XI. — Splénectomies pour lésions mal définies

OBs. 278. — Extirpation d'une rate paludéenne. Guérison (1). (FIORAVANTI (1549). Del Tesoro della vita humana, Gb. IL, cap. 8, 1570. — MAGDELAIN, p. 54.) Opér. : ZACCARELLI.

Une femme de 24 ans, à la suite d’une fièvre quarte, portait une rate très volumineuse. Membres inférieurs œdématiés et ulcérés.

Plusieurs médecins consultés conseillent d'enlever la rate. Le mari s'adresse à Fioravanti. Celui-ci propose l'opération à Zaccarelli, vieux chirurgien napolitain, qui consent, à la condition que Fioravanti l’assiste. :

En avril 1549, l'opération fut ainsi pratiquée : on incise en avant de la rate ; on isole l'organe de ses vaisseaux et de ses moyens d'union ; on l’enlève toute entier; la plaie est fermée par des sutures ; on laisse toutefois une petite ouver-

ture (spiraccolo) pour l'écoulement des liquides.

Guérison en 24 jours. La rate pesait 1,340 gr.

(1) L’authenticité de cette observation est loin d’être prouvée. Louis, Ribes, Hyrtl, Alfonso Corradi, G. Simon, Heinrich, Mappus (cités par Franzolini) et Franzolini Amer. J. of the med. se., 1882, p. 84) considèrent Fioravanti comme un charlatan, non digne de crédit. D'après eux, il est probable qu’il n’y a pas eu d’ablation dela rate. Cette opinion est d'autant plus plausible que Fioravanti ne publia la relation

de l'opération que 21 ans après.

En rapportant cette observation, Fioravanti dit avoir fait une deuxième opération de ce genre. Les recherches qu'a faites Magdelain à ce sujet ne lui ont pas permis de trouver cette observation.

OBs. 279. — (BARER BROWN. Tünner’s Practice of Medicine, 1869, vol. II, p. 151, 6e édition. — In THEILE. Thèse Berlin, 1886, obs. 27, p. 19. — Fou- BERT. Thèse Paris,obs. 25.)

Splénectomie. Mort d'hémorrhagie pendant l'opération.

Os. 280. — [Oscar C. DEwoLr, Massachusetts. — Boston med. and surg. Journ., 8 août 1878, p. 195.)

Femme. — Rate malade est enlevée (1869 où 1870). Bon état pendant un jour où déux, puis mort subite.

Cette observation, résumée en quelques mots, a été publiée par un anonyme en réponse à un article de la Lancet (juillet 1878, p. 336), où il était dit que le premier cas de splénectomie fait en Amérique en 1877 avait été rapporté à ia Société médicale de Sacramento et ensuite consigné dans le Pacific med. and surg. Journ. — Cette observation aurait aussi été rapportée par LL (dé Chicago) qui assistait à l'opération ; mais nous n'avons pu trouver indication bibliographique.

XII. — Ligatures des vaisseaux spléniques. ® OBS. 281. — Laparotomie pour rupture de la rate. Ligature des vaisseaux. (WILLIAM HENRY BATTLE. Med. Press. and Circular, 19 avril 1893, {. 55,

Homme de 40 ans, reçu à l'hôpital Saint-Thomas le 15 juillet 1892. Il était tombé d’une hauteur de quinze pieds, mais avait pu se rendre à pied à l'hôpital qui était distant d'environ un demi-mille du lieu de l'accident.

État à l'entrée. — Shock modéré, respiration rapide, pouls faible. Douleur spontanée au niveau de la partie inférieure du thorax à gauche. Fracture de la dixième côte. Température 36,5.

Légère diminution de la matité cardiaque, absence de matité hépatique.

‘Le lendemain matin, vomissements ; lèvres et visage pâles ; respiration uniquement thoracique ; P. 120. Matité dans les flancs, sonorité au niveau du foie. T. 359,7, = À 1 h. 45 du soir, quand Battle fut appelé à le voir, il présen-

tait des symptômes nets d'hémorrhagie interne. On te à une rupture de la

rate.

Une injection de sérum ayant remonté le pouls, on pratique la laparotomie à 6 héures du soir. Incision médiane sous-ombilicale. On retire de l'abdomen 2.250 gr. de sang. La rate présente au niveau de sa face externe, uné profonde déchirure qui s'étend jusqu'au niveau de son bord antérieur. En raison des adhérences on ne peut l’amener au dehors. On essaie en vain de passer une

ligature autour des vaisseaux du pédicule. Aussitôt on pratique une seconde”

incision le long de la ligne semi-lunaire gauche. Avec beaucoup de difficulté on parvient à passer un fil de soie autour des vaisseaux et à les lier. Les difficultés étaient dues à ce que l'aiguille destinée à circonserire les vaisseaux

qu'on sentait, avait dû traverser des tissus résistants. Ainsi l'hémorrhagie s'arrête. Lavage de l'abdomen. Fermeture de l'incision médiane, fermeture incomplète de l’incision latérale et drainage placé au niveau de la rate.

Après l'opération, injection intra-veineuse de sérum nécessitée par l’état du malade, qui se remonte ensuite. Dans la soirée, on dut changer les pièces de pansemenñt qui avaient été traversées par le sang ècoulé par le drain.

17 juillet. Le malade se trouve bien. T. 370,3 à 38,6. Dans la journée, vomissements.

Le 18. Vomissements. Douleurs abdominales. Température normale. Signes de péritonite.

Mort dans la soirée du sixièmé jour après l'accident.

AUTOPSIE.— On ne put la faire complète, mais elle môhtra l'existence d’une péritonite localisée et une déchirure étendue de la®ate. Pas de sang dans le péritoine. La ligature avait respecté une branche de l'artère splénique.

OBs. 282. — Ligature de l'artère splénique comme traitement de l'hypertrophie paludique de la rate. (HAL C: WYMaN. Wayne County medical Society, 2 mai 1889. — Journ. of the Amer. med. Assoc., XII, 1er juin 1889, p. 764.)

Homme de 45 ans. Alteint à différentes reprises d'attaques de paludisme qu'on soigna par de la quinine. Il y a trois ans, il nota l'existence d’une tumeur abdominale. Depuis un an, tout travail est devenu impossible en raison de l'oppression qui détermine la tumeur en comprimant le diaphragme. La faiblesse du malade est très marquée. Le traitement médical n’a donné aucun résultat. Le malade réclame une intervention.

Actuellement on trouve dans l'abdomen une tumeur formée par la raté hypertrophiée. On en sent le hile sous forme d'une encoche située à 2 centimètres environ à droite et en dessous de l’ombilic. Urines normales. Cœur et poumons sains. Pas de lymphangiectasie. Pas de changement dans la proportion des globules blancs et rouges du sang. La tumeur est fixe, probablement adhérente à la paroi abdominale au niveau du côté gauche, au-dessous des côtes.

Opération. — Laparotomie médiane. Épiploon adhérent à la paroi abdominale. Adhérences de la rate à l'intestin, à l'épiploon et à la paroi abdominale, On se fraie prudemment un passage jusqu'au hile dé la rate. On isole deux branches de l'artère splénique et on les lie à la soie au niveau de leur entrée dans l'organe.

Shock assez marqué après l'opération; cependant le malade se remonte ; 24 heures après, apparition de vomissements, la température s'élève à 40°; le pouls est petit. Les vomissements augmentent de fréquence, et la mort survient au bout de 48 heures, au milieu de phénomènes de septicémie péritonéale.

Autopsie impossible.

Oë$. 283. — Ligature de l'artère splénique pour splénomégalie leucémique. Mort. (E.Tricomr. 2 Congrès internat. des sciences méd., Rome, 1894.— Her. credi méd., 1894, p. 232.) Ve

La malade, âgée de 33 ans, est atteinte de leucocythémie splénique. Les

G. B. étaient par rapport aux G. R. comme 1/70. La ligature de l'artère splénique faite, la plaie abdominale suturée avec les trois couches habituelles, l'état dé la malade sembla s'améliorer. La sécrétion de la plaie fut très abondante et la majeure partie de la solution de continuité ne se combla pas. Les jours suivants on enleva les points de suture et on élargit la plaie. On vit au fond la rale en partie décomposée ; on en enleyait facilement des lambeaux. Le reste de l'abdomen était indolent, maniable. L'opérée n’a jamais eu une température supérieure à 380. L’élimination des lambeaux de rate continua jusqu'à ce que la malade mourût le quarante-cinquième jour de l'opération.

AUTOPSIE. — On trouve les deux tiers de la rate friable. Près du hile son aspect était normal. Sur la pièce anatomique que je vous présente, vous pouvez voir encore que la ligature tenait bien. Dans le reste de la cavité abdominale on n'a constaté aucune aÿfération. On rencontra de la tuberculose dans le poumon.

OBs. 284. — Zigature des vaisseaux de la rate chez une leucémique. Mort. (MARCHAND et E. KUESTER. Berlin. klin. Woch., 27 août 1894, no, 35, p. 813). Opér.: KUESTER.

Marchand a présenté la rate, le sang et la moelle osseuse d'une malade atteinte de leucémie, chez laquelle Kuester pratiqua la ligature des vaisseaux spléniques. La malade, très faible, mourut immédiatement après l’opération.

Kuester insiste sur les difficultés opératoires considérables qu’il rencontra, car la rate était très volumineuse.

Rate. — Poids, 5,600 gr. Long. 39 centim., larg. 23 centim. — ÆMoelle osseuse (examinée encore vivante, en la maintenant dans l’étuve de Pfeiffer) : Les grosses cellules uninucléaires, constituant la majeure partie des éléments médullaires, ne présentaient plus que des mouvements très faibles. Les petits leucocytes multinucléés offraient de vifs mouvements amiboïdes. Les grosses cellules à noyaux géants n'avaient pas éprouvé d’altération de forme. On voyait, en outre. de petits leucocytes uninueléés, de norabreuses cellules éosinophiles et d'assez nombreuses hématies à noyau. Les cristaux de Neumann et de Charcot se trouvaient si petits et si rares qu’ils devaient s'être produits post mortem, Cautant mieux que plus tard on les revit augmentés en nombre et en dimensions d’une façon notable. A l'intérieur des grosses cellules médullaires il y avait de nombreux petits cristaux de taille variée, se colorant par la safranine et l’éosine. Les divisions nucléaires étaient rares aussi bien dans les cellules médullaires que dans les hématies à noyau.

XIIT. — Exosplénopexie.

OBS. 285. — Enorme hypertrophie de la rate, prise pour une tumeur solide de l'ovaire. Exosplénopexie. Œuérison. (HOUZEL, de Boulogne-sur-Mer. Académie de médecine, 1e: juin 1897.) 7

Depuis 10 ans, la malade avait subi plusieurs assauts analogues à l'actuel,

notamment en mai 1896, mais jamais aussi violents qu'aujourd'hui. Après

chaque crise, son ventre grossissait de volume et restait douloureux. Il y a six ans un confrère du voisinage l'avait traitée pour un kyste de l'ovaire, diaguostic qui aurait été confirmé par un chirurgien de Lille.

Bien qu'habitant un pays coupé de canaux et de fossés de dessèchement, elle n'avait jamais eu de fièvre intermittente. C'était une grande, forte femme de 42 ans n'ayant jamais été malade jusqu’en ces dix dernières années. Elle avait eu 4 enfants encore vivants, dont le dernier avait 9 ans.

Depuis 2 jours elle avait des vomissements verdätres, incessants, le pouls à 120, la température à 380, elle n'avait pas uriné 100 gr., et son ventre ballonné, dur, était le siège de telles douleurs que, malgré une piqûre de morphine, elle n'avait cessé de s’agiter et de geindre. |

À cause de la douleur, nous dûmes nous contenter d'un examen assez superficiel, qui nous fit trouver une énorme tumeur dure, mate, emplissani tout le ventre qui n'était un peu sonore que sur le trajet des côlons. — Par le toucher vaginal, on trouvait l'utérus un peu gros, repoussé en arrière, le cul-de-sac latéral gauche empâté, les euls-de-sac antérieur et latéral droit complètement effacés et remplis par une tumeur dure, indépendante de l'utérus et paraissant faire suite à celle du ventre. Par le palper bimanuel, pratiqué avec beaucoup de douceur, on constatait que la tumeur, résistante partout, ne présentait nulle part de fluctuation ni de flot.

Cet examen n'avait pu être que sommaire à cause des douleurs; aussi, influencé par l'étiquette « kyste de l'ovaire » mise par les médecins qui l'avaient soignée au début, nous conclümes à une tumeur solide de l'ovaire. Un traitement par la glace intra et extra fut institué, et il fut convenu que la malade viendrait à notre clinique dès que le transport à Boulogne-sur-Mer serait possible.

Elle nous arriva le 5 août 1896, et, après deux jours consacrés à l’aseptiser, elle fut opérée le 7. Le ventre ouvert, nous tombames sur une vaste tumeur solide, lie de vin, de la couleur et de la consistance de la rate, remplissant tout l'abdomen et le petit bassin. Elle adhérait en avant au péritoine pariétal et au

côlon, en arrière à tout l'intestin grêle.

Après avoir libéré cette énorme rate des adhérences antérieures, nous reconnûmes que la splénectomie eût été trop dangereuse à cause des adhérences postérieures. Songeant alors au traitement des goitres par l’exothyropexie préconisée par M. Poncet, nous résolûmes de limiter. Le péritoine pariétal fut fixé de chaque côté, à la capsule splénique, par un surjet au catgut, de façon à fermer la cavité péritonéale, tout en laissant entre les deux surjets un espace d'environ 4 doigts où la rate était exposée; les deux tiers supérieurs de la plaie cutanée furent rapprochés par quelques points de suture et la rate fut pansée à plat avec de la gaze iodoformée.

Le premier effet constaté fut la disparition de la péritonite et des douleurs; dès le deuxième jour des gaz furent expulsés par l’anus et des lavements provoquèrent des selles. — Le troisième jour, le pansement, souillé d'un écoulement

poisseux, lie de vin, d’odeur fade, fut renouvelé ; on voyait La rate tombant en” déliquescence. — A chaque pansement, tous les deux jours, on enlevait de la bouillie splénique, et, l'union du péritoine à la capsule étant assurée, on désunissait la plaie afin d'exposer une plus grande partie de La rate.

L'état\général s'était relevé, la malade allait si bien que le 30 août elle voulut quitter la clinique et retourner chez elle.

Le Dr Letailleur, qui achevala cure, voulut bien nous donner la suite de l'observation. La plaie désunie était aussi grande que le jour de Fopération, la bouillie splénique coula de plus en plus abondante jusqu'au 8 septembre, où il enleva la rate sphacélée qui venait pour ainsi dire au-devant de sa main. Elle était encore plus grosse qu'une tête d’adulte. La plaie se cicatrisa rapidement; au 1er octobre il ne restait plus qu’un petit cratère au sommet de la plaie, et en quelques jours il fut fermé. Pour le 1e* novembre Mme M..., complètement guérie, avait repris toutes ses occupations, le ventre était souple, sans éventration et sans la moindre trace de tumeur.

OBs. 286. — Énorme hypertrophie leucémique de la rate. Exosplénopexie. Mort par hémorrhagie. (F. VizLar. Soc de méd. eb de chir. de Bordeaux, 2 juil. 1897 ; et Journ. de méd. de Bordeaux, 17 oct. 1897, p. 481.)

Homme de“40 ans. Aucun antécédent héréditaire. Vers l’âge de 34 ans cet homme fut pris de douleurs au niveau de l'estomac, avee ballonnement épigastrique et inappétence. On le soigna pour une gastrite. Le traitement ke soulagea momentanément ; mais tes mêmes troubles ne tardèrent pas à se reproduire par alternatives. — En février 1894, le malade se sentit plus fatigué, se plaignit de violents maux de tête et éprouva une sensation de poids dans Fabdomen. HE s’aperçut alors qu'il avait une tumeur dure, occupant presque Lout Le. côté gauche de l’abdomen ; pas de nausées, pas de vomissements. La tumeur continua à évoluer lentemént, sans déterminer de douleur. En mai, apparition intermittente d’œdème aux fesses et au pied. J

État actuel, 9 octobre 1894. — Peau très pâle, visage fatigué. Augmentation considérable de volume du ventre. Masse dure, à peu près immobile, occupant toute la partie gauche de l'abdomen, Transversalement, elle dépasse en avant la ligne blanche et s'étend en arrière jusqu’à 4 centimètres de la colonne vertébrale. Dans le sens vertical, la tumeur, cachée à sa partie supérieure sous le rebord costal gauche, descend vers l’arcade cervicale dont elle est séparée par une Zone sonore et dépressible de quatre centimètres. Dans ce point se détache un prolongement qui se dirige vers la fosse iliaque droite. Matité dans toute l'étendue de la tumeur, sauf des points sonores par places. Pas d’adénopathie axillaire, ni inguinale. — Cœur bon. Respiration normale. Augmentation considérable du nombre des G. B. du sang (Sabrazès). 5

Le malade étant très incommodé par le poids de la tumeur, M. Villar se propose de faire une exosplénopexie.

Opération, 13 octobre 1894. — Incision de 15 centimétres. Les deux lèvres de la plaie étant écartées, M, Villar plaça des compresses stérilisées entre la

surface de la rate et la partie profonde de la paroi, tout autour de l'incision. | Avant de placer ces compresses, il avait fait repousser la rate de dedans en dehors, pour lâcher, si possible, d'avoir une plus grande étendue de rate exposée. — Durée : quelques minutes.

À à heures du soir, le pansement était souillé de sang, de nombreux caillots remontaient Jusqu'à l’aisselle. État g énéral bon. Ligature d’une petite artère de la lèvre droite de l’incision et pincement en masse de toute cette lèvre qui saigne en nappe.

Le 14. Pansement encore souillé de sang, qui vient surtout de la lèvre gauche

de l’incision. On y applique une pince. Etat général bon. — Dans la soirée, quelques nausées.

Le 15. Nausées. Pansement encore souillé. — Le soir, facies changé ; mais

état général bon.

Le 16. Pansement toujours. souillé. Mort dans la soirée.