CHAPITRE PREMIER

Difficultés du diagnostic

$ 1. — Du diagnostic clinique

Si le diagnostic clinique de la syphilis est en général assez facile en ce qui concerne le chancre syphilitique, il n’en est pas de même lorsqu'il s’agit des accidents secondaires et surtout tertiaires et quaternaires qui peuvent, par la multiplicité de leurs formes et de leurs sièges, présenter de grandes analogies avec de nombreuses manifestations pathologiques autres, et très souvent, avec nombre d’entre elles dites chirurgicales.

ÏJ. —— ACCIDENT PRIMAIRE.

Nous décrirons rapidement ses principaux caractères cliniques. L'accident primaire ou primitif, appelé chancre syphilitique ou chancre induré, apparaît au lieu d’inoculation après une incubation de quinze à trente jours en moyenne, mais jamais, fait capital pour le diagnostic, de moins de dix jours. D'abord constitué par une petite tache rouge qui devient papuleuse, s’indure et bientôt s’exulcère ou bien, et d'emblée, par une

petite exulcération ou une petite ulcération, le chancre apparaît à sa période d'état dans les cas typiques comme « une lésion bien circonscrite habituellement papuleuse, simplement érosive, quelquefois pourtant véritablement ulcéreuse, quelquefois aussi fissuraire, arrondie ou ovalaire, à bords nets, sans décollement, reposant sur une base indurée ». Sa couleur est soit rouge sombre, jambonnée, soit grisâtre porcelanique, lardacée.

Son évolution dure, en moyenne, de trente à quarante-Ccinq jours.

La douleur, et c’est ce qui nous intéresse surtout, n'existe pas d’une façon habituelle ; mais lorsqu'elle existe elle est due soit au siège du chancre (lèvres, amygdales, doigts, langue, méat urétral), soit à une association microbienne (chancre mixte) ou inflammatoire banale. Notre observation I se rapporte justement à un cas de chancre de l’amygdale.

Rarement on observe une réaction fébrile légère, c'est la « fièvre syphilitique concomitante de l'accident primaire » de Favre.

Le système lymphatique est envahi par le processus syphilitique : on observe une « lymphite syphilitique », petit cordon dur, roulant sous le doigt, reliant le chancre aux ganglions voisins. Ceux-ci, dont l’un est en général plus volumineux que les autres, petits, durs, indolores, roulant sous le doigt, constituent la « pléiade ganglionnaire » de Ricord, qui n’évolue pas vers la suppuration. Cette adénopathie syphilitique primaire correspond au territoire sur lequel s’est développé le chancre et possède une grande valeur diagnostique.

Jusqu'ici, rien que de très simple apparemment ; mais la difficulté tient à plusieurs facteurs :

— Et d’abord au polymorphisme : il existe des chancres nains, des chancres géants, des chancres massifs.

— À la multiplicité : « on compte assez souvent deux, trois chancres, parfois beaucoup plus, quatorze (Nicolas) et même exceptionnellement vingt et vingtcinq (Papegay, Klotz, Sabaréanu) ». Ces chancres multiples peuvent être soit simultanés, soit successifs.

— Aux complications, dont les trois principales sont : le chancre mixte de Rollet, le chancre mixte syphilo-lympho-granulomateux de Nicolas et Favre et le phagédenisme sous ses différents aspects.

— Enfin et surtout aux variétés de siège ; les énumérer reviendrait à citer les différentes parties du corps, Car on a vu des chancres un peu partout.

On est beaucoup mieux orienté lorsqu'ils siègent dans la zone ano-génitale, voire même lorsqu'ils sont « bipolaires » (simultanéité dans les régions buccale et ano-génitale) que lorsqu'ils sont localisés ailleurs. Il faut croire cependant que le cas de notre observation I prêtait à confusion, puisque la malade fut orientée d’abord vers un service d’oto-rhino-laryngologie ; et d’autre part, nous avons encore à la mémoire le cas, cité dans une leçon à l’Antiquaille, d’une femme opérée pour néoplasme ulcéré du sein, avec ganglions dans l’aisselle, et chez laquelle une splendide roséole apparut peu après l'intervention, contresignant ainsi une magnifique erreur de diagnostic.

Tres II. — ACCIDENTS SECONDAIRES.

Si la syphilis s’est installée magistralement en dermatologie en raison de la multiplicité de ses manifestations cutanées — et nous verrons combien elles sont nombreuses et diverses — elle n’en est pas moins, avant tout, une maladie infectieuse, une tréponémose, et comme telle comportant des phénomènes généraux que nous allons voir apparaître dès cette période des accidents secondaires, période que précède une incubation de quarante à cinquante jours en moyenne.

Avant tout la céphalée est le symptôme le plus important et le plus fidèle. Localisée au front ou à l’occiput, elle est lancinante ou gravative, continue ou intermittente, mais avec des accès vespéraux ou nocturnes. Nous la retrouverons, associée bien souvent à l’insomnie, au cours de nos observations, et elle disparaîtra dès la première piqûre. (Obs. IT, IIT, IV, et V.)

L’anémie presque constante, souvent très accusée, peut aboutir à une véritable anémie pernicieuse. Auparavant, on aura constaté de la pâleur, de l’amaigrissement, parfois de l’oppression avec dépression physique et morale.

Les troubles nerveux sont nombreux : algies, insomnies (Obs. IV, V), douleurs ostéocopes (Obs. VD), arthralgies (Obs. VIT), etc.

Beaucoup plus marquée qu’au moment des accidents primaires, la fièvre est fréquente, continue ou intermittente. Parfois élevée jusqu’à 39°, 40°, cette fièvre concomitante secondaire (Favre) peut simuler la tuberculose aiguë ou la fièvre typhoïde (typhose

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syphilitique de Fournier). La splénomégalie, que l’on retrouve dans la plupart des infections générales, vient augmenter la confusion.

Si parfois l'éruption fait cesser cette fièvre, il n’en est pas toujours ainsi, si bien « qu’en clinique, dans tous les cas de fièvre spontanée que rien n’explique, il faut toujours penser à la possibilité de cette origine et savoir à l’occasion instituer un traitement d’épreuve opportun » (Nicolas).

On voit donc à quelles confusions peuvent prêter ces symptômes généraux, à plus forte raison lorsque s’y ajoutent l’albuminurie, l’ictère et les cas, heureusement rares, de véritable septicémie syphilitique. Et si les manifestations cutanées, muqueuses, viscérales même, viennent dans les cas simples et typiques apporter la signature de l'affection, combien, dans les cas contraires, concourent-elles à égarer le diagnostic.

Prenons le cas des syphilides érythémateuses. L’éruption de taches érythémateuses, macules rouges, sans squames, constitue la roséole. Celle-ci n’est pas une, mais au contraire nuancée dans sa couleur, variable dans sa densité et surtout inégale dans la dimension de ses éléments constitutifs. Les taches érythémateuses de la roséole de la seconde ou de la troisième année sont, par exemple, plus grandes que celles de la première roséole. Il ne faudra pas confondre celle-ci avec la rougeole, la fièvre typhoïde, — nous avons vu plus haut quelle similitude de symptômes généraux existait entre elles — avec les roséoles médicamenteuses, ni surtout avec le pityriasis rosé de Gibert.

Inversement, Gougeron rapporte, dans un article

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tout récent paru dans la Presse Médicale du 7 mai 1932, un cas où un diagnostic de syphilis secondaire fut porté à tort, alors qu'il s'agissait d’un pityriasis versicolor atypique. Cette observation sera transcrite plus loin au sujet du Wassermann.

Les syphilides papuleuses, variables suivant leurs dimensions, l’état de leur surface, leur configuration, leur groupement, leur siège, ne sont pas sans analogie, par exemple, avec l’érythème polymorphe papuleux, le lichen plan de Wilson, le psoriasis, certaines bromurides ou iodurides, etc. Nous faisons grâce au lecteur de tous les diagnostics différentiels, très souvent difficiles, qu'imposent les syphilides papulo-ulcéreuses, ulcéro-croûteuses ou ulcéreuses superficielles, les syphilides pustuleuses ou pustulo-ulcéreuses, les syphilides vésiculeuses, les cicatrices et chéloïdes syphilitiques.

En ce qui concerne la syphilide pigmentaire, pourtant bien connue grâce au « collier de Vénus », Fournier lui-même n’a-t-il pas attiré l’attention sur ce fait que la tuberculose donnait quelquefois des troubles analogues de la pigmentation ?

Et si nous envisageons le groupe important des syphilides secondaires des muqueuses, qu’elles soient simplement érythémateuses, papulo-érosives (plaques muqueuses), hypertrophiques ou ulcéreuses, siégeant soit dans la bouche (stomatite érythémateuse de Nicolas) et le pharynx, soit au niveau des muqueuses génitales, là encore combien faut-il apporter d’attention et de précautions pour éliminer les aphtes buccaux simples : la stomatite aphteuse, l’angine de Vin-

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cent fuso-spirillaire, l’angine herpétique, le lichen plan buccal d’une part, l’herpès génital, les balanites ou balano-posthites érosives circinées ou ulcéreuses à spirilles, les vulvites érosives circinées, les balanites et vulvites blennorragiques de l’autre ?

L'adénopathie et la lymphite secondaires, pourtant si caractéristiques lorsque les ganglions sont petits, indolores, isolés, ne peuvent-elles pas rappeler la tuberculose lorsque ces mêmes ganglions deviennent volumineux au point de simuler la lymphadénie ou l’adénite tuberculeuse ?

L’alopécie elle-même arrive parfois à simuler la pelade.

Nous croyons inutile d’insister sur la difficulté du diagnostic des manifestations secondaires viscérales, qu'il s'agisse du tube digestif, particulièrement de l’estomac, du foie, du pancréas, du rein, des appareils respiratoire et circulatoire, encore que dans ce dernier il soit habituel de songer à la syphilis en présence de certaines laryngites.

La syphilis secondaire du système nerveux, ellemême, peut simuler parfois la méningite tuberculeuse ou la méningite cérébro-spinale.

Enfin, très souvent, la difficulté du diagnostic de syphilis atteint son maximum, croyons-nous, lorsqu'on se trouve en présence justement de syphilis secondaire de l'appareil locomoteur qui donne des symptômes qui sont loin d'être spécifiques (au sens propre du mot) d'une affection unique, tels que douleurs ostéocopes (Obs. VI), ostéalgie, arthralgies (Obs. VII), myodynies, contractures. Et par un juste

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retour des choses, si l’on peut dire, c’est précisément dans ces cas difficiles, où prédomine l'élément douloureux que, par la disparition rapide de la douleur (parfois précédée d’une recrudescence) dès la première injection d’épreuve, le diagnostic de syphilis sera le plus aisément affirmé.