs ciliaires.

Si l'énucléation est jug-ée nécessaire et si le blessé la repousse formellement, on doit proposer la section des nerfs ciliaires ou mieux la section des nerfs ciliaires et du nerf optique.

Quanta l'arg-ument tiré delà rég'énération possible des nerfs invoquée par certains auteurs (Mooren, Waston, Arlt, Hirschberg')il nous paraît théorique et avec Scbweig-ep nous demandons des observations nettes et précises qui nous démontrent cette rég*énération. Ne peut-on pas du reste pratiquer sans inconvénient une nouvelle section, dans les points où la sensibilité revient ?

2°. Section des nerfs ciliaires en arriére du globe oculaire. Les matériaux pour nous prononcer sur la valeur de cette opération nous manquent; nous ne possédons en effet que l'observation de Snellen où cette section ait été pratiquée.

Si nous en jug-eons cependant par nos expériences sur les animaux , nous croyons que cette opération doit être tentée dans quelques cas spéciaux. Elle pré-

sente l'avantag'e de permettre la seclion d'un g-rand nombre de filets nerveux, tout en conservant la vision et en n'amenant pas de troubles trop sérieux dans la circula tion du nerf optique (voir expériences. Elle nous semble dès lors indiquée lorsque avec des menaces d'ophthalmie sympathique et une violente névralg'ie ciliaire la vision est conservée sur l'œil primitivement atteint.

Cette section rétro-oculaire des nerfs ciliaires exposerait moins que la section intra-oculaire à la régénération des nerfs et à la réapparition des douleurs.

L'objection la plus g-rave que l'on puisse faire à cette opération est la difficulté très-grande qu'il y a (;hez l'homme à aller atteindre sans trop de désordres les filets ciliaires qui entourent le nerf optique, sans lésion de ce tronc important. La section rétro-oculaire des nerfs ciliaires par les procédés décrits jusqu'ici chez l'homme nous paraît d'une difficulté extrême.

n. Nous arrivons maintenant à l'objet principal de notre travail.

Dans quels cas faut-il pratiquer la section du nerf optique? Dans quels cas cette section du nerf optique et des nerfs ciliaires est-elle indiquée? Cette opération doit-elle remplacer l'énucléation dans Tophthalmie sympathique?

La section du nerf optique doit être pratiquée, ainsi que l'a le premier exécuté deGrsefedans les pholophises intenses et g-ênantes survenant chez des malades ayant perdu la vue depuis long temps. L'observation de de Grsefe prouve la valeur de la névrotomie dans ce cas particulier.

La section du nerf optique doit aussi être faite, dit de Graefe lorsque l'on craint qu'une tumeur malig-ne de l'œil ne se propag-e par le nerf optique. Nous croyons cepen-

dant que si le 'diag-nostic de tumeur malig-ne est assuré, il faut pratiquer sans retard l'énucléa tion.

La section du nerf optique et des nerfs ciliaires est contre-indiquée, toutes les fois que le premier œil a conservé un deg-ré d'acuité visuelle suffisante.

L'œil étant dans uîi repos complet et tout processus inflammatoire y paraissant terminé, il y a contre-indication à sectionnei' préventivement les nerfs optiques et ciliaires dans les moignons actuellement insensibles, indolores spontanément ou à la pression.

Dans le phlegmon oculaire grave, la névrotomie doit céder le pas à l'énucléation (Gayet, Mollière, Vignaux.)

Le gliome de la rétine, le sarcome de la choroïde, de la scléroti(|ue, du corps ciliaire, certains épithéliomas récidivants, n)ême limités de la conjonctive bulbaire et de la cornée nécessitent l'énucléation et contre-indiquent la névrotomie.

Les staphylomes volumineux, avec ang'mentation du volume de l'œil et de la pression intra-oculaire sont améliorés par la section du nerf optique et des nerfs ciliaires. Cette section en amenant une lég'ère atrophie du g-lobe permet parfois, la fermeture des paupières qui ne pouvait s'accomplir avant l'intervention chirurgicale et l'application d'un appareil prothétique parfait.

Dans les observations de Schœler nous voyons des staphylomes volumineux de l'œil diminuer rapidement et permettre l'application au bout de 2,3 mois d'une coque oculaire.

C'est là une précieuse ressource que nous offre la névrotomie optico-ciliaire ; elle mérite toute l'attention des oplhalmolog'istes.

Nous arrivons enfin à l'étude la valeur de la section du

nerf optique et des nerfs ciliaires dans l'ophthaliTiie sympathique.

II n'est pas en chirurg-ie oculaire de question plus g-rave, plus dig-ne de fixer l'attention du médecin que celle de la conduite à tenir en présence d'un œil détruit et menaçant son cong'enère.

Si nous consultons les oplithalmolog-istes qui ont pratiqué des sections des nerfs de l'œil, nous les trouvons partag-és en deux camps :

Les uns considérant la névrotomie comme devant rem» placer l'énucléalion dans la grande majorité des ophthalmies sympathiques (Rondeau, Boucheron, Dranoux, Abadie) ;

Les autres réservant la névrotomie pour les cas où l'on emploie aujourd'hui l'énucléalion préventive, et n'osant pas se prononcer sur sa valeur curative dans le traitement de l'ophlbalmie sympathique, franche et déclarée (Schœler, Meyer, Hirschberg").

Si nous consultons les observations assez nombreuses que nous avons sous les yeux, nous voyons qu'un jug-ement net et précis sur une semblable question nous est interdit. C'est aux ophthalmologistes de nous éclairer sur ce point important, en pratiquant très-souventl'opération que nous proposons aujourd'hui, et en nous en donnant, sans parti pris, les résultats.

Nous considérons comme jug-ée aujourd'hui, la valeur de la section du nerf optique et des nerfs ciliaires :

1° Dans les moig-nons douloureux spontanément ou sensible à la pression, sans retentissement sur l'œil voisin;

2° Dans les névralg-ies rebelles à répétition avec accès inflammatoire succédant à des lésions du corps ciliaire avec issue du cristallin ou de l'humeur vitrée;

3* Dans l'irido-cyclite purulente, dans les irido-choroïdites, irido-capsulites traumatiques ou spontanées avec annaurose totale ;

4° Dans la sclérite avec compression par la sclérotiquie des nerfs eiliaires ;

S^Danslescasdecorpsétrang-ers de l'œil s'accompag'nant d9 douleurs se succédant à intervalles rapprochés;

6° Dans les cas ou des plaques calcaires des membranes profondes de l'œil viennent exercer une irritation sur les filetsciliaites.

7° Dans les luxations du cristallin avec glaucome consécutif (Scliœler, Abadie) dans les cas do g'iaucome avec accès douloureux et perte de la vision.

Dans tous ces circonstances, dont le nombre, on le voit, est assez g-rand, la névrotomie ag-it d'une façon merveilleuse; elle fait cesser les douleurs intenses et les phénomènes inflammatoires.

Elle ag'it donc dans toutes ces lésions oculaires aussi efficacement que l'énucléation préventive dont elle doit à partir de ce jour, prendre la place dans la thérapeutique oculaire.

Comment, en effet, n'être pas frappé des avantag-es énormes que présente la névrotomie sur l'énucléation 1 La névrotomie, d'après nos observations, étant aussi efficace que l'énucléation préventive, est-il permis un instant d'hésiter entre ces deux procédés?

La névrotomie esl une opération facile, nullement dang-ereuse, lorsqu'elle est pratiquée dans de certaines conditions. Elle est très-facilement acceptée par les malades qui, au contraire, et cela à tort ou à raison, considèrent l'énucléation comme une des opérations les plus redoutables de la chirurg-ie. Si les blessés repoussent énergiquement l'énucléation, ils acceptent au contraire la section d'un

nerf), qui les débarrassera de leur douleur et leur permettra de conserver leur œil dans un excellent état.

Cette opération ne nuit nullement à l'harmonie des formes et à l'aspect de la physionomie.

Elle permet de conserver un moig-non qui ne subit à la iong-ue qu'une atrophie très-lente et qui peut donner tous ses mouvements à la pièce d'émail qu'il supporte.

Lorsque la cornée n'a pas subi d'altération, elle conserve sa transparence, la coque oculaire devient inutile, le malade, au lieu de la cavité vide, repoussante succédant à l'énucléation, peut conserver son œil avec sa forme, ses mouvements; il ne lui sera pas nécessaire de s'imposer la lourde dépense d'un appareil prothétique qui devra être renouvelé tous les ans, et qu'il peut être exposé à briser fréquemment, surtout s'il s'ag-it d'un ouvrier adonné à de rudes travaux.

Chez les enfants, cette opération a le g-rand avantag'e de ne pas priver l'œil d'un moig-non oculaire et d'éviter ainsi l'atrophie de la cavité orbitaire et du côté correspondant de la face.

Dans les cas oij l'on craint l'appariton du côté opposé des phénomènes sympathiques, la névrotomie nous paraît tout aussi efficace que l'énucléation. N'avons-nous pas démontré que les principales voies de propag-ation de l'ophthalmie sympathique se faisait par les nerfs ciliaires? Dès lors que cette section soit faite par l'énucléation, ou par la névrotomie simple aussi complète que possible, nous prévenons les accidents sympathiques.

Dans ces conditions, la névrotomie est supérieure à l'énucléation. Il est souvent difficile de faire accepter cette opération radicale par le malade, il hésite jusqu'à ce que l'affaiblissement g-raduel de la vue soit venu confirmer le pronostic du médecin.

Quel ophthalmolog'iste du reste peut prédire avec certitude l'ophthalmie sympathique?

Ne voit-on pas tous les jours des yeux qui sont le siège d'une irritation violente et chronique, qui restent des années sans retentir sur l'œil opposé?

Comment démontrer que l'ophthalmie sympathique se serait développée si l'on n'était pas intervenu.

Quelle quantité d'yeux ont é^é énuclés inutilement!

On pourra, au contraire, avec la névrotomie se montrer plus larg'e, et si quelques névrotomies préventives sont pratiquées inutilement, l'inconvénient sera beaucoup moins grand que pour l'énucléation, car par cette opération, on aura conservé un œil avec sa forme, son volume; on ne l'aura privé que de sa sensibilité, résultat évidemment très-avantag-eux.

En résumé, la section des nerfs optique et ciliaire nous paraît jouir d'une très-g-rande valeur dans le traitement des afïections que nous venons d'énumérer. Elle nous paraît destinée dès aujourd'hui à remplacer l'énucléation dite préventive dans tous les cas où celle-ci est pratiquée.

§ 2. — La conduite à tenir lorsque les accidents sympathiques francs se sont eniparés du second œil, est extrêmement difficile à indiquer, La névrotomie optico-ciliaire doit elle être préférée à l'énucléation dans ces cas?

Nous avouons qu'en présence du petit nombre d'observations que nous possédons sur l'opération nouvelle, nous n'osons nous prononcer sur cette g-rave question.

Nous appuyant sur l'importance très-g-rande des nerfs ciliairesdans la propag-ation de l'ophtlialmie sympathique, nous aurions de la tendance à considérer la section de ces nerfs comme efficace contre l'ophthalmie sympathique

Hedard. 20

franche, mais, nous le répetons, les faits cliniques ne sont pas assez nombreux.

Certaines de nos observations semblent nous démontrer que la névrotomie a arrêté la marche de l'ophthalmie sympathique, Mais la plupart de ces observations ont trait à des formes bénig-nes de cette affection (simples troubles fonctionnels, photophobie, larmoiement, fatig-ue de l'accommodation) et rien ne nous indique (Donders) que ces accidents seraient devenus plus sérieux, si l'opération n'avait pas été pratiquée.

Dans certaines de nos observations en fort petit nombre où sont survenus des troubles sympathiques sérieux, la névrotomie paraît avoir été utile.

Malg'ré ces faits encourageants, et tant que nous ne posséderons pas des observations plus démonstratives et plus nombreuses, nous pensons que l'énucléation dont on connaît aujourd'hui la merveilleuse efficacité, doit être pratiquée de préférence à la névrotomie dans les cas d'ophthalmie sympathique grave. Il vaut mieux pratiquer une opération dont les résultats indiscutables nous sont connus, que d'essayer un traitement chirurgical dont la valeur curative nous est inconnue.

Si les nombreuses observations qui ne tarderont pas à être publiées de tous côtés par les ophthalmologistes, nous démontrent que la section des nerfs optique et ciliaire agit tout aussi bien que la névrotomie, si après cette opération on ne voit dans aucun cas les accidents sympathiques progresser, alors seulement il sera temps d'abandonner l'énucléation pour la remplacer par sa rivale.