V. — Splénectomies pour splénomégalie leucémique

OBs. — Splénomégalie, leucocythémie, splénectomie. (THOMAS BRYANT. ER reports, 1866, XII, p. 444. — British and foreign med. surg. review, janv. 1867. — In FOUBERT. Obs. 5.)

Homme de 20 ans, ayant vécu dans un pays à malaria, mais n’ayant Jamais eu de fièvres intermittentes. — Tumeur splénique remontant à 6 mois. Elle remplit tout le côté gauche de la cavite abdominale, n’est pas fluctuante, ni douloureuse. Les autres organes semblent sains. — Les G. B. du sang sont plus nombreux que les G. R.

Tout traitement médical ayant échoué, on propose, après lui avoir toutefois expliqué la gravité, l’extirpation au malade qui accepte aussitôt.

Opération 20 juin 1866. — Incision verticale, allant du cartilage de la huitième côte à l’épine iliaque antéro-supérieure. La tumeur ne présente que quelques faibles adhérences au niveau de son bord postérieur. On extrait d’abord la portion inférieure de la tumeur ; au moment où elle est amenée hors de l’abdomen un flot de sang s’en écoule, mâis ne pénètre pas dans le ventre. On extrait ensuite la partie supérieure de la tumeur. Clamp sur le pédicule, qu'on lie avec deux fils après transfixion. Splénectomie. Aucun point ne saignant, le pédicule est abandonné dans le ventre. On remarqua qu'au moment où on attira la tumeur hors du ventre, la respiration du malade devint plus facile.

Le malade se réveille facilement ; son pouls est bon. Une demi-heure après, il devient pâle. Une heure après, pàleur plus accusée, refroidissement, pouls imperceptible. Mort une heure et demie après l'opération.

AUTOPSIE. — L'abdomen renferme un caillot volumineux. Les ligatures du pédicule ont bien tenu.On ne peut découvrir le point où l'hémorrhagie s’est faite.

Rate. — Poids: 2.000 gr. Long. 25 centim., larg. 15 centim. Consistance dure. Grande quantité de tissu fibreux.

O8s. 79. — Hypertrophie de la rate, leucémie. Splénectomie. Mort. (THOMAS BRYANT. Guy’s hospital reports, t. III, 1868, p.411.—In FOUBERT. Obs. VIII. — PÉAN, p. 1058.)

Femme de 40 ans. De bonne santé antérieure. Pas de malaria, Il y a environ

deux ans et trois mois la malade nota une sensation de plénitude dans l'estomac et l'intestin, qui persista jusqu’à il y à un an.

À cette époque, à la suite d’un refroidissement, elle ressentit une violente douleur dans le côté gauche, sans fièvre ni frissons. Grâce à l'application de cataplasmes la douleur disparut et la malade put reprendre son travail, Mais dès ce moment un chirurgien avait reconnu l'existence d’une tumeur qui persista. Depuis six mois, la malade s’affaiblit et a des épistaxis. Elle ne peut se coucher sur le eôté gauche, car elle est incapable de respirer dans cêtte position. Suppression des règles depuis neuf mois.

État actuel. — Pouls 84. Bruits du cœur tumultueux, irréguliers ; souffle systolique à la pointe. Langue tremblante; ballonnement du ventre après les repas; bon appétit. L’abdomen est augmenté de volume; les veines sous-cutanées sont très développées. Une volumineuse tumeur occupe le tiers gauche du ventre ; elle est mate à la percussion ; son bord antérieur sinueux, ne présente pas de sillons; on peut sentir son bord postérieur. RER du sang : les globules blancs semblent plus nombreux que les globules rouges.

Opération, 9 novembre 1867. — Incision latérale (semblable à celle de la première splénectomic de Bryant). On fait basculer la partie inférieure de la rate; on libère la partie supérieure des adhérences qui les réunissent au diaphragme. 4 ligatures sur le pédicule; puis section.

Mais les adhérences qui unissaient la rate au diaphragme saignent abondamment, et on ne parvient pas à arrêter l’hémorrhagie.

Craignant que la malade ne meurt sur la table d'opération, Bryant referme rapidement le ventre. La malade meurt un quart d'heure après qu'on l’a reportée dans son lit.

AUTOPSIE. — Adénopathies cervicales et médiastines. 500 gr. de sang dans la région splénique.

Rate. — Poids 4,650 gr.; consistance dure. Le foie renferme du tissu lymphoïde.

OBs. 80. — Splénomégalie leucémique. Splénectomie. [(KOEBERLE. (Gazette

hebdom., 25 octobre 1867. — In PÉAN, p. 1057. — FOUBERT. Obs. 7.)

Mme M..., de Westhoffen, 42 ans. Bien portante jusqu’en 1864 où, à l’occasion d'une bronchite, on constate un état insolite du ventre, Hypertrophie splénique: Pas d’impaludisme. à

Depuis mars 1866, suppression des règles, augmentation de volume de la rate. En septembre réapparition des règles qui diminuent progressivement jusqu’en avril 1867. Puis aménorrhée complète. En même temps, ascite considérable. La rate s’est accrue en un an de 10 centimètres.

Sa longueur est de 45 centimètres; son bord antérieur est sinueux; l'hypertrophie semble porter sur la totalité de l'organe. Pas d’adhérences à la paroi abdominale. Impossible de constater s’il en existe avec le diaphragme. A lauscultation, pas de bruits vasculaires, si ce n’est au voisinage des vaisseaux.

État général relativement bon, quoique la malade soit très amaigrie, d'un

teint pâle, grisâtre, et que le sang renferme environ 1 p. 10 de globules blancs. Le sang a une couleur brunâtre, analogue à du tissu splénique réduit en bouillie

et se coagule faiblement. Les urines contiennent une petite quantité d'albümine.

— Peu d’ascite; pas d’œdème des jambes. La malade n’a jamais éprouvé de

douleurs abdominales violentes, si ce n’est une fois en travaillant aux champs,

à la suite d’une contusion de la rate. Le ventre est resté sensible plusieurs

jours à la suite de cet accident, avec quelques douleurs vives, passagères, dans

la rate, par fréquents accès. Les autres organes sont sains; — symptômes de

compression de l'intestin par la masse hypertrophiée.

Todure de potassium pendant deux mois sans amélioration notable. Le chlorure de sodium prescrit, amène une recrudescence dans l'accroissement dé volume de la rate. En 1866, M. Kœberlé propose l'opération, qui néanmoins est différée jusqu’en 1867. En présence du volume énorme de la tumeur spléniqe qui paraissait être due à une simple hypertrophie, de son accroissement rapide, incessant, de l'intégrité des äutres organes, des complications survenues successivement, de la détérioration progressive de la constitution, de l’inutilité des médications internes, l'extirpation Somble être l’unique moyen de salut.

Opération, 21 septembre 1867, — Incision sur la ligne médiane, dans une longueur de 20 centim., à partir du tiers moyen de l’espace compris entre l'appendice xiphoïde et l’ombilic. Ligature des vaisseaux de la rate échelonnés dans une étendue de 25 cenñtim. Le calibre de ces vaisseaux était énorme. Grande difficulté pour attirer au dehors l'extrémité supérieure de la rate, à cause de ses adhérences au diaphragme, et. de la brièvété de l’épiploon gastro splénique. La rate put enfin être détachée. Il s’en écoula plus de deux litres de sang ; les moindres vaisseaux, notamment ceux de l’incision abdominale continuaient à couler en nappe. Ce-Sang était un peu coagulable, noir. Lies adhé? rences déchirées du diaphragme fournissaient du sang en nappè; en grande quantité, Il n’y avait pas à songer à lier, les vaisseaux étant trop nombreux. M. Kœberlé toucha les surfaces saignantes avec l'alcool, ce qui diminua l'hémorrhagie sans l'arrêter. Ce que voyant, il repousse les viscères contre les surfaces saignantes, comprime celles-ci par leur moyen, et se hâte de refermer le ventre après avoir coupé les ligatures du pédicüle au ras, et réduit celui-ci dans l'abdomen.

L'opération avait duré une heure et demie. La quantité de sang perdué est évaluée à 3 kilogr. La malade succomba quelques instants après l’opératidh-ter= minée, sans avoir repris connaissance.

AUTOPSIE. — Épanchement d'environ 500 gr. de sang dans la région de la rate. Foie hypertrophié (3 kilogr.). Rens

Rate. — Très hypertrophiée. Poids : 6,750 gr. Son aspect et sa consistance n'offrent rien de particulier. Epaississement de la capsule ; vestiges d'adhérences avec des vaisseaux assez grêles. L'artère splénique avait été liée à 1 centim. avant sa division. A l'état vide, elle avait une largeur de 8 millim. Un centim. de l'extrémité du pancréas avait été compris dans la ligature,

OBS: 81. — Hypertrophie de là rate ; leucocÿthémie. Splérectomte. Mort. (HÉRON WATSON, 1873. — FouBErRT. Thèse Paris, 1886, obs. 11, p. 59.)

Homme leucocythémique, malade depuis 2 ans. Incision sur la ligne médiane deux pouces au-dessous et au-dessus de l’ombilic. Difficultés lors de la ligature des vaisseaux. Mort par hémorrhagie ou shock pendant l'opération. Pas d’autopsie. Poids de la tumeur : 6 kilogr.

OBS. 82. — Hypertrophie de la rate, leucémie. Splénectomie. Mort. (TH. BILLROTH. Wiener med. Woch., 1877, XVII, n0 5. — Medical Times, 7 avril 1877, p. 373. — In FOUBERT. Obs. 15.) .

Femme de 45 ans. Bonne constitution. Plusieurs enfants. N'a jamais eu de fièvres intermittentes. Depuis 2 ans, a constaté la présence d'une tumeur dans le flanc gauche dont le volume s'est progressivement accru. Dès lors est devenue de plus en plus faible.

. Enorme hypertrophie de la rate ; augmentation du volume du foie. Un peu d’ascite. Leucémie profonde : un globule blanc pour cinq globules rouges. Appétit satisfaisant. Pouls, 60. i

Opération, 27 janvier 1877. — Incision abdominale allant de 10 centimètres au-dessus à 10 centimètres au-dessous de l’ombilic. Une certaine quantité de liquide s'échappe du péritoine, en même temps que viennent se présenter à la plaie abdominale le bord interne de la rate hypertrophiée et une portion du bord inférieur du foie.

La tumeur, nulle part adhérente, est attirée doucement au dehors. Le ligament gastro-splénique, les vaisseaux spléniques très dilatés sont liés en 6 endroits. Pas de sang au moment de l’excision. Les derniers restes de liquide ascitique sont épongés et deux longs tubes à drainage sont établis. Durée de l'opération : 3/4 d'heure.

Deux heures après, hémorrhagie survenue à la suite d'efforts faits par le malade pour expulser des matières fécales dures qu'un lavement donné immédiatement avant l'opération n’avait pu faire sortir. Mort 4 heures 1/2 après l'opération.

AUTOPSIE. — Grande quantité de sang coagulé dans l'abdomen: Une des ligatures qui avait glissé ne peut être retrouvée. De l’eau injectée dans l'artère splénique ressort par la blessure.

Rate, — Poids : 2,975 gr.

OBS. 83. — Rate leucémique. Splénectomie. Mort. (1887). (BILLROTH. Wiener med. Woch., XXIX, 1879. — In PÉAN, p. 1070. — FOUBERT. Obs. 19.)

Femme de 31 ans. Début de l'affection : 4 ans. — Incision de la ligne médiane. Dix ligatures sur le pédicule. Mort une heure après par hémorrhagie. Poids de la tumeur : 5.280 gr.

OBS. 84 == Hypértrophie rapide de la rate. Splénectomie. Mort, (H.-L. BROWNE. Lancet, 1e septembre 1877, p. 310.— In FOUBERT. Obs. 16.) Edmond W..., 20 ans. Bonne santé habituelle: Six mois avant l'opération, enflure de là jañibe gäüche qui le force d'interrompre son trävail et de gärder

le lit. En même temps, augmentation du volume du ventre, s’accroissant progressivement. Pas de fièvre ni d'accidents d'impaludisme. Ne se souvient pas d'avoir reçu de coups dans le côté. Pas d’antécédents syphiliques, ni personnels ni héréditaires.

Les deux jambes sont œdématiées ; l'abdomen mat à la percussion, dans toute son étendue, excepté du côté droit qui est légèrement sonore lorsque le malade se couche sur le flanc gauche. Cœur déplacé, battements faibles, mais rien d’anormal. Respiration pénible, poumons sains. Pas d’albuminurie. Sensation de flot à travers! les parois abdominales. Sous l'influence du traitement médical institué, l’anasarque et l'épanchement diminuent en quelques jours. On ‘constate alors la présence d’une tumeur solide occupant la plus grande partie de l'abdomen, et présentant une scissure profonde. Leucocythémie. Pas d’adénopathies.

Traitement par l’iodure de potassium, la quinine, les onctions iodurées. Amélioration sensible dans l’état général. Le volume de la tumeur reste le même. Mais bientôt on constate qu’elle s'accroît d’une manière sensible. Douleurs intenses.

SPLÉNECTOMIE, 23 février 1877. — Pas d’adhérences. Absence presque complète de pédicule. Quatre grosses artères qni se présentent au moment où la rate sort de l'abdomen reçoivent successivement une double ligature. ainsi que leurs veines, et sont sectionnées. Pas d’hémorrhagie. Mort subite 5 heures après l’opération sans qu’il se soit produit d’hémorrhagie.

Poids de la tumeur : 9,500 gr. — Il s'agissait d’une hypertrophie simple de la rate.

O8Bs. 85. — Hypertrophie leucémique de la rate. Splénectomie. Mort par hémorrhagie. (B. SIMMONS, de Sacramento. Pacific med and surg. Journ., 1877, p. 517. — Lancet, avril 1878. — In FOUBERT. Obs. 18.)

Homme. En observation depuis trois ans,a suivi tous les traitements médicaux sans en tirer aucune amélioration.

SPLÉNECTOMIE, juin 1877. — Incision sur la ligne blanche, de quatre pouces au-dessus à quatre pouces au-dessous de l’ombilic. Un peu de liquide dans la cavité abdomiale: Quelques adhérences récentes avec l'intestin sont détachées avec soin. Les vaisseaux sont liés. Des adhérences avec le diaphragme sont une cause assez sérieuse de difficultés. Ligature du pédicule qui renferme de larges vaisseaux. Ablation facile de la rate, sans pénétration de sang dans l’abdomen. Tube à drainage.

Le malade éprouve bientôt des vomissements. Par le tube à drainage s'échappe un liquide sanguinolent. Mort par hémorrhagie deux heures et demie après l'opération. ra

OBS. 86. — Hypertrophie de la rate. Cachexie. Leucémie. Splénectomie. Mort rapide. (W. C: ARNISON. Newcastle-Upon-Tyne Infirmary. — British med. Journal. 16 novembre 1878, p. 723. — In FOUBERT, obs. 25.)

Homme de 37 ans. De bonne santé antérieure. En automne dernier reçoit un

coup-sur le Côté gauche, en dessous des côtes. Dépuis cette époque souffre ; sa santé est moins bonne. Quelques mois après il remarque le développement d'une tumeur dans le côté gauche,

Examen du 29 août 1878: Toute la moitié gauche de l'abdomen est remplie par la rate dont la surface est lisse et qui est mobile, Ascite, Mauvais état géné-

ral. Leucocythémie. Appétit assez bon ; parfois diarrhée.

Le traitement médical ne donne aucun résultat. Anthony Bell se prononce pour la splénectomie. Le malade réclame l'intervention.

Opération 29 septembre. — Laparatomie médiane agrandie ransversalement Rate libre d'adhérences. Vaisseaux spléniques volumineux, liés avec de la ficelle à fouet. Ablation de la rate. Difficulté pour faire l’hémostate au niveau de deux ou trois points qui saignent. Fermeture complète de la plaie abdominale. — L'opération, conduite antiseptiquement, avait duré 1 heure 10° minutes en raison de la difficulté de l’hémostase. Après l'opération le pouls était à 98.

En se réveillant, le malade accuse une forte douleur abdominale qu’on calme par une injection de morphine. Le pouls devient petit et rapide. — Mort cinq heures après l'opération.

L'autopsie ne peut être faite. Arnison pense que la mort a été due au shock plutôt qu’à l’hémorrhagie.

Rate. — Poids: 3,710 grammes.

OBs. 87 (résumée). — Hypertrophie splénique. Leucémie. Splénectomie. Mort. (CZERNY. Wäiener med. Woch., 1879. vol. I, XXIX, n° 14. — In OLGIATI. Obs. 4. — FOUBERT. Obs. 26.)

Marie W.., 24 ans, bien portante jusqu'à 18 ans, fut prise à cette époque de fièvres intermittentes à type quotidien qui guérirent d’ailleurs rapidement. Devenue enceinte en avril 1877 elle accoucha au huitième mois; pendant sa gestation, amaigrissement ue perte des forces, et apparition d’un œdème des pieds.

À son entrée à la clinique, le 23 novembre 1877, elle est en assez bon état, Foie hypertrophié débordant de quatre travers de doigt les fausses côtes, douloureux. Rate énorme; 32 centimètres de longueur sur 19. Traitement: ferrocitrate de quinine et acide salicylique. — Le 12 décembre, la rate n’a plus que 28 centimètres sur 13. Sueurs profuses. — En février 1878, périsplénite aiguë caractérisée par des frottements et de la douleur. — Au éommencement de juin, épistaxis violentes et répétées. — Le 26 mai, la rate a 39 centimètres sur 22. La malade, qui s’affaiblit de plus en plus, comprenant la gravité de son état, se résigne à courir la suprême chance d’une opération. P. 120. T. soir 38°, matin 37°. Le foie déborde les côtes de 10 centimètres. — Leucémie: le 19 février, 1.246.000 G. R. et 249.200 G. B. ; le 4 août. 1.424.000 G. R. et 356.000 G:. B. c’est-à-dire un G. B. pour 4 G. R. Globules rouges normaux, globulins abondants. Globules blancs gros, ont 2 à 4 noyaux.

Opération, 5 août. — Incision médiane de 20 centimètres. On est obligé de lier 8 vaisseaux dans la paroi. La tumeur apparaît alors. Une bride constituée

par unë adhérence assez étendue qui réunit le foie et la rate est sèctionnée entre deux ligatures: La convexité de la tumeur est en grände partie unie à la paroi abdominale et au diaphragme par des adhérences qui saignent sitôt qu'on es: saie de les déchirer. Ligature des vaisseaux du hile et éxtirpation de là tumeur. 14 ligatures. Toilette du péritoine. Sutures pariétales profondes et superficielles. Pansement de Lister. Durée de l’opération: 2 h. 10.

Au réveil la malade erie, se débat des pieds et des mains.

Morphine. Champagne. À une heure: P. 132; R. 52; visage couvert de sueurs. À 1 h. 20; pouls imperceptible, extrémités froides. À 2 heures; cÿanose du visage. Mort à 2 h. 30.

Dimensions de la rate : longueur 34 centimètres; largeur 19 centimètres, épaisseur 9 centimètres. Poids (vide du sang) 3 kilog. 886 gr.

AUTOPSIE. -— Organes pâles et vides de sang; infiltration sanguine dü péritoine et du grand épiploon. La face inférieure du diaphragme est recouverte d’adhérences nombreuses infiltrées de sang. En injectant de l’eau dans l'aorte et la veine-borte, on trouve les gros vaisseaux bien oblitérés par les ligatures; mais à la surface des adhérences sectionnées ou déchirées, l’eatt suiñte abon= damment;

E Ons.88 —(GEISSEL. Wiener med. Woch., 1879, n0 11, p. 288— In FOUBERT. Obs. 20.)

: Fefnme dé 39 ans, malade depuis un an. Rate léucémique. Opération en 1878: Incision sur la ligné médiane, de 37 centim. de long : pas d'adhérences. Poids de la tumeur 4.500 grammes. Mort 16 heures après par hémorrhagie.

O8s. 89, — (ArTir1o URBINATI, de Cadéna. In FRANZOLINI. Della extirpazione d. milza., Turin, 1882, p. 54. — The American journal of the medical sciences, Philadelphie. t. LXXXIV, 1882, p. 487. Obs. 11.)

Femme atteinte d'hypertrophie de la rate ; lucémie probable. Opération simple; on employa des antiseptiques (1878). Mort 48 heures après de shock.

OBS: 90. — Splénomégalie; leucémie. Splénectomte. Mort: (POUCEL. Marseille méd.; 1879; p. 74.)

Homme, de 25 ans, atteint de gonflement hypertrophique de la rate depuis quatorze mois. Il présente une tumeur énorme, dont le bord supérieur est pro= fondément caché sous les fausses côtes, tandis qué son bord inférieur descend jusqu'au ligament de Fallope gauche, et son rebord; antérieur, sur lequel 6n remarque deux ou trois des petites dépressions normales de la rate, s'étend à droite à quatre travers du doigt de la ligne blanche et présente intérieuremenita une voussure qui dépasse notablement, de ce côté, la région ombilicale. Indolence pontanée et à la pression. Consistance ferme et élastique, sans bosseltüres ni : points ramollis où fluctuants, Une mince couche de liquide péritonéal sépare la tumeur de la paroi abdominale antérieure. Fonctions digèstives normäles, =

Foie normal: — Etat général peu satisfaisant. Leucémie: Diägnostic. Hyperadénie splénique. ©

Opération. — Laparatomie. Des adhérences diaphragmatiques rendirént l'opération très laborieuse longue et dangereuse. A plusieurs reprisés, lé malade faillit succomber par arrêt du diaphragme et on dut rétablir la circulation à l'aide des courants électriques. Pour éviter le torrent de sang qui est versé par la rate au moment de la section du pédicule et qui a épouvanté ceux qui ont pratiqué cette opération, on s'attacha à faire cette section entre deux ligatures. On jeta d'abord des fils sur les divisions de l'artère et de la veine spléniqués, puis un gros fil sur le trou principal de l'artère, un autre sur la veine.

Suites immédiates. — Bonnes. Dans la journée, pouls plein à 120, temipérature peu abaissée; cependant certain état de stupeur. — Mort; presque subite, 20 heures après l'opération.

Rate. — Poids : 3.200 grammes.

OBS. 91. — Splénectomie pour rate leucémique. Mort. (WARRINGTON HAWARD. Clinical Society transactions, London, 24 mars 1882, XV; p. 172. =. Lancet, 1er avril 1882, p. 527. — In FOUBERT. Obs. 28.)

Femme de 49 ans. De bonne santé antérieure. N'a jamais eu de fièvre paludéenne. Ménopause il y à trois ans. Pas d’accouchements. Depuis dix-huit mois elle souffre dans le côté gauche du ventre ; il ÿ a dix mois, elle s’est aperçue de l'existence d'une tumeur abdominale qui a augmenté progressivemént dë volume et qui ne la gêne que par son poids.

État au moment de son entrée à l'hôpital Saint-Geotges: Femme robüste, de bon aspect, ne paraissant aucunement anémique. Bien que le nombre de ses leucocytes soit augmenté, elle ne présentait aucun autre signe de leucocythémie, sauf une hypertrophie splénique. La rate occupe la plus grande partie du côté gauche du ventre ; elle n’est distante de la ligne médiañe que dé trois pouces et s'étend des côtes à la région inguinale, Elle était de consistance düre; légè+ rement mobile, nettement limitablé, non douloureuse à la pressioh. Päs d'hypet* trophie ganglionnaire. Les autres viscères sont sains. Pas de palpitation ni d6 dyspnée ; jamais d'hémorrhagié. Température, respiration, pouls, urines nor- Maux.

SPLÉNECTOMIE, 13 juillet. — Laparotomie médiane. Rate libre d’adhérencés: En essayant de faire basculer son extrémité inférieure, on détermine une déchirure au niveau du bord antérieur de la rate, qui saigne assez abondamment, Liés vaisseaux du hile sont volumineux ; on les lie. Pas d'autre liémorrhagie que celle de la déchirure de la rate, Au moment où l’on plaçait les sutures pariétales, la malade tombe en syncope qui disparaît par la respiration artificielle et les injections d’éther.

Cinq heures après l'opération, apparition de vomissements qui augmentent de fréquence. La malade meurt dans la soirée. 7 heures après l'opération.

La rate était simplement hypertrophiée (examen histologique) ; poids; 3 kilogr.

LAUTOPSIE. — Tous les organes sont sains. Pas de lésions péritonéales. Légère ecchymose dans le voisinage du lieu de l'intervention. Très peu de sang dans le péritoine.

Haward attribue cette mort au trouble du grand sympathique qui à amené le shock et les vomissements.

Il n'avait pas entrepris cette opération pour guérir la leucocythémie, mais pour supprimer une cause de douleur.

OBs. 92.— Splénomégalie, leucémie. Splénectomie. Mortd'hémorrhagie. (BIZIEL Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1885, XXI, 579.)

Femme 31 ans. Bonne santé antérieure. Pas de fièvres intermittentes. Huit accouchements. — A la suite du dernier accouchement, en 1882, la malade a remarqué dans l’hypochondre gauche la présence d’une tumeur du volume du poing, qui augmentait lentement, mais constamment. Pas de douleurs. Oppression et gêne de la marche.

État actuel (1884). — On fait le diagnostic de tumeur de la rate avec leucémie, car les G. B. du sang sont augmentés. En raison du mauvais état général de la malade, on remet l'opération à plus tard. — En octobre 1884, l'état s’est aggravé. Päleur, maigreur, diarrhée depuis quelques mois. Pas de tuméfaction ganglionnaire. Tumeur dure, lisse, non mobile, indolente, sauf à la pression de son extrémité inférieure, s'étendant de la dixième côte au bassin à gauche,

dépassant à droite la ligne médiane. Augmentation notable des G. B. — La malade veut absolument être opérée.

Opération, 3 octobre 1884. — Incision xipho-pubienne. Hémorrhagie au

niveau de la plaie abdominale ; ligatures.

Extirpation pénible de la tumeur. Adhérences non considérables. Deux ligatures en masse du pédicule avec de la soie. Section du pédicule entre les deux ligatures ; hémorrhagie abondante à ce moment. Ligature du ligament phrénicosplénique. Toilette péritonéale.

Soir : T. 390,3 ; pas de douleurs. — 4 octobre. T. 380,5 ; P. 120, faible. — À 10 heures, respiration difficile, pouls faible. — Mort à 11 heures. On enlève le pansement et on constate au niveau de la plaie la présence d’un gros caillot sanguin ; un autre volumineux caillot est en dedans de la paroi abdominale. — Poids de la tumeur : 6 kilogr.

O8s. 94. — Hypertrophte de la rate, leucémie. Splénectomie. Mort. (A. BLUM. Arch. gén. de méd., janvier 1886, p. 98; obs. recueillie par SECHEYRON. — In FouBEerT, Obs. 36.)

Garçon de 12 ans. Affection ayant débuté en octobre 1884 et s'étant manifestée par une augmentation graduelle du volume du ventre. — Pas d'œdème des extrémités inférieures. -— Ponction exploratrice en décembre 1884, sans aucune amélioration. — Pas d'hémophilie. Pas d’impaludisme. Traitement médical. — Abdomen globuleux ; réseau veineux assez accentué surtout autour de l'ombilic, au niveau de la tumeur qui est rénitente, à surface lisse, et occupe

l’hypochondre et le flanc gauches. Un peu d’ascite au-dessus eu pubis. Rate énorme laissant libre la moitié droite seule de l'abdomen. — L'examen du sang montre qu'ilexiste un globule blane pour 5 globules rouges (Gilbert). Épistaxis Jégère ; perte de poids de 2 kilogrammes en deux semaines; érythème à pelits points purpuriques, d’ailleurs fugace au cou, à la nuque et au front.

Opération, 25 août 1885. — Incision sur la ligne médiane de 8 centimètres au-dessus et au-dessous de l'ombilic. La main gauche, glissée entre la paroi abdominale et la rate, l’'énuclée à demi. On constate ainsi la présence de quelques adhérences peu importantes. A la face supéro-externe, adhérences péritonéales bien plus dangereuses entre le péritoine diaphragmatique et le repli gastro-splénique, longues, lâches, en nappe, très vasculaiues — Un serrenœud les étreint, mais elles se rompent aux premiers tours. — La rate est alors complètement énucléée. Pendant le glissement de la tumeur, rupture d’un vaisseau du hile ; hémorrhagie adondante, d’ailleurs rapidement enrayée. Trois ligatures le long du hile avec un fort cordonnet de soie sur le pédicule divisé en trois faisceaux. — Toilette du péritoine difficile par suite de l'hémorrhagie par les adhérences. — Durée de l'opération : quarante-cinq minutes.

Après l'opération, le malade est pàle. Cinq heures après, vertiges, bourdonnements d'oreilles, pouls rapide, filiforme. Une demi-heure après, mort en quelques minutes.

Rate. — Poids : 3.750 gr. Sang contenu dans la rate : 800 gr. environ.

AUTOPSIE. — 300 gr. environ de caillots dans l’hypochondre gauche, sous le diaphragme. Épanchement séro-sanguinolent, s'étendant jusque dans le petit bassin. La partie gauche du diaphragme montre de nombreuses adhérences imbibées de sang, entremélées de caillots paraissant avoir été la source de l’hémorrhagie. Ces adhérences sont très vasculaires. — Foie gros, 1.950 gr. — Autres organes sains.

OBs. 95. — Hypertrophie de la rate. Splénectomie. Mort. (LE BEC. Annales Méd.-Chir. franc. et étrang., de Martineau, 1885. — In FOUBERT, Obs. 37.)

Simon P..., 19 ans. Pas d'impaludisme. Tumeur de la rate ayant débuté quatre ans auparavant. Elle s'étend jusque dans la fosse iliaque, est peu sen sible, de forme ovale assez régulière, vaguement mobile. — Pas d’ascite. — Urines normales. — Quelques hématémèses. — Diminution du nombre des globules rouges et augmentation des blancs.

Opération. — 17 août 1885. — Incision sur la ligne blanche, commençant à - quatre travers de doigt du pubis.et montant à cinq au-dessus de l’ombilic. Incision du péritoine permettant d’apercevoir une rate congestionnée, assez adhérente à sa face dorsale, très volumineuse et fixe. L'intestin étant maintenu avec des éponges et l’épiploon non adhérent rejeté à droite, la rate est amenée en haut et renversée à gauche. Ligature d’une première grosse veine splénique. Au moment de la ligature du pédicule, hémorrhagie considérable qui ne peut être arrêtée que lorsque le pédicule est lié. Les adhérences ne sont que celluleuses et leur rupture n’a intéressé que des vaisseaux de peu d'impor-

tance: Toilette dn péritoine et suture de la plaie abdominale. — Purée de l’opération, une heure et demie.

L'examen de la tumeur montre qu'il s’agit d'une hypertrophie avec sclérose.

Pendant trois jours, état satisfaisant. L’abdomen n’est pas ballonné et n'est sensible que dans la région de l’hypochondre gauche. Pas d’épanchement appréciable. Le quatrième jour, délire; la peau et les conjonctives ont une teinte ictérique prononcée. Les urines sont chargées de bile. Pas de péritonite. — Mort le sixième jour après avoir présenté des vomissements de sang.

AUTOPSIE. — Corps jaune citron. Teinte ecchymotique du péritoine pariétal. Pas de trace de péritonite. L'intestin rose, souple, a par endroits une teinte vineuse. Il contient un liquide rouge sanguinolent, Toutes les sutures sont en place : l'artère splénique contient un caillot noir et déjà un peu résistant. Cirrhose atrophique du foie très avancée.

Ogs. 96. — Splénectomie pour hypertrophie leucémique de la rate. (ROSWELL PARK, de Buffalo. Annals of Surgery, Saint-Louis, t. VIIT, 1888, p. 380.)

Michel H..., âgé de 47 ans, Fièvre typhoïde à 16 ans. En 1865, blessure au côté gauche ; . complète. En mai et en juin 1886 le malade eut des frissons et de la fièvre. En juillet 1886 il fit un séjour à l'hôpital d'Érie, où l'on découvrit une hypertrophie de la rate. Il dit qu’il est souffrant depuis six mois, mais ne donne pas de renseignemeuts sur ce qu'il ressentait.

Actuellement (septembre 1886), il est anémié et cachectique, très MERE son teint est jaunâtre, la respiration est courte ; après la marche les pieds et les jambes gonflent ; deputs six mois les douleurs abdominales ont persisté. Le” pouls estirrégulier, mais bien frappé. Dans le côté gauche du ventre, on trouve une yolumineuse tumeur qui va de la sixième côte à la crête iliaque sur la ligne axillaire et dépasse la ligne xipho-ombilicale pour empiéter un peu sur la partie droite de l’abdomen.-En arrière, elle s'arrête à trois pouces de la ligne des apophyses épineuses, On peut facilement l’explorer à travers la paroi abdominale. Adénopathies inguinales bilatérales ; pas d’adénopathies cervicales, ni axillaires. Corps thyroïde sain. L'intestin PAR normalement; peu d'appétit, Les globules blancs du sangsont par rapport aux globules rouges dans la proportion de 1 pour 50 ou 60. Excrétion de 20 à 21 gr. d'urée en vingt-quatre heures.

Le malade était dans de bien mauvaises conditions ; maisil souffrait constamment et suppliait qu'on lui fit quelque chose pour A guérir. Park discuta avec lui l'opération et lui dit qu'elle ne présentait qu'une chance de guérison sur cinq. Le malade consentit avec joie à l’ intervention.

Opération, 9 septembre 1886. — Laparotomie le long du bord externe du muscle de huit pouces delongueur. Adhérences de la rate au péritoine pariétal ; on lesrompt rapidement sans déterminer d’hémorrhagie notable. L’extraction de la rate fut rendue difficile par la présence d’un ligament suspenseur très résistant. Aussitôt après cette extraction on s’aperçut que la plupart des vaisseaux s'étaient rompus. Il fallut un temps assez considérable pour se rendre maître de l'hémorrhagie, car le sang venait en partie du côté du diaphragme,

Durée de l'opération : une heure. Le malade se réveilla facilementet se plaignit d’une vive douleur; son pouls n'était pas trop mauvais.

Quelques heures après apparut le collapsus et bientôt la mort survint.

AUTOPSIE. — Pas d’hémorrhagie. Pas d'hypertrophies ganglionnaires.

Poids de la rate privée d’une grande partie de son sang : neuf livres.

Park a été surpris du grand nombre de vaisseaux qu'il a trouvés dans le ligament suspenseur,

OBS. 97. — Splénomégalie, leucémte. Splénectomie. (H. VON BURCKHARDT. Arch, f. klinisehe Chir., Berlin, 1892, XLITII, 439 ; obs. I.)

Femme de 47 ans. 8 accouchements. Entre à l'hôpital pour une tumeur colossale de la rate dont elle à remarqué la présence deux ans auparavant, L'an dernier, la tumeur a augmenté notablement. En même temps l'état général devenait mauvais ; perte d'appélit, faiblesse, sensatiôn d'oppression à l'épigastre. Absence de règles depuis deux ans et demi. 4

La tumeur, située dans l’hypochondre gauche atteint la symphyse et s’avance même dans la moitié droite du ventre. Pas de fièvre; pouls fort et régulier. Examen du sang : les globules blancs et rouges sont dans la proportion de 1 à 5. j

Opération, 22 avril 1887, — Incision de la symphyse à l'ombilic et à gauche vers lerebord eostal. On peut faire sortir de l'abdomen l'extrémité inférieure de la rate. Forte ligature sur les vaisseaux spléniques. La plaie abdominale saignait beaucoup pendant l'opération, plus qu'à l'ordinaire chez les leucémiques. Pas d'adhérences de la rate et du diaphragme. Ablation de la rate. — A la fin de l’opération, pouls 90.

Rate. — Poids 4,900 gr. Long. 3 cent. 5, larg. 21 cent., épaisseur 8 cent. 5. — Consistance dure.

Quelques heures après l'opération, agitation; pouls 120. — Dix heures après l'opération, état peu inquiétant, pouls moins faible. Une heure plus tard la malade s’affaissait subitement et mourait une heure et demi après, c’est-à-dire quatorze heures et demie après l'opération.

Autopsie. — Les téguments abdominaux sont recouverts de sang liquide. Beaucoup de sang dans la cavité abdominale. Grand épiploon et tissu conjonctif du côté gauche infiltré de sang. Rupture d'une veine qui parcourt la grosse tubérosité de l’estomac. Cœur de volume normal, mais pâle. Pas d'adénopathie.

O8Bs. 98. — Splénomégalie, leucémie. Splénectomie. Mort, (R. ASCH. Arch. F. Gynæk., 1888, XXXIII, 130 ; obs. IL.)

Femme de 24 ans. Réglée normalement. Accouchement en février 1887 d'un enfant bien portant. Les suites de couches furent normales. Au sixième jour elle se leva, mais elle ressentit de la faiblesse. Elle maigrit, pâlit ; l'appétit restait bon, elle put bien allaiter son enfant. Quatorze jours après son accouchement, on constata chez elle, dans la région de la rate, une nodosité douloureuse, qui augmentait rapidement de volume. Les douleurs, qui s’accroissaient d’abord,

ont diminué pour disparaître tout à fait quatre ou cinq semaines après; mais la nodosité augmentait toujours. Quinine, fer et autres médicaments. Elle entra à l'hôpital de Breslau pour être opérée. A l'examen on trouve une volumineuse tumeur de la rate. Toute la partie gauche de l'abdomen, de l'arc costal jusqu'au bassin, est occupée par cette tumeur, lisse, dure. La matité commence un peu au-dessus de l'arc costal et s'étend à droite jusqu’à l’apophyse xyphoïde, le bord interne atteint la ligne blanche. La plus grande longueur de la tumeur est de 35 cent., la circonférence du corps, 84 ou 87 cent. — Amaigrissement notable, respiration gènée, pouls accéléré ; pas de modifications dans les autres organes; ganglions lymphatiques normaux. Règles régulières. Vertiges et céphalalgie constante; tremblements des jambes; grande faiblesse. Pesanteur causée par la tumeur, qui n’est pas sensible à la pression. Examen du sang. Un G. B. pour 8 G.R.

Malgré le désir de la malade de se faire opérer, l'opération fut remise à Cause de sa faiblesse. — Elle est revenue au bout de six mois, parce qu’elle ne se sentait pas capable de travailler et elle a demandé de nouveau d’être opérée. Elle fut soignée pendant quelques semaines par la quinine, etc... A l'examen du sang, on constata que le sang se coagulait bien. La malade, devenue beaucoup plus forte, put faire de longues promenades; pas d'oppression en montant les escaliers. À la fin de l'année nous fûmes d'avis qu'il fallait l’opérer. — Dans ce cas nous n'avons jamais constaté &’hémorrhagie spontanée; il semblait également qu'il n’y avait pas d’adhérences spléniques. — Poumons, cœur, reins, organes digestifs fonctionnaient bien.

Opération, 12 janvier 1888. — Incision sur la ligne blanche d’une longueur de 15 centim. Pas d’adhérences avec la paroi abdominale; faibles adhérences avec les intestins. Le pédicule d'un volume moyen fut lié sur plusieurs points.

Après l'opération la malade se sentit bien; pouls régulier, un peu plus lent : qu'ordinairement, pas d'envie de vomir, respiration calme et profonde. Cet état a duré quatre heures. Subitement la malade fut frappée d'une forte dyspnée, qui augmenta rapidement; pouls 96; pas de sang au niveau du pansement. La dyspnée continua à s’accroître, et la malade mourut cinq heures après l'opération.

La rate extirpée avait une longueur de 40 centim., une largeur de 22 centim. et une épaisseur de 12 centim. ; elle pesait (avec le sang) 5.980gr. Hyperplasie

OBs. 99. — Hypertrophie de la rate. Splénectomie. Mort. (CELSO BONORA, d'Urbino. American Journal of the medical sciences, Philadelphie, LXXXIV, 1882, p. 487.)

Femme de 53 ans, atteinte d’hypertrophie simple de la rate. Anémie, leucémie probable, mais l'examen microscopique n'avait pas été fait.

SPLÉNECTOMIE, 2 mai 1881. — Pas d’adhérences. Pédicule lié avec de la

soie et, pour plus de pRURORS, un fil métallique. Opération faite en une demi-heure.

Mort trois heures et demie après de shock et d'hémorrhagie peu importante provenant d'une branche de l'artère diaphragmatique inférieure.

OBS. 100. — Splénomégalie, leucémie, cachexie. Splénectomie. Mort trois mois après. (H. VON BURCKHARDT. Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1892, XLIII, 439: obs. IL.)

Jeune fille de 26 ans, souffrant depuis (?) ans d'inappétence, de faiblesse, quelquefois de vomissements, Un an plus tard on découvrit dans l'hypochondre gauche une tumeur, Des douleurs apparurent dans cette région. La quantité des urines était considérable; la malade disait avoir remarqué que la tumeur diminuait de volume après une miction abondante. Elle aurait expulsé de petits calculs avec l'urine en 1888 et se serait trouvée notablement soulagée. Mais, l'hiver suivant, les troubles s'accentuèrent ; vomissements fréquents, céphalalgie, douleurs intenses dans l’hypochondre gauche, amaigrissement extrême.

On trouve dans la cavité abdominale, à gauche, une tumeur solide qui s'étend en bas jusqu’au ligament de Poupart, en haut jusqu’à la-huitième côte, Hypertrophie du foie. Albuminurie et glucosurie. Quantité quotidienne d'urine : 600 à 1,000 gr. Souffle systolique à la pointe. Examen du sang : 1 globule blanc pour 200 globules ne les globules blancs sont d’un grand volume. État cachectique. Temp. : 390.

L'examen du sang, la faiblesse de malade, le volume de la tumeur n'étaient pas en faveur d’une opération. L’oppression, la gravité de l’état de la malade, le désir d’être opérée poussaient vers l'intervention.

Opération, 29 mai 1889. — Incision à deux travers de doigt au-dessus de - l’ombilic. Beaucoup d’adhérences de la rate avec l'estomac, la paroi antérieure de l’abdomen, l'intestin, le grand épiploon. Nombreuses ligatures. Ligament gastro-splénique très court. Diminution de la tumeur après une hémorrhagie. Ligature facile des vaisseaux du pédicule.

Poids de la tumeur : 2 kilogr.; longueur, 31 centim.; largeur, 15 centim.; épaisseur, 4 centim. 5.

Dans la nuit suivante, oppression, vomissements, douleurs. — Deuxième nuit : pouls 140, temp. 360,8. — Troisième nuit : Pas de vomissements ni de douleurs. — Quatrième jour : Flatulence. — Cinquième soir : Temp. 390,4. On défait le pansement. Un peu de météorisme, mais abdomen non douloureux. — Réunion de la plaie par première intention. — Dans la deuxième semaine, état général tout à fait favorable; cependant la température (rectale) oscille entre 370,7 et 380,7. — Le seizième jour, deux attaques analogues à des attaques d’épilepsie et Dee deux minutes. — Pendant la troisième semaine, la température reste élevée et atteint plusieurs fois 390,2; pas d’autres troubles. A gauche on trouve de la matité; la ponction ne donne rien. — Examen du sang à la fin de la sixième semaine : résultats analogues à ceux du précédent examen. — À partir de la sixième semaine, la température ne monte plus audessus de 380. — A la fin de la huitième semaine, la malade commence à

| perdre l'appétit; fièvre ; céphalalgic:; pas d'accès épileptiques. — Le 9 août, un frisson, température 390,5, sueurs. — Examen du sang le 13 août : Un globule blanc pour 150 globules rouges. Rien du côté des reins. — Le 8 septembre

(14 semaines êt demie après l'opération), mort.

L'AUTOPSIE ne put être faite. D'après le médecin qui soigna la malade dans les derniers temps, l'état était très variable : tantôt la santé était parfaite ; tantôt apparaissaient des douleurs névralgiques dans le rein droit, des vomissements. Le 6 septembre, céphalalgie intense, fièvre élevée, 3 accès épileptiques ; ensuite évanouissement, et mort le 8 septembre.

Ons. 101. — Splénomégalie, rate mobile, leucémie tAgPrEs Splénectomie. Mort d'hémorrhagie, (FOLET. Bulletin médical du Nord, 1891, n° 11, p. 261.)

Femme de 50 ans, mère de 14 enfants. Pas de malaria dans les antécédents. Dans l'abdomen existe une tumeur volumineuse, développée depuis cinq ou six ans. Sa face convexe regarde, en bas et à gauche, sa face concave, en haut et à droite; son bord antérieur, tranchant, est interrompu en un point par une scissure bien nette. La tumeur est libre et mobile par son extrémité antéroinférieure ; son extrémité postéro-supérieure semble fixée dans l’hypochondre gauche, — Appareil génital sain.

Amaigrissement depuis 3 ans ; mais état de santé assez bon. Pas de douleurs dans la situation couchée ; mais tiraillements et douleurs intolérables dès que la malade se lève, Inaction absolue depuis 6 mois.

Examen du sang. — Un globule blanc pour 200 globules rouges. —

Diagnostic : Mégalosplénie avec rate mobile, peut-être d’origine paludéenne ; leucémie,

La malade insiste pour être débarrassée de sa tumeur.

Opération, 20 juin 1889. — Incision médiane de 15 centim. La rate se présente aussitôt et accouche pour ainsi dire toute seule. Aucune adhérence n'existait à sa surface. Le pédicule membraneux large, mince, court, occupant tout le hile, fut facile à fasciculer en trois portions au moyen d’un instrument mousse et lié à l’aide de trois soies. Section du pédicule entre les ligatures et deux clamps appliqués au niveau de l'insertion du pédicule au hile,

La tumeur pesait 2,500 gr. et mesurait 32 centim. selon son grand diamètre ; à la coupe elle avait l'aspect de la pulpe splénique normale,

Le lendemain matin la malade accuse une légère douleur dans l’hypochondre droit. Température 37°,8, comme la veille. — A midi elle commence à se plaindre de douleurs abdominales. À trois heures elle présente tous les symptômes alarmants d’uue hémorrhagie interne. Elle meurt dans la soirée.

AUTOP3IE. — Entre la peau et le péritoine, c'est-à-dire entre les deux étages de sutures pariétales, on trouve une cavité pleine de caillots représentant 4 à 500 gr. de sang ‘au moins. Pas de sang dans le péritoine à gauche. A droite, au contraire, dans la région sous-hépatique se rencontre un énorme foyer plein de caillots (1 litre environ) ; cette hémorrhagie provient probablement des vaisseaux de l’épiploon gastro-hépatique qui présentent en certains points de petits

foyers hémorrhagiques sous-séreux. Notons que l'expulsion de la tumeur s'était faite spontanément et que les tiraillements exercés sur cet épiploon n'avaient pu être que minimes. — Foie gras, Cœur gras et flasque.

OBS. 102. — ÆHypertrophie de la rate; leucémie. Le Mort, (TRICOMT. Riforma medica, 1892, t. II, p. 806 et 819 ; obs. I. — 2e Congrès internat. des soc. médicales, Rome, 1894. — In VALEGGIA. a med.,1896,11, 509 ; obs. I.)

Régina S..., âgée de 20 ans. Il ÿ à 18 mois elle s’est aperçue de DRE Ce dans la partie gauche du ventre d'une tuméfaction indolente spontanément et à à la pression: La tuméfaction augmenta progressivement de volume et devint douloureuse. Appétit conservé. Bon état général.

État au 15 avril 1891. — Bon aspect général. Corps thyroïde sain. Pas d'adénopathies. Poumons et cœur normaux. On trouve dans l'abdomen une tumeur convexe, suivant les mouvements respiratoires, s'enfonçant dans l’hypochondre gauche à la partie supérieure, remplissant le flanc correspondant ét atteignant presque le ligament de Fallope. Son bord interne présente deux sillons transversaux. Circonférence de l'abdomen au niveau de l'ombilic : 83 centim. ; ligne xipho-pubienne, 36 centim.

L'utérus et les annexes sont indépendants de la tumeur. Rapport des globules blancs aux globules rouges : 1 pour 10 à 1 pour 30 ; hémoglobine, 64,7 à:75,3.

Traitement médical, fer, arsenic

Opération. — Incision le long du bord externe du muscle droit du côté gauche. La plaie pariétale saigne beaucoup. On a de la peine à extraire la rate qui est très volumineuse. Ligature sur le pédicule et section, Durée de l'opération : une heure et quart. La perte de sang a été d'environ un demilitre.

Une heure après l'opération, vomissements, refroidissement des extrémités, T. 350,3, P.76. — Deux heures après : agitation, violente douleur abdominale. Trois heures après : collapsus ; absence de pouls à la radiale, sueurs profuses, refroidissement des téguments. Mort quatre heures après l'opération.

Examen de la rate. — Poids : 2,530 gr. ; long. 30 centim., larg. 15 cent. 5, épais, 7 centim,

Dans l'hypochondre gauche on trouve environ un demi-litre de sérosité sanguinolente.

OBs. 103. — ÆHypertrophte leucénique de la rate. Splénectomie. Mort par hémorrhagie. (SPANTON. Annual meeting of the Bristish med. Association, 1895. — Bristish med. Journ., 2 novembre 1895, p. 1090 ; obs. II.)

Femme de 52 ans. Bonne santé jusqu'il y a 18 mois, époque à laquelle la malade fut atteinte d’une fièvre typhoïde. Depuis, l’état général est mauvais. Il y a environ un an apparut dans l’abdomen une tumeur qui avait alors le volume d'une orange et qui s’est rapidement accrue. Plus récemment sont apparues de violentes. douleurs abdominales. Depuis le mois dernier la malade,

condamnée au repos absolu au lit, est incapable de se lever sans être soutenue.

État actuel. — Femme pâle, amaigrie, affaiblie. Fréquentes attaques de vomissements, avec diarrhée et dyspnée. Souffle systolique à la base du cœur. Tumeur abdominale volumineuse, dure, occupant les régions de l’hypochondre, de la fosse iliaque gauche et la région ombilicale. Le sang renferme un excès de globules blancs par rapport aux globules rouges.

Opération, 3 février 1891. — Incision le long de la ligne semi-lunaire gauche. Rate libre, enlevée sans difficulté après ligature du pédicule à la soie (cinq ligatures). Au moment des tractions faites sur la tumeur pour l’extraire du ventre apparurent des symptômes de collapsus, qui cessèrent après la section du pédicule.

Cependant l'état de shock persista, et la mort se produisit 11 heures après.

La rate pesait à livres 1/2 et présentait les lésions de l’hypertrophie simple.

AUTOPSIE. — On trouva dans le ventre une grande quantité de sang ; mais l'origine de l’hémorrhagie ne put être découverte.

Spanton conclut à la mort par shock (?)

OBs. 104 (inédite). — Zeucocythémie splénique. Splénectomie. Mort rapide. (FÉLIX LEJARS.)

Maria L.…., 26 ans, domestique, entre à l'hôpital Beaujon, salle Huguier, n° 22, service de M. le D' Théophile Anger, le 14 janvier 1896.

Elle n’a pas d’antécédents ni de passé morbides. Depuis une année seulement elle a commencé à souffrir du ventre. Les douleurs occupaient la partie supérieure de l’abdomen ; elles se produisaient surtout par une sorte de pesanteur douloureuse très pénible et par des irradiations sourdes qui se prolongeaient en ceinture : la moindre fatigue les réveillait et les exagérait, et la respiration même devenait alors difficile. En même temps le ventre augmentait peu à peu de volume, surtout dans sa moitié gauche et supérieure, et la malade constatail elle-même l'existence d’une masse dure, qui descendait de plus en plus bas sous les fausses côtes, et elle en suivait les progrès.

Au mois d'août 1895, la situation s’aggrava notablement : tout travail devint dès lors impossible, et la santé générale subit une atteinte de plus en plus marquée : à cette epoque, les règles, qui étaient restées normales jusque-là, cessèrent complètement.

Aujourd'hui la malade est amaigrie, les traits tirés, le teint jaunâtre ; l'appétit est presque nul, la respiration est gênée. La moitié gauche de la paroi abdominale est soulevée par un relief ovoïde, qui se dessine assez nettement à la simple inspection. À son niveau, la main parcourt la surface unie d’une volumineuse tumeur, qui se termine en avant, à la ligne blanche, par un bord arrondi, épais et mousse, et qui se prolonge en arrière jusque dans la profondeur du flanc. Cette tumeur est uniformément dure, sans nodosités, sans zones fluctuantes ou simplemeut ramollies ; elle donne la sensation d’un bloc compact. Elle est mate sur loute son étendue, et la matité se prolonge jusqu'à trois

travers de doigt au-dessus des fausses-côtes. En bas, le pôle inférieur paraît situé à la hauteur de la crête iliaque, ou un peu au-dessous. Pourtant la masse n’est pas fixe et immobilisée, et il est possible de lui imprimer un déplacement assez étendu vers la droite et d’arrière en avant ; tout en faisant les réserves nécessaires, il ne semble donc pas douteux qu’elle jouisse d’une certaine mobilité. Les explorations sont, du reste, assez douloureuses.

Le foie est de volume normal ; l’appareil génital est intact. On ne trouve rien dans les urines. L'examen du sang, pratiqué de façon quelque peu sommaire, montre une proportion relativement considérable de globules blancs. Ajoutons qu’il n’y a aucune trace de paludisme dans les antécédents de la malade.

Il s'agissait donc d'une rate leucocythémique, et d’une hypertrophie considérable. L'état précaire dans lequel cette monstrueuse tumeur plongeait la malade, l'impossibilité absolue de tout travail, l'aggravation continue des accidents, les douleurs, nous parurent justifier une intervention, dont la gravité n’était que trop évidente, mais à laquelle pourtant l’âge de l’opérée et le degré de résistance qu’elle semblait avoir conservé enlevaient tout caractère de témérité.

Opération. — Le 18 janvier, je pratiquai la splénectomie, avec le bienveillant concours de mon maître, M. Th. Anger: Anesthésie à l’éther. Longue incision verticale, mente des fausses côtes à la crête iliaque, le long du bord externe du muscle droit, ou plutôt à travers ce muscle qui était largement évasé et réduit à une mince lamelle membraneuse. On tombe tout de suite sur la tumeur splénique, d’un rouge foncé, et les lèvres de l’incision étant rétractées et les intestins protégés par des compresses aseptiques, on extrait d'abord, et sans difficulté, l'extrémité inférieure de la rate. Des adhérences étroites et fibreuses» en nappe serrée, relient à la paroi la moitié supérieure de sa face externe. On les décolle avec le doigt; quelques-unes plus solides, sont sectionnées aux ciseaux courbes. C’est surtout au niveau du pôle supérieur que la décortication devient très diflicile-par la double raison qu’il faut remonter haut sous le diaphragme et que les adhérences trèsrésistantes figurent, à ce niveau, une véritable symphyse ; le tissu splénique se déchire en plusieurs points et donne du sang. Aussi, après avoir mené prudemment et méthodiquement la plus grande partie de la besogne, est-on obligé d'achever un peu vite la libération et l’extraction du pôle supérieur, pour arriver au pédicule, le pincer et faire l’hémostase. Ce pédicule, très haut et qui comprend la queue du pancréas ,est saisien masse par deux clamps, l'un supérieur, l'autre inférieur, qui le divisent-en deux segments ; l'artère splénique, qui bat sous le doigt, paraît énorme. Section du pédicule en dehors des clamps, extraction de tout le tissu, détersion de la large cavité opératoire aux tampons: rien ne saigne plus, que certaines adhérences rompues au niveau du diaphragme et de la paroi, et sur lesquels on applique des pinces.

Chacun des deux segments du pédicule est lié, à la soie, par un double fil enchaîné, puis les deux paquets réunis entre eux et solidarisés, en nouant ensemble les deux fils les plus voisins ; une ligature supplémentaire est jetée sur l'artère splénique, dont on voit la coupe béante sur le plan de section. Le pédicule est ensuite touché au thermo-cautère, surtout au niveau du tissu pancréatique,

enserré avec lui, et qui est, d’ailleurs, peu épais, et correspond seulenrent à l'extrémité de la queue. Toutes les autres pinces sont remplacées par des ligatures. Comme la grande surface de décortication pariéto- diaphragmatique saigne encore un peu en nappe on laisse à ce niveau un tamponnement de Mickulicz à la gaze iodoformée. Réunion, à trois plans au catgut, du reste de la paroi. — L'opération avait duré un peu plus d’une heure.

La malade se réveilla sans trop de peine, et la journée-fut assez calme. Le soir, vers six heures, le pouls était à 100, un peu petit, mais le facies était assez bon, la peau chaude, la respiration tranquille, la température était de 38°. On

-avait faitun certain nombre d’injections sous-cutanées de sérum de Hayem, que l'on continua dans la soirée. Il y avait eu quelques vomissements sans caractère, attribuables à l’anesthésie.

Dans la nuit, la situation se modifia et s’aggrava STAR ef la malade succomba d’une façon presque subite.

AUTOPSIE, faite le surlendemain. — Les pédicules étaient intacts et aucune ligature n'avait cédé : il y avait une assez notable quantité de sang dans |” abdomen, mais rien qui ressemblât à une hémorrhagie assez abondante pour être mortelle. On ne trouva trace d'aucun accident opératoire.

A notresens, pourtant, le suintement sanguin post-opératoire eut sa part dans la pathogénie de la mort rapide, et nous dirions volontiers que notre malade a succombé au choe, si l’on voulait ici comprendre, sous ce terme, la durée de l'opération, l’hémorrhagie assez notable due à une décortication et se poursuivant, par un suintement en nappe, dans la journée qui suivit : double facteur dont l'importance était singulièrement aggravée, par l’état d’infériorité vitale et de résistance amoindrie du leucocythémique.

O8s. 105. — Hypertrophie de la rate. Leucocythémie. Splénectomie. Guérison. (FERNANDO FRANZOLINI. Zndipendente, Torino, 1882, t. 33, p. 217. — Americ. Journ. of the med. Sciences, 1882, t. 84, p. 483. — Medical Times, juin 1883, p. 645. — Wiener med. Woch., 1883, no 20. — In FOUBERT, obs. 27.)

Femme de 22 ans. Santé délicate depuis son enfance. Pas d'impaludisme. N'a jamais vécu dans un pays à malaria. Dans les premiers jours de 1879, a commencé à souffrir du côté gauche de l'abdomen. En juillet 1880, on constate la présence d'une tumeur splénique volumineuse ; et, en Janvier 1881, un accroissement du nombre des globules blancs.

Muqueuses et téguments décolorés ; pas d’œdème ; pas d’hypertrophie ganglionnaire. Tumeur au côté gauche de l'abdomen, élastique, dont les limites sont difficiles à déterminer. Matité s'étend de 24 centim. verticalement. Leucocytes cinq fois plus abondants que normalement. Pas d'albuminurie.

Opération (1881). — Incision de 22 centim. le long de la ligne blanche. Pedicule court. Une double ligature à la soic est placée sur Partère splénique, de la taille de l'indicateur, et sur la veine, du volume du pouce. Section du igament gastro-splénique entre deux ligatures, et du ligament diaphragma-

tique. — Perte d'environ une cuillerée de sang. — Durée de l'opération : 80 minutes.

La rate mesurait 26 centim. de long ; 16,5 de large ; 7 d'épaisseur, et pesait, après issue de 300 gr. de sang, 1,526 gr.

En dépit d'une pleurésie du côté gauche, avec douleur intense et fièvre, guérison complète ; diminution du nombre des globules blancs. L'examen du sang, fait en janvier 1882, montre que le rapport entre les leucocytes et les hématies est normal.

OBS. 106. — Splénomégalie, leucémie. Splénectomie. Mort huit mois après par leucémie. (VON BURCKHARDT. Arch. f. lin. Chir., 1892, XLIII, 439, obs. III.) :

Femme 26 ans. En 1885, le lendemain d’un bal où elle avait dansé, au moment de ses règles, elle fut prise de nausées, de vomissements et fut obligée de s’aliter pendant quelque temps ; elle eut de l'œdème des jambes. On la soigna pour chlorose. À ce moment, la malade nota que son ventre était plus dur qu'autrefois. Depuis cette époque la santé est restée médiocre. En 1890, cinq mois avant son entrée à l'hôpital, cette femme s’est mariée: Deux mois après, son état s'est aggravé : douleurs dans les lombes, l'épaule et le bras gauches, augmentation de volume du ventre, affaiblissement, anorexie, fièvre (390), sueurs. ÿ

État actuel. — Douleurs lombaires assez vives. — Tumeur abdominale qui, par sa situation et sa forme, semble développée aux dépens de Ja rate ; face antérieure en rapport direct avec la paroi abdominale. Elle occupe toute la moitié gauche de l'abdomen, s’avance jusque près de l’arcade de Fallope, remonte jusqu’à la 9e vertèbre dorsale ; elle suit les mouvements respiratoires. — Autres organes sains. — Pas de tuméfaction ganglionnaire. — Examen du sang : Un G.B. pour 105 G.R. ; G.R. : 4,500,000. — T. 380,8. Pouls 88.

Pendant son séjour à l'hôpital la température reste normale. Au bout de huit -jours se produit une aggravation notable. Pendant ce laps de temps la malade a maigri de 2 kil. 700, et la tumeur a nettement augmenté de nature. — Absence de règles depuis octobre.

Opération, 13 décembre 1890. — Incision sus-ombilicale. Nombreuses adhérences. Pédicule assez long. Pendant les manœuvres une veine du pédicule se rompt et saigne abondamment. Adhérences fortes avec le diaphragme, le côlon et l'estomac. Splénectomie. Drainage. — Durée de l'opération : deux heures.

Rate. — Poids (vide de sang), 3 kilogr.; long. 40 centim., larg. 22 centim., épais. 14 centim..

Après l’opération, pouls petit et fréquent; pas de douleurs. — Soir : T. 88; P. 110. — Dans la nuit, angoisses, pouls mauvais, agitation. Traitement par le camphre calme ces troubles. — 14 décembre, T. 380,5; P. 120 ; pas de douleurs ; urines assez abondantes ; paupières œdémateuses. — 15 décembre, température vespérale 370,8. Nuit boune. — 16 décembre, température vespérale 370,5, puis 390; P. 130-140. — 17 décembre, température matinale 39°, après-midi 390,8,

soir 380; P. 120 ; pas de douleurs lombaires, disparition de l'œdème des paupières. — Amélioration rapide. — 22 décembre, température normale. Suppression du drainage. — Au milieu de la troisième semaine, apparition de douleurs lombaires. — Température 38°. Tuméfaction des ganglions lymphatiques et de la glande thyroïde. A la suite de l'extraction d’une dent cariée, s’est produite une hémorrhagie alvéolaire. — Examen du sang. Un G.B. pour 95 G.R.—$e lève dans la huitième semaine. — Sort 3 mois après l'opération. Douleurs lombaires moins fortes qu'autrefois ; poids augmenté de 5 kilogr.; foie un peu gros.

Au cours de l'été 1891, aggravation de l’état général: anorexie, œdème des jambes, ascite, ponction abdominale. Du côté droit du cou s’est développée une tumeur de la grosseur d'une pomme. Un G.B. pour un 50 G.R. — Mort le 14 août 1891.

AUTOPSIE. — Deux litres d’ascite. Intestins distendus. Foie hypertrophié, en dégénérescence graisseuse. Un litre et demi de sérosité dans la plèvre. Pas de tuberculose pulmonaire. È

OBs. 107. — Rate hypertrophiée et mobile ; leucémie. Splénectomie. Guérison. Suites éloignées médiocres. (HENRI HARTMANN. Congrès français de chirurgie, 23 octobre 1895, p. 499; obs. II. — Zn extenso in LIEFFRING. Thèse Paris, 1894,

obs. 39.) A.P..., femme V..., 40 ans. Bonne santé antérieure. Pas de paludisme. Deux avortements, un accouchement. — Depuis deux ans, amaigrissement,

digestions difficiles, pas de vomissements, pas de constipation. Vers la même époque la malade remarqua, entre l’hypochondre et la fosse iliaque gauche, une tumeur qui la gênait lorsqu'elle mettait son corset, si bien qu'elle dut abandonner le port de celui-ci. Ces derniers troubles persistaient sans grande modification, sauf un accroissement léger de la tumeur, lorsqu'elle fut prise, il y a quinze jours, d'accidents aigus de péritonisme, ballonnement du ventre, vomissements répétés, et fut obligée de s’aliter. Ces accidents cessèrent au bout de quelques jours, et elle retomba dans l’état antérieur, souffrant de sa tumeur, de troubles digestifs et d’une céphalée frontale assez intense pour empêcher le sommeil. État à son entrée à l'hôpital Bichat, 2 avril 1894.— Tumeur occupant la fosse iliaque gauche, remontant jusqu’à trois travers de doigt du rebord costal, arrivant en dedans jusqu’à l'ombilic, restant en dehors à un doigt de la crête iliaque ; allongée verticalement, lisse, régulière, rénitente; bord interne tranchant, bord externe plus arrondi et plus mousse, très mobile transversalement; on peut la faire pivoter sur son axe ; incisure assez profonde sur son bord interne et antérieur, matité; indolente au palper. Pas de matité splénique dans l’hypochondre. Foie normal. Léger degré d’éventration sus et sous-ombilicale. Léger abaissement du rein droit. — La tumeur est indépendante de l'utérus, on l’atteint faciment dans le cul-de-sac vaginal gauche. Dans le décubitus latéral droit, elle vient dans la fosse iliaque droite ; dans le décubitus gauche, elle pivote sur son grand axe. La malade étant placée sur le plan incliné, dans la position élevée du bassin, on voit la tumeur émerger du bassin et se porter dans l’hypochondre

gauche ; on retrouve alors une matité splénique qui, sur la ligne axillaire antérieure, mesure 20 centim.. — Diagnostic : Rate hypertrophiée et mobile.

Opération, 8 avril 1894. — Incision sus et sous-ombilicale. La rate est amenée doucement, progressivement, par son extrémité inférieure d’abord, puis par son bord antérieur, pendand qu’un aide soulève avec un écarteur la lèvre gauche de l’incision de manière à éviter tout froissement de l'organe, Aucune adhérence de l'organe. Pédicule lamelliforme. Ligature isolée de l'artère splénique ; puis ligature du pédicule en chaîne de trois fils entrecroisés, le plus inférieur de ces fils étant repassé autour du tout pour faire une ligature en masse. Puis, une pince longue étant placée immédiatement contre la rate pour éviter l'inondation du champ opératoire par le sang splénique, on coupe le pédicule, qui est gros (volume de 5 doigts réunis) et qu'on thermo-cautérise.

Examen de la rate. — Poids, 610 gr. ; vide de sang, 505 gr. Epaisissement localisé de la capsule à la partie inférieure de la face convexe. Incisure assez marquée sur son bord antérieur. Induration tubéreuse manifeste à la coupe. Examen microscopique (Pilliet : Endartérite, sclérose de l'organe, disparition des corpuscules de Malpighi.

Guérison sans incident. Le 28 avril, la malade se lève. Le 30 avril: 390,8 ; congestion pulmonaire à la base droite, qui disparaît le lendemain. Sortie le 10 mai. Au palper on sent le moignon splénique sous forme d’une petite induration, immédiatement au-dessous du rebord costal, en un point correspondant à deux doigts au-dessus de l'ombilie. — 6 juin : Santé excellente. — Septembre

. 1895 : La malade va bien; son poids a augmenté de 4,000 gr. — Janvier 1897 : Amaigrissement ; hémorrhagies gingivales répétées. Examen du sang. (VAQUEZ) (1).