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violacés. À l’immersion on y voit des tréponèmes nets, même dans les endroits où ils se mêlent et se superposent aux hématies.

Cette méthode a été corrigée par Hollande qui soumet d’abord le frottis à l’action d’une solution de tanin acétique, puis colore avec une solution de nitrate d'argent pyridinique.

Telles sont les trois méthodes les plus constamment employées pour le diagnostic parasitologique de la syphilis et que nous avons exposées dans l’ordre décroissant de la commodité de leur utilisation.

Il est bien évident que si, par l’une d’entre elles, on constate la présence de tréponèmes sur la lésion incriminée, on a là un signe indiscutable de syphilis. Malheureusement ces méthodes ont leurs servitudes et elles ne peuvent pas dans tous les cas de syphilis lever les doutes devant un diagnostic hésitant.

Et tout d’abord elles ne peuvent être employées que dans les cas d’accidents primaires et secondaires, leur contribution restant inutilisable dans tous les autres cas. Ceux-ci, non seulement sont fort nombreux, mais sont aussi ceux chez lesquels on rencontre en général le plus de difficultés dans le diagnostic clinique.

« Là où l’on trouve le treponema pallidum, il s’agit sûrement d’un processus syphilitique », a dit Neisser. Cette constatation a donc son importance, mais une fois écartées les causes de confusion avec d’autres spirochètes, dont quatre surtout peuvent y prêter : les treponema microdentium, mucosum et calligyrum, et par-dessus tout le « spirochoete pertenuis seu pallidula » du pian. Dans ce dernier cas, la différen-

ns

ciation est d'autant plus délicate que les manifestations cliniques du pian sont très voisines de celles de la syphilis, à tel point qu'on a longtemps admis que le pian était « la syphilis des nègres ».

Enfin, ces causes d’erreur écartées, auxquelles s’ajoutent celles qui peuvent provenir des techniques elles-mêmes, si un résultat positif donne une certitude, un examen négatif n'entraîne pas la certitude contraire, et la lésion reste douteuse.

$ 3° Du diagnostic sérologique

Des diverses méthodes sérologiques qu'à l'instar d’autres maladies infectieuses, on a tenté d'appliquer au diagnostic de la syphilis, méthodes basées sur les phénomènes de l’agglutination, de la bactériolyse, de la précipitation et enfin de la déviation du complément de Bordet et Gengou, trois seulement sont employées d’une façon habituelle, qu’il s’agisse du sang ou du liquide céphalo-rachidien. Ce sont : le procédé de Vernes basé sur la floculation, la réaction de Wassermann qui utilise la fixation du complément de Bordet et Gengou, et le procédé de Hecht dérivé de la méthode de Wassermann avec des modifications au sujet de l’origine des divers facteurs: complément, ambocepteur, antigènes.

Nous ne décrirons pas ces méthodes. À propos de chacune d'elles, mais surtout de la réaction de Wassermann, nous rappellerons qu'elles n'ont aucune-

ment le caractère d’infailibilité diagnostique qu'on leur a longtemps attribué.

Du procédé de Vernes, présenté par son auteur comme ayant une valeur suffisante pour permettre une véritable syphilimétrie, nous citerons seulement l’appréciation qu’en donne M. Nicolas : « En réalité, écritil, cette méthode n’est pas supérieure aux méthodes de séro-diagnostic, basées sur la déviation du complément, et même en nombre de cas elle reste moins sensible et moins fidèle, tout particulièrement pour les syphilis suspectées ou présumées et au début de la phase humorale. »

Du procédé de Hecht, le même auteur écrit : « Le Hecht est une méthode simple, peut-être plus sensible que le Wassermann, mais théoriquement et pratiquement moins sûre. Elle est bonne à utiliser comme méthode complémentaire. »

De la lecture des nombreux articles, dont le premier est de 1910 (Nicolas et Charlet), sur la valeur diagnostique de la réaction de Wassermann, on retire l’impression que trop souvent les résultats du Wassermann sont loin de correspondre à la réalité clinique. Ici encore nous apporterons les conclusions d’une longue étude critique de la question faite par MM. Nicolas, Moutot et Durand dans leur ouvrage sur La Thérapeutique des Maladies vénériennes, mais auparavant nous nous permettrons de rappeler un thème qui revient souvent dans l’enseignement oral de notre maître le Professeur Nicolas, sur les drames familiaux ou sociaux résultant d’une foi aveugle dans l’infailhbilité des réponses du Wassermann. Si un syphilitique com-

os

promet gravement sa santé en négligeant son traitement sous le prétexte fallacieux que « son sang est négatif », combien plus est compromise et souvent irrémédiablement, la paix d’une famille, sa réputation parfois aussi lorsque, par hasard, un Wassermann se trouve positif chez l’un de ses membres. Un article tout récent de Gougerot, dans la Presse Médicale du 7 mai 1932, en rapporte un exemple frappant. Il s’agit d'une jeune fille de 20 ans porteuse d’un pityriasis versicolor atypique. « Au cou, écrit Gougerot, l’aspect est celui de la leucomélanodermie syphilitique et un médecin a porté le diagnostic de syphilis secondaire, confirmé par des plaques muqueuses, céphalées, micropolyadénies, chute des cheveux, et surtout, par malheur, par l’erreur de technique d’un Bordet-Wassermann positif d’un laboratoire provincial. La jeune fille, très moderne, n'étant pas sans reproche, n’a pas protesté violemment et c’est devenu un drame familial ».

« On me l’amène donc, ajoute l’auteur, non pas pour poser le diagnostic qui est admis comme évident, mais pour instituer un programme de traitement. »

Cette parenthèse fermée, revenons à la critique du Wassermann par nos auteurs. Après avoir rappelé que la réaction de Wassermann n'est pas spécifique dans son essence (car point n’est besoin d’un antigène vraiment spécifique : l'extrait alcoolique de foie normal ou d’autres organes, bien mieux, les savons, la cholestérine, les sels biliaires ont pu constituer d’excellents antigènes où soit le tréponème soit ses toxines n’ont absolument rien à faire. De même pour le sérum,

car des réactions positives ont été obtenues chez des malades non syphilitiques ayant reçu des injections de leur propre sang ou de néosalvarsan) et après avoir établi qu’elle n’est pas non plus spécifique dans ses résultats (la réaction de Bodet-Wassermann n'est que la traduction d’une modification des lipoïdes du sang, probablement d’origine hépatique, modifications le plus souvent, mais non toujours, sous la dépendance de la syphilis qui seulement l’accentue ou l’exagère plus que tout autre maladie), ils formulent ainsi leurs conclusions :

1° « La réaction de Wassermann peut donner des indications utiles pour dépister la nature syphilitique de telles ou telles lésions, ou l'existence d’une syphilis latente ou ignorée chez certains sujets. Toutefois, les résultats ne doivent en être acceptés que sous bénéfice d'inventaire. »

2° « Une réaction de Wassermann négative, même le restant après réactivation, ne peut en aucun cas permettre d'éliminer la syphilis. Un examen clinique complet doit toujours être pratiqué, un traitement d’épreuve, dont on néglige trop souvent la très grande valeur diagnostique, doit toujours être tenté, et fournira bien souvent la preuve inutilement demandée à cette réaction. »

Signalons à ce propos que la réaction de Wassermann était négative chez ce malade dont nous avons parlé (page 17) à propos des pseudo-sarcomes syphilitiques, qui présentait une tumeur ulcérée du triangle de Scarpa et qui avait été amputé (désarticulation) de

la cuisse gauche pour une histoire analogue, vingtcinq ans auparavant.

3° « Une réaction de Wassermann positive, en contradiction avec la clinique, doit toujours être pratiquée à nouveau quelques jours plus tard. Le plus souvent, s’il ne s’agit pas de syphilis, cette seconde réaction sera négative. Si toutefois elle reste positive, et que l'examen clinique le plus complet et le plus minutieux soit en contradiction avec elle, nous croyons qu’en fin d'analyse, c’est la clinique qui doit l’emporter, si elle apporte des éléments de diagnostic suffisamment nets et précis. Là encore, le traitement d’épreuve pourra fournir de précieuses indications. »

4 « La réaction de Wassermann ne saurait en aucun cas être considérée comme un guide pratique, exclusif, sûr et suffisant de la thérapeutique antisyphilitique. »

5° « La valeur diagnostique, relativement restreinte, que nous croyons devoir être accordée à la réaction de Wassermann, tout au moins dans ses techniques actuelles, nous engage à insister particulièrement sur les erreurs, de conséquences souvent sérieuses, parfois très graves, auxquelles on s’exposerait en basant exclusivement sur cette réaction, de valeur relative, des conclusions médico-légales, ou des indications précises et fermes au point de vue prophylaxie, danger de contagion, mariage, procréation, assurance sur la vie, pronostic, etc... »

Avant d'aborder le deuxième chapitre, nous rappellerons cet autre facteur de diagnostic que constituent les résultats de la ponction lombaire.

Celle-ci, d'aucune utilité dans les accidents primaires, fournit des indications importantes dans les autres périodes, surtout tertiaires et quaternaires, les mêmes conclusions étant applicables à la syphilis héréditaire.

Mais là aussi les modifications du liquide céphalorachidien n'ayant rien de spécifique, ce n’est pas la valeur diagnostique de chacune d’elles prise en particulier, mais leur groupement qu'il conviendra d’apprécier :

Réactions nécessaires : hyperalbuminose et lymphocytose.

Réactions suffisantes : hyperalbuminose, lymphocytose, réactions de Wassermann et de Lange positives.

Réactions intermédiaires qu'il faudra interpréter.