GAP

20 juillet R. — 4.200.000 B-—=,2126:000 29 — R. = 3.830.000 Bt ,:728:000 10 août R. = 4.000.000 B.=" 29.000 “5 septembre : KR. — 3.500.006 B== 1281000 20 — R. — 4.300.000 54420000 3 octobre R. = 4.800.000 B:,==1% 428.000 Rate. — Poids (privée de sang) : 645 gr. ; long., 17 cent. ; larg., 9; épais., 4,5. — Hyperplasie malarique (examen histologique).

OBS. 144. — Splénectomie pour rate paludique et mobile. Gluérison (V. MAs- SOPUST. Clinica chir., Milano, 30 avril 1893, p. 117;. obs. 1. — OLGIATI, obs. 31.). Opér. : ESCHER.

Anna A... A souvent souffert de la fièvre palustre. Tumeur abdominale mobile s’abaissant toutes les fois qu’elle se courbait vers la terre. Cephénomène d’abaissement de la rate, joint à une douleur sourde de quelques heures de durée, est devenu plus fréquent que jamais ces derniers mois ; un mouvement brusque suffit pour produire cette sensation pénible qui ne survenait autrefois qu'au moment des travaux fatigants. En juin 1890, la sensation vague d’un corps sous l'arc costal gauche se fait nettement sentir dans l'hypochondre, eten même temps se produisent des troubles gastriques, de l'anorexie, des nausées.

La malade fatiguée de ces troubles, qui, malgré le repos, tendent à augmenter, entre à l'hôpital. Le 9 mars, elle se présente dans l’état suivant : Jeune fille anémique, teint terreux, squelette bien développé, belle musculature, amaigrissement. Dans l’hypochondre gauche, tumeur lisse, de consistance molle, mesurant 22 centimètres sur 12. Male, douloureuse à la pression, elle peut être déplacée dans tous les sens. Le reste dé l’abdomen est tympanique, moins la matité du foie qui ne dépasse pas l'arc costal droit. Urines normales. — Pas d'augmentation des globules blancs du sang.

Diagnostic : Tumeur malarique de la rate en ectopie.

Opération, 14 mars 1891. — Laparotomie médiane, extraction de la tumeur qui se présente recouverte d’épiploon qu'on écarte. L'exploration montre que le pôle supérieur de la tumeur se termine par une extrémité effilée, qui adhère solidement à la grande courbure de l'estomac. Le pédiculé qui renferme les vaisseaux spléniques est si long qu'on peut l'extraire de la cavité et le lier facilement. Ligature en plusieurs faisceaux du ligament gastro-splénique, ligature préalable de l'artère et de la veine liénale, ligature séparée de tous les vaisseaux de quelque importance. On essaye en vain de détacher le pâle supérieur de la rate de lestomac, auquel il adhère intimement ; on place une liga-

iv 16

ture entre l’estomac et la rate qu'on enlève, en laissantun fragment de substance splénique de la grosseur d’une noisette au niveau de la ligature, dont les bords s'affrontent parfaitement, de sorte que la surface cruentée disparait. *

Suites. — HExcellentes. Le 3 mars 1893, l'état de la malade était des plus satisfaisants.

OBs. 145. — Spléneciomie pour rate paludique mobile. [V. Massopusr.

Clinica chir., Milano, 30 avril 1893, p. 117 ; obs. 2. — In OLGIATI, obs. 32.)

Femme ayant toujours vécu dans des conditions très misérables. À 13 ans, des accès de fièvre palustre l'obligent à entrer à l'hôpital de Pola. A 17 aus, scorbut. :

Mariée en 1883, deux accouchements normaux en 1884 et en 1889. Aussitôt après le premier accouchement, elle s'aperçoit de l'existence d'une tumeur splénique ectopique, qui, bien qu'elle n'eût pas le volumé actuel, Finquiétait parce qu’elle était mobile et sensible sous l'arc costal gauche. Depuis le second accouchement en 1889, elle a eu pendant quelques mois à souffrir de la malaria. La tumeur liénale se développe lentement mais sensiblement. Pas de troubles, sensations pénibles d’un corps lourd et mobile. La malade demande à en être délivrée parce qu'elle ne peut vaquer, comme elle le devrait, aux soins domes-

tiques.

En septembre 1891, la malade est dans l'état suivant : musculature robuste, muqueuses pâles, signes légers de scorbut. — Abdomen très saillant du

côté gauche. Utérus et annexes normaux. La saillie abdominale gauche correspond à une tumeur lisse, solide, de consistance uniformément élastique, mobile en tous sens, mesurant verticalement 20 centimètres, transversalement 30 centimètres, À cette tumeur correspond une matité absolue qui commence sur la ligne axillaire, au niveau de la cinquième côte, et descend obliquement le long de l'arc costal gauche pour s'arrêter à ‘einq. doigts de l’épine iliaque antéro-supérieure droite. Matité dans la région hypogastrique, mésogastrique

et dans la région épigastrique gauche. — Urines normales. Pas d'augmentation des leucocytes. MER Diagnostic, — Tumeur liénale malarique en ectopie. Opération, 31 septembre. — TLaparotomie médiane. Extraction manuelle de

la tumeur. Pendant que l’aide la soutient, je cherche à développer en éventail le ligament gastro-splénique dans sa largeur; j'y réussis, et j'étreins dans deux fortes pinces le pédiculeé au voisinage du hile. Isolement et ligature de l'artère et de la veine liénale. Ligature en faisceaux du pédicule à l'aide d'une aiguille de Deschamps. Section/des’ adhérences. Extirpation de la tumeur qui pèse

2,880 gr. | | Pas d'incidents pendant la convalescence. La malade sort de l'hôpifal le vingt-deuxième jour. — Quelques mois après, elle entre à l'hôpital de Pola

pour fièvre palusire. Elle accuse une douleur dans la région spléniqué.‘ En l'examinant quatre-vingt-dix jours après l'opération on constate ceci. Sous l'axe costal gauche, tumeur sohide et dure, mobile, du volume du poing, qui

correspond au rein gauche déplacé et gros. — La fièvre cède à la quinine. La malade sort en excellente santé quarante-deux jours après. — En mars 1895, sa santé était parfaite. I

O8s. 146. — Rate mobile, malarique. Splénectomie, G'uérison. (Guino T1z- ZONI. — Bolletino della scienze mediche della Soc. med. chir. di Bologna, 26 avril 1891. — In OLGrATI, obs. 21.)

G. Tizzoni rapporte un cas de splénectomie pour rate mobile hypertrophique, suivie de guérison. Il étudie les modifications survenues dans le sang et les organes à la suite de l’ablation. de la rate et enfin le déclin de la fièvre, les altérations du sang spécifiques de la malaria qu'on put obsérver pendant les accès de fièvre malarique dont la malade eut encore à souffrir depuis l'extirpation de la rate.

OBs, 147. — Rate mobile hypertrophique, malaria. Splénectomie. Guérison. (MONTENOVESt. 8e Congrès de lu Soc. ital. de chir., Rome, octobre 1891. — Rif. med., 1891, t. IV, p. 511. — In LIEFFRING, obs. 80.)

Femme de 22 ans. Fièvres intermittentes depuis l’âge de 10 ans. — Elle entre à Phôpital le 15 août, se plaignant de lourdeur et de douleur constante un peu au-dessous de l’hypochondre gauche. Douleur dans l'épaule gauche.

Après chloroformisation on constate : 1° disparition de la matité splénique ; 20 tumeur qui s'étend depuis la onzième côte jusqu’à 4 centimètre de l’épine iliaque antéro-supérieure, En avant elle se dirige obliquement en bas, dépassant la ligature médiane.

Diagnostic. — Rate mobile hypertrophique avec malaria.

Splénectomie. — Le dixième jour, ablation des sutures. Le douzième, la plaie se rouvre après une attaque violente de toux, issue de l’épiploon. On refait une suture, Gruérison.

Examen du sang. — Avant l'opération, G. B. en abondance sans plasmodies. Depuis l'opération, amélioration notable dans la composition du sang.

O8s. 148. — Æxtirpation de la rate et d'une portion du pancréas pour hypertrophie malarienne. Guérison. (PAOLO POSTEMPSKI. Bullet. della reale Accademia di Roma, 1891-92, X VIIT, avril, p. 534.)

De C. L..., 88 ans. À eu des fièvres intermittentes avec douleurs spléniques. Énorme tumeur abdominale, située à gauche, à face antérieure lisse etconvexe, à face postérieure concave, à bord antérieur bien net, de consistance duro-élastique, indolore spontanément et à la pression, très mobile. Matité à son niveau, — Anémie. Pàleur des ligaments. Pas de leucémie ; 3.000.000 de G. R.

Opération, mars. — Incision médiane. La tumeur est adhérente au ligament large et à une anse intestinale par sa face concave; on détache ces adhérences, Ligatures en masse ef séparées sur le pédicule qui est énorme et qu'on fixe à la paroi, Tamponnement de la cavité laissée par l'ablation de la rate.

Examen de la rate. — Capsule épaissie. Le pédicule renferme une partie du pancréas. Examen histologique : hypertrophie splénique paludique.

Suites. — L'opération a été bien supportée. Les urines de la première journée (1.000 gr.) renferment un peu d’albumine. — 22 mars: G. R. 2.400.000. Le 27 : Réunion per primam. — Le 28 : T. 380. Un peu de suppuration provenant de la cavité tamponnée, — La malade se lève le dix-septième jour. — 15 avril : T. 40e, avec sueurs. Deux accès. \

Examen du sang. — Négatif. La fièvre cesse complètement après une injection hypodermique de quinine: — Le 28: Sort en excellent état. Sang: G. R. 3.200.000.

OBs. 149. — Splénectomie pour rate malarique hypertrophique mobile. Guérison. (CARLO GANGITANO. Riforma med., 3 août 1893, IIT, p. 327. —+ In LIEFFRING, 0bs. 35.)

Femme, 36 ans. Fièvre pernicieuse persistante en 1891. Quelques mois après la malade s'aperçoit d’une tumeur abdominale assez volumineuse dure et mobile, accompagnée de douleurs toujours croissantes. Pesanteur dans le basventre. Travail presque impossible.

Mauvais état général. Amaigrissement. Teinte terreuse. Petites taches hémorrhagiques aux avant-bras et aux jambes. — Tuméfaction générale du ventre. Tumeur dure, oblongue à limite inférieure dans le petit bassin et à limite supérieure, rejoignant le niveau de la crête iliaque droite; à bord tranchant tourné à gauche, avec échancrure médiane; donnant l’idée d’un rein très gros. Utérus un peu descendu et adossé à la partie postérieure de la tumeur, mobile pourtant et indépendant de celle-ci. La tumeur peut être circonscrite au niveau de son pôle inférieur. Elle est très mobile. Matité à son niveau.

Diagnostic. — Rate mobile, hypertrophiée.

Opération, 1e° août 1892. — Incision médiane, ombilico-pubienne, Épiploon légèrement congestionné, recouvrant la tumeur. On réussit à sortir de labdomen le pôle inférieur de la tumeur. Une aiguille est passée à travers le pédicule ; ligature de l'artère, puis de la veine; vaisseaux trois fois plus gros que normalement. Section du pédicule et caulérisation avec la solution phéniquée à 7/100.

Tumeur, privée de sang, pèse 1,050 gr.

Suites. — Normales. Pas de fièvre. Pouls 80 à 90. — Le 2 août, légère bronchite qui disparaît rapidement. — Le 3 août, accès de fièvre pernicieuse. — Réunion de la plaie per primam. — La malade se lève le douziéme

jour. — Accouchement onze mois après l'opération ; enfant bien portant.

OBS. 150. — Rate malarique hypertrophiée, mobile. Splénectomie. Guérison. (E. TRicomr, de Padoue. Rif. med., 1892, t, IT, p. 832; obs. IL. — Congrès intern. des sciences méd., Rome, 1894; obs. I. — In VALEGGIA. Rif. med., 1896, II, 510; obs 8.)

Teresa L..., âgée de 26 ans. À 12 ans elle fit une chute et souffrit de l'hypo-

chondre gauche. Malaria. — La malade ne peut dire à quelle époque remonte l'apparition de la tuméfaction de la région splénique ; depuis plusieurs mois cette tuméfaction est douloureuse.

Actuellement on trouve dans l'abdomen une tumeur mobile, régulière, convexe, de consistance uniforme, duro-élastique, descendant jusqu'à quatre travers de doigt de l’arcade de Fallope gauche et s'enfonçant sous les fausses côtes gauches, atteignant presque la ligne médiane, suivant les mouvements respiratoires. Matité à son niveau. L'utérus ct les annexes sont absolument indépendants de la tumeur.

Examen du sang : Un @. B. pour 850 G. R. Hémoglobine 83,5.

On porte le diagnostic de rate hypertrophiée, paludique et mobile ; la mobilité datant probablement du traumatisme accusé à l'age de 12 ans. En raison de l'aggravation des douleurs de l'augmentation de volume de la tumeur, de la perte de l'appétit, on décide l'opération.

SPLÉNECTOMIE, 20 décembre 1891, — Incision le long du bord externe du muscle droit, du côté gauche. Gros vaisseaux dans le pédicule.

Légère hémorrhagie. — Durée de l'opération : Une heure et quart.

Rate. — Poids : 968 gr. avec le sang contenu. — Longi@ur, 29 centim. largeur, 12 centim. 8 ; épaisseur, 5 centim. 5.

Suites. — Normales; mais accès de fièvre intermittente.

Guérison. — L'examen du sang, fait quelques jours après l'opération, ne

révèle rien d'anormal.

Pas d'hypertrophie ganglionnaire, ni thyroïdienne. Deux ans après, santé excellente.

O8s. 151. — Splénectomie pour rate paludéenne. Guérison. (POSTEMPSKI. R. Accad. med. di Roma, 28 janvier 1894, 1,p. 380. — In OLGIATI, obs. 27)

Euphrasie Z..., 18 ans. Depuis l'enfance infection malarique bénigne; la malade ne fut jamais obligée de s’aliter. Depuis un an et demi elle remarqua une tumeur dans l’hypochondre gauche qui ne lui causa d’abord que peu d’inconvénients. Cette tumeur augmenta progressivement de volume.

* Aspect maladif ; facies cachectique malarique. Abdomen plus volumineux à gauche qu’à droite. Grosse tumeur qui de l’hypochondre gauche s'étend à deux travers de doigt au-dessus de lasymphyse pubienne ; assez mobile ; bords faciles

à percevoir au palper. — Sang : absence d'hématozoaires et de pigment malarique. Nombre des globules reuges 3.733.200. Hémoglobine donne par jour

Opération, 30 octobre. — Laparotomie médiane. Légères adhérences de la

tumeur à la paroi. Gros pédicule qui entraîne en bas la queue du pancréas. Ligature en masse et séparée des vaisseaux. Le pédicule est fixé au péritoine pariétal pour prévenir l'éventualité d'une hémorrhagie post-opératoire. Aucun fait important ni pendant ni après l'opération.

Un point seulement de suppuration au niveau d'un fil profond.

Examen du sang. — Au 5e jour: G.R. 3.712.600

Dh 3.872.000

52e 5.760.000 Hémoglobine par jour : 10,7 p. 100.

Rate. — Longueur, 30 centim. ; largeur, 15 centim. ; poids, 2,000 gr.

OBs. 152. — [PAINE, de Galveston (Texas). Texas med. Ass., 1893, XXV, 286. — Kansas City medical index, août 1893. — Amer. Journ. surg. and gynæc., 1892-3, 240. — Annual of Sajous, 1894, vol. IT, ce. LVIIT. — OrGrA'TI, obs. 25.)

Hypertrophie splénique due à une ancienne intoxication malarique chez une femme de 25 ans. Splénectomie ; adhérences nombreuses et vasculaires, surtout avec le côlon transverse ; transfixion et ligature du pédicule, puis ligature séparée de chacun de ses vaisseaux. Guérison. É

OBs. 153. %® Rate flottante, hypertrophiée et douloureuse, paludique. Splé-. nectomie. Guérison. (LOUIS POISSON. Gaz. méd. de Nantes, 12 déc., 1894, n° 2, p. 14, — Presse méd., 1895, p. 7.)

Femme de 23 ans. Mariage en 1861. En 1892, elle habite le Dahomeÿ jusqu'au 12 juillet 1893 et y est prise de plusieurs accès de fièvre paludéenne dont deux très violents ; traitement intensif au sulfate de quinine.

Quatre mois avant leur retour en France, elle avait commencé à souffrir du ventre, mal sourd qui la forçait à garder le lit; le déeubitus dorsal et l'application de glace la soulageait ; la stalion debout et surtout la marche cxaspéraient ses douleurs ; l'état général se conservait assez bon malgré des vomissements très pénibles consécutifs aux repas. Le ventre avait pris des proportions anormales, el la malade y sentait une tumeur ; elle se croyait enceinte quoique ses règles n’eussent jamais fait défaut. — Du mois d'août 1893 au mois de novembre pas d'amélioration ; la douleur pendant la marche s’aceuse de plus en plus; amaigrissement, anorexie, vomissements fréquents.

Poisson la voit le 1er-novembre 1893: Femme pâle, d'aspect cachectique, aux traits tirés par la souffrance (facies péritonéal). Anorexie, constipation habituelle. Pas d’adénopathies ; pas de Jeucocythémie. L'exploratioh du ventre, assez douloureuse, révèle une tumeur volumineuse ferme, et non fluctuante, remontant jusqu'à l'ombilié et se perdant en bas derrière le pubis et les arcades de Fallope. La tumeur est médiane, mobile, ne paraît pas plus appartenir au flanc gauche qu'au flanc droit. Le bord droit de la tumeur forme cependant un relief plus accusé que le bord gauche: c'est un gros bord mousse, arrondi. Heurteaux à signalé cette sensation : « Ce bord arrondi, au-dessous duquel les doigts peuvent s'engager, dit-il, pourrait faire soupçonner la nature de la tumeur, » [ci dbéndent js doigts ne peuvent contourner la tumeur en raison

du ballonnement des anses intestinales, Matité absolue au niveau de la tumeur è sonorité exagérée dans les hypochondres et la portion sus-ombilicale du ventre. Rien du eôté de l'utérus et des culs=de-sac. Rectum, reins sains.

Diagnostic. — Hésitant, mais on ne pense guère à une rate hypertrophiée, On croit plutôt à une péritonite tuberculeuse, un fibrome utérin à pédicule long et mince. Mais l'indication est formelle, il faut opérer.

Opération, T novembre 1893. — On reconnaît aussitôt qu'il s’agit de la rate qu'on sort très facilement du ventre, car il n'existe aucune adhérence. IE n'y a plus trace des ligaments normaux de la rate qui est absolument flottante et n’est retenue que par un pédicule long de 20 eentimèêtres et gros comme le pelit doigt, ressemblant à un cordon ombilical, qu'on sectionne après ligature.

Rate. — Poids : 1,500 gr. Elle est d'aspect et de consistance normale, sans infarctus, sans déchirures des enveloppes.

Suites opératoires. — Très simples La malade se lève le quinzième jour et

quitte l'hôpital trois semaines après l'opération.

État un an après (renseignements par correspondance) : Amélioration considérable ; encore de petites douleurs lancinantes ; marche facile, mais la fatigue vient encore vite. Corps thyroïde et amygdales non hypertrophiés. Il existe des glandes autour du cou. Encore des fièvres intermitlentes.

OBS. 154. — Splénomégalie malurique, rate flottante. Splénectomie. Guérison. (M€: LEAN Tirer ANY. In DOUGLAS. Journ. of the American med. Assoc., XX VI], 25 avril 1896, p. 807.)

Femme de 45 ans, ayabt eu des attaques de paludisme. Dans sept où huit ans, elle a remarqué l'existence d’une tumeur abdominale dont l'accroissement s’est fait lentement. Aeluellement on trouve dans le côté gauche du ventre une tumeur très mobile dans tous les sens, qui présente les caractères d’une rate hypertrophiée. La malade se plaint de douleurs abdominales et de troubles

digestifs. — L'examen du sang montre une notable augmentation du nombre des globules blancs. ° SPLÉNECTOMIE, 29 décembre 1893. — Incision sus et sous-ombilicale, un

peu à gauche de la ligne blanche. On lie et on sectionne l'épiploon qui est adhérent à la tumeur. Le Dédicale de la rate est long. On en lie séparément les vaisseaux. On laisse deux petites-rates de la grosseur lune noix. L'opération s'achève dans de bonnes conditions.

Gruérison. Le sang était normal quand la malade quitte l'hépital.

Examen de la rate. — Poids : 1,100-gr. — longueur, 25 centimètres ; largeur, 14 centimètres ; épaisseur, 7 centimètres. Consistance dure. Capsule épaissie, opaque en certains points où elle présente des dépôts fibreux. Sur la coupe, coloration rouge sombre, presque noire. Au microscope on trouve les vaisseaux dilatés : les cavités intortrahéculaires contiennent de nombreux globules rouges et blancs ; infarctus hémorrhagique ; les parois des vaisseaux, les trabécules et la capsule de la rate sont épaissies et infiltrées de petites cellules rondes; la rate

renferme beaucoup de matière colorante ; le tissu fibreux de l'organe est très développé. — Ces caractères justifient le diagnostic de splénite subaiguë.

O8s.155.— Splénomégalie paludique. Splénectomie. Guérison. (HARKOE. Trans. of the New-York surg. Society, 28 février 1894. — Annals of surgery, 1894, 20, p. 737. — In OLGIATT, obs. 23.)

D. B..., sujet russe, 40 ans. Il a présenté en 1891 des accidents d’intoxication palustre aiguë pour lesquels il a été soigné à ‘Mt Sinaï Hospital. Depuis il a eu des accès de fièvre intermittente et présenté des signes de paludisme chronique. Pendant les accès, le foie s’est hypertrophié, mais la rate n’a grossi nolablement qu'à partir du mois de septembre 1892; son développement s'est accompagné d'une douleur constante. — Perte progressive des forces et amaigrissement; pas de douleurs.

État actuel, 28 octobre 1893. — Thorax normal. Abdomen : gros foie débordant de deux pouces et demi l’are costal. L'hypertrophie du foie se prolonge du côté gauche où sa limite se perd en raison de la présence de la rate dont on sent le bord tranchant s'étendant de l'extrémité inférieure du sternum verticalement en bas et en arrière en décrivant une courbe convexe qui va vers la gauche, au-dessous de l’ombilie, presque jusqu’au ligament de Poupart. — Pas de développement des ganglions.

La leucémie, etla malaria dans sa période aiguë ayant été exclues, les moyens médicaux n'ayant pas réussi à enrayer le développement de la rate qui menace par gène mécanique la vie du malade, l'intervention chirurgicale est décidée.

Opération, 1e décembre 1893. — Difficultés considérables provenant de veines superficielles et profondes très dilatées dans l'épaisseur de la paroi abdominale, et de la largeur du pédicule rempli de très grosses veines à parois minces. Longue incision médiane coupée à angle droit par une seconde incision. Ligature en chaine du pédicule ; de plus, une forte ligature à la soie en comprend la totalité. Pas de drainage.

Boune réaction consécutive; mais 24 heures après, congestion et œdème pulmonaire qui menacent gravement pendantquelque temps la vie du malade, mais se terminent heureusement.

Examen du sang. — Avant l'opération : Nombre de G. B. diminué, relations normales dans la proportion des différentes formes de globules blancs; G. R. normaux en nombre et en structure ; diminution légère de l'hémoglobine. — Un mois après, on constate une amélioration dans l’état des G. R. sous le rapport du nombre, de la couleur et de la résistance. Leucocytose, tandis qu'auparavant les globules blanc étaient au-dessous du nombre normal. Augmentation des cellules éosinophiles qui sont un peu au-dessous du taux normal.

Rate. — Enlevée. Poids : 4 livres. — La coupe de la rate est de consistance ferme, de couleur sombre, abondamment parsemée de points jaune foncé, à bords rouges, de 1 à 3 millimètres de diamètre, de forme arrondie, triangulaire ou irrégulière. Au microscope on reconnaît que ce sont des îlots hémorrhagiques,

age

dont le centre est constitué par du tissu connectif avec plusieurs grosses cellules étoilées et quelques masses hyalines irrégulières, qui sont évidemment des globules sanguins altérés. Dans le reste du tissu se trouvent des veines cancéreuses distendues et des trabécules épaissies : on trouve l'aspect d’une congestion chronique.

Bien qu'on n'ait jamais rencontré d'organismes de la malaria dans le Sang, il paraît probable que l'hypertrophie de la rate relevait de l'intoxication palustre.

OBS. 156. — Splénectomie pour rate paludéenne. Guérison. (A. CEGr. 11 Policlinico, Rome, 15 août 1894, fase. 9, 403; obs. I. —- In OLGIATT. Obs. 30.)

V. G..., 16 ans. À 7 ans, fièvre intermittente, quotidienne. Le ventre commence alors à grossir, surtout dans le quart supérieur gauche. En même temps se déclarent des douleurs intenses irradiant de l'hypochondre gauche à l'ombilic. Les douleurs diminuent, la malade prend un teint jaune terreux, les muqueuses sont très pales. La fièvre ne abandonne plus malgré des rémissions de quelques jours ou de quelques semaines. Les accès sont précédés d’épistaxis abondantes.

Pendant les quatre mois de son séjour à Gênes, son état général semble s'améliorer un peu. En revanche, le ventre continue à augmenter et la sensation de poids et de tiraillement dans l'hypochondre gauche et dans les lombes persiste. Au dire de la malade, le traitement par le fer, les arsenicaux, les sels de quinine ont produit plus de mal que de bien.

Dans les périodes d’apyrexie, la malade est bien portante ct son appétit est assez bon. Elle se plaint presque continuellement d’une tumeur abdominale qui rend pénible la marche et tout effort musculaire. Toutes les fois qu'elle subit une fatigue notable, elle éprouve des douleurs très vives dans lPhypochondre gauche, de la dyspnée, une sensation d’essoufflement qui peut se terminer par des évanouissements ; elle est obligée de passer la majeure partie de ses journées au lit. — Elle demande avec instance qu'on la débarrasse de sa tumeur.

Peau terreuse. Muqueuses pâles, glandes Iymphatiques légèrement tuméfiées. — L'abdomen est extrêmement volumineux, peau tendue et luisante, veines peu apparentes, cicatrice ombilicale saillante. — A la palpation, on trouve une tumeur dure, un peu bosselée, semi-lunaire, avec un bord antéro-supérieur aigu, présentant des incisures, semblable à la rate agrandie et placée obliquement. Le grand diamètre de 32 centimètres, dirigé en bas et à droite, l'autre, normal au précédent, mesurant 17 centimètres. La tumeur qui suit les mouvements du diaphragme occupe tout le quart supérieur gauche de l'abdomen, et une partie du quart inférieur gauche, et envahit une partie du quart inférieur droit. On peut la mobiliser.-En la déplaçant à gauche, on lui fait occuper foute la moitié correspondante de l'abdomen. On peut la repousser en haut de manière à lui faire occuper de même les quarts supérieurs en laissant libre la moilié inférieure. Les mouvements imprimés à la tumeur réveillent de vives

ere

douleurs. — La percussion révèle une vaste zone de matité; dont les limites sont modifiées par les mouvements de la malade,

Examen du sang 27 avril. — G. R. 4.200.000

G. B. 12.120 c'est-à-dire : 1 G. B: 346G: R.

L'hématomètre de Fleischi donne 65

Urine normale.

La malade a été soumise, pendant son séjour à la Clinique, à la liqueur de Fowler, af bisulfate de quinine, et à un régime reconstituant. Le sang ne se modifie pas. La tumeur ne diminue pas. ile occasionne par sa présence des troubles continuels, et parfois des accès douloureux allant jusqu'à la lipothymie.

Opération, 30 mai 1898. — [ncision médiane de 21 centimètres, allant de 6 centimètres de l’appendice xiphoïde à 6 centimètres de la symphyse. J'extrais la tumeur de l'abdomen. Dans sa partie supérieure, la rate est en contact étendu avec le grand cul-de-sac de l'estomac par le ligament gastro-splénique. La mobilité de la rate était plus apparëénte que réelle et provenait de ce que le segment gauche de l'estomac était entraîné avec elle. Après avoir soulevé le bord antérieur de la rate, je cherche à isoler l'artère pour la lièr séparément ; au cours de cette manœuvre se produit une hémorrhagie veineuse, importante, qui me décide à pratiquer la ligature en masse du pédicule. — Pour éviter de léser l'estomac, je place dans la partie supérieure une série de pinces longuettes en pleine substance splénique. Section du pédicule en dehors des pinces, dans le tissu liénal. Pendant que je me prépare à substituer aux instruments constricteurs une Jigature fractionnée, dans une profonde expiration le bord gauche de l'estomac ct les longuettes rentrent dans la cavité abdominale, les manches des pinces restant seuls à l'extérieur. Toute traction pouvant causer des hémor: rhagies, je fais, à 7 centimètres de l'arc costal, une incision de 11 centimètres allant rejoindre la première. Pour mieux voir la région, je pratique léventration complète, et je maintiens à droite tout le paquet intestinal. Je pose alors des : ligatures fractionnées sans perdre une goutte de sang. — Foie normal. — Durée de l'opération: 2 heures. — Perte de sang minime.

Examen de la rate. — Poids: 1.800 gr. Capsule hype rtrophiée, parsemée d’épaississements fibreux QUE rouge brus, assez consistante, sillonnée de nombreuses travées fibreuises.-— A un faible grossissement, on voit sous la capsule fortèment épaissie de nombreux extravasats : corpuseules de Malpighi quelque peu agrandis ; coupes de gros vaisseaux sanguins et de sinus veineux relativement rares.

À un grossissement plus fort, les travées conjonctives montrent de nombreuses cellules endothéliales et fusiformes; et donnent des cloisons qui se perdent dans le réticulum. — A un fort grossissement, le réticulum se montre épaissi, traversé de faisceaux eonjonctifs avec de nombreux fibroplastes ét plusieurs cellules endothéliales à grand noyau ovale. Nombreuses cellules conjonctives. Dans l'intérieur des vaisseaux, beaucoup de leucocytes polynucléées. Corpuscules de Malpighi bourrés de cellules plus petites, régulièrement arrondies,

à gros noyaux; leur réticulum est trés fin. — Pas de réaction amyloïde. — Pas de microbes.

Suites. — Vomissements pendant deux jours. Le 3e jour : T. 380,7, dyspnée. — Pendant 4 jours, T. 390, Pleuro-pneumomie gauche. — Le 11e jour. température normale. — La malade reprend des couleurs et des forces. — En automne 1893, état général excellent. Examen du sang à cette époque: &. R. 3.875.000; G. B. 11.000 ; hématimétrie 75.

O8sS. 157. — (E. TRicOMI. Congrès intern. des se. méd., Rôme, 1894. — Mercredi méd., 1894, 232. In T. VALEGGIA. Rif. med., 1896, IT, 509 ; obs. 6) (1).

L. P..., 49 ans. Rate hypertrophiée et en ectopie, paludique, située dans la moitié droite du ventre.

SPLÉNECTOMIE, 12 août 1893. — Incision médiane sus-ombilicale, Adhérences pariétales. Fragmentation du pédicule en six portions. — Durée: 1 h. 10. ,— Poids de la rate : avec le sang, 470 gr.; sans le sang, 430 gr. Suites normales. Guérison. Pas d'hypertrophie ganglionnaire, ni thyroïdienne.

Sang. — Avaht l'opér. : Un G. B. pour 380G.R. Hémoglobine, 80 à 82.

Après l'opér. : Un G. B. pour 350 G. R.

Hémoglobine, 80 à 82.

O8$S. 158. — (E. Tricomi. Congrès intern. des se. méd., Rome, 1894. — Mercredi méd., 1894, 233. — In T. VALEGGIA. Rif. méd., 1896, IT, 509 ; obs. 7.) |

CO. B.…., 29 ans. — Hypertrophie malarique de la rate. — Splénectomie

- (25 septembre 1893) : Encision médiane sus-ombilicale, puis transversale à travers le muscle droit, Fragmentation du pédiule en trois portions (soie). Durée: 45 minutes. — Poids de la rate: avec le sang, 975 gr.; sans le sang, 725 gr. — Suites simples. Guérison. Pas d’hypertrophie ganglionnaire, ni thyroïdienne.

£ Sang. — Avant l’opér. : Un G.B. pour 360 à 390 G. R.

Hémoglobine, 75 à 80.

-Après l'opér. : Un G. B. pour 375 à 400 G. R. Hémoglobine, 80 à 90.

Mort de broncho-pneumonie en décembre 1893.

OBs. 159. — (E. TRicOMI. Congrès intern. des se. méd., Rome, 1894. — Mercredi méd., 1894, 232. — In T. VaLeGGia. Rif. med., 1896, II, 509;

obs. 8.) M. B..., 26 ans, — Hypertrophie malarique de la rate. SPLÉNECYTOMIE, 20 janvier 1894. — Incision de 17 centim. sous le rebord

costal gauche. Fragmentation du pédicule en 3 portions. Durée : 40 minutes.

(1) Tricomi et Valeggia rangent cette observation dans la catégorie des rates ectopiques.

— Poids de la rate : avec le sang, 770 gr. ; sans le sang, 725 gr. — Guérison. — Trois ans après, la santé est excellente. — Pas d'hypertrophie ganglionnaire, ni thyroïdienne.

Sang. — Avant l'opér. : Un G. B. pour 470 à 495 G. R. Hémoglobine, 82,5 à 84,6.

Après l'opér. : Un G. B. pour 400 G. R.

Hémoglobine, 80,6 à 82.

OBS. 160. — Splénectomie pour une énorme rate paludéenne et mobile. Guérison. (GAGLIARI. Riforma medica, 1894, I, p. 584. — In OLGrATI, obs. 26.) Opér. : TROPAI.

Femme de 53 ans. Ménopause depuis dix ans. Huit grossesses. Pas de maladie digne d’être notée. Elle a commencé à souffrir de la fièvre intermittente depuis le mois d'août dernier. En septembre suivant, elle s'aperçoit d’une tumeur accompagnée de douleurs dans le côté gauche, l'abdomen qui va toujours en augmentant. Aucun trouble du côté de l'appareil digestif. En octobre, œûème des membres inférieurs et de ia vulve, qui disparait par le repos. Elle a pris plusieurs préparations de quinquina. Ja malade assure que du moment où elle a commencé à souffrir de la maladie actuelle, elle est tombée dans un état

de déchéance nutritive. — Depuis les dix jours qui ont précédé son entrée à l'hôpital, aucun accès fébrile.

Etat général. — Affaiblissement; la malade paraît avoir plus de 53 ans.

Abdomen très tuméfié, pas d’asymétrie. Ligne xipho-pubienne, 41 centimètres ; xipho-ombilicale, 18 centimètres ; circonférence ombilicale, 96 centimètres. Développement des voines presque imperceptible. A la palpation on sent immédiatement sous la paroi abdominale une tumeur occupant presque toute la cavité de l’abdomen, dure, à surface lisse, mais inégale, on peut lui imprimer des mouvements de ballottement.

Limites : en haut elle arrive jusqu’à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic, en bas jusqu’à la symphyse pubienne, à droite à peu près de deux doigts en dedans de l’épine iliaque antéro- supérieure, à gauche de la ligne axillaire médiane prolongée. La tumeur est mobile et peut facilement se déplacer de droite à gauche jusque sous le rebord costal gauche. — On perçoit clairement la présence d'un liquide libre dans Ja cavité abdominale. La percussion confirme les données de la palpation. En faisant coucher la malade sur le côté gauche, la tumeur se porte notablement du côté gauche, et même tombe complètement de ce côté. — Foie normal. Organes génitaux sains. -

Examen du sang négatif pour ce qui est des. plasmodies. Le rapport des globules blancs aux rouges est presque normal, la quantité d' hémoglobine un peu diminuée.

Pendant son séjour à l'hôpital, la malade n’a pas présenté d’élévalion de température.

Diagnostic : tumeur de Fa rate par infection malarique, avec déplacement.

Opération, janvier 1894. — Incision le long de la ligne blanche abdominale,

de 4 centimètres au-dessous de l’appendice xiphoïde, à quatre travers de. doigt au-dessus de la symphyse pubienne. Le péritoine ouvert, la tumeur se montre aussitôt. Ecoulement d'une petite quantité de liquide séreux. Aucune adhérence de la tumeur au péritoine pariétal ; on réussit facilement à l’extraire totalement de la cavité abdominale, Des vaisseaux très gros et très gonflés pénétrant par le hile de la rate constituent le pédicule de la tumeur. On procède avec soin à leur ligature, on les prend entre deux pinces et on les lie séparément avec une aiguille de Deschamps passée dans leur extrémité centrale, on la sectionne’ au thermo-cautère, au milieu des pinces. On lie séparément l'artère splénique. Ensuite, après avoir complètement enlevé la tumeur, on lie en masse tout le pédicule qui est laissé dans la profondeur. Aucun accident n’a troublé l'opéra tion sauf l'échappement d’un bout central d'une veine, rapidement saisie dans une pince de Péan, au moment d'un effort de vomissement inattendu.

Suites opératoires. — Excellentes. La malade se réveille aussitôt, et reste toujours sans fièvre, sauf une légère élévation de température de quelques dixièmes de degré dans les premiers jours de l'opération. Guérison par première intention. — La malade va toujours s'améliorant. Les conditions de santé sont à présent des plus satisfaisantes.

Rate. — Poids : 4.200 gr.

O8s. 161. — Splénomégalie malarique, cachemie. Splénectomie. Guérison. P. Posrempski. Riforma med., 1894, IV, p. 825. — In OL GIaTI, obs. 29.)

Jeune homme de 22 ans, souffrant d’une hypertrophie malarique de la rate. La Lumeur occupait la région splénique en haut et atteignait en bas la fosse iliaque gauche, dépassant la ligne médiane. Ascite énorme. Cachexie très avancée. Le nombre des globules rouges dépassait de peu 2.000.000.

Opération, pratiquée il y a vingt-cinq jours à l'Ospedali di S. Giacomo, in Roma. — Incision médiane sus et sous-ombilicale. Pendant l'acte opératoire, rupture d’une grosse veine du pédicule. Cet incident fit courir de grands dangers à la vie du malade, mais fut d'un grand secours pour terminer l'opération, en causant une diminution sensible du volume de la rate. La première incision dut être complétée par une seconde à gauche pour combattre l'hémorrhagie.

Pédicule lié en masse et fixé à l'angle externe de l'incision transversale. |

Guérison opératoire complète.

OBs. 162. — (TIMOTEO VALEGGIA. Rif. med., 1896, II, 510; obs. 10.) Opér. : E. TRICOMI.

Elisabetta G..., 31 ans. Hypertrophie malarique de la rate.

SPLÉNECTOMIE, 19 mai 1894. — Incision latérale de 19 centim. de longueur. Le pédicule est lié en quatre parties séparées. Durée : 50 minutes.

Rate. — Poids avec le sang : 900 gr.; sans le sang, 775 gr. — Guérison. En août 1895, la santé est excellente.

Sang. — Avant l’opération : Un G. B. pour 350 G. R. Hémoglobine 83,5 à 84.

Après l'opération : /dem.

OBs. 163. — (T. VALEGGIA. Rif. med., 1896, IT, 510; obs. 11.) Opér. : E. TRICOMI.

Filomena C..., 85 ans. Hypertrophie malarique de la rate. SPLÉNECTOMIE, 21 août.1894. — Incision latérale. Ligature du pédicule en trois portions. Durée : 1 h. 10. $ :

Rate, — Poids avec le sang : 1.020 gr.; sans le sang, 950 gr. — Guérison: En 1876, santé excellente. La malade est devenue enceinte depuis Fopération et a accouché à terme.

Sang. — Avant l'opération : Un G-.B. pour 450 à 500 G.R. Après l'opération : — 100 à 180 G.R.

OBs. 164. — (T. VALEGGIA. Rif. med., 1896, II, 510: obs. 13.) Opér. : E. Tricomi. Ü Antonia M..., 81 ans. Hypertrophie malarique de la rate. — Splénectomie (19 septembre 1895). Laparotomie médiane, sus et sous-ombilicale, longue de 15 centim. Ligature du pédicule en trois portions (soie). Durée : 55 minutes. —

Rate. — Poids sans le sang : 2.700 gr. ; avec le sang, 3.700 gr. — Guérison. — En 1896, bonne santé. d

Examen du sang. — Dans les jours qui suivent l'opération : Un G. B. pour 250 à 300 G. R.; hémoglohine 65,5 à 73.

OBs. 165. — Æypertrophie paludique de la rate, rate mobile. Splénectomie. Guérison. (RICHARD DOUGLAS. Southern surgical and gynecological Association, Washington, 13 novembre 1895. — Medical News, 14 décentbre 1895, p. 670. — Journ. of the American med. Assoc., t. XX VI, 25 avril, p. 808.)

Femme de 33 ans, multipare. À eu des hémorrhagies. Actuellement, aménorrhée. Malaria à l’âge de 12 ans. Depuis trois ans elle à eu de fréquentes : attaques de fièvre intermittente paludéenne intermittente.

Le 1er août 1895 elle a ressenti une violente douleur dans le côté gauche, et : elle reconnut dans cette région la présence d’une tumeur, qui augmenta ensuite rapidement de volume.

État actuel, 8 octobre 1895. — Dans toute la portion gauche de l'abdomen ontrouve une tumeur régulière, élastique, mobile, à limites bien nettes, à bords bien découpés. La forme varie suivant les moments. Matité absolue au nivéau de la tumeur. Par le toucher vaginal on sent l'utérus déplacé et le bassin ? rempli par une tumeur régulière, dure, qui, sous l'influence des changements de position de la malade abandonne le bassin pour aller se placer dans la fosse iliaque gauche. La malade se plaint d'accès douloureux, mais supportables, avec sensation de pesanteur dans le côté gauche, flatulences, nausées, vomissements parfois. Un peu d’amaigrissement et d'anémie. Pas d'œdème, ni d’ascite.