INTRODUCTION

Depuis longtemps les chirurgiens avaient vu des complications graves, mortelles, succéder à des traumatismes en apparence trèsbénins. Les uns se sont bornés à enregistrer les faits; d'autres ont cherché une explication, et, s'aidant de l'analogie et du raisonnement, ont émis l'hypothèse qu'un certain nombre de ces accidents devraient être attribués à la pénétration dans l'économie de substances délétères.

Dans ce travail, nous nous proposons d'étudier ces accidents dans leur ensemble et de voir jusqu'à quel point on peut admettre les explications qu'on en a données.

Un blessé, par le fait de sa blessure, soit par suite de son contact avec le milieu ambiant, peut se trouver exposé à l'action de substances septiques.

Ces substances peuvent se diviser, d'après leur mode de production, en plusieurs classes :

1^ Substances excrémentitielles , anormalement retenues dans l'organisme et occasionnant les affections connues sous le nom d'urémie, cholémie, ammoniémie etc.

2^ Substances septiques formées sur place par suite de cer-

taines altérations encore mal définies des éléments anatomiques (inflammation , suppurations , gangrènes).

3^ Substances septiques développées en dehors du malade et absorbées par lui (miasmes).

Abandonnant la première catégorie de ces substances, dont l'étude donne lieu à des considérations spéciales, nous avons cherché, dans ce travail, à étudier l'action sur l'économie des deux autres classes de matières septiques.

Si l'on excepte les solutions de continuité qui portent exclusivement sur les tissus rudimentaires, toute lésion traumatique abandonnée à elle-même présente, depuis le moment de sa production jusqu'à celui de sa terminaison , une série de phénomènes qui apparaissent ou se succèdent dans un ordre déterminé et dans des proportions définies^. Ils sont normaux, indispensables. En voici la liste sommaire :

1** Solution de continuité (écartement des bords).

•2° Ouverture des cavités contenant des fluides (hémorrhagie, écoulement de divers fluides, tels que la lymphe, l'urine, la bile etc.).

3^ Lésion des nerfs (douleur, modifications diverses de l'innervation).

¥ Hémostase spontanée.

5° Travail de réparation, qui se compose d'actes multiples et successifs : néoplasie conjonctive, suppuration etc.

Dans le cours de ce processus se passent deux phénomènes trèsimportants.

A. Par le fait de la solution de continuité, les éléments anatomiques se trouvent exposés au contact de substances organiques

1 Nous ne faisons allusion ici qu'aux plaies exposées. Les plaies sous-cutanées, ou, pour employer l'expression de M. Verneuil , les plaies interstitielles ne diffèrent pas fondamentalement des autres, mais elles s'en séparent par quelques caractères qu'il n'entre pas dans notre sujet de faire ressortir.

ou inorganiques, qui exercent sur eux une action plus ou moins délétère et en déterminent presque fatalement la mortification. Nous verrons plus tard qu'on est jusqu'à présent peu renseigné sur la nature intime des substances ainsi produites.

Outre ces tissus nécrosés, subissant un travail de putréfaction, nous trouvons encore en contact avec la plaie une couche liquide, à laquelle on a donné le nom de pus. Ce liquide peut subir diverses altérations, qui ont attiré l'attention des observateurs. On a été surtout frappé de la fétidité acquise par le pus lorsque ce liquide a un écoulement difficile et qu'il se trouve en contact avec l'air, et on a reconnu, dans ces cas, la présence d'un certain nombre d'agents chimiques, que l'on retrouve dans les substances putréfiées (hydrogène sulfuré, ammoniaque, sulfhydrate d'ammoniaque etc.).

Si à ces produits divers nous ajoutons les corps qui servent aux pansements, nous voyons que la plaie peut se trouver en contact avec des substances septiques variées. Chaque fois que ces poisons pénétreront dans l'économie, ils détermineront une série d'accidents généraux à symptômes propres et compromettant plus ou moins l'existence.

B. Le contact des substances étrangères et des matières presque instantanément produites à la surface de la plaie, la blessure des nerfs, l'action néoplasique par exagération du travail nutritif, provoquent à peu près inévitablement dans le tissu blessé une irritation. Très-fréquemment, sous des influences diverses, cette irritation passe à l'état d'inflammation, et prend, selon les tissus qu'elle affecte, les noms de phlébite, lymphangite etc.

Bien que nous séparions le travail inflammatoire de celui de décomposition, il est impossible de méconnaître que l'inflammation pure, classique, légitime, ne soit capable d'adultérer les humeurs, en particulier le sang, et de donner lieu à des phénomènes fébriles.

Ces phénomènes ne se laissent pas facilement distinguer de ceux qu'engendre l'absorption de produits toxiques; nous pensons cependant qu'il est utile, en théorie du moins, d'en maintenir la distinction.

Nous ne nous occuperons ici que de la septicémie aiguë.

Nous avons commencé par résumer les connaissances actuelles sur la substance septique et son mode de pénétration dans l'organisme. La deuxième partie s'occupe de l'étude expérimentale de la septicémie. Les expériences qui se rattachent à notre sujet sont nombreuses et variées; nous avons nous-même fait une série d'injections sur des animaux, mais uniquement dans le but de contrôler les résultats annoncés par les différents auteurs.

L'étude clinique forme la troisième partie. Elle m'a été facilitée par les conseils de mon excellent maître, M. Verneuil, auquel je suis heureux de pouvoir témoigner ma reconnaissance. Je remercie également M. le professeur Richet de l'obligeance avec laquelle il a mis ses notes à ma disposition.

Définition.

Sous le nom de septicémie traumatique aiguë (atirceiv^ corrompre ; «t^aa , sang), nous comprenons les accidents aigus dus à l'introduction dans l'économie du blessé de produits de putréfaction.

Ces produits sont le résultat du traumatisme (septicémie autochthone), ou bien sont répandus dans le milieu ambiant [septicémie hétérochthone).

Nous avons préféré le terme de septicémie ou septicohémie (Piorry) pour désigner l'ensemble des accidents qui nous occupent, parce qu'il ne préjuge rien sur la nature intime de ces accidents.

Infection putride est un terme impropre. Pour qu'un virus soit infectieux, il faut:

1^ Qu'il passe spontanément du sujet contagifère dans le milieu ambiant;

Que, du milieu ambiant, le virus passe de lui-même dans l'organisme des sujets sains exposés à l'action de ce milieu et les infecte ainsi à leur tour.

Si c'est là un des modes d'action possibles des substances septiques sur l'organisme, il est controversé, et, en tous cas, il ne comprend pas tous les mécanismes par lesquels le blessé peut s'intoxiquer.

Le terme ichorrhémie a été employé pour désigner seulement les phénomènes résultant de l'absorption de pus louable ou plus ou moins altéré. Aussi certains auteurs l'emploient-ils comme synonyme de pyohémie (Weber). La septicémie, au contraire, pour nous, est le produit de l'absorption de toute espèce de substances putrides (pus plus ou moins altéré, tissus nécrosés etc.).

La fièvre, hectique peut être due à de la septicémie; mais elle

a aussi d'autres causes. Ce terme ne pourrait, en tous cas, servir qu'à désigner la septicémie chronique.

Enfin, nous avons rejeté le terme de fièvre septicémigue employé par différents auteurs, parce que la fièvre n'est pas Taccompagnement nécessaire et forcé de la pénétration dans l'économie de substances septiques.

Historique.

Comme pour beaucoup d'autres affections, on a recherché dans l'antiquité des ancêtres à la septicémie. Hippocrate* et Gelsefont mention de fièvres succédant aux blessures. Mais tous les passages que l'on cite de ces auteurs à ce sujet sont obscurs et sans importance. Baglivi inocula la fièvre à plusieurs animaux, en injectant dans leurs veines des substances acres, irritantes. Haller^, le premier, a tué des animaux en leur injectant dans les veines de l'eau putride.

Vacca Berlinghieri^ écrit, en 1781, un traité sur les maladies putrides, et Bilguer, en 1782, s'occupe des fièvres putrides dans les armées.

Mais c'est à Gaspard (1822) que doit revenir tout l'honneur de l'étude de l'infection putride. Ses travaux sont remarquables à tous égards ; les expériences y sont décrites avec beaucoup de soin et d'exactitude , et l'on peut dire que , malgré les perfectionnements apportés à nos procédés d'investigation , les résultais qu'il a obtenus sont restés incontestés dans leur ensemble.

Gaspard faisait ses recherches à un point de vue tout à fait gé-

* Prœdict, II, 20.

^ De re med., liv. V, sect. 26, et liv. 111, sect. 3. 'PhysioL, t. III, p. 154.

^ Considerazione interno aile mallatie ditte volgarmente putride. Lucca 1 781 .

néral : il travaillait dans le but de réagir contre le solidisme exclusif qui régnait alors dans la science, et afin de rendre aux fluides des privilèges dont ils étaient dépossédés. Il rapporte les affections putrides à trois espèces :

i° Diathèse putride, particulière, spontanée, individuelle, constitutionnelle. A cet état se rapportent le scorbut, la pustule maligne, le charbon, la dysenterie, la gangrène, la fièvre adynamique sans cause connue.

2° Absorption des substances putrides. Ce sont les typhus endémiques des prisons, des hôpitaux, des armées, les dysenteries putrides, les fièvres putrides des villes, des amphithéâtres d'anatomie, les fièvres pernicieuses causées par les effluves marécageux, la fièvre gangréneuse par seigle ergoté; la maladie grave produite par le venin des reptiles, le scorbut résultant de l'usage de viandes corrompues et d'eaux putréfiées, la pourriture d'hôpital, lesanthraxetautres affections gangréneuses ou charbonneuses.

3^ La chaleur atmosphérique qui tend à putréfier l'économie animale, peste, fièvre jaune, choléra, divers typhus, épizooties charbonneuses, certaines dysenteries etc.

Les expériences de Leuret, Trousseau et Dupuy, Hamont, Bouillaud furent dirigées dans le même sens que celles de Gaspard.

M. Bouillaud, en 18^26, dans son Traité des fièvres^ rapporte une série d'observations d'infection putride à la suite de phlegmasies extérieures terminées par suppuration ou gangrène. Il appelle fièvres putrides de Tordre chirurgical ou traumatique celles qui puisent leur origine dans un foyer extérieur de septicité. Ces mêmes idées se retrouvent dans tous les ouvrages publiés depuis ce temps par le savant professeur.

Les travaux et les expériences de Ribes,Dance, Maréchal furent faits surtout au point de vue de l'infection purulente. Ils furent nuisibles à l'élude de la septicémie, plutôt qu'utiles, parce que

leurs expériences faites avec des substances non filtrées ne donnaient que des résultats complexes.

Nous citerons encore le travail remarquable de Castelnau et Ducrest, bien qu'il fût fait à un autre point de vue.

M. Sédillot, dans son excellent Traité sur r infection purulente (4849), a envisagé la question sous toutes ses faces. Il a varié ses expériences de mille manières en injectant dans le sang des substances inertes, du pus, de la sérosité purulente, des liquides putrides. Pour lui, la purulence est le trait distinct de la pyohémie, tandis que la gangrène dénote essentiellement la nature de l'infection putride.

Si l'élément putride introduit dans le sang est abondant et trèsactif, il y a septicopyémie, et la mort a lieu avant le développement d'aucune lésion matérielle appréciable.

Virchow multiplia encore ces expériences et traça une séparation trop nette peut-être entre les fièvres pyémiques et septicémiques.

Depuis cette époque, divers expérimentateurs ont étudié la question sous toutes ses faces. Nous aurons l'occasion d'analyser dans le cours de ce travail les belles recherches de Stich, Panum, Busch, Weber, Bergmann etc., et les remarquables études de Pasteur, Davaine, Goze et Feltz etc.

Au point de vue clinique, on trouve des matériaux épars çà et là dans des travaux publiés dans un autre but. Cependant, en Allemagne, nous trouvons les mémoires de Billroth, Weber, Roser sur ce sujet.

Billroth étudie surtout la septicémie au point de vue de la température, et il la range parmi les fièvres Iraumatiques secondaires. Il soutient la théorie qui attribue les accidents' à la pénétration dans le sang d'une substance chimique gazeuse ou liquide provenant d'un foyer primitif purulent ou putride.

L'opinion de Weber se rapproche beaucoup de celle de Bill-

roth. Roser est plutôt partisan de la septicémie spontanée, pensant que les substances toxiques proviennent de Textérieur et pénètrent dans l'économie par contagion ou miasme.

L'article du Compendium de chirurgie^ de Pilha et Billroth, rédigé par Hûter, fournit de précieuses indications bibliographiques.

En France, nous avons trouvé des documents précieux dans les travaux de MM. Gosselin, Verneuil, Maisonneuve, Sédillot, Bœckel etc.

Essentiellement française à son début, la question de la septicémie a été reprise par les Allemands dans ces dernières années. Nous nous associons à M. Bouillaud pour revendiquer pour la science française les principales découvertes faites dans cet ordre d'idées.

Etude de la substance septique.

Tout à fait incompétent dans la question du travail intime qui se fait dans les tissus organiques lors de la putréfaction, nous nous bornerons à résumer l'opinion des chimistes et des micrographes sur ce sujet.

Depuis des siècles on parle de l'absorption de matières putrides, de putréfaction de pus; mais ce n'est guère que dans ces dernières années que l'on a cherché à spécifier ce qu'il faut entendre sous le nom de putréfaction. Si la question a été presque élucidée par les chimistes et les micrographes, nous verrons qu'au lit du malade on n'est point encore parvenu à définir ce qu'il faut entendre par substance putride.

«Lorsque des matières azotées neutres, animales ou végétales, pures ou mélangées d'autres substances humides, sont au contact de l'air, elles absorbent l'oxygène et rejettent l'acide carbonique ; dès lors elles sont devenues corps catalytique ou ferment.

iO

Ce ferment agit bientôt sur les parties contiguës en même temps que l'air; dès lors les phénomènes de fermentation se trouvent modifiés par l'action de l'oxygène, qui intervient directement pendant toute la durée du phénomène, et il y a ce qu'on appelle putréfaction y> (Robin et Yerdeil, Chimie anatomique, tome I, p. 525).

Les principaux produits de la putréfaction sont : l'ammoniaque pure ou combinée avec les acides carbonique, lactique, butyrique etc. (acides répondant à la formule HOC,„H,n-. 0-), la lecine, la tyrosine, Thydrogène sulfuré etc.

On a surtout étudié le pus au point de vue de la putréfaction en prenant la fétidité comme caractère essentiel. Quelquefois le pus fétide peut se montrer dans des collections qui n'ont pas encore été mises au contact de Tair. Le cas est rare, mais n'est pas impossible. Les abcès se trouvent alors au voisinage des cavités muqueuses , dans lesquelles pénètrent Tair ou des gaz de nature diverse.

Il n'est pas irrationnel d'admettre avec Bérard que par endosmose l'air ou les gaz traversent la membrane qui limite l'abcès, et que le contact de l'air avec le pus en détermine consécutivement l'altération.

Les cas de beaucoup les plus fréquents dans lesquels on rencontre du pus fétide , sont ceux qui résultent de la stagnation du liquide dans un foyer où lair a un libre accès. Le contact de ces deux fluides semble indispensable à la production de la fétidité.

Le pus fétide tient en dissolution plusieurs des produits de la décomposition putride dis matières animales. La présence de rhydrogène sulfuré dans ces abcès se reconnaît de plusieurs manières. On place du pus fétide dans un vase, on chauffe légèrement, et en exposant à sa vapeur des papiers trempés dans des solutions de plomb , de mercure , d'antimoine etc., on obtient les réactions caractéristiques (Bonnet). Tout le monde connaît la co-

loration noire des instruments en argent mis en contact avec du pus fétide: elle est due à la production de sulfure d'argent.

L'ammoniaque est la cause principale de l'alcalinité du pus fétide (une baguette de verre trempée dans de l'acide chlorhydrique et placée au-dessus d'un vase contenant du pus fétide laisse immédiatement dégager une vapeur blanche). C'est sur la production de cet alcali que d'Arcet a fondé sa théorie sur l'infection purulente.

Le sulfhydrate d'ammoniaque produit dans le foyer expliquerait, d'après Bérard , la teinte noire que présentent les parois de certains abcès par congestion. Bonnet dit avoir rencontré ce corps dans le sang de malades qui ont succombé à la résorption purulente.

Nous ajouterons que la fétidité n'est pas l'accompagnement forcé et obligatoire de la putridité; nous avons déterminé des symptômes d'intoxication et la mort chez des lapins, avec des substances putréfiées complètement dépourvues d'odeur.

Nous n'entrerons pas dans le détail des nombreuses circonstances, telles que la température, le milieu ambiant etc., qui peuvent accélérer, retarder ou arrêter ce travail de putréfaction.

Des belles recherches de M. Pasteur^ il résulterait que la putréfaction est déterminée par des ferments organisés , du genre vibrio. Dans le liquide qui entre en putréfaction, on constate l'apparition de petits infusoires du genre monas crepusciilum et bacterium iermo. Ces organismes se nourrissent d'oxygène, puis ils meurent et tombent au fond du vase. Alors seulement commencent à se montrer les vibrions-ferments, qui n'ont pas besoin d'oxygène pour vivre, et la putréfaction commence.

Lorsque la substance putrescible se trouve en contact avec l'air, les monades et les bactéries peuvent continuer à se dévelop-

* Comptes rendus de l'Académie des sciences^ 1863, p. 1 189.

per et venir former à la surface du liquide une mince pellicule qui empêche le contact de l'air. D'après M. Pasteur, les bactéries absorberaient l'oxygène, et les vibrions l'acide carbonique. Dans cette théorie, la gangrène serait ((l'état d'un organe ou d'une partie d'organe conservé, malgré la mort, à l'abri de la putréfaction et dont les solides et les liquides réagissent chimiquement en dehors des actes normaux de la nutrition.»

Les tissus gangrénés ne deviendraient substance putride qu'après le développement des vibrions.

M. Lemaire admet deux classes de ferments. La première serait composée des microphytes et des microzoaires déterminant les fermentations spontanées et donnant aux virus et aux miasmes ieurs propriétés. Dans la seconde se trouvent les ferments chimiques agissant en vertu de l'affinité (venins, certaines matières azotées etc.). D'après cet auteur le bacterium termo et le vibrion linéole sont le même animal à un degré différent de développement; ils ne peuvent donc jouer le rôle opposé qne leur prête M. Pasteur. Dans les discussions élevées à ce sujet, l'Académie s'est rangée à l'opinion de M. Pasteur.

On peut dire que jusqu'à présent les auteurs qui ont étudié la question sont séparés en deux camps. Les uns pensent que les diverses altérations du sang désignées sous les noms de variole, fièvre typhoïde, septicémie etc. , sont dues à des éléments figurés de nature différente.

Les autres considèrent ces éléments comme uniques et secondairement développés. M. Hallier, dans ses derniers travaux, pense qu'il est un corpuscule animé (il ne dit pas s'il est animal ou végétal), qui serait le point de départ de tous les autres. Ce corpuscule, pénicillium crustaceum, aurait la forme d'un bâtonnet, sur lequel peuvent naître des germes qui, en se détachant, formeraient les bacterium {termo ou raonas). L'association des germes entre eux formerait des corpuscules sous forme de chapelets {leptothrix).

L'oïdium, qui peut être considéré comme le dernier terme de toute cette série de production ne serait autre chose qu'une transformation du leptothrix.

Faut-il ranger l'ensemble des phénomènes produits par l'introduction dans l'économie de substances septiques parmi les affections produites par des ferments non figurés , en général non contagieuses et non miasmatiques parce que la cause ne se reproduit pas, ou bien parmi les affections dues à des virus le plus souvent figurés, contagieuses et souvent miasmatiques?

Des expériences contradictoires ont été faites à ce sujet, et les deux opinions comptent leurs partisans.

En 1884, M. Davaine résumait le résultat de ses premières expériences dans la proposition suivante : les effets des substances putréfiées ne vont pas au delà de l'animal chez lequel on injecte ces substances; l'agent toxique des matières putrides ne se régénère pas; en un mot, la putréfaction agit sur l'économie animale comme un poison.

Telle est également l'opinion de M. Robin, exprimée dans un Mémoire lu à la Société de biologie (1868):

«L'altération des humeurs et des tissus sur le cadavre donne lieu à l'état virulent qui cause les accidents attribués aux piqûres anatomiques. La putridilé, au contraire, est un mode d'altération de la substance organisée mortifiée, qui succède graduellement à son état virulent cadavérique. La putridité n'est pas de la virulence, elle la détruit même lorsqu'elle est arrivée à un certain degré. »

La putridité, d'après le même professeur, commence lorsqu'aux dépens des éléments chimiques des substances organiques qui se décomposent, se forment des carbonate et sulfhydrate d'ammoniaque, des traces d'hydrogène phosphoré et carboné associés à des acides gras volatils, tous composés chimiques définis. Elle ne

saurait, par conséquent, être confondue, dans sa nature ni dans ses effets, avec la virulence provenant d'un simple changement isomérique.

C'est ainsi que la putridité détruit ou modifie beaucoup le caractère de la virulence, parce qu'elle est le résultat de la décomposition des substances organiques.

Les effets de la putridité sur l'économie sont à peu près proportionnés à la quantité de la matière putride, et disparaissent avec elle, comme lorsqu'il s'agit d'un poison dont les matières putrides représentent une espèce particulière; mais ces dernières n'ont pas, comme les substances virulentes, une action qui se continue et se propage, comme état local et comme état général, d'une manière prolongée et graduelle.

Cependant, dès 1827, nous trouvons l'expérience suivante due à Hamont^. Il injecta à un cheval du pus fétide pris dans un abcès gangréneux d'un autre cheval et fit une transfusion après trois jours à un troisième cheval. Le premier mourut le quatrième jour, en présentant des ecchymoses dans les muscles, l'intestin, les reins, le cœur, et des abcès du poumon. Le second mourut le cinquième jour , en présentant à peu près les mêmes lésions.

En 1864, Weber fait voir, par une série d'expériences, que le sang d'animaux atteints d'infection putride possède des propriétés infectieuses.

En 1866-, MM. Coze et Feltz démontrent non-seulement que les vibrions delà putréfaction se produisent dans le sang pendant la vie de l'animal, mais que l'inoculation de ce sang à d'autres animaux reproduit des vibrioniens et détermine la mort d'une manière plus certaine que la première matière putride injectée. Pour ces expérimentateurs, les bactéries de l'infection putride

^ Journ. prat. de médec. vétérinaire^ 1827, p. 481. 2 Gaz. méd. de Strasbourg.

appartiendraient aux genres Bacieriiim punctum et Bacterium catenula de Dujardin. Elles niesureraient 0"^,0016 de largeur et 0"^,004 à 0™,02 de longueur.

M. Raimbert, dans son Traité de la pustule maligne , rapporte un certain nombre d'expériences à l'appui de l'opinion de MM. Coze et Feltz.

M. Davaine, dans une communication récente, revient sur sa première opinion et pense que la maladie déterminée par l'inoculation du sang putréfié est contagieuse. «Un cobaye étant mort à la suite de l'injection d'une goutte de sang de bœuf putréfié, le 26 juillet 1868, deux gouttes de son sang, prises dans le cœur aussitôt après la mort, furent injectées dans l'épaisseur de la paroi abdominale d'un autre cobaye; celui-ci mourut au bout de vingt- sept heures. Une demi heure après la mort, deux gouttes de sang du cœur sont injectées à un autre cobaye, qui meurt au bout de vingt-deux heures. Trois autres cobayes furent successivement inoculés les uns des autres, avec des résultats semblables. » (Acad. des sciences, 25 janvier 1869.)

Tous ces travaux sont très-intéressants et ne sauraient être trop encouragés. Mais, au point de vue pratique, ils sont loin d'avoir donné la solution du problème qui nous occupe. Nous verrons, à l'étude cliïiique, que certaines affections septiques se rapprochent, sous bien des rapports , des affections virulentes. Mais nous voyons également d'autres cas où les accidents dus à la résorption de matières putrides cessent aussitôt qu'on désinfecte la plaie ou qu'on favorise l'écoulement sanieux. Ces derniers accidents se laissent difficilement compter parmi les accidents virulents.

De nombreuses recherches ont été entreprises dans le but de déterminer quelle est la partie active de la substance septique.

Dès 1822 , Gaspard injecta dans les veines certaines substances qui se développent pendant la putréfaction: acide carbonique, hydrogène sulfuré, hydrogène, ammoniaque. Les trois premières

substances n'eurent aucune action notable sur l'organisme; les quelques légers symptômes qui apparurent ne pouvaient être attribués à l'intoxication putride. L'ammoniaque, au contraire, amena toujours la mort en produisant des hémorrhagies intestinales. Gaspard conclut de ses expériences peu nombreuses que l'ammoniaque a une influence sur la production des accidents septicémiques.

Boyer (4834) pense que les principes délétères du pus se trouvent principalement dans la portion soluble de ce liquide.

Billroth^ a cherché à déterminer les effets produits sur l'organisme parles diverses substances qui se formaient pendant la putréfaction. Dans ce but, il fit faire par Hufschmidt une série d'injections dans le tissu cellulaire, avec l'hydrogène sulfuré, le sulfure de carbone, le sulfhydrate d'ammoniaque, la leucine, le cabonate d'ammoniaque. Il obtint les résultats suivants:

L'hydrogène sulfuré, le carbonate et le sulfhydrate d'ammoniaque n'eurent aucune action. Le sulfure de carbone amena une légère élévation de la température. La leucine, dans trois expériences, détermina une élévation rapide de la chaleur (un degré environ).

Le sulfhydrate d'ammoniaque donna lieu à un abcès dans l'endroit où fut faite l'injection ; le carbonate d'ammoniaque détermina la gangrène. Aucune altération locale à la suite de l'injection des autres substances.

En injectant à plusieurs reprises du carbonate d'ammoniaque dans la veine jugulaire, ces expérimentateurs observèrent un abaissement de la température de 2° à 4°. Il fut impossible d'arriver aux mêmes résultats avec l'urée, les sédiments d'urine alcaline, l'hydrogène sulfuré, le sulfure de carbone, l'acide acétique, la sérosité putride.

1 Archwfiir klin. Chirurgie^ t. VI, 1864, p. 103.

De toutes ces recherches, Billroth conclut que le poison pyrogène et phlogogène de la sérosité putride et du pus est de constitution moléculaire.

L'auteur a oublié que ces substances peuvent être éliminées par le poumon avant de pénétrer dans le système artériel, et manifester leur effet toxique, ainsi que le démontrent les expériences de Claude Bernard avec l'hydrogène sulfuré.

Plus récemment, Beck a démontré que le carbonate d'ammoniaque a des propriétés toxiques très-marquées.

Weber fit une série d'expériences dans le même but que Billroth; seulement les injections furent faites directement dans le sang :

1° L'hydrogène sulfuré produit une élévation notable de la température et détermine des affections diphthéritiques de l'intestin analogue aux inflammations septiques.

2^ Le sulfhydrate d^ammoniaque amène la même action, mais seulement à la suite d'injections répétées.

3'' L'acide butyrique ne donne qu'exceptionnellement du catarrhe intestinal.

Nous ne nous étendrons pas plus longtemps sur ces recherches, qui fournissent des résultats si contradictoires. Cependant nous pensons qu'on est autorisé à en conclure que V action toxique des substances putréfiées ri est pas due à un corps simple , mais à une substance de composition et de iiature complexes.

Des recherches plus récentes ont été faites dans le but d'étudier le poison septique dans son ensemble, sans chercher à attribuer la puissance toxique à une substance chimique définie. Bergmann^ pose les conclusions suivantes :

1^ L'action toxique des substances organiques putréfiées n'est pas due à des organismes inférieurs animaux ou végétaux. La

1 Das putride Gif t tmd die putride hitoxication, part., 1 livr. Dorp-it 1868.

substance toxique résiste à l'action de l'alcool, de l'éther; elle traverse le filtre et résiste à une température prolongée de 100^

Cette substance n'est pas de nature moléculaire.

Les effets toxiques sont dus à l'action d'une substance azotée qui se forme pendant la putréfaction et qui n'est pas instable, mais diffusible. Le poison puti'ide n'est pas une substance protéique et se trouve en solution dans les liquides non albumineux. Elle diffère des peptones par sa solubilité dans l'alcool; elle n'est pas précipitée par l'acétate de plomb et ne réduit pas le liquide cupro-potassique.

D'après Scherer et Virchow, il y aurait dans les substances septiques une matière chromogène donnant une coloration rose avec l'acide nitrique. L'intensité de la coloration serait en relation directe avec la puissance toxique.

Nous rappellerons seulement que récemment Klebs a considéré ce poison comme isomère de la caséine.

Panum termine ses expériences par les conclusions suivantes sur la nature du poison septique. On peut regarder ses propositions comme les plus rationnelles et les plus conformes à la vérité. Elles ont été confirmées dans leurs points principaux par les recherches de Hemmer, Stich etc.

1° Le poison septique n'est pas volatil; il est fixe et reste parmi les résidus de la distillation.

2^ La coction prolongée pendant onze heures n'arrive pas à le détruire, pas plus que l'évaporation.

S** Il est insoluble dans l'alcool absolu, soluble dans l'eau.

4^ Les substances albuminoïdes contenues souvent dans la sérosité putride ne sont pas des poisons, mais elles condensent le poison putride à leur surface; un lavage prolongé les sépare.

5° On ne peut comparer Tintensité du poison putride qu'au curare et aux alcaloïdes végétaux. 12 milligrammes, après avoir été soumis à la cuisson, à la dessiccation et à l'action de l'alcool, suffisent pour tuer un chien de petite taille.

6° Si ce poison agit comme un ferment, il ditiêre des autres par sa résistance à la chaleur et à l'alcool.

D'autres expérimentateurs ont cherché s'il faudrait attribuer la puissance toxique aux éléments figurés que l'on rencontre dans le liquide septique.

Leplat et Jaillard* tirent de leurs expériences les conclusions suivantes :

1° Les vibrioniens provenant d'un milieu quelconque ne produisent aucun accident chez les animaux dans le sang desquels on les a introduits, à moins toutefois qu'ils ne soient accompagnés d'agents virulents qui, eux seuls, sont responsables des effets fâcheux qui peuvent survenir.

Si le véhicule injecté qui les contient est putride et en trop grande quantité, il y a empoisonnement septicémique; mais il ne se développe pas de maladie virulente, puisque les mêmes phénomènes ne se reproduisent pas par l'injection de sang contaminé.

MM. Coze et Feltz considèrent, au contraire, les bactéries comme agents essentiels dans la production de l'infection putride. Cette hypothèse se trouve renversée par le fait de la production de septicémie à la suite d'injection , dans l'économie, de substances soumises à une température de 100°. Or il est démontré depuis les recherches de M. Davaine^ que les bactéries ne résistent pas à une température de 55^ centigrades.

D'après Bergmann, le poison putride posséderait encore ses propriétés, quoique affaiblies, après huit mois. Fischer prétend qu'il les perd après sept à quatorze semaines, et Schweninger ne ne lui trouve aucune action après sept mois.

D'après Billroth, c'est aux éléments moléculaires des liquides

* Comptes rendîcs de l'Académie des sciences^ 1864, p. 250. ^ Rec. de méd. vétérin.. avril 1868.

putrides, et non au liquide, qu'il faudrait attribuer les propriétés toxiques.

Nous avons fait à ce sujet l'expérience suivante , avec du liquide provenant d'ascite, suite de cirrhose. Nous laissons ce liquide pendant plusieurs jours au contact de l'air, et nous en injectons 1 gramme à un lapin dans le tissu cellulaire sous-cutané. Au bout de quatre heures, sa température était montée de 39%8 à 41^4 (différence 1%6). Nous filtrons le liquide ef nous injectons également 1 gramme sous la peau d'un lapin de la même portée que le précédent. La température, qui était de 39^,6 avant l'opération, atteignit un maximum de 40%4 quatre heures après l'opération (différence 0^,8). Cette dernière différence peut presque être considérée comme rentrant dans les limites des oscillations normales observées chez le lapin.

Si le poison septique n'est pas de nature moléculaire, il semblerait, d'après l'expérience précédente, que les parties fluides des liquides septiques jouissent de propriétés pyrogènes moins actives que les parties qui restent sur le filtre.

Absorption des substances septiques.

Le poison putride n'agit pas sur l'économie par l'intermédiaire des nerfs. Rien dans les phénomènes n'autorise cette hypothèse: les premières lésions se manifestent du côté des organes circulatoires et non du côté du système nerveux.

Comment le poison peut-il pénétrer dans l'économie?

Si l'hypothèse de Bergmann est vraie, si le poison est diffusible, inutile de rechercher les voies d'absorption. Si les ferments figurés en forment la partie importante, on s'explique encore parfaitement, parles mouvements de ces infusoires, leur pénétration dans Téconomie. Mais si le poison putride est de nature moléculaire ,

ce qui nous semble probable, par quelles voies pénétrera-l-il dans le sang?

Nous étudierons successivement la peau, la plaie et les diverses muqueuses considérées comme surfaces absorbantes.

A. Peau.

A cause de la grande épaisseur et de la solidité de sa couche épidermique, la peau offre une barrière presque infranchissable à la pénétration des virus. Les expériences de Séguin et de Magendie l'ont parfaitement démontré.

Cependant, quoique très-rare, l'absorption cutanée est possible, comme le démontre la célèbre expérience deBichat ^ On peut dire que, recouverte de son épiderme, la peau est un organe de protection; le derme mis à nu est au contraire une surface trèsfavorable à l'absorption.

B. Plaie.

La coïncidence entre l'apparition de certains accidents et la sécheresse de la plaie était connue des anciens. Ils avaient désigné ce phénomène sous le nom de répereussion , et établi entre l'apparition des accidents et la dessiccation de la plaie une relation de cause à effet qui n'est pas toujours exacte.

L'expérimentation directe a démontré que les plaies sont douées de la faculté d'absorber. Tout le monde connaît les observations de M. Laugier à ce sujet.

Nous nous contenterons de rapporter quelques expériences qui ont été faites récemment et qui sont très-concluantes.

L On ampute une grenouille et on la place dans un bocal d'eau colorée de carmin. Le lendemain, on trouve les cellules de nouvelle formation de la plaie colorées en rouge (Arthur Bôttcher).

1 /înat. qénér.. t. IV, p. 3oo.

IL Billroth répand chez un chien, sur une plaie bien granuleuse, du carmin finement pulvérisé. Au bout de deux jours, la plaie était encore colorée en rouge, bien qu'on n'eût fait aucune nouvelle application du carmin. Il coupe un morceau de la surface et le soumet à des lavages répétés sans arriver à lui enlever sa coloration. Le microscope fit voir que la plupart des cellules de la surface étaient colorées par le carmin, qui formait des traînées vers les parties profondes et était exclusivement renfermé dans les cellules. Les cellules adventices des parois des gros vaisseaux contenaient du carmin.

IIL Rindfleisch observe chez une grenouille une perforation de la cornée avec hernie de l'iris. 11 retrouve le pigment dans les corpuscules de la cornée et les celiules épilhéliales qui la recouvrent.

Plus récemment encore, M. Demarquay a renouvelé ces expériences avec de l'iode, et a démontré que l'absorption se faisait surtout au bout de sept à huit jours lorsque la plaie était parfaitement organisée.

Quelle est la part que prennent les vaisseaux sanguins à l'absorption qui se produit à la surface des plaies? Quelle est celle des lymphatiques?

Les uns considèrent, avec Billroth, les lymphatiques comme la voie presque unique par laquelle les substances septiques pénètrent dans l'économie. Ils s'appuient sur les recherches de Recklinghausen, qui ont prouvé que les extrémités des lymphatiques s'ouvrent directement dans les espaces cellulaires, et sur quelques faits cliniques (présence du cinabre dans les ganglions axillaires après le tatouage; fréquent engorgement ganglionnaire au voisinage d'un foyer putride).

L'absorption par les lymphatiques est indiscutable: l'observation suivante ne peut laisser aucun doute à cet égard.

Observation I.

recueillie par mon excellent ami Péronne dans le service de M. Verneuil.

' Angioleucite. — Septicémie aiguë. — Mort rapide.

Henri H..., 28 ans, entre, le 21 septembre 1869, salle Saint-Louis, n» 29. Le lendemain matin, à la visite, on trouve une angioleucite intense occupant toute la jambe gauche et provenant d'une petite plaie au niveau de la malléole interne, que le malade avait pansée avec des grains de tabac plusieurs jours anparavanl.

Le malade présente un tremblement marqué de tout le corps , surtout aux membres supérieurs , du trouble dans les idées et un délire peu intense. La face est rouge, vultueuse, les conjonctives sont injectées, l'œil est légèrement hagard; il a la langue blanche, sèche. Pouls à 60. (Élévation du membre, onguent napolitain, cataplasme, sulfate de soude. Le soir, alcoolature d'aconit.)

Le 23. La nuit a été agitée. Le malin , le délire continue; la peau est chaude, sueur peu abondante; idées incohérentes. Le pouls est à 96, la langue Irèssèche. La lymphangite remonte par une large traînée rouge à la face interne de la cuisse, jusqu'au pli de l'aine. On fait quelques scarifications, qui donnent issue à un sang noirâtre; pas de pus.

Le 24. Excitation extrême; mouvements désordonnés, délire violent, sueurs abondantes, pouls fréquent, irrégulier, respirations haletantes. Mort à une lieure de l'après-midi.

Autopsie au bout de vingt-quatre heures.

Thorax. Congestion hypostatique des deux poumons vers la base et le bord postérieur, plus marquée à droite, pas d'apoplexie. Les cavités droites du cœur sont pleines d'un sang noir, demi-liquide. Aucune altération graisseuse du muscle.

Abdomen. Le foie a son volume normal ; toutes les cellules hépatiques sont remplies de granulations graisseuses. Rate rouge foncé, très-friable, pas d'infarctus. La muqueuse stomacale 2)résente sur toute son étendue des plaques rouges, ecchymotiques , irrégulières, ne disparaissant pas sous un filet d'eau. Rien dans le reste du tube digestif.

Les lymphatiques qui partent de la jambe malade ne contiennent pas de pus ; il n'y en a pas non plus dans la veine saphène , ni dans la veine fémorale, ni dans les ganglions inguinaux ; mais ces derniers sont vivement injectés, ainsi que la porlion de séreuse périlonéale qui les avoisine.

D'autres auteurs, considérant la lenteur de la circulation lymphatique et les nonfibreux obstacles qu'elle a à surmonter, comparés à la rapidité de l'invasion des accidents, font jouer le rôle principal au système veineux.

L'absorption directe par les veines a été démontrée par diverses expériences qu'il n'est pas inutile de rappeler.

Bichat isole sur une certaine étendue l'artère et la veine d'un membre en ayant soin de couper tous les autres liens qui l'unissent au tronc. Une substance toxique est introduite dans le tissu cellulaire, et l'animal ne tarde pas à présenter des symptômes d'empoisonnement.

Les recherches de Gohnheim ont démontré la possibilité du passage des globules blancs du sang à travers les parois vasculaires. Le fait a semblé tellement évident, qu'il n'a pas hésité à baser sur lui une nouvelle théorie sur la suppuration.

Dans un travail plus récent, M. Lorlet^a démontré que toutes les granulations moléculaires, virulentes ou autres, peuvent, à l'aide de leurs mouvements browniens, comme les leucocytes à l'aide de leurs mouvement amiboïdes,- traverser les surfaces intactes.

En sorte que, même en admettant la nature moléculaire du poison septique, on comprend son absorption par le système veineux.

L'absorption est possible non-seulement à travers les parois vasculaires, mais encore à travers le thrombus qui a pu se former dans l'intérieur de la veine.

Les derniers travaux micrographiques sur l'organisation du thrombus ont démontré sa perméabilité par des substances avec lesquelles il se trouve en contact (Bubnoff, Tchausoff).

Yirchow^ avait déjà prouvé expérimentalement la possibilité de l'intoxication à travers le thrombus.

1 Annales des sciences naturelles ^ 1868.

2 Gesammt. Abhandlungen, p. 656.

Recklinghausen laisse le fait hors de doute par Texpérience suivante : il comprend entre deux ligatures une veine, dans l'étendue d'un pouce environ; il répand du carmin dans la plaie et fait la suture de la peau. Il se forme ainsi autour de la veine des globules de pus colorés par le carmin, et, en ouvrant le vaisseau , on trouve le thrombus parsemé de globules de pus colorés en rouge.

Du reste, les belles expériences deKussmaul, sur la gangrène, ne permettent aucun doute à cet égard.

Nous verrons à la partie clinique que les lésions osseuses semblent prédisposer d'une manière spéciale à l'absorption des produits septiques. Divers auteurs, frappés de la fréquence insolite des accidents septicémiques à la suite de plaies d;)s os, avaient cherché l'explication de ces phénomènes.

Cruveilhier coupe la cuisse d'un chien à sa partie moyenne et injecte du mercure dans la cavité de l'os. L'animal meurt au bout de quelques jours. On retrouve la matière injectée dans les veines principales de l'organe médullaire , dans celles du membre injecté, dans la veine cave inférieure, le foie, le poumon etc., où elle était rassemblée sous forme de petits globules de volume variable {Thèses, Paris 1828, p. 26. Maréchal).

M. Ollier, en injectant dans la cavité médullaire du fémur dix gouttes d'une solution concentrée de cyanure de potassium, a vu les lapins périr en dix et vingt secondes. La même quantité de liquide injectée dans le foie, le poumon, la cavité péritonéale, n'occasionnait pas la mort des animaux.

Busch a fait de nombreuses expériences pour élucider cette question. Sur des chiens et des lapins , il enlève la moelle des os et la remplace par de l'huile colorée avec du cinabre. Au bout d'un temps très-court (quelques minutes, dans certaines expériences), il trouvait des embolies graisseuses colorées dans le poumon. Pour cet expérimentateur, l'absorption se fait principalement par les veines et secondairement par les lymphatiques. Il a

également constaté que le degré de pression employé pour injecter l'huile dans la cavité médullaire avait une grande influence sur la rapidité de l'absorption. Le degré d'ébranlement et de contusion de la moelle présente une certaine importance à ce point de vue. De toutes ces expériences il résulterait qu'une contusion violente de la moelle osseuse établirait une communication directe entre la cavité médullaire et le système circulatoire.

D'après toutes ces recherches nous pouvons conclure, bien que le fait ne soit pas démontré d'une manière absolue, que les veines sont les principaux organes de l'absorption, et que les lymphatiques ne servent que d'une manière secondaire à faire pénétrer les substances septiques dans l'organisme.

La présence de matières putrides à la surface des plaies ne suftit pas à la production d'accidents septicémiques. On voit tous les jours des ulcères variqueux mal soignés, présentant des parties gangrénées, remplis d'infusoires et répandant une odeur fétide, sans qu'il soit possible d'observer le moindre symptôme d'intoxication. Gela tient sans doute à ce que la surface granuleuse est une surface de protection tout comme la membrane pyogéiiique qui entoure les abcès. Ce fait est démontré par l'expérience suivante de Billroth.

Il fait une large plaie sur le dos d'un chien, et quand elle est bien granuleuse , il la panse deux fois par jour avec des substances putrides et du pus altéré. La plaie ne change pas d'aspect; le chien ne semble pas s'en apercevoir, il n'y a aucune élévation de température. La même expérience donne des résultats semblables sur un second animal; mais celui-ci lécha sa plaie et fit tomber son pansement. On retint alors la charpie au moyen d'une suture faite à la peau. Aussitôt survinrent de l'œdème de la plaie, de l'élévation de température, dus sans aucun doute à l'absorption des substances septiques par les trous de la suture.

Nous sommes dans une ignorance presque absolue des conditions qui favorisent l'absorption par la plaie ou y mettent obstacle. Cette étude, qui présente une importance capitale au point de vue de la thérapeutique, est à peine ébauchée.

Nous allons énumérer les principales causes qui semblent infïuencer l'absorption :

a) Les expériences de Magendie démontrent jusqu'à l'évidence que la déplétion des vaisseaux sanguins augmente considérablement leur faculté absorbante. Les pertes sanguines seront par conséquent une condition favorable à la production des accidents septicémiques.

b) La pression favorise singuHèrement l'absorption ; on peut même dire que c'est une condition indispensable à la pénétration dans l'économie des substances toxiques. Plus elle sera considérable, plus les accidents seront intenses. De là la gravité des inflammations dans les articulations, les os etc. De là également la nécessité reconnue par tous les chirurgiens d'ouvrir de bonne heure les abcès sous-périostiques, les phlegmons sous-aponévrotiques etc.

c) L'influence réciproque qu'exercent les affections dites médicales sur la production des accidents est à peine soupçonnée. Billroth rapporte à ce sujet quelques observations; mais leur nombre, beaucoup trop restreint, ne permet pas de tirer la moindre conclusion.

Les lésions viscérales doivent également avoir une grande influence sur l'absorption.

Nous avons rapporté dans un autre travail^ l'histoire d'un garçon de 21 ans auquel fut pratiquée la résection du premier métatarsien pour une ostéite ancienne. Consécutivement à l'opération, il fut pris d'une albuminurie aiguë, qui donna lieu à des oscilla-

^ Archives générales de médecvie. avriî 1869.

lions considérables de la température. Le jour où l'albumine disparut des urines, la température revint à l'état normal.

On connaît depuis peu la relation qui existe entre la glycosurie et certaines affections gangréneuses.

Récemment, M. Verneuil a signalé cette lacune de la pathologie chirurgicale. Dans un travail lu au Congrès international , il a cherché à classer les malades selon les conditions dans lesquelles ils sont surpris par le traumatisme:

i"" La santé du malade ne laisse rien à désirer; systèmes organiques et appareils, tout est sain, tout fonctionne à souhait.

2" La lésion est encore circonscrite et unique ; la santé générale est satisfaisante, mais son intégrité n'est cependant plus radicale (sujets entachés d'une diathèse n'ayant pas fait explosion).

80 La lésion, primitivement unique et circonscrite, a plus tard amené des désordres secondaires dans l'appareil auquel appartient l'organe malade. Se rangent dans cette catégorie la plupart des sujets soumis à la kélotomie, à la taille, à Turéthrotomie etc.

4^ Les foyers morbides sont multiples : tantôt il y a simple coïncidence fortuite (opérations sur des sujets atteints d'emphysème pulmonaire, d'affections cardiaques etc.) ; tantôt les foyers morbides sont de même ordre et sont des manifestations successives ou simultanées d'une même cause générale (lipomes multiples, abcès tuberculeux avec caries strumeuses etc.).

5® Les malades sont sous l'influence d'un état général : ils sont cancéreux, scrofuleux, tuberculeux, scorbutiques, diabétiques, albuminuriques , ou bien imprégnés d'un poison, comme dans la syphilis, le paludisme, l'alcoolisme etc.

6^ Enfin ils peuvent se trouA'er sous l'influence de certains étals temporaires, comme la pléthore ou l'anémie.

Cette influence des lésions chroniques des viscères sur la marche des accidents est considérable dans certains cas. Témoin le fait suivant que nous avons observé il y a quelques jours :

Une femme entre à l'hôpital pour une sciatique de la jambe gauche. Elle présente un foie très - volumineux dépassant les fausses côtes de quatre travers de doigt. Elle est prise, dans le courant du traitement, de symptômes ataxo-adynamiques formidables et qui suivent une marche rapide 'lent croissante. En même temps que ces accidents on trouve quelques traînées rouges le long de l'avant-bras droit. Les rougeurs ne pouvaient se rapporter ni à une angioleucite, ni à un érysipèle; elles étaient fugaces, disparaissaient du jour au lendemain sans laisser de traces. Aucune douleur à la pression, aucun œdème. Trois jours avant sa mort, la face dorsale du métacarpe devient œdémateuse, rouge'; on y constate de la fluctuation. L'incision laisse écouler une grande quantité de pus sanieux sanguinolent. A l'autopsie, on trouve un foie gras, très-volumineux, et une infiltration purulente de tout Tavant-bras et de la face dorsale de la main du côté droit.

d] La température. Magendie^, par un temps très-chaud, a produit la mort presque instantanément en injectant dans les veines d'un animal deux et même un gramme de matières putrides; tandis qu'en hiver il lui fallut de trois à dix grammes pour arriver au même résultat. Ce fait expliquerait peut-être la fréquence plus grande des accidents que l'on observe en été dans tous les services de chirurgie.

e) Le siège de la plaie, les diverses matières avec lesquelles elle se trouve en contact, la période d'évolution dans laquelle on l'observe, ont certainement une influence capitale sur la production des accidents septicémiques. Mais cette étude est tout entière à faire.

/) Enfin, à quelque théorie que l'on se rallie, il faut reconnaître que chaque individu possède une résistance propre dont il faut tenir grand compte.

1 Union médicale, 1852, p. 236.

G. Muqueuse diyesUve.

La muqueuse digeslive semble peu favorable à rabsorption des substances putrides. Nous voyons tous les jours des viandes faisandées introduites dans le tube digestif sans produire le moindre accident.

Spallanzani , qui avait remarqué l'innocuité de l'ingestion dans les voies digestives de substances corrompues, l'attribuait à l'action antiseptique du suc gastrique. Le fait a été démontré expérimentalement par Claude Bernard, qui a injecté dans la veine, sans déterminer d'accidents, du sang putréfié mélangé depuis dix-huit heures à du suc gastrique.

Stich n'arrive pas à déterminer d'accidents chez un chien auquel il donne à manger les excréments d'un autre chien bien portant; les accidents se présentent, au contraire, quand il donne des matières fécales de l'homme.

Schweninger, en injectant dans lestomac de la fibrine à divers degrés de corruption, observa que les animaux étaient pris de fièvre, de catarrhe intestinal, d'amaigrissement, et à l'autopsie il trouva des altérations du sang.

Davaine a démontré que les vibrions et les bactéries ne passaient qu'exceptionnellement dans le sang à travers l'intestin et que le mucus semblait surtout s'opposer à ce passage.

Dans le but d'élucider la question, Hemmer porte dans l'estomac de divers animaux trois séries de substances : de la sérosité putride filtrée; de la sérosité putride non filtrée; l'extrait aqueux de matières putrides. Toujours les animaux éprouvèrent de violents troubles digestifs et nerveux; seulement ils présentèrent des différences dans l'époque d'apparition des phénomènes. Dans les deux premières séries, les accidents apparurent au bout de 24 à 36 heures et amenèrent la mort dans un espace de temps

qui varia de trois à cinq jours. Ils furent précédés de nausées et de vomissements dus sans doute à des actes rétïexes provoqués par le contact des substances avec la muqueuse buccale. Avec la troisième série, les phénomènes d'intoxication apparurent au bout de 4 à 8 heures et amenèrent la mort le troisième jour.

MM. Goze et Feltz ont porté des liquides putrides dans l'estomac de 5 lapins : 3 ont résisté, et 2 sont morts après 6 à 10 jours; sur 3 chiens, l'un succombe au bout de 25 jours, l'autre après deux injections faites à un mois d'intervalle en 30 jours; le troisième résiste.

Il faut remarquer que, dans ces expériences, les substances introduites dans l'estomac peuvent ne pas pénétrer dans la circulation artérielle, car elles sont éliminées avant d'y arriver. Elles ont, en effet, à traverser le système porte, le foie, le tissu pulmonaire, et peuvent être éliminées dans le foie par la bile , dans le poumon par l'exhalation, si elles sont volatiles.

Chez l'homme, les voies digestives, lorsqu'elles sont intactes, ne semblent pas favorables à l'absorption des substances septiques, ou bien ces substances perdent leurs caractères en traversant la muqueuse. Cependant les accidents produits de celte manière sont possibles. Fodéré rapporte qu'au siège de Mantoue plusieurs individus s'étant nourris de chair de cheval à moitié pourrie, en contractèrent le scorbut et la gangrène des membres. Divers auteurs rapportent des faits semblables, entre autres Ollivier d'Angers {Arclt. de méd.^ 1830).

Dans toutes les plaies ou affections de la bouche et des fosses nasales, le malade introduit des substances septiques dans l'estomac. Mais dans ce cas l'observation est complexe et il faut tenir compte de l'intoxication qui peut se faire simultanément par la plaie.

Nous avons trouvé dans Billrolh trois exemples de résection du maxillaire; il ne signale l'apparition d'aucune fièvre secondaire.

Parmi nos observation se trouve celle d'un jeune homme opéré par autoplastie d'une cicatrice considérable à la joue. Il eut, le jour de l'opération, de la fièvre traumalique primitive qui dura deux jours. Impossible, dans le cours de la cicatrisation, de noter une élévation quelconque de la température; pas le moindre signe d'intoxication putride.

Lorsque les matières fécales circulent difficilement, elles peuvent se putréfier et déterminer des accidents. Tous les médecins savent que quelques mouvements fébriles sont produits par l'absence de garde-robes et qu'ils disparaissent aussitôt que le malade a été à la selle.

Mais lorsqu'il y a un obstacle permanent à la circulation des matières fécales, on voit survenir des accidents aigus et trèsintenses. Les troubles observés dans l'étranglement interne et à la suite d'étranglement herniaire présentent la plus grande analogie avec les accidents septicémiques. Il n'est pas rare de voir des erreurs de diagnostic, et ces malades sont considérés comme atteints de choléra ou de fièvre putride adynamique.

Une malade, atteinte d'anus artificiel depuis quatre ans, est prise, le 26 septembre 1869, dans la nuit, de douleurs vives dans la fosse iliaque droite avec boursouflement de la muqueuse herniée. Elle entre, le 28, dans le service de M. Verneuil. La peau est chaude, le pouls petit, fréquent, la langue sèche; inappétence, quelques envies de vomir; il y a un prolapsus du bout inférieur de fintestin de 15 à 18 centimètres. La muqueuse est rouge, enflammée, sécrète un liquide puriforme à odeur fétide; çà et là elle présente quelques îlots grisâtres. L'absence de ballonnement du ventre et de douleur à la pression fait rejeter l'existence d'une péritonite. On fait des pansements phéniqués; la muqueuse se déterge rapidement, et les phénomènes toxiques disparaissent au bout de trois jours.

MM. Demarquay et Leconte ont étudié les modifications im-

primées à la température animale par la ligature d'une anse intestinale.

1° Onze chiens furent mis en expérience. Sept animaux présentèrent dans les quatre premières heures un abaissement notable de la température, et quatre une légère élévation.

2° L'abaissement est d'autant plus marqué que la ligature est placée plus haut sur le tube digestif.

3° La réplétion des voies digestives a une influence manifeste sur la rapidité des phénomènes.

¥ Les phénomènes réactionnels qui ont amené chez tous les animaux une élévation de température au bout d'un certain temps, sont dus à l'influence de la péritonite, qui ne manque pas de survenir si les animaux survivent.

Billroth a pris la température dans quatre cas d'étranglement intestinal. Il résulte de ce petit nombre d'observations que la température reste normale ou s'élève d'une faible quantité. J'eus l'occasion, dans le cours de ce travail, d'observer une femme qui, à la suite d'efl'orts de vomissements, fut atteinte de hernie crurale à six heures du matin. A neuf heures, la tumeur était dure, douloureuse au toucher et présentait le volume d'une noix. La température de l'aisselle était à 36%8. Une heure après la réduction, elle était de 37',1. Le lendemain, à la même heure, elle était de 37^2.

Dans l'observation suivante, la rétention des matières fécales semble avoir amené l'élévation de la température.

Observation ii.

Eemxe inguinale étranglée. — Septicémie. — Mort,

H..., âgé de 28 ans, garçon marchand de vins, entre, le 29 novembre 1869, salle Saint-Louis, n^ 13 (service de M. Verneuil). Il présente une hernie inguinale gauche qu'il prétend avoir depuis sa nais- B. 3

•sance. Elle était facilement réductible; mais depuis deux ans le malade porte un bandage et sa hernie est devenue plus difficilement réductible. Quand il arriva à l'hôpital, la hernie était sortie depuis huit à dix heures environ et il avait inutilement cherché à la réduire. La tumeur a le volume du poing , elle est un peu douloureuse au toucher; le malade est calme; ni nausées ni vomissements.

On essaya, mais inutilement, de réduire la tumeur, après avoir chloroformé le malade.

Le soir et dans la nuit, le malade eut plusieurs vomissements.

Le 3 décembre, au matin, il a encore quelques nausées; douleurs assez vives de la tumeur. Température 39», 3.

La kélotomie fut pratiquée à dix heures. La tumeur contient une anse intestinale de 5 à 6 centimètres , très-distendue et d'un rouge violacé. On débride le collet du sac; mais malgré tous les efforts , il fut impossible de réduire l'intestin, et M. Verneuil fut obligé d'établir un anus artificiel.

Le 4. Le malade a une grande soif; ses réponses sont peu nettes; la plaie n'offre rien de particulier. Température 40». Pouls 116.

On fait des injections dans les deux bouts de l'intestin.

Le soir. Température 39».

Le 5. Température 39». Pouls 104.

Le soir. Température 39°, 3.

Le 6. Température 39%3. Le scrotum est rouge, tuméfié, très-douloureux. Rien de spécial jusqu'au 10. Le malade a déliré pendant la nuit.

Le 11 , il est pris de hoquet, sa face est grippée, les yeux caves, la langue sèche; le pouls est faible, lent (72). Température 37o,5. A quatre heures, la température était à 36<'. Le malade meurt dans la soirée.

Nous voyons, dans ce cas, la rétention des matières fécales amener, après 36 heures, une élévation considérable de la température, due sans doute à l'absorption des substances contenues dans l'intestin.

D. Muqueuse pulmonaire.

La muqueuse pulmonaire semble présenter des conditions plus favorables à l'absorption des substances septiques. Le contact pei'manent et incessamment renouvelé de la surface pulmonaire

et du milieu ambiant, la grande étendue de la surface de contact, sa ténuité extrême, rendent compte de cette différence. Cependant, comme l'a très-bien démontré Claude Bernard, ce danger est considérablement atténué par la présence d'un épithélium à cils vibratiles doués de mouvements, dirigés toujours dans le même sens et ayant constamment pour effet de pousser les substances ténues qui s'engagent, dans les voies respiratoires, de l'intérieur vers l'extérieur.

Cet expérimentateur injecte un gramme de substance putride en enfonçant dans la trachée une seringue à canule pointue. L'animal a toussé, s'est agité, puis s'est remis à son état habituel. L'injection d'une dose double produisit le même résultat négatif.

Hemmer expose, comme l'avait déjà fait Magendie, des lapins et des chats pendant un temps plus ou moins long à l'action de gaz putrides. Il n'observe aucun phénomène : les animaux perdent leur vivacité, ils sont abattus, indifférents et refusent la nourriture. L'auteur attribue tous ces phénomènes au manque d'air normal et à l'absence de liberté.

D'après Panum, la poussière des matières putrides ne contiendrait que peu de traces de poison putride, et Schweninger proclame l'innocuité des produits gazeux de la putréfaction.

Sur 12 lapins auxquels MM. Coze et Feltz injectèrent des liquides putrides dans la trachée, 10 ont paru à peine souffrir; dans les deux cas de mort, les plaies du cou étaient infectées et trèsenflammées. Sur les chiens, les résultats furent négatifs.

Les faits cliniques sont en désaccord avec les résultats fournis par l'expérimentation et montrent que le poumon est une voie d'absorption dont il faut tenir grand compte.

Pringle {Des maladies des camps et des prisons) rapporte que lors d'un procès, il y eut encombrement à la Cour d'assises : 40 personnes succombèrent; plusieurs eurent des taches pétéchiales.

Le 20 avril 1773, des fossoyeurs ayant ouvert une fosse à Dijon et descendu un cadavre, la bière et celle d'un autre qui avait été enterré le 3 mars précédent, se heurtèrent et s'entrouvrirent : une odeur fétide força les assistants à s'enfuir. Sur 120 jeunes gens des deux sexes qui se trouvaient là, 114 tombèren' dangereusement malades d'une fièvre putride, vermineuse, accom* pagnée de pétéchies, d'hémorrhagies, de phlegmons gangréneux ; 18 moururent.

La thèse de Grisolle et le travail de Gendrin renferment beaucoup de cas analogues.

Tout le mode sait avec quelle promptitude l'odeur des amphithéâtres se communique aux gaz intestinaux. On lira avec intérêt l'observation publiée en 1864 par M. Guéniot, qui fut intoxiqué à l'autopsie d'une femme morte en couches des suites d'une hémorrhagie par insertion vicieuse du placenta.

Après tous ces faits, on ne peut s'empêcher. de reconnaître que l'infection de l'air par des miasmes putrides peut déterminer des accidents très-graves. Le plus souvent ils s'observent vers les organes digestifs en produisant de la diarrhée; mais quelquefois il y a des accidents plus ou moins semblables à ceux provoqués par l'injection de matières putrides dans le torrent circulatoire.

Si l'expérimentation n'est pas d'accord avec Tobservation clinique, cela tient sans doute à ce que les matières injectées dans les bronches y déterminent une irritation inflammatoire qui change les conditions d'absorption.

Pour èlie complet, nous aurions encore à parler de l'absorption par les muqueuses oculaire, vaginale, glando-préputiale, vésicale etc. Mais ces absorptions donnent lieu à des considérations d'un ordre spécial, ou bien elles sont trop peu importantes pour l'étude générale de la septicémie.

Étude expérimentale.

Dans rétude expérimentale de la septicémie, il faut tenir grand compte des circonstances dans lesquelles se sont faites les expériences.

a) L'espèce animale a une grande influence sur les résultats. Stich a démontré que les oiseaux (poules, pigeons) sont les animaux les plus sensibles au poison putride. Les lapins résistent moins que les chiens , qui semblent les plus réfraclaires à ce poison. Les chevaux, à la suite d'injections hypodermiques, sont sujets à des affections locales diffuses, à de l'œdème purulent aigu (Bergmann).

b) Le mode d'injection. — Quand une substance est introduite directement dans la veine, elle circule immédiatement avec le sang et agit sans retard sur l'économie. Le manuel opératoire demande une certaine dextérité; il se complique d'un traumatisme; souvent il se forme autour de la canule des caillots sanguins, qui continuent à circuler, amènent des obstructions capillaires et compliquent les résultats.

L'injection, sous la peau, de substances virulentes est un mode d'absorption moins direct. Il se complique souvent d'affections locales (abcès, gangrènes); aussi cette manière d'agir ne peut-elle fournir de résultats exacts que sur les phénomènes immédiats de l'intoxication.

c) Les substances injectées ont varié. Je ne relaterai que les expériences qui ont été faites avec du pus ou des sérosités putrides, négligeant l'action des substances septiques avec lesquelles le malade ne se trouve pas en contact.

d) La question des doses est capitale. Presque tous les observateurs ont injecté des quantités relativement considérables de substances septiques de 4 à 30 grammes à des lapins.

Si nous comptons un poids moyen de 2 à 3 kilogrammes pour un lapin et 60 kilogrammes pour l'homme, on voit qu'en faisant abstraction de toutes les autres circonstances, pour obtenir les mêmes résultats chez l'homme, il faudrait lui injecter de dOO à 800 grammes de matière toxique. On comprend que cette quantité de substance devient ridicule si l'on veut appliquer à l'homme les résultats qu'elle a donnés chez les animaux. Ce raisonnement est encore bien plus concluant si les substances injectées sont virulentes. Car, même pour les virus types, la quantité de substance injectée ne semble pas indifférente aux résultats que l'on obtient. Cependant nous croyons qu'il n'est pas sans intérêt de relater les résultats obtenus.

Gaspard, le premier, étudia par la voie expérimentale l'action des substances putrides sur l'économie animale. Depuis cet auteur jusqu'à nos jours, les expériences faites dans ce sens sont innombrables. Nous en avons lu beaucoup sans être certain de les avoir toutes connues. Les expériences sont concordantes en certains points, contradictoires en d'autres. Elles ont été faites de mille manières différentes et avec les substances les plus variées. On les a invoquées à chaque instant pour expliquer les faits cliniques, et nous pouvons dire que c'est sur elles que reposent presque exclusivement toutes les théories sur la septicémie aiguë ou chronique.

Pour mettre de l'ordre dans cette étude, il faut distinguer :

1° L'état moléculaire des substances étrangères introduites dans l'organisme (solides, liquides, gaz).

Les propriétés physiques, chimiques ou dynamiques des substances introduites. Elles sont inertes lorsque, mises en présence de nos tissus, elles n'exercent sur elles aucune action. Elles sont actives lorsqu'elles altèrent les éléments anatomiques ou communiquent à nos humeurs, par contact, par mélange ou par métamorphoses catalytiques des propriétés plus ou moins délétères.

3" Les voies d'introduction.

Les substances étrangères pénètrent dans Téconomie :

a) Par les voies naturelles (diverses muqueuses);

b) Par les interstices du tissu conjonctif ;

c) Par les conduits vasculaires.

Obligé de restreindre considérablement notre sujet, nous supposerons connues toutes les expériences qui ont été faites avec les substances inertes, pour ne nous occuper que des effets produits par la pénétration des substances putrides dans le torrent circulatoire. Nous avons déjà vu les différences que présentaient les résultats suivant que ces substances prenaient telle ou telle voie pour arriver dans le sang.

SYMPTOMATOLOGIE.

Lorsqu'on injecte dans la veine d'un chien une certaine quantité de substance putride filtrée, voici ce qu'on observe en général :

L'animal, pendant ou aussitôt après l'injection, se met à vomir. Au bout de quelques secondes , il est pris d'un tremblement de tout le corps, et cela, que le liquide injecté soit chaud ou qu'il soit froid. Sa marche devient incertaine, désordonnée, titubante; il va s'afïaisser dans un coin. Le regard devient terne, la respiration s'accélère. On observe quelques contractures partielles.il y a ordinairement expulsion d'urines et de matières fécales.

Au bout de cinq minutes environ, la respiration devient rapide, le pouls petit, vite. L'animal essaie de se lever, mais il retombe aussitôt; bientôt il devient complètement indifférent à ce qui l'entoure. Les extrémités se refroidissent, le pouls disparaît, la respiration devient suspirieuse,et il meurt au bout de deux à six heures. Le vomissement ne reparaît pas en général, pas plus que l'excrétion d'urine ou de matières fécales.

Lorsque l'intoxication est moins forte, l'animal est pris d'une diarrhée plus ou moins séreuse, souvent sanguinolente, contenant

quelquefois des lambeaux de muqueuse intestinale. La soif augmente, les urines diminuent (Stich) ou bien leur quantité s'accroît (Gaspard). Le pouls devient petit; il y a quelques contractions des muscles de Tabdomen, et l'animal meurt.

11 n'est pas rare de voir un certain nombre d'animaux intoxiqués guérir sans présenter d'élimination par l'urine ou les matières fécales. Mais lorsqu'on les sacrifie, on trouve constamment des signes de phlogose intestinale (Stich).

Les urines ne présentent, en général, rien de particulier à noter; bien que dans certaines expériences on ait cru y trouver de l'albumine (Goze et Feltz).

Je rapporterai avec quelques détails les recherches de Billroth et Weber, qui démontrent par une série d'expériences que Tintroduction dans le sang de substances putrides amène une élévation de température.

Billroth ^ fit faire sous sa direction, par le docteur Hufschmidt, une série d'expériences pour déterminer les effets de l'intoxication putride.

Les expériences furent pratiquées sur des chiens ou des lapins, et au moyen d'injections sous-cutanées.

L Une première série d'animaux fut soumise à l'injection souscutanée de substances inertes (eau , glycérine) , afin de déterminer leur action.

Sur deux animaux, on injecta 15 grammes d'eau, et à deux autres 15 grammes de glycérine. Dans les trois premiers jours qui suivirent l'opération, la température de l'animal ne dépassa jamais de plus de 0°,5 celle qui avait été constatée avant l'opération. Cette différence, qui est dans les limites des variations normales chez les animaux, permet d'attribuer à la résorption des matières putrides les températures anormales que l'on peut observer à la suite de leur injection dans le tissu cellulaire.

1 LangPiibeck . Archiw 1864, t. VI . \ livr.

IL Injection unique de liquides actifs.

V On injecte à un chien 45 grammes de liquide filtré, qui a servi à des macérations. Dès le lendemain, la température s'élève de 1^6. Pas de diarrhée, abcès au niveau de la piqûre de la peau. Guérison.

2° Un lapin, auquel on injecte 4 grammes de sérosité prise sur un érysipèle qui guérit, présenta au bout de trois heures une élévation de température de 2°, et mourut au bout de deux jours, avec une infiltration œdémateuse de toute la cuisse du côté où on avait pratiqué l'injection. Rien d'anormal dans les organes internes.

30 45 grammes de pus, pris dans un phlegmon de l'avant-bras chez un malade qui mourut de pyohémie , furent injectés à un chien de taille moyenne. Au niveau de la piqûre il y eut une inflammation gangréneuse de la peau. Ni diarrhée ni frissons. L'animal guérit.

4^ Même opération que la précédente ; seulement le pus fut pris chez un amputé qui mourut de pyohémie. Gonflement de la cuisse, écoulement purulent par la plaie ; ni diarrhée, ni frissons. Guérison.

5^ Même opération avec du pus pris sur une malade qui succomba à une septicémie aiguë. Au bout de deux heures, élévation de la température, qui atteignit son maximum le lendemain. Emphysème au niveau de la plaie, pas de diarrhée. Mort le troisième jour. A l'autopsie, on trouve les viscères normaux. La rate présente seule des colorations irrégulières sans trace d'infarctus hémorrhagique.

Ces expériences peuvent servir à démontrer la rapidité avec laquelle survient la fièvre à la suite des intoxications putrides; mais aucun des animaux mis en expérience ne présenta de phénomènes analogues à ceux qui s'observent chez l'homme par suite de résorption putride. Chez tous, il y a prédominance considérable des accidents locaux.

III. Injections successives de pus ou d'ichor. On injecte successivement 15 grammes de sérosité prise dans un phlegmon de la jambe.

A l'autopsie, on trouve du gonflement au niveau de toutes les piqûres qui avaient été pratiquées pour l'injection. Le poumon droit présente un noyau du volume d'une cerise, brunâtre et ressemblant à un infarctus pulmonaire. La rate était parsemée de noyaux ressemblant à des infarctus hémorrhagiques. Rien du côté de la muqueuse intestinale.

Cette expérience fut répétée sur un autre chien, et donna les mêmes effets du côté de la rate.

Pour démontrer que l'élévation subite et constante de la température n'était pas due aux affections locales provoquées par le traumatisme, on fit une injection directement dans la veine jugulaire d'un chien. Au bout de deux heures, la température s'était élevée de plus d'un degré.

De toutes ces expériences, Billrolh tire les conclusions suivantes :

1° Partout où de la sérosité putride ou du pus frais (les deux liquides agissent de même sur les animaux) sont injectés sous la peau ou dans le sang, il y a élévation de température.

2° Cette élévation se fait ordinairement dans les deux premières heures qui suivent l'injection.

3** A la suite une seule injection, le maximum fut atteint après un temps variable de 2 à 25 heures. Le maximum fut le même que pour les injections successives (41^,4).

4" Après une injection , la température revenait rapidement à la norme, ordinairement de 10 à 36 heures; une fois après neuf jours.

5® L'action locale était ordinairement la formation d'abcès , quelquefois la gangrène.

6' Tous les animaux succombèrent aux injections répétées, dont le nombre varia de 3 à 11.

7^ Dans ces cas, la température restait à peu près à la même hauteur.

8** On n'observe pas les diarrhées ni les hémorrhagies muqueuses diverses que Ton obtient à la suite d'injection directe dans le sang. Faiblesse, frissons légers^ apathie. Ce qui rapproche ces faits de la septicémie chez Thomme, c'est qu'il y a rarement de la diarrhée; cela tient peut-être à l'altération que subissent les substances septiques en traversant les lymphatiques.

9^ L'autopsie montra quelquefois des hypérémies viscérales. L'auteur insiste sur les altérations de la rate , qu'il ne pense pas être de nature embolique.

Weber, après avoir démontré que l'injection d'eau dans la veine crurale n'amenait pas la moindre élévation de la température, fit une série de treize expériences.

Il injecta dans le système veineux du sérum de pus frais ou putride, des sérosités purulentes, hémorrhagiques etc., et obtint toujours les mêmes résultats : élévation subite de température, nombreuses évacuations alvines, quelquefois hémorrhagiques, ralentissement de la respiration.

MM. Coze et Feltz ont noté que chez le lapin, dès le lendemain de l'injection, il se produit une élévation de température avec frissons et abattement; le temps qui s'écoule entre l'injection et la fièvre est environ de 36 à 40 heures; chez le chien elle est de 4 à 6 jours.

Bergmann rapporte, dans son travail, une série d'expériences qui ont fait le sujet de plusieurs dissertations inaugurales à Dorpat.

L'injection dans les veines de substances putrides, chez des chevaux, des chiens, des chats, amène une élévation immédiate de la température, qui atteint son maximum en deux ou trois heures, pour redevenir normale au bout de trois à six heures. Cette élévation de température varie entre io,3 et 3",4.

Le pus, au point de vue de la température, donne les mêmes résultats que les substances putrides.

Ces expériences, comme on le voit, confirment les résultats obtenus par Billroth et Weber.

Nous avons également fait sur des lapins une série d'injections successives, mais à faibles doses, et constamment nous avons noté, dans un espace de temps très-rapproché de celui de l'injection, une élévation de température. Comme nos expériences ont été faites uniquement dans le but de contrôler quelques-uns des résultats précédents et non pour édifier une théorie nouvelle, nous ne les rapporterons pas en détail. L'expérience suivante peut être considérée comme le type des résultats que nous avons obtenus dans cet ordre d'idées.

Nous introduisons sous la peau d'un lapin, au moyen d'une seringue dePravaz, un gramme de sérosité d'ascite, qui est restée exposée à l'air pendant trois jours et qui renferme une notable quantité de bactéries.

10 heures. Température avant Tinjection . . 39',8

Injection (1 gr.).

Midi. Temp 40«

Injection (1 gr.).

1 heure. Temp 40%6

Injection (1 gr.).

3 heures. Temp 41%6

Le lendemain, la température était redevenue normale.