VI. — Splénectomie pour splénomégalie paludique
OBs. 108. — Splénomégalie paludique. Splénectomie. Mort par hémorrhagie. (KucHLEr, Darmstadt, 1855. Angef. Werke. — In MAGDELAIN, p. 55. — PÉAN, p. 1048. — FOUBERT, obs. 3. — OLGIATI, obs, 2.)
Homme de 36 ans. Fièvres intermittentes à 22 ans. Splénomégalie avec ascite.
SPLÉNECTOMIE. — Incision de 12 centim. commençant au-dessous des côtes et suivant le bord externe du muscle droit du côté gauche. Opération facile. Ligature de nombreux vaisseaux.
Mort deux heures après l'opération par une hémorrhagie produite par une des branches de l'artère splénique qui n'avait pas été liée.
Rate. — Poids : 1,500 gr.
AUTOPSIE. — On trouva du sang dans la cavité pelvienne. Cirrhose atrophique du foie.
Ogs. 109. — Tumeur de la rate. Intoxication paludéenne. Leucémie légère. Splénectomie. Mort. (FUcHS, de Biïhar, 1877. — SCHMIDT'S. Jarbuch, 1878, p. 159. — In THIELE. Thèse Berlin, obs. 20, p. 16. — OLGIATIL obs. 3. — FouUBERT, obs. 17.)
Femme de 40 ans. Énorme tumeur de la rate nulle part adhérente. Rien du côté des autres organes. Grande faiblesse empêchant tout travail. La malade réelame l'intervention chirurgicale.
Opération, 18 mars 1877. — Incision le long de la ligne blanche. Légère hémorrhagie par les vaisseaux divisés, facilement arrêtée.
Ouverture du péritoine. Pas d'adhérences. Vaisseaux volumineux Section du pédicule qui, après sérieux examen, est rentré dans l'abdomen. Toilette de la cavité péritonéale. Sutures et pansement. Durée, 1 h. 45. Perte de sang insignifiante …
Injection d’éther et champagne pour relever l’état général de la malade qui est dans un état de faiblesse inquiétant. Quatre heures après, la température monte à 400,5 et reste stationnaire. Pouls, 142. Sueurs abondantes, soif intense, vomissements fréquents. Pouls à peine perceptible. Refroidissement graduel des extrémités. Mort dix-huit heures après l'opération.
AUTOPSIE. — Dans la cavité péritonéale 3 à 4 gr. de sérosité sanguinolente, Pas de péritonite. Estomac et intestin très distendus. Foie graisseux. Bronchite chronique. Épanchement de sérosité dans le péricarde.
Rate. — Poids : 5,790 gr.; longueur 49 centim., largeur 39, épaisseur 15 centim.
Bien qu'il n’y eût pas de lésions péritonéales, il est probable que la mort fut consécutive à de la septicémie péritonéale.
OBS. 110. — Hypertrophie malarique de la rate. Splénectomie. Mort. * (GIUSEPPE CHIARLEONI. Gaz. med. Lomb., avril 1881, n° 14. — Medical Times, avril 1881, p. 469. — OLGIATI, obs. 5. — IN FOUBERT, obs. 30.)
Femme atteinte de cachexie paludéenne. Rate hypertrophiée. Splénectomie à la Casa di Salute (Milan) le 27 mars 1881. Opération laborieuse à cause de fortes et nombreuses adhérences existant entre le bord interne du foie, la rate et le diaphragme ; grande difficulté pour pratiquer les ligatures. Une hémorrhagie en nappe très abondante, jointe à un épuisement nerveux profond, amènent en quelques heures la mort de la malade.
OBs. 111. — ÆHypertrophie malarique de la rate, Septicémie. Mort par hémorrhagie. (PUTTI. Bullettino delle Scieñze mediche di Bologna, mai et juin 1888, XXI, 339; obs. IL. — In OLGIATI, obs. 8.)
Femme de 33 ans. Bonne santé jusqu’à 17 ans, sauf quelques accès de fièvre paludéenne de courte durée. Six accouchements normaux. Depuis deux ans elle accuse une tuméfaction très volumineuse qui occupe la région supériçure gauche du ventre Cette tumeur, qui ne causait aucun trouble, décroît graduellement jusqu'à se réduire au volume du poing. Peu après, fièvres paludéennes qui durent trois mois. En février 1882, céphalalgie, épuisement, amaigrissement, anorexie. .
État actuel, 13 juillet 1882. — Ventre globuleux dans le tiers supérieur gauche, saillie acuminée ayant l'aspect d'un cône à large base.
A la palpation on sent une résistance depuis le sternum jusqu’à l'arc costal gauche sous lequel elle se prolonge,atteignant en bas le quart inférieur du côté gauche, en arrière la région lombaire, jusqu’au point où doit se trouver le rein gauche. En ce point existe une saillie. Surface de la tumeur dure et lisse. On peut lui imprimer des mouvements limités surtout en la repoussant de la région épi-colique vers la profondeur. En déprimant brusquement la région lombaire on constate que la tumeur se porte vers la paroi antérieure de l'abdomen.
Symptômes subjectifs, douleurs spontanées, sensation continuelle et fatigante de vertige dans la position couchée, qui cesse dans l'attitude droite et s’exagère dans l’une ou l’autre position, si l'on communique à la tumeur des mouvements de bas en haut.
Les urines contiennent une petite quantité d’albumine : au microscope, des cellules épithéliales du rein, quelques leucocytes et de rares corpuscules san-
guins.
Opération, 21 juillet 1882. — Incision du processus ensiformis à l’ombilic. La rate présente son bord antérieur. J'introduis doucement la main entre les viscères et la voûte diaphragmatique ; en procédant doucement et lentement, j'arrive à extraire la rate. Ce second temps réussit à merveille, sauf une petite déchirure de la capsule et du tissu splénique d’où s'écoule un peu de sang couleur d'encre, Application infructueuse d’une solution saturée de permanganate de potasse ; la compression à l'aide d’unexéponge arrête totalement l’hémorrhagie.
Ici se présente la difficulté majeure: l’épiploon gastro-splénique que j'espérais trouver long est très court, surtout à la partie qui correspond à la grande courbure de l'estomac. Jugeant très dangereux, dans de telles conditions et peut-être impossible de pratiquer autant de ligatures qu'il existe de vaisseaux,” je dissocie le ligament splénique dans sa partie médiane en deux grandes masses, entre lesquelles je passe, à l’aide de l'aiguille de Deschamps, un double lien de catgut qui serre fortement dans deux nœuds les attaches des viscères, comprenant les tissus et les vaisseaux interposés. Puis seconde ligature au catgut sur chaque portion du pédicule. Extraction de la rate. L’écoulement de sang dans l'abdomen a été insignifiant. Durée de l’opération : 45 minutes.
Poids de la tumeur : 2,000 gr.
La malade se réveille bien. À 7 heures du soir, signes d’anémie aiguë. J’enlève le pansement; cavité abdominale pleine de sang. Mort 12 heures après l'opération. Une ligature avait lâché prise.
OBS. 112. — Rate paludique hypertrophiée. Splénectomie. Mort. (BERGMANN. In TurELE. Thèse de Berlin, 1886. — OLGIATI, obs. 13.)
Femme de 63 ans. Quatre accouchements. Il y a 28 ans, fièvre intermittente dont elle souffrit deux ans. Elle a pris peu de quinine et subi toute espèce de médications empiriques. Depuis deux ans, douleurs abdominales. Baïlonnement du ventre. Gaz intestinaux fréquents et persistants. :
Examen. — Malade maigre, facies indiquant la souffrance. Hypogastre augmenté. À gauche on remarque dans la région splénique une tumeur proéminente à bords tranchants s'étendant à un travers de main au-dessous de l’ombilic. A la palpation, cette tumeur va se perdre dans la région splénique. La tumeur augmente de largeur de bas en haut. Elle est mobile. Donc pas à redouter d’adhérences larges àvec le diaphragme.
Opération, 15 décembre 1883. — Incision, à gauche de l’ombilic, de la hauteur de la tumeur. Extraction de la tumeur, ligature au catgut des adhérences. Ligature du hile et du pédicule avec ligature élastique et catgut. Ligature des vaisseaux gastro-spléniques. Toilette soignée de l'abdomen. Tamponnement de la cavité abdominale.
Pouls: 8h. 1/2 soir, 86; 9 heures soir, 120; minuit, 128. — Pendant la nuit, vomissements. — Le lendemain, injection de morphine. Deux mictions peu abondantes, la dernière à 11 heures. Urine noire phéniquée, contient de l’albumine et de l’urobiline. — Le 16. 11 heures matin, vomissements. P. 120- 130. Mort 9 h. 1/2 soir. La température fut toujours normale.
AUTOPSIE. — 500 centim. cubes de liquide sanguinolent dans la cavité abdo minale. Point de caillots. Vessie vide.
L'issue fatale paraît devoir être attribuée autant à l'hémorrhagie qu'a la grande prostration.
Peut-être faut-il ajouter comme cause de la mort un certain degré de septicémie.
- OBS. 113. — Hypertrophie malarique de la rate. Splénectomie. Mort. (PIETRZI- KOWSKI. Prager med. Woch., 1884, n° 19, 234 et 248. In OLGIATI, obs. 7.) Opér. : GUSSENBAUER.
Malade âgée de 17ans. A5 ans, malaria guérie par la quinine. Malade depuis trois ans, elle éprouve une sensation de pesanteur dans l'abdomen, des douleurs dans l'hypochondre gauche, et se fatigue facilement. Le traitement par la quinine échoue ; elle entre à la clinique le 24 avril 1881. On reconnaît l'existence d’une tumeur qui, par sa situation et sa forme, rappelle la rate agrandie. Elle commence au bord de la quatrième côte gauche, de la ligne parasternale à la ligne axillaire et descend jusqu’à une largeur de main au-dessus de la symphyse. Longueur, 32 centimètres. Largeur, 4 travers de doigt. Diagnostic : hypertrophie malarique de la rate. On essaye le massage, la quinine, le carbonate de fer. Un mois après on constate que la tumeur a diminué. La malade quitte l’hôpital.
Elle revient le 21 octobre 1881. La tumeur est la même, mais l’état général plus mauvais. En comprimant la tumeur on la sent diminuer ; abandonnée à elle-même, elle revient ensuite à son volume primitif. Elle est donc très vasculaire. On essaye l’arsenic que la malade ne peut supporter en raison de troubles divers.
Elle quitte l'hôpital le 26 février 1882 pour aller à la campagne, et revient le 7 février 1883. La tumeur a conservé son volume, mais l’état général est plus” défectueux. Ascite. Depuis quatre semaines le volume du ventre s’est accru. Oppression, dyspnée, orthopnée à cause de la toux. Insomnie. Œdème du membre inférieur droit. Albuminurie. Amaigrissement. Anémie très prononcée. Réseau veineux parombilical développé.
Opération, 13 février 1883. — Laparotomie médiane. Écoulement de 12 litres - de liquide clair, citrin. Adhérences très nombreuses coupées entre deux pinces et liées, les vaisseaux qu’elles renferment sont très volumineux. 18 ligatures en tout, la queue du pancréas est comprise dans une ligature.
Le premier jour, état satisfaisant ; le deuxième jour : T. 390,8. P. 120, Le soir, T. 40°; P. 130. Le 3° jour à deux heures du matin l'aspect change : coma, pupilles dilatées, strabisme, extrémités contractées en extension, grincement des dents. T. 39°, Hoquet, pas de vomissements.
Le quatrième jour, pouls incomptable, paralysie des sphincters. Mort à 6 heures.
Rate, — Poids : 1,250 grammes ; elle contient 400 grammes de sang.
Histologie : Dilatation des veines de la pulpe; les trabécules, les follicules clos ont leur aspect normal. |
Foie atrophié, surtout dans son lobe gauche, hépatite interstitielle.
Péritonite : liquide séro-purulent et hémorrhagique, néomembranes. Ecchymoses nombreuses sur le péritoine de la paroi antérieure.
OBs. 114. — Splénectomie pour rate paludéenne hypertrophiée. Mort. (KOEBERLÉ. Soc de méd. de Strasbourg, 1°" mai 1884. — Gazette méd. de Strasbourg, 1884, n° 7, p. 86. — Revue de thérapeut. méd.-chir., août 1884. — Medical Times, août 1884, p. 158. — In OLGIATI, ohs. 10. — FOUBERT, obs. 34.)
Femme de 46 ans. Rate hypertrophiée à la suite de fièvres intermittentes, mesurant 45 centimètres de long et allant du pubis au diaphragme. Accroissement rapide, en moins d’un an et demi. Épanchement pleural, péricardique et péritonéal. Œdème des extrémités inférieures. T: 390-40», Leucocythémie, un globule blanc sur 44 globules rouges. — La malade insistant pour être opérée, Kæberlé pratique la splénectomie.
SPLÉNECTOMIE. — Incision sur la ligne médiane. On sort facilement l’extrémité inférieure de la rate. La partie supérieure est adhérente au diaphragme, mais les adhérences, qui sont récentes, peuvent être déchirées. On sectionne d’abord les vaisseaux inférieurs entre deux ligatures. Le pancréas en est très rapproché. Ligature solide des gros troncs spléniques après une ligature préalable en fil de fer placée à l’aide d’un serre-nœud, qu’on enlève ensuite. A la suite de la constriction des vaisseaux spléniques, hémorrhagie très abondante par les vaisseaux de l’incision cutanée, d’ailleurs assez facilement arrêtée. Perte d'une grande quantité de sang très plastique. La ligature des vaisseaux courts présente encore quelques difficultés. — Vers la fin de l'opération on constate que la vessie est distendue et on en extrait un urinal plein d'urine, claire comme de l’eau. Cette sécrétion abondante était la conséquence de l’augmenta-
tion de la tension artérielle du rein, — Durée de l'opération, plus de trois heures.
État très satisfaisant après l'opération. — Une heure après, convulsions et
mort, Kæberlé pense qu’il s’est produit un épanchement cérébral subit.
OBS. 115. — Splénomégalie malarique. Splénectomie. Mort. (A. G. PODREZ, de Harkoff. 2e Congrès des médecins russes, Moscou, janvier 1887. — Chir. Vestnik, St-Pétersb.,mars 1887, III, 151. — Centrabl. für Chir., 1887, n°22. — Annals of surgery, 1887, 6, p. 162. — In OLGIATI, obs. 14.)
Femme de 36 ans. Malaria pendant longtemps. Rate considérablement hypertrophiée. Ascite. Cachexie.
Splénectomie pratiquée comme éndicatio vitalis (22 novembre 1886). ncision de six pouces le long du bord externe du muscle droit à gauche. Rate séparée des organes environnants (tractus fibreux) est attirée àtravers l'ouverture. Podrez entreprend de lier les vaisseaux. L'aide ayant lâché la rate, la veine splénique se rompt, Causant une hémorrhagie profuse qui est cependant vite réprimée. — Durée de l'opération : 46 minutes.
Poids de la rate moins le sang: 1,756 grammes.
23 novembre. Nausées, vomissements. — 25 novembre, Zones analogues à l'urticaire sur la face et les mains. — 26. Frissons et fièvre. — 28. Métcorisme. — 30. L'examen du sang montre la même proportion de globules blancs par rapport aux rouges, comme avant l'opération ; 1/200 à 1/250, — Du 1er au 3 décembre, surdité, douleurs du côté gauche. — 6 décembre, Plaie guérie par première intention. — 7 et 8. La malade peut s'asseoir, — 11 et 12, Elle se lève. — 15. Frissons et fievre avec délire. — 18, Diarrhée, vomissements, albuminurie. — 20. Paracentèse donnant issue à trois litres d’un liquide transparent. — 22. Pouls 140, T. 39,5, nausées continuelles. — 27. Mort.
AUTOPSIE. — Péritonite chronique et néphrite parenchymateuse.
O8s, 116 (inédite). — CH. Monop (1).
Femme de 45 ans, ayant eu des fièvres intermittentes, Rate énorme, dont le bord antérieur, tranchant, présentait une incisure profonde,
Légère augmentation du nombre des G. B. Pas de leucémie vraie.
Splénectomie le 15 février 1887. Ligature du pédicule en deux portions, puis ligature des vaisseaux au niveau de la tranche de section. Mort le lendemain.
OBs. 117. — Splénectomie pour rate hypertrophiée et paludique, adhérente au ® diaphragme. Mort par hémorrhagie. (W. K. HATCH. Lancet, 23 novembre 1889, vol. IT, p. 1055. — In OLGIATI, obs. 15.)
Hindou, âgé de 30 ans. Cachectique. Il y a huit mois, accès de fièvre quotidiens, non précédés de frissons, mais suivis de sueurs abondantes, qui persistèrent pendant un mois. Puis apparut sur le rebord costal une petite tuméfactien qui s’accrut petit à petit, sans douleur, et ne devint gênante que par son poids.
Mendiant de profession, alcoolique, le malade fut exposé aux intempéries des nuits et habita des endroits malsains. De temps en temps ileut de la dysenterie et de l’œdème des jambes. Anémié, amaigri, il a l'abdomen très développé, le thorax émacié, les jambes enflées ; à cela s'ajoute de la bronchite, de la diarrhée, des selles sanguinolentes, de l’héméralopie.
La cavité abdominale très amplifiée contient un peu de liquide et une tumeur s'étendant du rebord costal gauche jusqu’à la ligne médiane, à un pouce au-dessous de l’ombilic, quelque peu mobile, dure et lisse à sa surface, présentant une encoche facile à sentir à un pouce au-dessus du nombril. Elle est particulièrement douloureuse à tout mouvement, à tel point que le malade préfère la mort à l'existence dans ces conditions. — Matité du foie normale ; un peu d’albumine dans l'urine, pas de cylindres ; battements du cœur normaux, mais faibles. Après deux mois de traitement médical la tumeur n’avait que très peu diminué et le malade réclamait l'intervention chirurgicale.
Opération, 14 août 1888. — Large incision abdominale ; écoulement sanguin abondant à la section de la paroi. La main exploratrice, introduite dans la cavité.
(1) Cette observation ayant été égarée, notre maître, M. Monod, n’a pu nous fournir que les quelques renseignements suivants, dont il s’est souvenu.
abdominale pour assurer la ligature des vaisseaux spléniques, rencontre des adhérences entre la tumeur et le diaphragme. Pendant leur décollement, conduit cependant avec douceur, il se produisit subitement une hémorrhagie. Ligature placée aussi vite que possible avant qu'il n’y ait une trop grande perte de sang. La séparation et la libération complète de la rate sont alors amenées sans difficulté. La cavité péritonéale fut nettoyée, le pédicule examiné, la plaie suturée et couverte d’un pansement sec.
Injection saline dans la veine basilique. Le malade se remonte, mais pour un temps très court. Il tombe vite dans le collapsus et meurt le soir.
Rate très dure, très pigmentée, présentant quelques déchirures de la capsule au niveau des adhérences avec le diaphragme. — Le pédicule était bien ligaturé, mais il s'était produit ensuite un suintement considérable au niveau du diaphragme, ayant donné lieu à une collection de 300 grammes de sang libre dans la cavité abdominale.
OBS. 118. — (MONTENOVESI. D'après DANDOLO. Gaz. med. HR 1893, p. 109 ; obs. I.)
Homme. Mébal alone palustre ; sang normal. SPASRERIUE Mort. Poids de la rate : 2,500 gr.
OBS. 119. — Splénectomie pour hypertrophie malarique de la rate. Mort. (TAssr Emipi0. Bull. della reale Accad. di Roma, 1890-91, XVII, p. 63.) :
Filomena S..., 34 ans. À eu des fièvres intermittentes. 7 accouchements. Le 23 juin 1889, à la suite d’une longue course, elle ressentit une violente douleur dans le côté gauche et-elle y reconnut l'existence d’une tumeur dure, douloureuse à la pression. Les douleurs augmentant de jour, en jour, elle fut forcée de s’aliter. Il y a un mois, symptômes de péritonite. La malade réclame une intervention.
État actuel, 20 mai 1896. — Tumeur abdominale à face antérieure convexe et lisse, douloureuse à la pression, présentant une encoche profonde, de consistance dure. Matité à son niveau. Diagnostic reste hésitant.
Opération, 9 juin 1890. — Adhérences de la tumeur aux organes voisins, consécutives à de la péritonite. Hémostase soignée ; la perte de sang fut insignifiante. Splénectomie.
Suites. — 9 juin : 370,3. — 10 : 370,4 à 380,2. — 11 : 370,4 à 370,8. — 12 : 360,3 à 37°,3. — 13 : 36°. Mort à 5 heures du matin dans le collapsus survenu an les 16 dernières heures.
Examen de la rate. — Dimensions : 35, 15, 8 centim. Poids : 1,640 gr. Histologie : inflammation chronique de la rate avec de très nombreux infarctus et thrombose récente des veines.
AUTOPSIE. — Pas d’hémorrhagie dans la région splénique ; 7 à 800 gr. de sang liquide dans le pelvis, provenant d’un suintement lent qui s’était produit au niveau des adhérences. Les ligatures ont bien tenu. Tassi accuse comme cause de l’hémorrhagie l’état pathologique du sang et des vaisseaux.
OBS. 120. — Hypertrophie malarique de la rate. Splénectomie. Mort. (N. N. Firrpposi et M. M. KUSNEROW. Chirurgitscheski Westnik, Saint-Pétersbourg, 1890, juillet et septembre. — D'après Centralb. für Chir., 1891, p. 179, — In OLGraTI, obs. 17.) — Opér. : GRUBE.
Femme de 25 ans, Fièvres intermittentes de 11 à 14 ans. Reprise de la fièvre pendant une plus longue période après une interruption d'un an. La tumeur abdominale à été remarquée il ÿ a cinq ans. Peu gênante au début, elle détermina par son augmentation des douleurs dans l'abdomen et les lombes. Dans les deux dernières années, dyspnée croissante, palpilations, vertiges, dépression psychique. Tous les traitements externes et internes restèrent sans résultat. .
Examen. — Dans la moitié gauche du ventre, tumeur volumineuse, facile à palper, lisse et dure, étendue de l’hypochondre gauche jusqu'au ligament de Fallope et la symphyse pubienne et dépassant la ligne blanche de 8 centim. La moitié inférieure est facile à déplacer, tandis que la moitié supérieure est fixe. Un peu d’anémie, mais bon état général. Urine normale. Viscères sains. Pas d’ascite. Sang : 1 globule blane pour 762 rouges. Quantité d'hémoglobine diminuée des 3/5es.
Diagnostic : Hypertrophie malarique de la rate.
SPLÉNECTOMIE (1890). — Incision sur le bord externe du muscle droit abdominal gauche. Aussitôt après la ligature du pédicule, il se fait par une déchirure de la tumeur une hémorrhagie veineuse qui oblige à accélérer et à terminer promptement l'intervention.
Rate, sans le sang qu’elle contenait : 2,100 gr. Caractère, d’une hyperplasie simple. Les amas de pigment qu’on observe dans la malaria manquent totalement.
Suites. — Fièvre élevée, agitation, douleurs abdominales, météorisme, etc. Mort au huitième jour dans un collapsus profond.
AUTOPSIE. — Développement exagéré du tissu conjonctif de tous les organes avec sclérose et ratatinement. Foie cirrhosé. Cœur petit. Aorte très rétrécie. Gros trones veineux remarquablement rétractés. Ganglions lymphatiques petits. Poumons petits.
OBs. 121 (inédite). — Hypertrophie paludique de la rate. Splénectomie. Mort: (PAUL SEGOND.)
Jeune femme de 22 ans, nullipare, opérée par M. Paul Segond le 19 novembre 1891, chez les Augustines de la rue de la Santé.
Comme antécédents: à l’âge de 6 ans et jusqu'à 11 ans, nombreux accès de fièvre palustre. Fièvre jaune grave en 1889. — Réglée à 16 ans et toujours bien réglée depuis. s :
Lorsque Mme X., m'a consulté, elle ne savait pas de quand datait le début de l’hypertrophie splénique; mais, depuis un an, cette hypertrophie avait facilement pris des proportions considérables, des douleurs, souvent intolérables, s'étaient déclarées et les forces diminuaient visiblement. — La rate
de 15
descendait dans-la fosse iliaque et s’étendait, en travers, jusqu’à l’ombilic. Sa consistance était uniforme. — L’exploration des autres viscères et l’examenr du sang démontrèrent qu’il ne s'agissait pas d’une rate leucémique. J'ai donc porté le diagnostic d'hypertrophie splénique, peut-étre de nature paludique, et c'est en me basant sur la marche rapide de l'hypertrophie, sur l’altération progressive de l'état général et sur l'intensité croissante des phénomènes douloureux que j'ai conseillé l'intervention. :
La splénectomie s’est faite sans incident et sans difficulté : Laparotomie latérale. Extériorisation de l’organe. Division du pédicule en trois pédicules secondaires. Réduction de ces pédicules, après solide ligature à la soie des énormes vaisseaux qui les contiennent. Enfin, après vérification très soignée de l’hémostase, fermeture de la paroi abdominale et pansement compressif habituel. Le tout a duré trois quarts d'heure.
La rate pesait 1,500 grammes. Elle était longue de 35 centimètres et large de 14, sa circonférence mesurait 28 centimètres. L'examen histologique pratiqué chez M. Cornil a confirmé le diagnostie clinique.
Les suites opératoires ont été d’abord rassurantes, et pendant les 24 premières heures, le facies, la température qui ne dépassait pas 370,5 et Fétat du pouls m'ont fait espérer un résultat favorable. — Puis brusquement, sans élévation thermique,sans météorisme et sans vomissements, le pouls est devenu incomptable, les extrémités se sont refroidies et la malade s'est éteinte dans la nuit du deuxième au troisième jour.
Ogs. 122. — Hypertrophie malarique de la rate. Splénectomie. Mort. (MBERO- VITOH (MAJEROVITCH) Wratch, 1893, n° 21, p. 597; obs. 111. — In OLGIATE, obs. 20. — Bulletin médical, 1893, p. 824.)
Hélène M..., 21 ans, fut souvent atteinte de fièvre. Depuis einq ans, elle présente une tumeur de l’abdomen, qui l'empêche de travailler. Anémie, épistaxis, facies terreux, dyspnée, aménorrhée depuis quatre ans. — Tumeur abdominale, irrégulière, lobulée, très dure, mobile, occupant apparemment tout le ventre. — Constipation. Expectoration abondante. Râles à la partie postérieure des poumons, Fréquentes envies d’uriner; pas d’albuminurie.
Traitement par la quinine et le fer, du 15 mars au 13 avril. Pendant ce laps de temps, température normale, plusieurs épistaxis.
” Sang. — Pas d'augmentation sensible du nombre des globules blancs. Pas d’hypertrophie ganglionnaire. -
Opération, 3 avril. — Incision médiane de 22 centimètres, Rate très adhérente à l'épiploon. Libérée de ce côté, elle se montre accolée aux intestins. Il fallut deux heures et demie environ pour la libérer (mains, ciseaux, thermo= cautère). L'opération dura trois heures et la malade mourut cinq heures après.
Rate. — 2,640 gr. 8
AUTOPSIE. — 2 à 3 verres de sang dans la cavité abdominale.
La malade est morte, d'après Meerovitch, pour trois raisons qui s'ajoutent : 1° Hémorrhagie interne insignifiante; 20 perte du sang contenu dans la rateet
du sang opératoire ; 30 diminution de la pression sanguine sous l'influence de l'irritation des organes abdominaux par suite de la durée de l'opération.
O8Bs. 123. — Splénomégalie malarique, rate mobile. Splénectomie. Mort à la fin de l'opération. (KAMMERER. Transact of the New-York Surg. Soc., 28 fév. 1894. — Annals of surgery, 1894, 19, p. 688. — In OLGIATI, obs. 24.) ;
Kammerer présente la rate d’un homme de 45 ans, traité pour la malaria depuis trois ans, pendant lesquels s’est développée une tumeur splénique. Le malade à pris de l’arsenic, de la quinine, du fer en grande quantité. Depuis six mois, il est incapable de s'occuper à quoi que ce soit, en raison de la douleur et surtout de la gène causée par le développement rapide de Ha tumeur qui, au moment de l’entrée à l'hôpital, atteint la ligne médiane à droite et gagne, en bas et à gauche, les bords du pelvis: La tumeur paraît mobile, et quand le malade se met debout, elle change distinctement de position.
La numération des globules 4 donné lieu à de telles contradictions que les chiffres obtenus n’ont pas de valeur. Le nombre des globules rouges est normal. Pas d’hypertrophie ganglionnaire. L'examen posé mortem montra nettement qu’il s'agissait de leucémie splénique. Bon état général.
Opération. — Incision transversale partant de la région lombaire gauche, jusqu’au bord externe du muscle droit du côté inférieur. Petite incision de 3 ou 4 pouces, partant de la première dans une direction descendante le long du bord externe du muscle droit du eôté gauche. Le bord droit de la tumeur est ainsi bien exposé, Une petite portion d’épiploon qui la recouvre est lié et réséqué. Le bord inférieur de la tumeur est soulevé, et on essaye d'atteindre le pédicule en rompant les adhérences de lépiploon. L'hémorrhagie de la première incision quelque peu abondante est facilement maîtrisée. Mais il n’en va pas de même quand on atteint les larges veines qui pénètrent dans la tumeur. Elles sont extrêmement fragiles, Une petite déchirure se produit dans l’une d’elles ; malgré tous les soins, et en essayant de la pineer, le vaisseau s'ouvre complètement, ce qui nécessite la com« pression pendant la plus grande partie de opération pour parer à une hémorrhagie sérieuse. — Finalement on finit par lier les vaisseaux à ce niveau en passant derrière eux une aiguille à anévrysme, heureusement sans les blesser, et les couper entre deux ligatures. On commence à rompre les adhérences au diaphragme. Elles étaient très résistantes, et obligèrent à développer une grande force, mais on arriva enfin à dégager la tumeur de dessous les côtes et à l’extraire. Elle était adhérente à l'estomac, au pancréas et au côlon.
Hémorrhagie considérable, mais non alarmante, par les adhérences au diaphragme, immédiatement réprimée par un tampon de gaze stérilisée. On voit maintenant que la moitié seulement du pédieule a été liée et qu’un autre groupe (cordon) de vaisseaux pénètre dans la rate en un point plus élevé que celui qu'il était possible d'atteindre par le bas. On les lie, et la rate est enlevée.
Le malade est en bon état, étant donnée l’importante perte de sang. Tout à coup, après avoir tamponné la cavité de la plaie, suturé.les parois et appliqué un-pansement, la ‘respiration commence à manquer, et le pouls devient inter-
mittent; l'anesthésie (éther) avait élé suspendue depuis une demi-heure. Stimulation sous toutes les formes, transfusion. Cependant le malade ne se relève pas et meurt.
Rate. — Poids : 7 livres et demi.
OBs. 124. — (T. VALLEGGIA. Rif. med., 1896, IT, 510 ; obs. 14.) — Opér. : TRICOMI. \
M:..,32 ans. Hypertrophie malarique dela rate. — Splénectomie (21 sept. 1895) : Incision latérale, longue de 14 cent. Adhérences viscèrales. Ligature du pédicule en quatre portions. Durée: une heure. — Poids de la rate : ave le sang, 1030 gr.; sans le sang, 92. — Mort de Schock.
Sang: Avant l'opération : Un G. B. pour 300 à 360 G. R.
Hémoglobine, 80,3 à 80,5 Après : Un G. B. pour 300 G. R.
Hémoglobine, 80,3
O8Bs. 125. — Splénomégalie paludique (1). Splénectomie. Mort païñ hémorrhagie. (ROGHEBLAVE. Nouveau Montpellier médical, 15 fév. 1896, p. 133.)
Marie O..., 43 ans, originaire de la Creuse. A l’âge de 10 ans et de 18 ans, accès d’impaludisme qui disparurent sous l'influence de la quinine et n’ont jamais compromis sa santé générale. Les dernières années elle ressentait parfois pourtant, à des intervalles très irréguliers, un frisson qui n’était suivi d'aucun stade de chaleur, mais lui rappelait ses anciens accès. Deux accouchements.
Il y à un an, vomissements et douleurs névralgiques généralisées. Il y a huit mois, métrorrhagies, dont une, la dernière, très forte, à la suite de laquelle les règles se supprimèrent. Le médecin déclara qu'elle avait, dit-elle, la rate enflée, prescrivit un régime tonique et un traitement par le fer et le quinquina. Albuminurie à cette époque.
- Puis l’état général s'améliora, mais la tuméfaction de l’hypochondre gauche progressait. L'époque du début du développément de cette tumeur est inconnu,
Actuellement la malade, qui souffre de douleurs parfois très vives s'irradiant dans l'épaule gauche, est essoufflée, incapable de se livrer au moindre travail, dans la nécessité de rester couchée ou tout au moins assise ; elle se plaint de phénomènes de suffocation revenant par crises, d’anorexie, de polyurie et de son ventre qui à encore considérablement grossi depuis quinze jours, dit-elle.
Examen, 81 janvier. — Visage amaigri, nez effilé. Coloration du tégument normal. En somme, émaciation légère. Ventre augmenté de volume, comme au septième mois de la grossesse. Hypochondre gauche uniformément distendu ; la peau y est normale. Zone de la matité uniforme, s'étendant de l’espace de Traube, dont la sonorité a disparu, à l’arcade crurale, et dépassant de trois travers de doigt la ligne médiane. Sonorité normale dans le flanc droit.
(1) Le titre de l'observation est « Splénectomie primitive idiopathique ». Or, la malade a eu des fièvres intermittentes.
On ne peut pincer la peau qui est extrêmement distendue, Dans l'abdomen
existe une masse dure, légèrement compressible ef élastique sans rénitence ou fluctuation, impossible à délimiter en haut sous le rebord costal, en bas dans la fosse iliaque entièrement remplie. Seul le bord interne dépassant la ligne médiane est très nettement senti ; il présente une concavité à grand axe longitudinal, et deux incisures situées l’une à deux centimètres au-dessus de l’ombilie, l’autre à trois centimètres au-dessous. Les doigts déprimant la masse intestinale peuvent facilement s'insinuer dans la tumeur et la soulever en bloc. Foie un peu gros. Pas d'adénopathies. Par le toucher vaginal on sent une légère tension du cul-de-sac gauche. Bruits du cœur sourds, sans souffle. Poumons sains. Urines normales comme quantité (1.250 gr.) et qualité (12 gr. 80 d'urée par litre). L'examen du sang n'a pas été pratiqué.
Diagnostic. — Hypertrophie de la rate. On rejette l’idée du paludisme pour admettre la splénomégalie primitive idiopathique de Debone et Bruhl (?).
Les troubles étant très accusés, on décide de pratiquer la splénectomie.
SPLÉNECTOMIE, 28 janvier. — Laparotomie médiane. Rate d'aspect normal et libre d’adhérences. On sort facilement son extrémité inférieure, plus diffeilement son extrémité supérieure fixée par les différents épiploons. Ligature en chaîne à la soie sur le pédicule, puis ligature en X au catgut pour plus de sûreté. La rate ne tient plus que par l’épiploon phréno-splénique qu’on sectionne après ligature à la soie. Lavage de la cavité abdominale. Sutures pariétales. — Durée de l'opération, 1 heure. La malade se réveille facilement.
L'état général est d’abord bon; le pouls est fort. Tout à coup, exactement 1 heure. et demie après l'opération, le pouls faiblit et devient misérable, la malade se refroidit et meurt en quelques minutes.
L'’autopsie ne put être pratiquée ; mais il est certain qu'il s'était produit une abondante hémorrhagie.
Rate, vide de sang (elle en renfermait environ 2 litres), pèse 3 kilogr. 600. Coloration et consistance normales. Pas d’épaississement notable de la capsule, aucune lésion de dégénérescence. Pas de taches ou plaques laiteuses.
L'auteur décrit longuementlaconfiguration extérieure de la rate. Pas d'examen
histologique.
O8s. 126. — Mégalosplénie palustre. Splénectomie dificile. Hernie des anses intestinales à travers la plaie désunie spontanément. Péritonite. Mort. (TH. JONNESCO. Congrès internat. de méd. Moscou, 1897. Obs. 5.)
Saint-S..., de Zatrem, district de Valcea, âgé de 50 ans.
A l’âge de 15 ans, il aurait eu des accès de fièvre, qui se sont répétés plusieurs fois. Il y a 5 ans qu'il a observé une tumeur dans le flanc gauche, devenue douloureuse depuis quelque temps. Travail impossible.
Anémie, léger œdème des membres inférieurs. Soigné sans résultat dans un service de médecine.
Diagnostic. — Mégalosplénie palustre, rate occupant l'hypochondre, le flanc et la fosse iliaque gauches, l’hypogastre et une partie de la fosse iliaque droite.
Rate fixe.
2 Hd.
Opération. — Splénectomie le 28 décembre 1896. Incision médiane de l’'appendice xiphoïde à quatre, travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Des adhérences vasculaires multiples avee le grand épiploon et la paroi abdominale antérieure sont sectionnées entre ligatures. Symphyse spléno-diaphragmatique . Arrachement du diaphragme sur une grande étendue ; ouverture de laplèvre à deux endroits. Le pédicule contient de très nombreux vaisseaux. La veine splénique a les dimensions du pouce ; l'artère splénique athéromateuse a le volume de là fémorale. Fermeture de la cavité abdominale sans drainage, suture à double étage au catgut. — Durée de l'opération : 50 minutes.
Suites opératoires. — Bronchite, toux fréquente. Le 6 jour, dans un effort de toux, la plaie abdominale s'ouvre dans toute son étendue ; hernie des anses intestinales. On réduit l'intestin qui présénte des traces de péritonite, et l'on ferme la plaie abdominale, Péritonite généralisée. Le malade succombe le 3 janvier 1897. La rate pesait, sang compris, 3,350 gr. 4
Dimensions de la rate : Longueur, 32 centim. ; largeur, 24 centim. ; épaisseur, 7 centim. 1/2. |
Ogs. 127. — Mégalosplénie palustre ; pleuro-péritonite tubereuleuse. Splénectomie. Mort. (TH. JONNESCO. /dem ; obs. 9.)
T. D..., Bulgare de Cucuek-Kaïnargi. Fièvre palustre 8 années auparavant, ayant duré quatre années. C’est à partir de cette époque qu'il aurait aperçu la tumeur du flanc gauche.
Malade faible, anémique. — Ascite. On retire 8 litres de liquide.
Diagnostic. — Mégalosplénie palustre. Rate occupant l'hypochondre, le flanc et la fosse iliaque gauches. — Rate fixe et adhérente.
Opération. — Splénectomie le 13 mars 1897. Pleuro-péritonite tuberculeuse.
Mort.le 13 mars.
Rate. — Poids : 1,950 gr. \
Dimensions de la rate : Longueur, 26 centim.; largeur 19 centim. ; épaisseur, 12 centim.
OBS. 128. — Splénomégalie palustre. Splénectomie difiicile. Mort par hémorrhagie pleurale. (TH. JONNESCO. Zdem ; obs. 40.)
H. T.., de Craiova, âgé de 40 ans.
Fièvre palustre il y a 7 ans. Depuis quelques années, tumeur dans le flanc gauche. Douleur qui l'empêche de travailler,
Diagnostic.— Splénomégalie palustre. — Rate occupant l'hypochondre, le flanc et la fosse iliaque gauches, l’hypogastre et le flanc droit. Rate fixe. Périsplénite.
Opération. — Splénectomie le 6 avril 1897. -
Adhérences multiples; symphyse phréno-splénique. Ouverture du diaphragme sur une étendue de 8 à 10 centim. Suture du diaphragme.
Mort le 11 avril 1897. Hémorrhagie dans la cavité pleurale qui avait été ouverte. :
Rate. — Poids : 1,500 gr.
Dimensions : Longueur, 11 centim. ; largeur, 15 centim. ; épaisseur, 8 centim.
Ogs. 129. — Kate paludique mobile. Splénectomie. Guérison, (E. DOoNAT, d'Odessa. Chirurgichesky Westnik, avril et mai 1887. — Annals of Surgery, 1887, 6, p. 168. — Arch. j. km. Clur., 1887, XXXIV, À, 957 — In LIEFFRING, Obs. 6. — OLGIATI, obs. 11.)
Femme de 25 ans. Souffre de la malaria depuis einq ans; violente douleur dans le côté gauche. — Diagnostic : Rate flottante.
Opération, 13 août 1885. — Incision médiane, Rate attirée à travers l'ouver= ture, ligatures posées successivement sur tous les vaisseaux. Durée de l'opération : 40 minutes,
Nausées et vomissements pendant quelques jours. Suites normales. Le 21 septembre la malade quitte l'hôpital, guérie.
En août 1886, excellente santé. Le 22 juillet, accouchement d’un enfant sain.
La rate était huit fois grosse comme une rate normale.
Examen du sang. — Veille de l'opération : 1 G. B. pour 250 G. R.
—— 22 jours après : où — 1.000 — — 6 mois après : 6 — 1.000 — OBS. 130. — (POMARA, d'après DANDOLO. Gaz. medic. lombarda, 1893, D-11%.) Femme de 30 ans. Hypertrophie paludique d’une rate mobile. — Splénectomie (1886) : ligature en masse du pédicule. — Guérison.
OBs. 131. — Splénectomie pour rate hypertrophiée, malarique et flottante. Guérison. (NILSEN. Obstet. Soc. of New-York, 7 déc. 1886.— Amer. Journ. of obstetries, 1887, 20, p. 53 et 296. — New-York med. record, 1888, t. 34, p. 639. ln Fi obs. 13. — OLGïrATI, obs. 12.)
Femme de 36 ans, primipare. Sérieuses attaques de fièvre il y a un an, qui ont duré six mois. Depuis plus de dix ans elle s’est aperçue d’une tuméfaction qui s’est développée dans le côté gauche. Kacies anxieux. Anémie. Langue saburrale. Haleine fétide. Intermittences cardiaques. Mauvais appétit, nausées fréquentes, vomissements après les repas. Épistaxis.
Diagnostic. — Rate malarique flottante dans la région inguinale gauche,
Contre-indications : Mauvais état général, anémie, état du cœur.
Indications : Confiance dans le bien fondé du diagnostic; danger de torsion du pédicule; augmentation constante d’une sensation de poids et de douleur dans le ventre, douleur plus considérable quand la malade est étendue, ce qui la prive de repos et de sommeil; abdomen sensible à la pression légère dans la région de la tumeur ; aggravation rapide de cette sensibilité dans ces derniers temps: la douleur est lourde, gravative, en raison de la pression exercée sur les organes pelviens, et maintient ou augmente leur congestion; cet état peut ainsi, sans manifestations inflammatoires aiguës, conduire à de sérieux troubles inflammatoires, ou à la formation d’adhérences graves entre les organes abdominaux; le fait que la rate n’est pas essentielle à la vie: l'absence de leucémie.
Opération, 21 novembre 1896. — Incision médiane sous-ombilicale. La rate est libre. Pédicule de 25 centimètres : il contient une artère du volume d’un crayon, accompagnée d’une veine qui présente le calibre d’une anse d’intestin grêle; Le pédicule est transfixé et lié à la soie à trois pouces de la rate; le bout de l'artère est lié au catgut. Durée de l’opération : 20 minutes.
Rate. — Poids : 2 livres.
Les symptômes dont souffrait la malade avant l'opération s’amendent graduellement; l'insomnie et les élancements dans le côté résistent plus longtemps. — Dix-huit mois après, l'état était très satisfaisant.
O8s. 132. — Hypertrophie malarique de lu rate. Splénectomie. Œuérison, (M. Purri. Bolletino delle Scienze mediche di Bologna, mai et juin 1888, XXI, 339; obs. IL. — In OLGIATI, 0bs. 9.)
Homme, de 19 ans. Fièvre paludéenne à 4 ans, de courte durée. Santé toujours chancelante, en dépit de nombreux traitements. Pas de renseignements sur la date du début du développement de la tumeur abdominale.
État actuel. — Aspect impubère d’un garçon de 12 ans, imberbe, organes “génitaux peu développés, couverts de poils rares et courts. — Volumineuse tumeur de l’abdomen, occupant la moitié gauche. Son CAGE supérieure disparaît sous l'arc costal.
La percussion révèle qu'elle atteint le bord inférieur de la cinquième côte, L'extrémité inférieure se prolonge jusqu’à la symphyse pubienne. Les deux tiers inférieurs. sont très mobiles, le tiers supérieur est presque immobile, Surface lisse, uniforme, consistance fibreuse. — Le foie dépasse le rebord rectal de. trois travers de doigt. — Poumons sains. Souffles Se M surtout à l’orifice aortique. — Temp. : 38°,5. Pouls : 110. Resp. : ee
Diagnostic : hypertrophie spléniqne avec au
SPLÉNECTOMIE, ler sept. 1887. — Incision suivant la ligne;blanche, du processus ensiformis à deux doigts de la symphyse. La tumeur splénique, couleur de plomb, très volumineuse, Se montre. La partie supérieure est couverte en bonne partie par le lobe gauche du foie, qu'il me faut récliner en haut, après l’avoir recouvert de compresses chaudes, que je confie à un aide. Pour facilitér la libération de la tumeur de ses adhérences naturelles, puisqu'il n’en existe pas de pathologiques, j'essaye de l’extraire, mais je ne réussis que pour l'extrémité inférieure. Alors je commence à détacher l’épiploon gastro-splénique, divisant entre deux ligatures au catgut ses portions successives, qui renferment une énorme quantité de vaisseaux surtout veineux. J'atteins ainsi l’artère et la veine splénique, qui cheminent côte à côte. L’artère, très flexueuse, d'un calibre énorme, à parois {rès épaisses, est comprise dans ure double ligature. La veine, d’un volume très considérable, a des parois si minces qu'on doit craindre la déchirure en les comprenant dans une ligature trop serrée, est liée de même. L'organe hypertrophié, privé de ses attaches les plus solides, est relevé de bas en haut, et à la suite d'un mouvement imprévu de l’aide qui a la charge de soutenir le viscère, il se produit une déchirure de la capsule et
du parenchyme splénique, au voisinage du hile d'où s'échappe tout à coup, et en abondance, un flot de sang très noir. On réprime l'hémorrhagie avec un tampon de gaze et je puis terminer l'opération én toute sécurité en détachant l'extrémité supérieure de l'épiploon, etliant les vaisseaux courts.
Ayant terminé la partie la plus difficile et la plus dangereuse, il ne reste plus qu’une section transversale de l'épiploon gastro-splénique, entre les feuillets duquel se voient sur la tranche les moignons des vaisseaux liés. Les bords des feuillets sont liés suivant le procédé de Schræder, Quelques gouttes de sang restent dans la cavité péritonéale, qui est nettoyée avec soin. Lavage au sublimé. — Durée de l'opération : 1 h. 30.
- Rate. — Poids : 4.000 gr.
La malade se réveille bien — Soir : T. 370,5, P. 94. R. 32. Diarrhée, expulsion d’ascarides. — Le 8e jour, T. 390,6: Suppuration de deux points de suture superficiels. Le foie ne dépasse plus le rebord costal que d’un travers de doigt. — Guérison 20 jours après opération.
En mai 1888, le chirurgien avait reçu d'excellentes nouvelles de son opéré.
O8Bs. 133. — Extirpation d'une rate malarique mobile. Expulsion consécutive du fil de ligature du pédicule. (THÉODORE A. Mc GRAW. Medical record, New- York, XXXIIT, 30 juin 1888, p. 709; obs. I.— In LIEFFRING, 0bs.16.)
Femme de 40 ans. Pas d’accouchements. En 1870 elle est atteinte de fièvres paludéennes qui persistent deux ans. À ce moment elle n’avait pas remarqué la présence d’une tumeur dans la régiou splénique, mais le ventre avait augmenté de volume. Comme ce fait était associé à de l’aménorrhée, la malade supposa qu'elle était enceinte. ;
En 1872, le ballonnement du ventre disparut et les règles réapparurent.
En 1876, elle reçoit un coup de pied sur le ventre et fut obligée de rester au liten raison d’une inflammation violente d’intestin. Lorsqu'elle commença à se lever elle nota que la partie inférieure de l'abdomen était augmentée de volume et commena à souffrir dans la région ovarienne droite, Menstruation irrégulière. Le ventre continua à se ballonner; l’augmentation de volume occupa d’abord la région de la fosse iliaque droite. La tumeur abdominale, mobile, pouvait être refoulée vers la ligne médiane et déterminait alors moins de douleurs.
Après chaque attaque de colique elle semblait s’accroître.
Au bout de 7 mois, réapparition des règles, arrêt d’accroissement de la tumeur, suppression des douleurs. De 1877 à 1886 les douleurs sont très peu intenses et la tumeur reste stationnaire, menstruation régulière.
En 1886, douleurs intermittentes et violentes dans la région dela fosse iliaque droite; elles deviennent suffisantes pour déterminer la malade à réclamer la guérison à tout prix.
Quand Me Graw la vit (mai 1887), elle était affaiblie et anémique, d’un teint jaunâtre. Tumeur rénitente, remplissant la fosse iliaque droite et dépassant la ligne médiane à gauche de 2 centimètres. Par sa partie supérieure elle atteint presque une ligne transversale passant par l’ombilic. Utérus refoulé à gauche.
Partie droite du bassin remplie par la tumeur, qui paraissait située dans le
ligament large droit et était absolument immobile. — On pense à une ancienne grossesse extra-utérine.
Opération, 28 juin 1887. — Laparotomie hypogastrique. La tumeur, non
kystique, est indépendante de l'utérus et de l'ovaire. Pas d’adhérences ; l'immobilité est due à la compression des autres organes. On reconnait facilement qu'il s’agit d’une rate hypertrophiée et déplacée. Pédieule long. Ligature du pédicule à la soie, en deux faisceaux, puis en masse. Les veines, nombreuses et volumineuses (petit doigt), devinrent énormes quand on eut placé les ligatures; mais elles diminuèrent quand on réintégra le pédicule dans le ventre,
Rate. — Poids immédiatement après l'opération : 1,380 gr.
Pendant la première semaine, température normale, bon état général, quelques nausées et de la douleur dans l'épaule gauche. — 4 juillet, albuminurie. — Le 5, apparition des règles avec une avance de huit jours. — Le 6, ablation des fils de suture ; suppuration en deux points. — 10 juillet, élévation subite de la température à 38°; douleurs dans le côté gauche au-dessous de$ côtés. Frottements à la base de la plèvre gauche. Puis la fièvre persiste. — Le 15, aggravation des symptômes; râles crépitants et matité à la base du poumon gauche ; un point très douloureux immédiatement en dessous du rebord costal gauche. — Vers le 25 juillet les différents symptômes commencent à diminuer. La malade quitte LU le 25 août, gardant de la douleur dans l'épaule gauche.
Puis les douleurs atamétitent, Le 27 mars 1888, hémoptysie qui dure jusqu’au 1er avril, époque à laquelle elle rend dans les crachats un fil-de ligature qui ne pouvait être que celui du pédicule. D'après Me Graw, ce fil fut craché el non vomi, Car jamais n'avaient existé de troubles gastriques.
Guérison rapide,
Mc Graw insiste sur l'impossibilité du diagnostic dans ce cas en raison du déplacement considérable de la rate ; il avait pensé à une grossesse extra-utérine. Il ne fut pas possible de pratiquer l'examen du sang avant le 12 août, Pendant les sept mois qui suivirent l'opération le nombre des globules blancs fut quintuplé ou sextuplé par rapport aux rouges. Pendant les trois derniers mois le nombre des globules blancs a diminué et est actuellement normal.
Mc Graw pense qu'il s'agit d'une rate paludéenne qui, à la suite d’un traumatisme, devint mobile par déchirure de ses ligaments. Il explique les troubles intermittents de la menstruation par l'intermittence de la compression des ovaires.
OBS. 134. — Rate mobile, malarique, hypertrophiée. Splénectomie. Guérison. (A. CaSINI. Annale clinici dell Ospedale degli Incurabili, Naples, 1887, XII, 342, — British med. Journ., 1888, I, 1020. — In LIEFFRING, obs. 15.)
Femme, 22 ans. Pendant quatre ans, fréquentes attaques de malaria avec ictère. Depuis trois ans, tiraillements désagréables dans l'abdomen; dès cette époque la malade constata la présence d'une-tumeur qui augmenta graduelle-
ment de volume pendant que l'état général s'altérait progressivement. — À l'examen, ventre volumineux, surtout à gauche; tumeur molle, arrondie, s'étendant des côtes au pelvis, transversalement d'une ligne axillaire à l’autre, très mobile. Il est à remarquer que lorsqu'on l’attire à droite on détermine une tentative de tiraillement dans le côté gauche, Un peu d'ascite.
Opération, 20 avril. — Quelques adhérences au rein et surtout au pancréas qui faisait partie du pédicule. Ne pouyant séparer complètement le pancréas, on dut le pincer, le lier et le sectionner.
Guérison avec un petit abcès de la paroi abdominale. — Six mois après, excellent état.
Rate. — Poids : 3.100 gr.
OBS. 135. — Splénomégalie paludique. Splénectomie. Guérison. (0. POSPISCHIL, Riforma med., 26 novembre 1887, p. 1622.— Revue des sc. méd., t. 32, p. 237.) Opér. : BILLROTH.
Jeune homme ayant eu des fièvres intermittentes. Péritonite à la suite de laquelle persistèrent un gonflement de l'abdomen, de la toux et une débilité croissante, — Diagnostic : péritonite tuberculeuse.
Laparotomie. — L’abdomen ouvert, on vit une tumeur brune, énorme, avec des adhérences nombreuses et qu'on crut venir du petit bassin ; mais on s’aperçut bientôt que cette tumeur, qui s’étendait des ares costaux au pelvis, était la rate. Par les adhérences rompues se faisait une hémorrhagie impossible à dominer. Des adhérences semblables avec le diaphragme et la partie postérieure du péritoine furent aussitôt rompues, le pédicule lié et la rate extirpée. Toute la cavité saignante fut comblée de gaze iodoformée, qui fut retirée du dixième au douzième jour. — Guérison complète.
Examen du sang. — Pas de leucémie. — Rate vide de sang et rétractée : long., 40 centim. ; larg., 25 centim.; épais., 8 centim..
O8Bs. 136. — Mégalosplénie malarique, rate mobile. Splénectomie. Guérison (INOTESCU. Spitalul., Bucharest, 1888, VIII, 458. — In DOUGLAS, Journ. of the americ. med. Assoc., avril 1896, p. 804, obs. 11. — LIEFFRING, obs. 22.)
Opér. : ASSAKY.
Femme de 26 ans. Six accouchements. Fièvres intermittentes à l’âge de 12 ans. Depuis cette époque, ventre tuméfié par l'existence d’une tumeur perçue dans l’hypochondre et le flanc gauche. Traitement médical sans résultat.
État actuel, 9 décembre 1888. — Anémie. Pas de ganglions ; corps thyroïde normal. Pas de troubles digestifs. — Foie normal à la percussion. Région splénique sonore, non déformée. La main, insinuée sous le rebord des côtes, ne perçoit pas la rate. Abdomen augmenté de volume, surtout au-dessous de l'ombilie, — Dilatation des veines sous-cutanées; vergetures. Dans le décubitus dorsal la tumeur est située au milieu de l'abdomen et son grand diamètre s'étend des fausses côtes au pubis; ce diamètre maximum est quelquefois transversal et fait alors saillie sous les flancs. Tumeur dure, non fluctuante : face antérieure
convexe : face postérieure difficile à palper, semble concave; bord gauche concave, présente des incisures; une extrémité plus grosse que l'autre. Matité à la surface de Ja tumeur dans des différentes positions. — Tumeur semble indépendante de l'utérus.
Sang. — 9 décembre. G. R. = 4.500.000 (EP Pme NE Hémoglobine (appareil de Heinsch), 7,1 p. 100 13 décembre. G. R. — 5.000.000 G. B. = 3 p. 100 Hémoglobine. 7,1 p. 100
Diagnostic. — Mégalosplénie, rate mobile.
Opération, 13 décembre. — Incision médiane ombilico-pubienne ; puis prolongation de 4 centim. pour faciliter la sortie de la tumeur. Extraction difficile par suite d’adhérences à l'extrémité supérieure sur une étendue de 2 centim. et demi. Quatre ligatures en chaîne au catgut. On aborde ensuite le grand pédicule, fragile, de 12 centim. de longueur. Section entre deux lignes de pinces de Richelot. Pédicule très vasculaire; vaisseaux dilatés ; artère splénique a le volume de la carotide. Sept res ligature en chaîne à la soie, puis ligatures vers l'extrémité libre du pédicule des vaisseaux sanguins avec trois fils de catgut et trois fils de soie. Toilette péritonéale. Durée de l'opération 1 h. 45.
Rate. — Conformation de la glande normale. Poids avec le sang : 2,410 gr.; long., 34 centim.; larg., 42 centim. ; épais., 7 centimètres. Examen de la tumeur (Babes). Hope Hcotique de la rate, surtout LEUR sa pulpe ; pas de pigments ; infarctus hémorrhagiques.
Suites opératoires. — Normales. — 30 décembre. Quatre ganglions tuméfiés à la nuque.
Sang. — 26 décembre. G. R. — 7.440,000
GBi= 2 p.100 Hémoglobine = 6,2 27 — G. R. — 7.440.000 G. B.—1#sur.40 Hémoglobine 6,2
HUE GR 2: 19:000:000 GB, 479295 Hémoglobine (Hénoch) 5,2 p. 100 Urée. — Avant l'opération... 6.450 par litre 14 octobre. .... es TB DATE — 31. décembre. 10.883 — s OBS. 137. — Splénectomie pour rate hypertrophiée, malarique et en ectopie.
(B. MARTINO. Bollettino della r. Accad. med. chir. di Napoli, 1890, XLIII, p.94) Vincenza C..., 23 ans, entre à l'hôpital des Incurables le 1er mai. Fièvres
intermittentes dans sa jeunesse. — Il y a deux ans elle à remarqué la présence
d'une tumeur dans la région épigastrique (à gauche), indolente à la pression, dure. Miction et défécation normales.
Elle est amenée à l'hôpital pour péritonite. Les phénomènes péritonéaux
disparaissent, mais la tumeur ‘abdominale persiste. — Nouvelle attaque de fièvre intermittente.
Examen. — En septembre : Abdomen augmenté de volume dans sa portion
gauche. Tumeur allongée s'étendant du rebord costal gauche au pubis ; son bord interne présente une encoche profonde. Matité à son niveau.
Diagnostic. — Rate hypertrophiée et malarique en ectopie.
Opération, 20 septembre 1888. — Laparotomie médiane. La tumeur est adhérente à la paroi abdominale antérieure et avec plusieurs anses intestinales. Libération des adhérences. Ligature et section du pédicule.
Guérison complète en huit jours ; persistant cinq mois après.
Poids de la tumeur : 1,500 gr.
O8Bs. 138 et 139. — (MONTENOVESI. D'après DANDOLO. Gazzetta med. Lombarda, 1893, p: 109 ; obs. IT et LIL.) IT. — Homme. Mégalosplénie palustre, sang normal. Splénectomie (lapa-
rotomie médiane). Pas de leucémie post-opératoire. Guérison. Poids de la rate : 1.500 gr.
HI. — Homme. Mégalosplénie palustre ; sang normal. Splénectomie (laparotomie médiane.) Guérison. Poids de la rate : 1.500 gr.
OBS. 140. — Hypertrophie malarique de la rate. Rate mobile. Splénectomie. Guérison. (MEEROVITCH [Majerovitch]. Wratch, 1893, no 21, p. 597 ; obs. I. — In OLGIATI, 0bs. 18. — Bull. méd., 1897, p. 824.)
Hélène T..., 24 ans. Souvent atteinte de fièvre depuis son enfance. Dès le jeune âge son ventre a commencé à grossir et n’a cessé d'augmenter que depuis six ans. Règles rares. Épistaxis fréquentes.
Entre à l'hôpital d'Ekatherinbourg, se plaignant de pesanteur, d'essoufflement, d'incapacité de travailler. — Presque tout le ventre est rempli par une tumeur énorme, dure et lisse, qui descend jusqu’au pubis. Les limites extrêmes de la fosse iliaque droite seules ne sont pas occupées. Elle recouvre en haut le lobe gauche du foie et de l’estomac. Echancrure profonde sur le bord droit. Légèrement mobile. Pas de frottements péritonéaux à sa surface. Aucun rapport avec les organes génitaux. Par sa pression elle détermine de fréquentes envies d’uriner. — Anémie. P : 80 + R: 24, superficielle. A la partie inférieure du poumon, respiration rude, expectoration exagérée. Pas d’ædème. — Au repos la malade se trouve assez bien ; mais à la moindre fatigue, elle présente de la dyspnée. — Traitement par l’arsenie, la quinine, les ferrugineux pendant quelques mois; aucun résultat. La faradisation qu'on tente détermine à chaque séance. des épistaxis. — La malade veut être opérée.
Opération, 9 octobre. — Ouverture de l'abdomen par une incision de 22 centi-
mètrés, et ablation facile de la rate qui ne contractait presque pas d'adhérences avec les organes voisins. Seul, le grand épiploon adhérait en deux points peu étendus. Ces adhérences furent facilement rompues avec le doigt et les Higaments qui rattachaient la rate aux organes voisins, côlon, diaphragme, estomac, sectionnés entre deux ligatures. — Les vaisseaux spléniques furent liés avec des fils de soie, chacun en particulier, puis tous en masse. La veine splénique; plus grosse que le doigt et qui était prise dans une pince de Péan, se déchire sousle poids de la rate ou de la traction exagérée de l’aide et donne un écoulement de sang abondant. Heureusement il est facile de repincer le vaisseau et de le ligaturer, — Réduction du pédicule, toilette de la cavité péritonéale.
Rate. — 3,160 gr., sans le sang qui s’en était écoulé ; elle ne présentait au microscope que de l’hyperplasie.
Dans les jours suivants, élévation de la température à 39° et mème 40° et 41°. — À partir du 14, la température redevient normale.
Le 22 octobre, la malade se lève; le 7 novembre, elle sort guérie.
La malade, revue 4 ans après, se porte bien et ne souffre pas. Six mois après l'opération elle avait eu une métrorrhagie.
O8s. 141. — ypertrophie malarique de la rate. Splénectomie. Guérison. (MEEROVITCH [Majerovitch]. Zdem ; obs. IT. — In OLGIATI, obs. 19. — Bu. méd., 1893, p. 824). à
H. K..., 26 ans, entrée à l’hôpital le 7 janvier 1886, présentant une fièvre élevée et des vomissements continus. Constipation opiniâtre. Ventre très gros, rate très hypertrophiée. Météorisme.
. La malade se trouve dans cet état depuis un mois et demi. Elle souffre depuis 6 ans, époque à laquelle, pour la première fois, elle fut atteinte de fièvre. Depuis ce moment, elle à de l’hypertrophie splénique et est très maladive. Chaque accès de fièvre s'accompagne presque toujours de vomissements. — Très affaiblie, anémique, la malade n’a pas eu ses règles depuis 2 ans.
Du 7 janvier au 17 fevrier, elle eut des accès de fièvre palustre à type très irrégulier, accompagnés souvent de vomissements fécaloïdes et fétides, si bien qu'il fallait admettre une imperméabilité momentanée de l'intestin comprimé par ka rate considérablement augmentée par l'accès paludéen. Traitemen médical : Quinine à hautes doses (15 gr. par jour), arsenic, salicylate de soude. : | +
Du #7 février au 17 mars, température normale ; la faradisation ne donne aucun résultat. Malgré une amélioration dans l’état général, la malade, dans le besoin de travailler, réclame une intervention.
Examen du sang. — Rien d'anormal.
OPÉRATION (17 mars). — Incision médiane de 19 centimètres. Adhérences plus nombreuses que dans le cas précédent, faciles à rompre avec les doigts ; les adhérences phréno-spléniques étaient assez solides.
Rate. — 2,650 gr. Au niveau de l’attache avec le diaphragme, plaque de calcification. À la coupe, parenchyme plus dense qu'à l'état normal.
ff
e = Ne
Du 19 au 30 mars, la température resta au-dessous de 38°, mais un peu audessus de la normale.
À partir du 30 mars, la température s'élevait le soir jusqu'à 39 et au delà, La malade prit de la quinine. Depuis le 3 avril, jusqu'au 12, la température: fut normale. Du 12 avril au 10 mai, elle remonta pour baisser sous l'in-
fluence de la quinine,
Du 10 mai au 19 juin, jour de sortie, plus d'accès de fièvre palustre. La malade est revue 4 ans après. Elle a eu plusieurs fois des accès de paludisme et deux fois de fortes épistaxis.
OBs. 142. — Splénomégalie malarique ; leucémie. Splénectomie. Guérison. (RuGGI. 8e Congrès de la Soc. italienne de chir., Rome, octobre 1891, — Riforma medica, 1891, t. IV, p. 488. — In OLGïATIT, obs. 16.}
Louise G..., 23 ans. Depuis l'enfance, fièvres paludéennes jusqu'à l'âge de 16 ans, car à ce moment elle quitte la contrée marécageuse où elle habitait, Le ventre reste tuméfié, douloureux surtout à gauche. Quelques jours après un avortement de 4 mois, fait au début de 1889, elle est prise de douleurs abdominales intenses. Le médecin reconnaît une rate hypertrophiée. Persistance des douleurs qui rendent la marche impossible. Diarrhée, bronchite, convulsions hystériformes.
En juillet 1890 entre à l'hôpital de Bologne pour une tumeür de la rate; anémie profonde ; rapport des globules blancs aux rouges : 1/10 à 1/12. Opération remise. Traitement interne.
Rentre à l'hôpital le 17 octobre suivant, Elle demande à être débarrassée de la tumeur dont le volume et le tiraillement sur le diaphragme lui occasionnent de vives souffrances. |
Examen. — Tuméfaction générale de l’abdomen.
A la palpation, on sent une tumeur dont l'extrémité supérieure est à deux ‘doigts au-dessus du nombril, et l’inférieure descend à un doigt du pubis ; sur la ligne .parasternale gauche elle s'étend d'un point situé à 3 centimètres du rebord costal jusqu'au pli inguinal. Partant par son extrémité libre de la ligne parasternale droite, cette masse s’enfonçait en arrière ef à gauche dans l’hypochoudre correspondant. Les mouvements imprimés de bas en haut ne se communiquent pas à l'utérus et aux annexes. Le contraire arrive pour les mouvements en sens inverse.
Foie, reins, rien d’anormal. Persistance de la bronchite antérieure. Point
d’ascite. — Dénutrition. Anémie extrême.
Diagnostic. — Splénite chronique hypertrophique, consécutive à une fièvre malarique.
Opération, matin 9 novembre 1890. Incision droite sous le rebord costal dirigée obliquement, allant du prolongement de la ligne axillaire jusqu'à la ligne médiane. Plus étendue superficiellement que dans les couches profondes, elle partait du bord inférieur de la dixième côte pour rejoindre la ligne blanche à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic. La tumeur fut extraite de la cavité
ét après avoir découvert le tronc de l'artère splénique derrière la queue du pancréas, on la lia à la soie. Puis on comprima la tumeur pour faire rentrer dans la circulation le sang qu'elle contenait. Extirpation de la rate après ligature préalable du ligament gastro-splénique. Suture et réduction du pédicule.
Rate. —1kil. 250. D. long. 24 centimètres ; transv. 12 cent. ; épais. 7 cent.
Suites. Terminaison. — En dehors d’une élévation de température le lendemain de l'opération, due à la bronchite, rien de particulier. — Réunion par première intention. — La malade quitte l'hôpital le 21 décembre 1890.
L'auteur présente une photographie de la malade, enceinte de 5 mois, en bonne santé. Accouchement le 19 novembre dernier.
L'auteur insiste sur la valeur de son incision faite pour aborder plus facilement le pédicule et l'artère splénique à son origine avant sa division.
OBS. 143. — Splénectomie pour rate mobile, hypertrophie malarique. (A. TURRETTA. 8e réunion de lu Soc. italienne de chir., Rome, octobre 1891. — Rif. med., 1891, t. IV, p. 490. — In LIEFFRING, obs. 27.)
Me P. C..., 26 ans. À eu des fièvres avec accès. À 23 ans, fausse couche à la suite d’un effort. Depuis cette époque, douleurs dansle bas-ventre, à gauche, spécialement pendant la station debout; irradiation dans le côté gauche du thorax. Fréquemment, vomissements et palpitations. Aggravation des troubles après une attaque d’influenza en décembre 1880.
État actuel. — Femme maigre, peau terreuse. Entre l'ombilie et le pubis tumeur aplatie, allongée transversalement, présentant une surface convexe, lisse et élastique ; bords arrondis et lisses, l’inférieur présente une sorte de sillon.
Pendant le décubitus dorsal la tumeur occupe l’hypogastre qu’elle déborde un peu à gauche ; mobilisable en bas et à droite, mais reprend aussitôt sa posi- : tion première. On la déplace facilement dans l'hypochondre gauche. Mouvements de rotation sur son axe antéro-postérieur possibles. Elle a les caractères
d'une rate hypertrophiée. — Corps thyroïde et ganglions sains. Examen du sang. — Négatif.
LAPAROTOMIE, 19 juillet 1890. — Incision médiane sus et sous-ombilicale
(10 centimètres). Rate facilement amenée au dehors. Pédicule plus court qu'on ne l’aurait supposé (7 centimètres). L'estomac et le pancréas suivaient done la rate dans sa chute. Ligature du pédicule à la soie, après l'avoir divisé en 5 parties.
Guérison, malgré le développement au niveau du pédicule d’un noyau inflammatoire qui persista deux mois, s’'accompagnant de poussées fébriles et d’un état général inquiétant. — En août 1891 (un an après l'opération) santé parfaite ; corps thyroïde et ganglions non hypertrophiés.
Examen du sang :
18 juillet ” GR:
