ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Gaspard a démontré que l'introduction dans l'économie de substances putrides, notamment leur injection dans les veines, déterminait dans les divers organes des infiltrations hémorrhagiques, principalement dans l'intestin, les poumons, le cœur, la rate, les ganglions mésentériques, la vésicule biliaire, le tissu cellulaire sous-cutané, les muqueuses. Ces hémorrhagies seraient dues à l'altération du sang, qui est le siège essentiel du mal.

Dans un cas il dit avoir trouvé des taches gangréneuses dans le poumon (exp. 42).

Pour cet expérimentateur, le résultat général et constant de l'introduction des corps putrides dans les voies circulatoires, soit au moyen de l'injection veineuse, soit au moyen de l'absorption séreuse, est donc une inflammation particulière, accompagnée d'une espèce d'hémorrhagie comme passive de la muqueuse intestinale (p. 25).

Leuret (p. 100) fait surtout des expériences relatives à la maladie charbonneuse. Cependant nous trouvons le passage suivant dans son travail :

«Si on introduit dans les veines d'un cheval un liquide putréfié, on observe, entre autres phénomèmes, la chassie des paupières, l'injection, l'infiltration jaune de la conjonctive, et à l'ouverture du cadavre on trouve le cœur, les poumons, la rate, le foie, le tube digestif, quelquefois même les nerfs pneumogastriques, remplis d'ecchymoses. Le sang contenu dans les troncs veineux et les cavités droites du cœur est noirâtre, reste liquide, ou, s'il se coagule, il ne se présente jamais sous la forme d'un corps d'une certaine densité. Il est comme caillebotté, sans cohésion.» Ces résultats sont presque entièrement conformes à ceux de Gaspard.

Trousseau et Dupuy, en injectant dans les veines des matières putrides, notent dans leurs expériences des ecchymoses dans le

ventricule gauche et dans le poumon. A la fin de l'intestin grêle (exp. 4], on rencontre une multitude de pétéchies de grandeur variable et de forme arrondie. Dans la première expérience, ils parlent d'ecchymoses dans les muscles; on ne voyait pas de sang épanché dans l'intervalle des fibrilles musculaires écartées, mais ces fibres étaient elles-mêmes teintes en quelque sorte.

Boyer, en injectant quelques gouttes de pus très-fétide dans les veines d'un animal , produisit en moins d'une heure des symptômes qui ont la plus grande analogie avec ceux du typhus. Le sang est noir, verdâtre; examiné au microscope, il présente plus de globules distincts; sa matière colorante est uniformément répandue dans le sérum. Dans cet état, la sérosité suinte à travers les parois des vaisseaux et constitue ces hémorrhagies passives des muqueuses. Les matières animales qui ont subi un commencement de putréfaction, et certains agents chimiques, ont seuls le pouvoir d'amener cette dissolution du sang.

En 1842 , dans sa thèse inaugurale , Darcet expose une nouvelle théorie :

Sous l'influence deToxygène de l'air, le pus subit deux modifications principales : une partie, devenue corps insoluble, inerte, granuleuse, perd sa ténuité et produit des embolies capillaires; l'autre devient un liquide analogue à la sanie des cadavres en putréfaction.

Il injecte 10 grammes de pus putride filtré dans la jugulaire d'un chien. L'animal est pris de vomissements, de diarrhée, de frissons, de fièvre et de dypsnée; puis surviennent rabattement, la stupeur, l'adynamie, des évacuations urinaires et alvines involontaires, et Fa. imal meurt au bout de cinq heures. A l'autopsie, on trouve un sang noirâtre, liquide, poisseux; les poumons sont violets, engoués. De nombreuses ecchymoses se remarquent sur la plèvre, sur la rate, le foie, l'intestin. Tout , dit Darcet , révèle une maladie générale qui détruit pour ainsi dire la vie dans tous les

organes à la fois, au lieu de l'amener par l'arrêt d'une seule fonction. C'est une diathèse et non une maladie.

Castelnau et Ducrest préconisent, les premiers, les injections successives et fractionnées. Leurs injections furent faites dans les veines avec du pus qui ne présentait pas de signes de putréfaction et qui avait été débarrasse de toutes les particules volumineuses qui auraient pu gêner trop mécaniquement la circulation.

Ils ont ainsi obtenu des ecchymoses et des abcès dans le poumon, la rate et les reins; des collections purulentes dans les séreuses. Dans l'inteslin grêle (2 fois sur 7) on a observé des marbrures rouges et un développement des plaques de Peyer, remarquable en ce qu'elles commençaient dans le duodénum, pour cesser vers le tiers moyen de l'intestin grêle.

Ces expériences furent surtout faites pour chercher le mécanisme de la formation des abcès multiples.

M. Sédillot fait une série d'injections de sérosité de diverse nature dans les veines. Pour les unes, la sérosité, nullement fétide au début, n'avait point provoqué d'accidents; dans les autres, la sérosité était altérée et son action fut très-grave dès la première injection.

Selon lui, les substances pulrides paraissent déterminer des affections essentiellement gangréneuses (exp. 36) et pétéchiales.

11 résume son opinion dans les deux propositions suivantes: «La pyohémie est particulièrement caractérisée par la purulence et déterminée par le mélange au sang de pus louable et sans odeur. L'infection putride est essentiellement gangréneuse et est causée par l'introduction dans le sang de la sérosité altérée du pus. Cette affection ne paraît pas avoir été isolément observée sur l'homme; mais on est en droit de l'admettre, dans certains cas, comme complication de l'infection purulente, dont les accidents deviennent alors beaucoup plus graves. :i>

1 Med. Reform.^ 1848, 15.

Virchow* fait une série d'injections avec de la fibrine putréfiée et du liquide de kyste ovarique décomposé. Il fait ses injections dans la jugulaire.

Les animaux furent atteints de diarrhée, de vomissements etc., et moururent en quelques heures. L'autopsie démontra des hypérémies de la muqueuse intestinale, du gonflement des ganglions mésentériques, des extravasations dans le péricarde, l'endocarde, les plèvres, les reins etc. Jamais il n'obtint d'abcès métastatiques, mais ordinairement il y eut des taches hémorrhagiques de divers organes, comme dans les expériences de Gaspard, Magendie, Leuret.

Tout en considérant que beaucoup de ces ecchymoses sont dues à des troubles secondaires de la circulation, Virchow pense que l'infection putride du sang doit produire des hémorrhagies dans d'autres organes que l'intestin.

Weber a observé les mêmes altérations intestinales que les auteurs précédents, depuis la simple congestion jusqu'aux hémorrhagies diffuses.

Toujours il a noté des congestions partielles des divers organes: cerveau, poumon, foie, reins; la rate était marbrée et augmentée de volume. Une seule fois il a observé un exsudât hémorrhagique de la plèvre; souvent il a obtenu des ecchymoses à la surface du poumon, rarement au cœur. Il combat avec Virchow l'opinion de Stich et prétend s'être mis à l'abri de l'embolie par ses procédés opératoires. Pour lui, l'infection putride est incapable, à elle seule, de produire des abcès métastatiques, tandis qu'elle amène presque constamment des hémorrhagies {loc. cit., p, 475).

Stich décrit de la manière suivante les lésions qu'il a observées chez des chiens auxquels il injecta des substances putrides de diverse nature.

' Médical R^form, 1848, n« 15.

Aussitôt qu'il se trouve dans le sang de l'animal une quantité assez considérable de substances putrides, il survient une hypérémie de l'intestin grêle, surtout au caecum et au pylore. Cette hypérémie peut aller jusqu'à déterminer des exsudats sanguins. La muqueuse, surtout dans les intoxications vives, est séparée des autres tuniques par de la sérosité liquide. Si elle n'est pas expulsée, cela tient à l'infiltration de la musculeuse, qui est plus ou moins paralysée.

Souvent il y a des hémorrhagies intestinales; mais jamais il n'a trouvé les lésions de la diphthérie ou de la dysenterie.

Les ganglions mésentériques augmentent de volume; à leur périphérie il se forme des exsudats et souvent des apoplexies sanguines plus ou moins considérables.

Le pancréas et la rate sont congestionnés. Le foie est hypérémié; sa sécrétion semble augmenter dans les cas bénins et disparaître complètement dans les cas graves.

Les reins sont également congestionnés et présentent quelques exsudats sanguins sous leur enveloppe péritonéale. Les ovaires présentent souvent des foyers apoplectiques.

Le péritoine renferme de la sérosité plus ou moins mêlée de sang et due à la congestion vasculaire.

Les plèvres, le cœur, le péricarde et le poumon sont sains. Ce dernier organe ne présente de congestion que chez les animaux qui meurent asphyxiés.

Bergmann expérimente sur des chiens et leur injecte directement dans le sang du sang putréfié ou de la levure de bière.

Les principales lésions qu'il a observées sont: légères ecchymoses sous-pleurales, extravasats sanguins sous l'endocarde du ventricule gauche, jamais dans les autres parties du cœur. L'auteur attache à ce fait une grande importance et dit l'avoir rencontré chez deux enfants morts d'érysipèle malin.

L'intestin présente les lésions les plus importantes. Lorsque la

mort survient quelques minutes après l'introduction des substances putrides, on trouve des hypérémies partielles de la muqueuse stomacale et intestinale, surtout au niveau du pylore, du duodénum ou du jéjunum et du gros intestin. La mort survient-elle plus lentement, on trouve, comme chez les cholériques, un mucus rougeâire qui devient d'autant plus foncé et plus consistant qu'on se rapproche davantage du gros intestin. Les crêtes des valvules conniventes sont rouges et gonflées. On rencontre de nombreuses ecchymoses au pylore et dans le colon; quelquefois même ces extravasats s'ulcèrent. Bergmann appelle cette affection entérite hémorrhagiqiie.

On observe en outre de nombreuses ecchymoses dans le péritoine et les ganglions mésentériques. Deux fois il y eut péritonite diffuse avec épanchement floconneux. La rate, saine dans quelques rares expériences, contenait habituellement des exsudats bien limités, de la grosseur d'une noisette et ne semblant pas de nature embolique.

Le foie et les reins sont habituellement congestionnés. Les centres nerveux semblent sain?.

Fischer a rarement observé les ecchymoses sous la plèvre et l'endocarde.

MM. Goze et Feltz ont rencontré les altérations anatomiques suivantes chez les animaux qui ont succombé à l'infection par les matières putrides. Les tissus sont en général infiltrés; les muscles et le système nerveux sont pâles; quelques organes présentent des altérations intéressantes.

1** Les poumons sont toujours le siège d'un état congestif qui peut aller jusqu'à l'hépatisation ; des lobes entiers sont malades et l'on aperçoit quelquefois à la surface de l'organe des taches comme ecchymotiques.

2° Le foie et la rate sont ordinairement tuméfiés et d'une couleur foncée; à l'examen microscopique on remarque une dégénérescence graisseuse.

3° Dans les reins on observe la même dégénérescence de l'épi-

Ihélium; on retrouve dans l'urine des manchons épitliéliaux et des cylindres fibrineux hyalins.

¥ L'estomac est ordinairement rétracté et l'intestin largement distendu par des gaz fétides. Chez les chiens, ils ont quelquefois trouvé de l'hémorrhagie intestinale et l'infiltration, dans le péritoine, d'une sérosité rougeâtre.

Si nous résumons les résultats obtenus par les divers expérimentateurs, nous trouvons que les lésions anatomo-pathologiques que l'on rencontre chez les animaux succombant à la septicémie sont les suivantes :

Les cadavres des animaux atteints d'infection putride sont remarquables par la facilité avec laquelle ils se putréfient. Tous les auteurs sont d'accord sur ce sujet.

Au niveau des injections sous-cutanées on rencontre des altérations locales dues aux propriétés phlogogènes des substances employées : ce sont des abcès, des gangrènes, des phlegmons diffus, des œdèmes purulents etc. Bergmann dit avoir observé des phlébites au niveau de la piqûre, tandis que Billroth prétend n'en avoir jamais pu obtenir.

Les muscles ont quelquefois présenté des ecchymoses (Hemmer, Trousseau et Dupuy).

Chaque fois que les matières putrides pénètrent en assez grande quantité dans l'économie, le sang perd ses principales propriétés: il est noir; le caillot se forme mal, est sans résistance; le sérum ne se sépare pas nettement et reste imprégné de la matière colorante du sang (Piorry, Bouillaud, Magendie, Bergmann etc.).

D après Vogel, le liquide sanguin deviendrait acide, et il s'y développerait du carbonate d'ammoniaque et de l'hydrogène sulfuré. Il perdrait la propriété de se coaguler, et les globules celle de se colorer au contact de l'air. On trouverait également, selon lui, des différences dans la qualité et la quantité des matières exlractives.

D'après MM. Goze et Feltz, il présenterait les caractères communs à toute infection :

Altération dans la forme et la consistance des globules rouges; Augmentation du chiffre des globules blancs; Présence d'un nombre plus ou moins considérable de bactéries; Une zone immobile.

h' appareil cérébro-spinal ne semble pas présenter d'altération constante, bien que Weber, Dupuy et Trousseau aient noté de l'hypérémie du cerveau, de la moelle et des méninges.

A. Thorax,

a) Cavités pleurales. On a noté quelquefois de l'épanchement séro-sanguinolent.

b) Cœur, La substance musculaire du cœur est habituellement saine. Quelques expérimentateurs ont observé, dans un assez grand nombre d'expériences, des ecchymoses sous l'endocarde et surtout dans le ventricule gauche (Gaspard, Leuret, Hemmer). Bergmann prétend les avoir toujours rencontrées dans ce ventricule et jamais dans les autres cavités du cœur. Il insiste sur ce fait et dit avoir retrouvé ces mêmes ecchymoses chez deux enfants morts d'érysipèle malin.

c) Poumons. Les ecchymoses sous-pleurales, l'engouement pulmonaire ne sont pas rares chez les animaux mis en expérience. J'ai moi-même obtenu, sur des lapins auxquels j'ai injecté de la sérosité putride, des ecchymoses sous la plèvre et de véritables hémorrhagies pulmonaires.

Stich considère les hémorrhagies intestinales seules comme effet de l'intoxication putride ; les extravasats sanguins du poumon sont regardés par lui comme consécutifs à l'asphyxie ou bien à l'embolie. Cette opinion, déjà combattue par Virchow, n'a pas rallié de partisans. On observe des ecchymoses ailleurs que dans

l'intestin, et Stich lui-même en décrit dans les ovaires, bien qu'il eût opéré avec de la sérosité filtrée et évité l'embolie. Ces hémorrhagies multiples sont, en effet, dues très-probablement à une altération du sang, et, comme telles, peuvent se produire parfaitement en divers endroits.

L'injection de sérosité putride filtrée produit-elle des abcès métasta tiques?

Bayle, Velpeau, Trousseau, Boyer, Sédillot ont tous trouvé dans leurs expériences des affections gangreneuses du poumon ou bien des abcès métastatiques.

Panum a repris la question à ce point de vue spécial et a cherché, par de nombreuses expériences, à déterminer le mode de production des abcès métastatiques. La question a une importance capitale sur laquelle il est inutile d'insister. Il fit, à cet effet, plusieurs séries d'expériences, combinant l'intoxication putride avec l'injection dans le torrent circulatoire de corps de diverse nature.

Comme Stich et Gaspard, lorsqu'il opérait avec des sérosités putrides bien filtrées, jamais il ne put produire d'abcès métastatiques, lors même qu'il associait à cette intoxication l'injection de corps inertes. Il ne considère pas comme inertes les globules de mercure avec lesquels Cruveilhier produit des abcès métastatiques : il résulterait, au contraire, de ses expériences, que le mercure exerce une action spéciale sur le parenchyme pulmonaire.

En injectant des substances putrides non filtrées, il a constamment obtenu des abcès métastatiques; il en a également produit avec des caillots sanguins. L'injection de morceaux de fibrine imbibés de butyrate d'ammoniaque et de sulfure d'ammonium n'a jamais amené de suppuration.

Il résulterait de ces expériences que l'intoxication putride n'a pas d'influence sur la production des abcès métastatiques, qui se-

raient déterminés par la décompositÎDn de l'embolus agissant comme irritant local.

De toutes ces recherches nous croyons qu'on est autorisé à conclure que l'intoxication putride pure est innocente de la production des abcès métastatiques.

B.^jibdomen,

C'est du côté de la muqueuse intestinale que 1 on rencontre les lésions les plus constantes observées à la suite de l'intoxication putride. Il y a une hypérémie très-marquée de la muqueuse stomacale au niveau du pylore ainsi qu'aux deux extrémités de l'intestin grêle, et qui disparaît vers la partie moyenne. Il y a également des suffusions sanguines, tant dans l'épaisseur des parois que vers la cavité intestinale.

Les valvules conniventes et les glandes de Lieberkiihn sont les parties qui présentent la congestion la plus intense. Les ganglions mésentériques se congestionnent également, et il n'est pas rare de trouver de petits épanchements sanguins dans l'épaisseur de leur parenchyme. Quelques auteurs comprennent ces diverses lésions sous le nom à'entétite hémorrhagique.

La rate est habituellement ramollie, marbrée et présente de nombreuses ecchymoses. Le foie n'offre rien de spécial ; quelques expérimentateurs décrivent des ecchymoses dans les autres viscères abdominaux.

Somme toute , les principaux accidents (congestions pulmonaire et intestinale) obtenus à la suite de l'intoxication putride artificielle semblent dus au passage accidentel d'une matière morbide dans le torrent circulatoire et conséquemment à une véritable maladie du sang.

Cette idée se trouve confirmée par l'altération constante du liquide sanguin et par les symptômes présentés, qui sont coni-

muns à toutes les maladies du sang : ecchymoses , pétéchies , hémorrhagies passives, stupeur, adynamie, vomissements, déjections alvines, sueurs fétides etc.

Étude clinique.

L'étude clinique de la septicémie est hérissée de difficultés. Gela tient en partie au peu d'attention qu'on a prêté à la question, en partie aux résultats souvent contradictoires fournis par l'expérimentation.

Au lit du malade, l'observation est beaucoup plus compliquée: les substances putrides peuvent déterminer des inflammations locales; elles sont en même temps pyrogènes et phlogogènes. Ces substances sont de nature variable et pénètrent dans l'économie dans des proportions plus ou moins considérables.

Nous avons énuméré précédemment quelques-unes des conditions qui semblent influencer la production des accidents septicémiques, sans nous flatter de les avoir fait toutes connaître. Ces substances peuvent en outre se trouver mêlées à des particules solides, organiques ou inorganiques, qui viennent compliquer l'observation. Aussi n'avons -nous choisi pour exemples que les cas dans lesquels la septicémie pure apparaît dans toute son évidence. Dans un sujet aussi peu étudié, nous pensons qu'il faut mettre la plus grande circonspection et négliger les faits qui peuvent sembler douteux.

Tous les auteurs qui se sont occupés de la question ont cherché, pour faciliter leur travail, à faire une classification des accidents septicémiques.

Billroth, dans ses premiers travaux, décrit dans des chapitres différents la septicémie et la pyohémie. Dans son dernier article, il réunit dans une même étude la pyohémie et les fièvres d'infection septique et purulente.

Cette manière d'agir n'est pas faite pour jeter de la lumière sur ce sujet obscur, et nous pensons qu'il est utile de maintenir la distinction entre la septicémie et la pyohémie, bien qu'il existe entre ces deux espèces d'accidents des relations fréquentes qu'il serait important d'étudier d'une manière approfondie.

Nous rappellerons seulement que certains auteurs prétendent que la sérosité putride a une action dissolvante sur le thrombus, et que les abcès métastatiques auraient pour origine des embolies charriant le poison putride.

Roser divise les intoxications septicémiques du sang en quatre classes :

l"* Septicémie traumatique primitive ;

2^ Intoxication par du pus putride (infection putride secondaire aulochthone) ;

3" Infection par poison cadavérique et humeurs analogues (plaies infectées) ;

4^ Processus septiques spécifiques, zymotiques (pourriture d'hôpital , farcin etc.);

Stromeyer établit les divisions suivantes:

1® Décomposition putride suraiguë du sang avant la suppuration ;

2^ Pyohémie aiguë au moment de la suppuration ; Pyohémie subaiguë ;

4° Pyohémie chronique.

Pirogofî enfin établit sept catégories de fièvres septicémiques, selon les moments auxquels les accidents se manifestent.

M. Maisonneuve attribue la presque totalité des accidents chirugicaux, locaux et généraux, à des empoisonnements:

(cSi les matières putrides ne pénètrent qu'à une profondeur modérée dans le tissu cellulaire, et si le travail inflammatoire qu'elles provoquent peut les cerner à temps par une couche de lymphe plastique qui les arrête et les empêche de s'infiltrer plus profondément, ce sera \e phlegmon circonscrit.

« Si , par le fait de l'intensité de ses qualités délétères ou de son abondance , la matière septiqne n'est point arrêtée dans sa marche et qu'elle étende au loin ses ravages dans le tissu cellulaire, ce sera \q phlegmon diffus,

((Si, détruisant la vitalité du tissu cellulaire lui-même et des tissus analogues, elle en détermine la gangrène ou la mort, ce sera le phlegmon gang^^éneux,

«Si, s'insinuant dans le réseau lymphatico-veineux de la peau, elle s'y propage de proche en proche, en provoquant une inflammation simple ou accompagnée de vésicules, de bulles, ce sera Vérysipèle simple , ambulant, vésiciileiix ou huileux.

«Si, pénétrant dans les orifices des vaisseaux lymphatiques , elle y provoque l'inflammation de leur membrane interne, de leurs ganglions, ce sera Vangioleucite , V adénite, le bubon.

«Si c'est dans les veines elles-mêmes que ces matières putrides pénètrent, ce sera h phlébite simple , oblitérante ou suppurée.

« Si , enfin , ces matières arrivent, sous l'influence de certaines conditions exceptionnelles, à un degré de septicité excessif, comme dans les grands écrasements des membres, alors surtout que se trouvent réunies l'influence des pansements vicieux et celle d'une température humide et chaude, de l'encombrement, d'un état de prostration des forces vitales du malade, ce pourra être la gangrène foudroyante ^ dans laquelle on voit la désorganisation putride gagner non-seulement les liquides exsudés, mais les tissus solides plus ou moins broyés , mais les veines elles-mêmes et le sang coagulé dans leur intérieur, de sorte que les produits putrides liquides ou gazeux provenant des caillots renfermés dans l'intérieur des veines se trouvent portés directement dans le torrent circulatoire et déterminent la mort avec une extrême rapidité. ))

Cette théorie, comme on le voit, comprend sous le nom de septicémie la presque totalité des complications des plaies. Elle

est ingénieuse et séduisante; mais M. Maisonneuve n'apporte aucune preuve démontrant que ces inflammations locales (érysipèle, angioleucite etc.) sont dues à une action directe de la matière septique sur les différents éléments anatomiques de la plaie. Jusqu'à nouvel ordre, les phénomènes généraux dus à l'introduction dans l'économie des matières septiques doivent seuls leur être attribués. C'est de l'étude seule de ces phénomènes généraux que nous comptons nous occuper.

Les efforts tentés par tous ces chirurgiens démontrent la difficulté qu'il y a à classer les accidents que l'on comprend sous le nom générique septicémie. Nous avons vu, à l'étude expérimentale de la putréfaction, les résultats contradictoires obtenus par les auteurs ; cela tient sans doute à ce que le processus putride n'est pas unique, et à ce que les substances que l'on désigne en bloc sous le nom de septiques jouissent de propriétés virulentes plus ou moins intenses.

On a déjà cherché à faire des classes et à décrire les accidents particuliers à certaines intoxications, l'infiltration d'urine par exemple. La méthode la plus rationnelle serait évidemment d'étudier une à une les intoxications par- les diverses substances septiques. Mais dans l'état actuel de la science cette étude est impossible, et Ton ne peut guère jeter qu'une vue d'ensemble sur les phénomènes résultant de l'introduction dans l'organisme de substances septiques. •

Il est un certain nombre de traumatismes , notamment d'altérations osseuses , dans lesquels le blessé est pris d'accidents terribles qui entraînent rapidement la mort, et qui ne peuvent s'expliquer que par l'absorption de substances septiques. Les accidents, souvent tellement violents qu'ils emportent le malade au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, ne peuvent guère

être comparés qu'aux accidents résultant de l'introduction dans l'économie d'un virus.

S'il est vrai que l'on n'a jamais pu saisir l'agent virulent au moment de son passage dans le sang, il n'en est pas moins vrai également que le malade, par le fait de sa blessure ou de sa maladie, est exposé à une série d'accidents qui n'ont d'analogie qu'avec ceux que l'on observe dans les maladies virulentes. Cette septicémie suraiguë se montre de préférence dans un petit nombre d'affections dans lesquelles nous allons l'étudier. L'étude gagnera en clarté à être faite dans ces diverses affections; nous verrons s'il est possible de tirer quelques conclusions générales.

Fractures des membres.

Dans un mémoire lu à la Société de chirurgie en 1855, M. Gosselin insiste sur la gravité spéciale que peuvent présenter certaines fractures de l'extrémité inférieure du tibia et qu'il désigne sous le nom de fractures en V.

Les sujets atteints des fractures que M. Gosselin a présentées à la Société de chirurgie sont morts, les uns peu de jours après l'accident, les autres un peu plus tard, après avoir présenté les symptômes d'une fièvre grave.

Les premiers furent pris, au bout de vingt-quatre ou quarantehuit heures, de frissons, de fièvre intense avec délire et teinte ictérique de la peau, et sont morts quinze heures après. A l'autopsie on n'a trouvé aucune lésion viscérale, aucun abcès métastatique, pas de pus dans les veines.

Comparant les symptômes observés chez tous ces blessés à ceux qui se présentent dans les fièvres graves ou à la suite de plaies envenimées, M. Gosselin est conduit par le raisonnement et l'analogie à ces conclusions.

1** Que la maladie et la mort sont dues à une intoxication par des matières organiques putrides ;

2° Que les os fournissent l'élément dont la décomposition ou l'altération au contact de l'air donne lieu à la matière toxique; cet élément est la substance médullaire.

M. Gosselin explique la gravité plus considérable de ces fractures par le mécanisme de la pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur, ou par la pression violente qui, au moment de la torsion , est exercée par le premier sur le second ; la substance médullaire est plus écrasée et plus meurtrie, par suite plus disposée à s'altérer consécutivement que dans les fractures transversales et obliques.

Dans la discussion qui suivit la lecture de ce mémoire, M. Giraldès, bien qu'il ne pût apporter de preuves matérielles à l'appui, attribue cependant à la lésion du tissu médullaire la production d'une matière virulente, capable de causer un vrai empoisonnement.

On a objecté à cette manière de voir que les plaies par armes à feu, malgré l'ébranlement communiqué à la moelle, sont rarement suivies de septicémie, et les adversaires de M. Gosselin attribuent le pronostic grave des fractures en V moins à l'étendue de la plaie et à la nature des tissus lésés qu'à une circonstance inconnue venant de l'individu lui-même.

La figure 1 représente le tracé thermométrique obtenu chez un malade de 48 ans atteint de fracture comminutive de la jambe, et qui mourut le quatrième jour en présentant une infiltration purulente de la jambe au début. A l'autopsie, on ne trouva aucune trace d'abcès métastatique.

Il est impossible de méconnaître dans ce cas l'analogie, pour ne pas dire l'identité que présente la marche de la température avec celle qu'on observe chez les animaux artificiellement intoxiqués. Sans nier que la fièvre puisse être due à d'autres causes qu'à l'absorption des substances pyrogènes, l'hypothèse d'une intoxication putride dans ce cas est certainement la plus rationnelle.

Nous avons sous les yeux la porte d'entrée constituée par la plaie contuse; les substances toxiques ont manifesté localement leur action en déterminant Tinfiltration purulente du membre; leur action sur l'économie est indiquée clairement par le tracé fébrile.

Les accidents septicémiques se montrent à la suite de beaucoup d'autres fractures. Tous les chirurgiens connaissent la gravité de certaines fractures qui s'accompagnent d'emphysème , et dans lesquelles on voit survenir des phénomènes généraux trèsgraves. Le pouls devient petit, fréquent, intermittent, la respiration rapide et embarrassée; il y a de la diarrhée, des vomissements, du délire, et la mort survient dans un espace de temps très-court. Avant l'issue fatale, on voit l'état général réagir sur le membre affecté; il y a écoulement d'un liquide sanieux, roussâtre, fétide.

Dans ces cas on voit souvent se produire une coloration des parties a voisinantes de nature particulière, Vérysipèle bronzé de Velpeau, qui peut être attribué à l'action directe des substances septiques sur les éléments constituants de la peau.

Les plaies contuses des os semblent surtout favorables à la production d'accidents septicémiques. Le fait suivant, que nous avons eu l'occasion d'observer pendant noire internat chez M. Verneuil, en est un exemple remarquable.

Observation ni.

Plaie contuse du coude. — Septicémie aiguë. — Mort. (Fig. 3).

L..., âgé de 25 ans, employé au chemin de fer du Nord, petite taille, bien musclé, bonne constitution, moral excellent, santé parfaite avant l'accident.

Le 7 novembre, le coude droit est pris entre deux tampons, et il entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, n° 11.

Le 8, à la visite du matin, le coude est gonflé, très-douloureux à l'exploration; l'examen le plus minutieux ne fait reconnaître ni fracture ni luxation. Au

côté externe existe une petite plaie qui donne issue à une grande quantité de sang veineux. La peau est fortement contusionnée au pourtour de la plaie. L'irrigation continue est établie et amène beaucoup dè soulagement, ainsi qu'une diminution notable du gonflement. Cependant la peau contuse se mortifie et on constate bientôt au côté externe de la jointure une eschare large de 3 à 4 centimètres et longue de 12 centimètres environ.

Etat général excellent ; point de douleur, point de fièvre. Cependant la suppuration commence à paraître sous l'eschare. M. Verneuil fait un débridement et constate une fracture de l'épicondyle. Il extrait une esquille.

Le 15. On remplace l'irrigation continue, qui fatiguait le malade, par un bain permanent dans un liquide désinfectant (eau additionnée d'un vingtième environ d'alcool camphré et de liqueur de Labarraque).

Le 20, au matin, la température est de 1» plus élevée que les jours précédents; le malade a ressenti quelques douleurs. M. Verneuil, en explorant le foyer, trouve une nouvelle esquille beaucoup plus volumineuse que la précédente. Il en fait l'extraction en coupant avec les ciseaux quelques faisceaux du ligament latéral externe : c'est l'épicondyle presque entier qui est extrait. Sous l'influence de cette petite opération, la température monte très-rapidement, et dès le soir elle est à 40°. A partir de ce moment, le thermomètre ne descendit plus au-dessous de 38° et indiqua tous les soirs une élévation notable, l'écart entre le soir et le matin étant en moyenne de l^.

Du 20 au 27 , la fièvre est modérée; il y a un peu de gonflement et de douleur dans le coude , une rougeur limitée au voisinage de la plaie, qui offrait d'ailleurs un bon aspect; moral bon, fonctions organiques assez bien conservées. Cependant on constate du côté de l'olécrâne une tuméfaction circonscrite, douloureuse au toucher; la fluctuation est évidente; on fait le drainage. La douleur cesse; la température redevient presque normale.

Le 29. Extraction d'un nouveau petit séquestre; la fièvre reparaît.

Le 2 décembre. Le gonflement du coude et de la partie inférieure du bras off're les caractères d'un phlegmon érysipélateux; la température monte le soir à 40o,4.

Le 3. Léger crachement de sang, sans toux, sans frisson , sans point de côté. L'examen de la poitrine ne révèle aucune lésion notable.

Dans la nuit du 3 au 4 , malaise , vomissements bilieux ; le gonflement inflammatoire augmente.

Le 4. On administre le chloroforme et on fait la résection.

Le 5. Malaise, sueurs abondantes sans frisson préalable. Dans le cours delà

journée, anxiété, étouffements, agitation, délire; le malade succombe à neuf heures du soir.

^w^opsie , trente-sept heures après la mort, par une température froide. Décomposition très-avancée du cadavre.

La dissection du membre ne montre ni phlébite, ni angioleucite, ni phlegmon diffus, ni fusées purulentes.

La rate est volumineuse, ramollie; le foie envoie d'infiltration graisseuse assez prononcée; les reins gros, gorgés de sang.

Les poumons, congestionnés en totalité, remplissaient la cage thoraciqueet ne s'affaissaient pas lors de l'ouverture de la plèvre; on aurait pu croire à une véritable hépatisation; cependant, débarrassé, par une douce pression , d'un sang épais et d'un peu d'air, le parenchyme surnage; il n'existe pas de foyers apoplectiques évidents.

Cœur droit rempli de sang noir, demi-coagulé ; au reste sain , aussi bien que les artères pulmonaires et le cœur gauche.

Nulle trace d'abcès métastatiques viscéraux, ni de collection dans les articulations ou le tissu conjonctif. Le cerveau et l'intestin n'ont pas été examinés.

Cette observation est remarquable par l'élévation de température qui suivit Textraction de chaque séquestre et qui était produite par l'absorption nouvelle de substances pyrogènes.

L'observation suivante m'a été communiquée par mon excellent collègue et ami Rendu.

OBSERVATION IV

Fracture compliquée de la jambe, — Phlegmon diffus gangreneux. — Mort, {Service de M. Désormeaux.) Fig. 2.

Rocher, 35 ans, briquetier, est amené à l'hôpital dans la nuit du 22 mars. Quelques heures auparavant , occupé à descendre dans un caveau par une échelle, il tomba de cinq échelons. Dans sa chute, son pied se renversa en dehors et il se fit une fracture.

Le pied gauche est tourné en dedans et est incliné presque à angle droit sur la jambe. La face supérieure de l'astragale est tournée en dehors. Au niveau de la malléole externe se trouve une plaie de 4 à 5 centimètres. On constata avec facilité une luxation du pied en dehors avec fracture des deux malléoles.

Il y avait un faible écoulement de sang; les douleurs étaient modérées. La luxation est réduite et le membre placé dans un appareil à irrigation continue.

Dans la journée, le malade a eu deux frissons, sans claquements de dents et de quelques minutes de durée.

La nuit du 23 au 24, la fièvre a été assez violente; le malade a eu des rêvasseries et de l'agitation, malgré l'administration de 0i^^,05 d'opium. La température monte à 39°, 8. Le malade souffre peu de sa plaie, qui n'offre point de rougeur anomale.

Le soir, la fièvre est intense; le malade a eu encore un frisson avec une vive douleur au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne. Il est agité et on constate un peu de rougeur autour de la plaie.

Le 25. La rougeur et le gonflement ont gagné la moitié de la jambe. Le malade a deux petits frissons.

Le 26. La rougeur a atteint le genou et on note quelques traînées rougeâtres à la face interne delà cuisse, avec de l'engorgement ganglionnaire au niveau du pli de l'aine. Rêvasseries toute la nuit.

Le 27. On fait à la jambe et à la cuisse de larges incisions qui donnent issue à du pus. Le soir, le malade a un frisson, et dans la nuit un délire violent, malgré l'administration de l'opium.

Le 28 et le 29. Le délire continue; le malade reconnaît les élèves, mais prononce des paroles incohérentes. Il ne souffre plus de sou membre. Celui-ci se mortifie manifestement; des plaques bleuâtres gangréneuses apparaissent. Le soir, sueurs abondantes; la pupille droite est beaucoup plus dilatée que la gauche.

Mort le 30 à midi.

Autopsie. Au niveau de la fracture, on trouve un putrilage dans lequel on ne reconnaît plus aucun tissu, sauf des débris de tendons. Les os sont en partie nécrosés et injectés au voisinage de la fracture. Lésions ordinaires du phlegmon diffus sus-aponévrotique dans tout le membre.

Pas de fusée purulente dans les muscles , bien que la gaîne des péroniers soit ouverte.

Poumons très-congestionnés. Aucune trace d'abcès métastatique. Foie énorme, complètement graisseux, ce qui fait supposer que cet homme était alcoolique, bien qu'il l'eût nié de son vivant.

Atrophie de la portion périphérique des reins.

Rien au cùeur ni au cerveau. La rate est molle, diffluente. Les intestins n'ont pas été examinés.

Les accidents ne revêtent pas toujours cette forme foudroyante; quelquefois ils ne surviennent qu'après que la suppuration est établie. La marche de la maladie semble alors moins prompte et moins fatalement mortelle.

Fractures du maxillaire inférieur.

Les affections de cet os semblent prédisposer à la septicémie. Dans un Mémoire, lu à la la Société de chirurgie, M. Richet rapporte les observations suivantes: