XIV. — Laparotomies exploratrices

OBs. 287. — Splénomégalie paludique. Laparotomie, libération des adhérences. Guérison (1). (VOLNEY D'ORSAY (Dorsay ou Dorsey), de Piqua; Ohio. Aibert's Lehrbuch der Chir., vol. 114, p. 472. — In THIELE. Thèse Berlin, 1886, obs. 23, p. 18. — FOUBERT, obs. 24.)

Dorsay fit le 2 septembre 1855 une incision exploratrice de l’abdomen chez une femme de 40 ans, qui souffrait depuis longtemps de violentes douleurs, particulièrement dans la région dé la rate. Trouvant cet organe hypertrophié et adhérent, il brisa les adhérences et Le remit en sa place normale. Il obtint ainsi là guérison. |

OBS: 288. — Tumeur hypertrophique de lu rate; laparotomie exploratrice; guérison opératoire. (TH. WE1SS. Revue médicale de VEst, 15 janvier 1885, p: 50.)

Joséphine G..., âgée de 20 ans, entre à l'hôpital le 1er octobre 1884, avec une tumeur du ventre dont le début remonte à huit mois et qui s'est développée sans douleurs. notables, mais d’une façon progressive, accompagnée de quelques nausées, de perte de l'appétit et de la suppression des règles.

La tumeur, très mobile, ballotte au milieu d’un liquide ascitique. Elle est dure, lisse, et uniforme dans toute son étendue. Sa forme semble arrondie. Ses limites sont, en raison de la présence de l’ascite, difficiles à fixer; on constate néanmoins qu’elle occupe l’hypochondre et la fosse iliaque gauches, les régions hypogastrique et ombilicale et qu’elle s'étend jusque dans le flanc droit, sans

| (1) Volney Dorsay est considéré dans les différentes statistiques (les auteurs copiant les erreurs les uns des autres) comme ayant enlevé avec succès une rate paludique. Or, il libéra simplement les adhérences qui retenaient la rate, mais ne l’enleva pas. (FRANZOLINI, American Journal of tlle medical science, 1882, p. 84.)

paraître plus développée d’un côté que de l’autre. On y entend très nettement un souffle qui ressemble à celui du placenta. Le toucher, rendu difficile par la présence d’un hymen résistant et étroit, révèle que le col utérin est dévié à gauche, que l'utérus est petit et mobile, que les culs-de-sac sont libres. Foie normal. Pas d’adénopathies. ;

État général peu satisfaisant; amaigrissement notable; pàleur et anémie. Jamais la malade n’a eu de fièvres intermittentes.

Le diagnostic reste hésitant. Cependant on croit à une tumeur solide de l'ovaire.

Opération, 8 octobre 1884. — Laparotomie médiane. Après l'écoulement d'une quantité considérable de liquide ascitique, on aperçoit une tumeur bléuâtre, dure, lisse, se prolongeant à gauche et à droite de la ligne médiane, sans rapport avec l'appareil utéro-ovarien. On reconnaît facilement qu'il s'agit de Ja rate hypertrophiée. L'examen du-sang, fait séance tenante, ne révèle pas une augmentation appréciable des globules blancs. Néanmoins il ne peut s’agir que d'une leucémie splénique, ce qui me décide, après quelques hésitations, à ne pas pratiquer l’extirpation de la rate (la statistique ayant démontré la gravité de la splénectomie en pareil cas). En conséquence je me résous à refermer le ventre.

Suites. — Normales.

Cependant on doit, dans la suite, pratiquer à plusieurs reprises la ponction de l'abdomen, parce que l’ascite se reproduit et menace de distendre la cicatrice. Peu de temps après la dernière paracentèse, c’est-à-dire au commencement de décembre 1884, la malade éprouve des douleurs assez vives dans le ventre et a été prise de fièvre, ce qui ne peut être attribué qu'à une poussée de péritonite périsplénique, En effet, à l'heure actuelle, on constate que la rate est devenue immobile et qu’elle adhère à la paroi abdominale antérieure sans inter-. position de liquide; celui-ci s’est reproduit et occupe surtout le côté droit de l'abdomen. L'état général est peu satisfaisant; il y a, par instant, de l’œdème des jambes et un mouvement fébrile vespéral. La cachexie s’accentue.

L'examen du sang ne révèle toujours qu’une augmentation insignifiante des globules blancs.

OBS. 289. — Auwto-élimination d'une tumeur splénique à travers une incision eæploratrice. (HENRY MG NAUGHTON. The Americ. Journ. of the med. sciences, 1889, XC VIII, p. 146.)

Femme de 28 ans, mère de deux enfants, de bonne santé antérieure. Au mois de mars 1886, Me Naughton, qui l'avait assistée dans son dernier accouchement, reconnut l'existence d’une tumeur dans la partie gauche et moyenne de l'abdomen, d'environ 25 centim. de longueur sur 15 de largeur, de consistance élastique, très mobile. Il y avait plusieurs années que la malade s'était aperçue de l'existence de cette tumeur. La santé était excellente. À

En septembre 1887, apparition de douleurs abdominales avec fièvre élevée, qui disparut rapidement par le repos au lit,

En janvier 1888, il était certain que la tumeur avait notablement augmenté de volume. La matité de la tumeur s’étendait jusqu’au niveau du côlon ascendant. Œdème etdouleurs dans le membre inférieur gauche avec adénopathie inguinale du même côté. Les douleurs abdominales sont devenues très violentes. Température vespérale 389,9; légére rémission matinale. Anorexie. Amaigrissement rapide. Actuellement la tumeur n’est plus mobile; elle est devenue .adhérente, La malade est obligée de se maintenir continuellement au lit dans le décubitus dorsal.

On décide de pratiquer une laparotomie afin de voir s’il est possible d'enlever la tumeur.

Opération, 22 mars 1888. — Laparotomie médiane. La tumeur a un aspect bleuâtre, comme si elle était remplie de sang veineux. La face antérieure est intimement adhérente à la paroi abdominale. En libérant ces adhérences on détermine une hémorrhagie assez considérable. Une ponction exploratrice pratiquée dans la tumeur ne ramène que du sang noir.

On conclut que l’ablation de la tumeur est impossible et on referme le ventre. 7

Suites. — La fièvre, la dyspnée, l’amaigrissement continuent, mais les douleurs diminuent notablement. — La plaie se réunit par première intention. Le 20 avril elle se rouvre pour donner issue à une grande quantité de pus noirâtre et de débris de tissus. Cette évacuation continue, avec des périodes d'arrêt, jusqu’au 1e" octobre. Elie cesse définitivement vers le milieu d'octobre. Pendant toute cette période la matité abdominale et le volume du ventre avaient diminué lentement, et l’état général de la malade s’était progressivement amélioré, L’œdème du membre inférieur disparut; la fièvre persista.

1er janvier 1889. La santé semble complètement rétablie. Appétit excellent. La malade a augmenté de poids. Il n’y a plus de matité splénique; et il ne reste de la tumeur qu’une masse petite et indurée.

Bien que l'examen microscopique n’ait pas été pratiqué, Mc Naughton pense qu'il s'agissait d’une rate mobile. La torsion du pédicule aurait été le point de départ des premiers troubles, de l’accroissement de la tumeur, de la production des adhérences et enfin de la destruction de l’organe due à l’étranglement des vaisseaux et l'arrêt de la circulation dans le pédicule splénique.

O8Bs. 290. — ÆEctopie de la rate. Laparotomie exploratrice. (ROCHET. Bull. de la Soc. belge de gynécologie et d’obstétrique, t. 1 1889-90, p. 229. — In L1er- FRING, obs. 26.) :

Femme de 32 ans, d'aspect cachectique. Toux depuis sept ans ; à l’auscultation, signes de tuberculose assez avancée. Plusieurs accouchements, le dernier il y a deux mois. À cette époque, elle sortit de son lit pour prendre un de ses’ enfants indisposé, et, faisant un effort pour le soulever, elle sentit une vive douleur dans le côté gauche, et fut ensuite prise d’une fièvre violente. On la transporta à l’hôpital Stuyvenberg, avec le diagnostic de fièvre puerpérale. Elle présente à ce moment des symptômes de péritonite qui s’amendent bientôt. —

BV

Région du flanc gauche légèrement bombée par une tumeur mate à la pereussion, rénitente et donnant la sensation d’une vague fluctuation. Utérus refoulé légèrement à droite, assez mobile. Cul-de-sac postérieur libre. Le culde-sac gauche et la région du ligament large sont le siège d’une tumeur grosse comme deux poings, fixe, mollasse, peu douloureuse, s'étendant jusqu'à la fosse iliaque, paraissant adhéreute à la pardi abdominale et donnant la sensation d'une fluctuation profonde, mais pas manifeste.

Diagnostic, — Pyosalpinx gauche.

Dans le but d'évacuer et de drainer cette collection purulente sans ouvrir le péritoine, incision un peu au-dessus du ligament de Poupart et parallèle à ce dernier; décollement du péritoine avec le doigt ; deux ponctions exploratrices, faites dant la tumeur avec une seringue de Pravaz, ramènent du sang pur. On croit alors à un hématosalpinx ou à une hématocèle enkystée. Fermeture. dé la plaie, avec l'intention d'intervenir par la voie abdominale qu’on considère comme préférable.

LAPAROTOMIE, huit jours après. — Tumeur mollasse, bleuâtre, deux fois et demie grosse comme la rate et en ayant toutes les PRpARARGES anatomiques. Le foie etles reins sont en leur place normale, la rate n’y est pas. Hypertrophiée et ramollie, la rate était couchée sur le psoas qu'elle débordait en dedans pour tomber dans le petit bassin. Utérus et annexes sains et indépendants. Rale englobée dans des adhérences de nouvelle formation, qui la fixaient à la paroi abdominale et aux lissus voisins. Il eût été très aisé de l'enlever ; mais les mauvais résultats obtenus par la splénectomie et le manque d'indications formelles poussent à refermer le ventre.

Plaie guérie per primam. Mort trois semaines après par la tuberculose, qui prit une marche aiguë.

OBs. 291. — Hypertrophie considérable de la rate avec ascite et ædème des membres inférieurs. Laparotomie exploratrice, Guérison. (RAYMOND, de Limoges. Bull. Soc, de Chir., 1892, XVIII, p. 675. Rapport de MARCHAND.)

Femme, 38 ans. che intermittente à l’âge de 7 ou 8 ans. Malade depuis deux ans. Ascite abondante depuis dix-huit mois.

Actuellement, amaigrissement considérable, teint cachectique. Membres inférieurs œdématiés, ainsi que la paroi abdominale. Abdomen volumineux, ascite (déjà ponctionnée à plusieurs reprises). A la suite d'une ponction, on reconuut l'existence dans lhypochondre gauche d’une tuméfaction volumineuse, aplatie, descendant au-dessous de l’ombilic et paraissant mobile. On peñsa à une rate hypertrophiée. Foie normal. Pas d’albuminurief État fébrile continu (38) ; pouls 110. Respiration gênée.

LAPAROTOMIE, 15 avril, qui, dans l'esprit de Raymond, pouvait rester exploratrice. — Il s'agissait bien de la rate hypertrophiée, non déformée, présentant de larges adhérences avec l'angle du côlon transverse, le grand épiploon, le diaphragme. L'épiploon peut être libéré, ainsi qu'une bonne partie du côlon; mais, en présence de l'étendue et de la ténacité des adhérences dia-

phragmatiques, et dans la crainte d'une hémorrhagié trop abondante, l'opérateur abandonna l'idée qu’il avait d’extirper la tumeur. Lavage du péritoine à l'eau boriquée. Pendant le lavage, il se faisait sur le péritoine et dans l'épaisseur de la paroi abdominale des suffusions sanguines, formant par places de véritables thrombus. RAS

Dès le lendemain, amélioration très sensible dans l’état de la malade ; véritable polyurié pendant plusieurs jours. Disparition progressive de l’œdème des membres inférieurs.

Sortie de l'hôpital le 8 mai, sans que le liquide se fût réphodifit: la luméur semblait quelque peu avoir diminué dé volume. — 19 juin : l'amélioration s’est accehtuée. L'ascilé ne s'ést pas reproduite. La rate a telléinent diminué qu’elle 4 réintégré l’hypochondre gauche. Là paroi abdominale n’est plus œdémateuse.

Os. 292. — Enorme hypértrophie dé la rate prise pour un kyste de l'ovaire. Laparotômie ; déchirure accidentelle de la rate. Au bout de quelques mois, guérison absolue. (E. VINCENT. Revue de chir. ,1893, p. 461, obs. 9. — In BRANDS- TÉTTER. Thèsé Paris, 1893.) ù

Fémime de 28 ans. Dépuis huit añs, accès de fièvres intermittentes. En novembre 1891 apparition d'une tumeur dahs la région hypogastrique, déterminañt des malaises après le repas.

Éiat actuël, 8 mai 1892, — Santé parfaite, sauf quelques troubles digestifs après lé répas. Tumeur s'étendant de la fosse iliaqué gauche jusque dans là fosse iliaque droite, dépassant un peu l'ombilie en haut, en se développant davantage du côté gauche, et offrant là une litnite Supérieure, horizontale, nettement masquée par un rébord facilement senti. Cette turneur est lisse, un - peu élastique, non fluctuante. Elle fait saillie dans le cul-de-sac vaginal gauche, mais est indépendante de l'utérus. Matité à son niveau.

Diagnostic : kyste multiloculaire de l'ovaire.

L'APAROTOMIE, 18 mai 1892. — Incision médiane sous-ombilicale. On rompt facilement quelques adhérences qui réunissent la tumeur à la paroi abdominale antérieure. On croit, en introduisant la main dans l’abdomen, circonscrire la tumeur par en haut: ce n'ést qu'une simple apparence, car, comme on le vit ensuite, les doigts avaient pénétré dans son épaisseur. RAP blanche. On ne trouve pas dé pédiculé vers le bassin; la tumeur est libre de ce côté. On prolonge l'incision pariétale au- -déssus de l'ombilic ét on constate qu'il s'agit de là rate démesurément hypertrophiée. Sa déchirure, due à la pénétration des doigts dans le tissu splénique, est profonde dé 8 millimètres et longue de 6 centimètres, mais n’a donné que peu de sang. On renonce à faire courir à la malade les risques d'une splénectomie. Les sutures qu’on essaie de placer sur les lèvres de là rupture les déchirent ; on se contente donc de placer à ce niveau ün tamponnement à la gaze iodoformée.

Suites. — Très simples. Cépendant une fistulette persiste encore dans les premiers jours de juillet. État général très bon ; les malaises, qui apparaissent aprèsles fépas, ont disparü. — 10 novembre : Méré Slt On donslate qu'iln'y

a plus trace d'hypertrophie pire la matité abdominale a complètement dis” paru.

Au niveau de la partie terminale de la fistule, qui a une profondeur de 8 à 4 centimètres, on sent un noyau résistant du volume d’ un œuf. — En décembre, la fistule se ferme spontanément.

O8s. 293 (inédite).— Splénomégalie. Laparotomie exploratrice. Mort par congestion pulmonaire. (ROUTIER.)

Femme de 52 ans. Toujours bien portante jusqu’à la fin de 1891. A cette époque survint la ménopause qui ne détermina pas de troubles bien accentués. Depuis ce moment la malade a remarqué que son ventre augmentait de volume ; mais, comme elle ne ressentait aucune douleur, elle n'y fit guère attention. Il y a un ou deux mois, apparurent des douleurs abdominales qui ont persisté.

Le prefesseur G. Sée, qui vit la malade, pensa à un kyste de l'ovaire. }

M. Routier ne fut pas de cet avis. Il s'agisssait d’une tumeur solide, située dans le flanc gauche et allant du pelvis à la région splénique. L'examen était malheureusement rendu difficile par l'épaisseur de la’ paroi abdominale. La tumeur ne semblait pas avoir de connexions avec l'utérus. Peut-être était-elle développée dans les annexes, mais on ne pouvait rien affirmer.

Opération, 25 novembre 1893. — Incision sous-ombilicale. On reconnaît facilement qu'il s’agit de la rate hyperthophiée et lisse. On renonce aussitôt à l'enlever, de peur que la malade ne supporte pas l'opération. L’abdomen est aussitôt refermé.

Le lendemain, l’état de la malade est bon. Dans la nuit du 26 au 27 se déclare une congestion pulmonaire intense qui emporte la malade le 27 à 4 heures du soir.

O8s. 294 (inédite). — Splénectomie. Laparotomie restée exploratrice à cause de l'étendue des adhérences. Guérison opératoire. (ROUTIER.)

Femme de 27 ans, entrée le 20 novembre 1895 à l'hôpital Necker, oh le service de M. Routier. — Mal réglée depuis l’âge de 15 ans. Aménorrhée depuis le 17 septembre 1895. — La malade à remarqué depuis quelque temps l’existence d’une tumeur abdominale. On trouve, en effet, dansle flane une tumeur immobile, à bord antérieur tranchant, douloureuse à la pression, dure partout, sauf en un ou deux points où elle semble ramollie. Il s’agit évidemment d’une rate hypertrophiée. — Les fonctions digestives sont à peu près normales. L’amaigrissement est extrême. :

Opération, 28 novembre. — Incision médiane sus-ombilicale. L'’épiploon cache la tumeur ; on en résèque une portion. On découvre alors une tumeur. Celle-ci est intimement adhérente à tous les organes qui l'entourent. Aussi M. Routier trouve-t-il plus prudent de ne pas essayer de l'enlever. On remarque que la queue du pancréas est élalée sur le devant de la tumeur. Sutures de l'incision abdominale à la soie et aux crins. - ;

Le 6 décembre, on enlève les crins, la réunion est parfaite. La malade se

trouve notablement soulagée. Quelques jours après, elle sort de l'hôpital ; elle se sent mieux, mais elle est considérablement amaigrie.

OBS. 295. — (TH. JONNESCO. 12% Congrès internat. de méd., Moscou, 1897.)

Homme de 70 ans. Splénomégalie paludique avec cachexie. Laparotomie ; en raison des adhérences, de la cachexie et de l'âge avancé, on renonce à extirper la rate. Le malade quitte l'hôpital beaucoup amélioré.