DEUXIÈME PARTIE

Des mesures hygiéniques instituées à l’hôpital de la Pitié contre la fièvre

puerpérale.

Parmi les mesures hygiéniques proposées par les hommes les plus autorisés pour prévenir les épidémies de fièvre puerpérale, dans les salles d’accouchements, il est à remarquer qu’il y en a un hon nombre qui ne reposent encore que sur le raisonnement et dont l’efficacité n’a pas encore été affirmée par l'expérience. Or, pour résoudre définitivement des questions de cette nature, il faut absolument des faits. L’efficacité des mesures que l’on propose ne peut être affirmée qu’avec des chiffres en main. En dehors des faits, on reste dans l’hypothèse ; le raisonnement est insuffisant pour juger utiles ou inutiles les mesures que l’expérience n’a pas sanctionnées.

Je ne viens donc pas ici faire de l’hygiène prophylactique rationnelle; mais je viens dire quelles sont les mesures que j’ai appliquées à l’hôpital de la Pitié, et je viens prouver, les chiffres en main, que ces mesures sont suffisantes, lorsqu’elles sont rigoureusement appliquées, pour prévenir les épidémies de fièvre puerpérale, dans un service d’accouchements, et pour réduire la morlalité par cette affreuse maladie à une moyenne de 1,1/10 p. 100.

Ne voulant point non plus entamer ici des questions de pathologie générale, je ne discuterai ni la nature de la fièvre puerpérale, ni son essentialité ; je dirai seulement que, pour l’institution des mesures hygiéniques qui m’ont réussi, je me suis placé dans cette hypothèse que l’aliéction dont je voulais

prévenir l’endémicité dans mes salles, était tout à la fois infectieuse et contagieuse à la manière du typhus des camps, et que, comme celte dernière affection, elle était susceptible de se développer spontanément dans les salles d’accouchements sous l’influence de l’encombrement et de mauvaises conditions hygiéniques.

Parlant de ce double principe, les mesures hygiéniques que j’avais à instituer étaient relatives, les unes aux salles d’accouchements et les autres aux femmes en couches.

Examinons la question sous ces deux chefs.

Des mesures relatives aux salles d’accouchements.

Le principe de la transmissibilité de la maladie des femmes malades aux femmes saines étant accepté, il en résultait une première indication fort précise : celle d’exclure immédiatement de la salle commune des accouchées la première femme qui serait frappée par la fièvre puerpérale; mais pour prévenir le développement spontané de l’affection dans les salles, l’indi- , cation était beaucoup moins nette, car que fallait-il entendre par mauvaises conditions hygiéniques et par encombrement ?

Dans nos hôpitaux actuels, qu’est-ce que l’encombrement dans une salle d’accouchements? A quels caractères reconnaîtrat-on qu’il existe? Au-dessus de quel chiffre de femmes en couches réunies dans un même lieu donnera-t-on le nom d’encombrement? Et au-dessous de quel nombre n’aura-t-il pas lieu? Par quel procédé cet encombrement deviendra-t-il une source d’infection et d’endémicité?

Une étude attentive des circonstances dans lesquelles apparaîtrait la maladie pouvait seule permettre de résoudre ces diverses questions.

On a beaucoup parlé de l’encombrement des salles d’accouchements, mais on s’est très-peu occupé d’en déterminer les caractères. C’est un mot qui vient au bout de la plume de tous

ceux qui écrivent sur la fièvre puerpérale et sur ses moyens prophylactiques.

Jusqu’ici personne ne me paraît avoir apprécié judicieusement la valeur de ce mot et sa signification clinique.

A ce mot d’encombrement, l’esprit, presque malgré soi, se reporte au temps malheureux où, selon les lamentables récits de Tenon, deux, trois et jusqu’à quatre femmes en couches étaient accumulées dans un même lit. Grâce aux progrès de la civilisation et aux améliorations incessantes que l’administration de l’assistance publique apporte chaque jour dans l’organisation de nos établissements hospitaliers , rien de semblable n’existe plus, et jamais, sous aucun prétexte, on ne voit dans nos hôpitaux deux femmes en couches dans un même lit. Mais pourrait-on supposer que, dans certains moments dans lesquels les femmes enceintes se présentent en foule pour accoucher, on mettrait dans une même salle des lits supplémentaires, des brancards, de telle sorte que dans une salle de 15 lits, on pourrait, par exempte, en accumuler momentanément 20, 25, 30, etc., que sais-je? Non. Il n’est rien de semblable ! Jamais, que je sache, il n’est ajouté dans les salles d’accouchements de lits supplémentaires. Le nombre des lits que chaque salle doit contenir a été rigoureusement déterminé par l’administration, et ce nombre reste le même, quelle que soit la foule des prétendantes.

Ainsi un premier fait doit être nettement établi, à savoir: que dans nos salles d’accouchements , l’encombrement ne consiste jamais ni dans l’addition des lits supplémentaires, ni dans l’accumulation de plusieurs femmes dans un même lit; d’où il ressort que l’encombrement ne peut tout au plus être invoqué que dans la circonstance où tous les lits de la salle étant occupés, il n’en resterait plus de vacants.

Mais il saute au bon sens que les lits qui sont dans une salle sont destinés à être occupés, et que le nombre de ces lits a été déterminé dans l’hypothèse qu’ils pouvaient et devaient l’être simultanément, car si les lits devaient rester vides, pourquoi les mettre dans la salle? Ce serait absurde.

Or, suffit-il que tous les lits d’une salle d’accouchements soient simultanément occupés pour que, dans l’acception

clinique et palhogénique du mot, on puisse dire qu’il y a encombrement de la salle? Certainement non ! Et les faits s’accordent avec la raison pour prouver tout ce qu’une telle opinion aurait d’erroné.

Le service d’accouchements de l’hôpital de la Pitié comprend deux salles : dans l’une il y a 14 lits et dans l’autre il y en a 17, ce qui donne un total de 31 lits pour les femmes en couches.

J’ai en outre, dans le même bâtiment, mais à un étage supérieur, un service de maladies aiguës qui comprend 33 lits, et dont je ferai ressortir tout à l’heure l’importance au point de vue des mesures à prendre contre les épidémies.

La répartition du service des femmes en couches dans deux salles séparées est identiquement la même qui a existé de 1858 à 1862, alors que sévissaient chaque année des épidémies de fièvre puerpérale, et que la moyenne de la mortalité pour ces cinq années était, comme je l’ai montré plus haut, de 7, 6/10

Or, pour juger avec justesse la valeur de l’influence du nombre des accouchées sur le développement des épidémies de fièvre puerpérale qui ont sévi à l’hôpital de la Pitié, il faut comparer ensemble le nombre des accouchées qui occupaient les salles alors que la fièvre puerpérale y était endémique avec le nombre des accouchées qui les occupent actuellement qu’il n’y est plus question d’épidémie. Eh bien, de 1858 à 1862, il y a eu 2,223 accouchements, ce qui donne pour chaque année une moyenne en chiffres ronds de 444 accouchements, tandis que de 1863 à 1866 (1), il y a eu 2,271 accouchements, ce qui donne pour chacune de ces dernières années une moyenne de 567 accouchements, soit une différence de 123 accouchements en plus; c’est-à-dire que, dans les mêmes salles et dans le même nombre de lits, il y a eu pour ces quatre dernières années une moyenne de 123 accouchements de plus que pendant les cinq années précédentes.

Or, je dis que si c’est l’encombrement envisagé seulement au point de vue du nombre des accouchées qui a été la cause

q) La statistique de 1866 est arrêtée au l'"' décembre.

des épidémies de fièvre puerpérale de 1858 à 1863, il est incompréhensible que, dès que ce nombre a été augmenté de 123 accouchements chaque année, les épidémies aient disparu. Ces chiffres et les faits sur lesquels ils reposent sont plus éloquents que tous les raisonnements imaginables, et prouvent péremptoirement que ce n’est pas seulement dans la circonstance du nombre qu’il faut chercher l’influence pathogénique puerpérale, mais bien dans d’autres circonstances plus importantes. Nous allons, j’espère, dévoiler la plupart de ces circonstances en passant successivement en revue les mesures hygiéniques qui sont relatives :

1° Â la ventilation de la salle et à sa propreté;

2® Aux conditions hygiéniques dans lesquelles doivent être tenues toutes les accouchées qui occupent cette salle ;

3“ A l’opportunité d’exclure de la salle les femmes qui seraient atteintes isolément de fièvre puerpérale.

Examinons successivement ces différents points de la question.

De la ventilation de la salle et de son nettoyage.

La question d’aération de la salle me pai’aît de première importance, car, partant de cette hypothèse que la fièvre puerpérale est une affection infectieuse à la manière du typhus des camps et qu’elle peut spontanément se développer dans les salles, sous l’influence de la réunion de plusieurs femmes en couches, il en résulte une première indication qui est de mobiliser et de renouveler incessamment l’air dans lequel se trouve nécessairement suspendu soit à l’état de poussière, soit à l’état de vapeur, le support matériel des ferments infectieux.

Or, ce n’est point à l’aide d’appareils de ventilation, si simples ou si compliqués qu’on puisse les imaginer, ([u’il convient d’aérer une salle d’accoucbements. C’est par l’aération directe au moyen de fenêtres largement ouvertes qu’il faut sans cesse entretenir le renouvellement de l’air.

Lorsque je suis arrivé à la Pitié, et que je me suis vu aux prises avec la fièvre puerpérale, ce n’est pas sans une certaine appréhension que je me suis décidé à instituer l’aération directe des salles sur une grande échelle. Imbu des préjugés dans lesquels la génération de médecins à laquelle j’appartiens a été élevée sur les dangers imaginaires de l’accès de l’air extérieur sur les femmes récemment accouchées, je craignais beaucouj) de l’aération directe, sans être en mesure cependant de formuler catégoriquement mes craintes.

En effet, nos maîtres ne nous ont rien appris de positif sur les dangers de l’aération directe de la chambre d'une nouvelle accouchée. On nous a dit sans preuves et sans précision qu’il fallait se méfier d’ouvrir les fenêtres de la chambre d’une femme en couches, et qu’un léger refroidissement pouvait, dans les conditions puerpérales, avoir les plus graves conséquences. Mais quelles conséquences? Voulait-on parler d’un frisson, et, dans ce cas, n’a-t-on pas confondu l’etfet initial de la maladie avec sa cause? Était-ce des complications aiguës du côté des voies respiratoires qu’il fallait se méfier ; était-ce des rhumatismes, des névralgies, que sais-‘je ? L’appréhension était vague, et manquait de précision. Je fus vivement encouragé à instituer l’aération directe dans mes salles par mon savant ami , le professeur Gosselin, qui dissipa mes appréhensions en me faisant connaître les excellents résultats que lui procuiait, dans les salles de ses opérés, l’aération directe, et en m’assurant qu’il n’avait jamais observé d’inconvénient sérieux à ce mode si rationnel et si naturel de ventilation.

Ce fut donc de concert avec lui, et fort de son expérience, que j’instituai dans mes salles d’accouchements l’aération directe sur la plus grande échelle possible. Voici comment depuis quatre années elle a été constamment pratiquée.

Dès le matin , on ouvre largement toutes les fenêtres une première fois, pendant qu’on s’occupe à relever les rideaux et à préparer les brancards pour faire le lit des accouchées; puis au bout d’une demi-heure environ que durent ces préparatifs, et alors que l’air a été presque complètement renouvelé une première fois, on referme toutes les fenêtres et l’on s’occupe de la toilette des femmes en couches, de leur changement de linge.

de leur lit, etc. Sitôt ce travail terminé, on ouvre largement une seconde fois la totalité des fenêtres de la salle et on la nettoie.

Pendant tout le reste de la journée et de la nuit, deux, trois ou quatre fenêtres sont simultanément ouvertes, de manière que l’air extérieur circule incessamment dans toute la salle.

Or, je puis affirmer que depuis bientôt quatre années que ce système d’aération directe a été institué dans mes salles d’accouchements, je n’ai jamais observé aucun mauvais résultat du contact de l’air. Je n’ai jamais vu survenir chez mes accouchées ni rhume, ni bronchite, ni pneumonie, ni pleurésie, ni fluxion, ni névralgie, ni phlegmasia alba dolens, rien en un mot qui pût faire douter un seul instant de l’innocuité de l’aération directe. Les craintes inspirées par ce mode de ventilation sont donc chimériques, et l’épreuve de quatre années qui en a été faite à la Pitié fera, j’espère, renoncer à toutes ces ventilations artificielles plus déplorables les unes que les autres, et toujours insuffisantes pour le but que l’on veut atteindre.

Un corollaire de la question d’aération est celle du chauffage de la salle, car, s’il est très-important que l’air soit incessamment renouvelé, il est nécessaire aussi que la température soit toujours maintenue à un certain degré.

A l’hôpital de la Pitié, nos salles sont chauffées par de gros poêles de fonte qui donnent, selon la manière dont on les alimente, ou une chaleur modérée ou une chaleur extrême, de telle sorte que, suivant la température de l’air extérieur, on peut maintenir celle de la salle à un degré assez uniforme avec plus ou moins de combustible.

Cet appareil de chauffage me paraît être préférable à tout autre avec le système de l’aération directe , car il est indispensable, par les grands froids, de pouvoir développer assez de chaleur pour maintenir l’uniformité de la température de la salle, et l’on ne pourrait parvenir à ce résultat ni avec des calorifères extérieurs qui seraient uniformément chauffés, ni avec des cheminées dans lesquelles la déperdition de chaleur est trop considérable. Il faut remarquer d’ailleurs que les partisans déclarés du chauffage par des cheminées avaient surtout en vue, en les conseillant, la ventilation f)u’elles exercent;

mais avec l’aération directe, elles deviennent, sous ce rapport, totalement inutiles.

La question du nettoyage des salles prend aujourd’hui une très-grande importance en raison des opinions qui ont été émises sur ce sujet avec plus ou moins de vivacité par divers écrivains.

On lit, par exemple, dans le travail si remarquable de mon savant collègue M. Lefort, sur les maternités, que dans presque toute l’Europe (excepté en France) on pratique journellement le lavage des parquets. En Allemagne , en Angleterre , en Hollande, en Belgique, le parquet est chaque matin lavé à l’éponge. « En France, à Paris du moins, ajoute M. Lefort (1), on semble « avoir horreur de l’eau, et Fon croit avoir fait de la propreté, « qu’on qualifie de propreté sèche, quand on a, au moyen « d’une brosse, fait voltiger la poussière dans toute la salle, « et qu’on a recouvert d’une nouvelle couche de cire les im- « puretés incrustées dans le parquet. La propreté humide est « la seule réelle, c’est la seule qui convienne à un hôpital a comme à une maternité. »

Je ne partage pas, je l’avoue, l’aversion de mon honorable collègue pour la propreté sèche. Elle me paraît préférable de beaucoup à la propreté humide, comme il l’appelle; car la facilité et la rapidité de l’absorption sont, en général, assez en rapport avec la solubilité des substances absorbables, et le miasme, quel qu’il soit, doit être au moins aussi perméable dans l’économie par les voies respiratoires, à l’état de vapeur qu’à l’état de poussière sèche; mais sur ce sujet, comme sur toutes les autres questions de l’hygiène des services d’accouchements, j’éloigne les affirmations qui ne sont basées que sur les raisonnements et j’envisage les faits. Eh bien, que prouventils pour ou contre le lavage des parquets?

Ils prouvent que partout, en Allemagne, en Angleterre, en Hollande, en Belgique, où le lavage des parquets à l’éponge est pratiqué chaque matin, les épidémies de fièvre puerpérale sévissent avec la même cruauté que dans les maternités françaises, où les parquets sont cirés , et que par conséquent, le lavage

(1) Logo citato, p. 126

des parquets n’est pas une mesure qui mette à l’abri des épidémies que l’on cherche à empêcher.

Par contre , l’état sanitaire du service d’accouchements de l’hôpital de la Pitié pendant ces quatre dernières années prouve qu’avec des parquets vigoureusement cirés, on peut se préserver des épidémies de fièvre puerpérale, à la condition que les mesures hygiéniques véritablement importantes seront scrupuleusement appliquées.

Je ferai à la proposition du blanchiment des murs à la chaux ou à la colle, tous les ans ou tous les six mois, un reproche analogue à celui que j’adressais tout à l’heure à celle du lavage des parquets; les faits ne prouvent nullement l’utilité de cette mesure, puisque partout où elle est appliquée en Allemagne, en Angleterre, en Belgique, etc., elle n’empêche pas les épidémies, et puisque à la Pitié, où le blanchiment des murs des salles d’accouchements n’a pas eu lieu une seule fois depuis que je dirige le service, on ne voit plus néanmoins d’épidémie de fièvre puerpérale.

Je suis d’avis qu’il faut, autant que possible, éviter de multiplier les mesures hygiéniques inutiles ; on a déjà assez de peine à faire exécuter ce qui est véritablement nécessaire ; il y a d’ailleurs des raisons sérieuses pour ne pas répéter le blanchiment des murs trop souvent; il ne faut point perdre de vue que pour blanchir les murs d’une salle, il faut l’évacuer et la fermer pendant un certain temps; que la fermer c’est favoriser l’encombrement de celles qui restent ouvertes, et que surtout, ce point est capital, cornue je le démontrerai tout à l’heure, c’est accroître momentanément le travail des filles de service, et, par là, leur faire négliger ce qui est le plus nécessaire pour prévenir les épidémies, c’est-à-dire les soins de propreté à donner aux femmes en couches. Arrêtons-nous sur ce sujet.

Des mesures hygiéniques relatives aux femmes en couches.

Je disais tout à l’heure que l’on n’avait pas une idée exacte de ce qu’il faut entendre par encombrement dans une salle d’ac-

couchements, el que l’on ne pouvait pas conclure à l’encombrement d’une salle, par ce seul fait que tous les lits qui y sont situés se trouvent occupés. S’il en était ainsi, en effet, il suffirait de restreindre le nombre des lits à un nombre inférieur à celui où l’on juge qu’il y a encombrement, pour l’empêcher à tout jamais. Mais, je le répète, l’encombrement, au point de vue de l’influence pathogénique qu’il exerce dans une salle d’accouchées, ne relève pas de la question du nombre; il relève, si je puis dire ainsi, de la qualité des femmes en couches. Il faut donc rechercher à quels titres la réunion des femmes en couches peut devenir une source de miasmes infectieux. A moins d’invoquer quelque influence mystérieuse de l’ordre du spiritisme, ce ne peut être évidemment qu’à rai&on des exhalaisons qui se font chez elles soit par 1a muqueuse bronchique, soit par la peau, soit par les voies génitales, et à ce point de vue, c’est en s’attaquant à ces exhalaisons et en neutralisant leur action que l’on peut parvenir à prévenir la production du miasme infectieux.

La question de savoir si les femmes en couches exhalent, par les voies respiratoires, des matières animales susceptibles, par leur accumulation dans un espace limité, de donner naissance à un miasme infectieux, mériterait peut-être une discussion ; mais comme il n’y a rien autre à tenter contre cette source de produits délétères, que l’aération suffisante des salles qui contiennent les accouchées, je ne m’arrêterai pas à cette question, et je ferai seulement remarquer une dernière fois qu’à l’hôpital de la Pitié, il n’y a plus d’épidémie de fièvre puerpérale depuis que l’aération directe a été instituée, bien que le nombre des femmes en couches se soit accru, pour chaque année, de 123 en sus de la moyenne des années antérieures à l’extinction des épidémies, et bien que toutes ces femmes aient librement respiré dans les salles comme par le passé. Là n’est donc pas encore la cause véritable à invoquer pour expliquer le développement des miasmes infectieux, et c’est ailleurs qu’il faut chercher l’ennemi et l’attaquer.

Deux sources plus importantes d’exhalaisons délétères méritent examen : je veux parler de la peau et des voies génitales des femmes en couches.

C’est en me plaçant dans l’hypothèse, que les exhalaisons qui proviennent des sueurs des femmes en couches et de l’écoulement des lochies peuvent être la source des miasmes infectieux, sous l’influence de leur concentration dans une atmosphère chaude, qu’après avoir dirigé mes batteries contre l’insuftisance de l’aération des salles, je les ai braquées contre les exhalaisons provenant directement des femmes en couches.

Contre les exhalaisons de la peau que fallait-il faire? Évidemment on ne pouvait penser à supprimer la transpiration ; mais on pouvait s’attacher à en neutraliser les effets, en s’opposant à l’espèce de fermentation putride que subissent les matières animales dont sont imprégnés le linge et les draps des femmes en couches qui transpirent.

A cet effet, il fut décidé qu’il entrerait dans l’hygiène ordinaire des femmes en couches :

A. — Qu’un bain simple ou savonneux serait donné à chaque femme qui se présenterait pour accoucher dans nos salles, et qui serait encore à un moment assez peu avancé du travail, pour que cette mesure hygiénique fût pratiquée sans le moindre inconvénient.

Ce bain a pour objet de nettoyer la peau une première fois, et de débarrasser sa surface de toutes les impuretés dont elle est habituellement recouverte chez nos clientes des hôpitaux.

B. — Il fut décidé, en outre, que, dès le premier jour de l’accouchement, le linge des femmes en couches serait renouvelé au moins une fois chaque jour.

Là encore il y avait des préjugés à vaincre : jusqu’à ce que l’expérience eût prouvé qu’il était bon que les femmes en couches changeassent de chemise tous les jours, un pouvait persister à croire que le moindre refroidissement pouvait leur être funeste, et qu’il était dangereux d’instituer parmi les mesures préventives des miasmes infectieux, le changement de linge quotidien. Mais l’expérience a donné gain de cause à cette mesure hygiénique, et a prouvé péremptoirement qu’elle n’avait aucun danger. La mesure, à mon avis, eût été insuffisante si, chaque fois que, durant les vingt-quatre heures, la chemise était accidentellement mouillée par la transpiration ou salie par les lochies, elle n’eût pas été immédiatement remplacée

par une autre, 11 fut donc encore bien arrêté que, chaque fois qu’une femme en couches transpirerait assez pour humecter sa chemise, on n attendrait jamais le lendemain matin pour la changer de linge, et que, dans cette circonstance, elle serait changée autant de fois par jour que l’abondance de la transpiration le nécessiterait ; et il fut bien établi aussi que, chaque fois qu’une chemise aurait été accidentellement salie par l’écoulement des lochies, on la changerait aussi immédiatement.

Par ce moyen, on le comprend, si l’on n’évite pas complètement l’évaporation d’une certaine quantité des matières animales qui proviennent des exhalaisons de la peau, on évite du moins que ces matières aient le temps de s’altérer, qu’elles donnent de l’odeur et qu’elles deviennent une source de fermentation infectieuse.

Mis en garde contre les exhalaisons cutanées, il faut encore se préserver de celles qui émanent des voies génitales, par l’intermédiaire des lochies.

Lorsque dix ou douze heures se sont écoulées depuis la toilette d’une femme en couches, et que l’on vient à soulever les draps de son lit, on sent immédiatement une certaine odeur caractéristique. C’est à empêcher cette odeur que doivent tendre toutes les mesures hygiéniques. Les femmes ont de l’odeur dans cette circonstance, parce que les serviettes qui les garnissent sont imprégnées de l’écoulement lochial, et parce qu’une certaine quantité de celui-ci s’est épanché sur les parties externes de la vulve, sur la face interne des cuisses, etc. Or, si par un changement de serviettes suffisamment répété, si par des lavages réitérés on s’oppose à ce que le liquide des lochies reste au contact de l’air, et si on s’en débarrasse au fur et à mesure, pour ainsi dire, qu’il s’écoule des voies génitales, on évite toute espèce d’odeur, et on se met totalement à l’abri des miasmes infectieux qu’il peut produire.

Voilà le grand secret pour prévenir les épidémies ; mais on conçoit ce que ces soins hygiéniques commandent de volonté et de surveillance de la part dn chef de service pour qu’ils soient minutieusement exécutés. Pour atteindre le but que l’on se propose, chaque femme doit recevoir par jour au moins

deux lavages à l’eau additionnée de vin aromatique ou de teinture d’arnica, et pour peu que chez quelques-unes il y ait soit des excoriations de la vulve, soit des lochies fétides, soit un écoulement plus abondant que d’habitude, on multiplie les soins de propreté et on rapproche le moment des lavages. Il est extrêmement important que les parties lavées soient minutieusement essuyées, car on conçoit avec quelle rapidité s’évaporerait, sous l’inlluence de la chaleur du corps, le reste du liquide mal essuyé, et c’est précisément l’évaporation et le transport dans l’atmosfihère de ces matières animales qu’il faut empêcher à tout prix.

Tous ces soins d’extrême propreté, ces changements de linge réitérés, exigent du temps et donnent beaucoup de travail aux infirmières; aussi, celles qui sont attachées aux services d’accouchements ont-elles leur journée totalement remplie. C’est sur ce travail excessif des infirmières qu’il convient d’appeler actuellement l’attention du lecteur, afin de lui faire saisir le sens qu’il faut véritablement attacher au mot encombrement, à propos d’un service de femmes en couches.

Dans un service de trente et un lits comme le mien, il se fait en moyenne cinquante accouchements par mois ; mais cette moyenne arithmétique n’exprime la vérité ni au point de vue de la répartition exacte des accouchements, qui se font chaque mois, ni au point de vue des conséquences que la répartition inégale des accouchements, pour chaque jour, entraîne avec elle d’irrégularité dans , le 'service des infirmières et dans les soins de propreté qu’elles doivent donner aux accouchées.

Le personnel hospitalier, comme tout ce qui relève de l’administration, est déterminé d’après des moyennes arithmétiques tirées de statistiques générales; il en résulte, à certains moments, de grands embarras et de graves inconvénients.

En effet, pour l’année 1865, dont le nombre total des accouchements a été de 620, la moyenne arithmétique donnerait 51 accouchements 6/10 pour chaque mois; ce n’est pas exact au point de vue de la pratique, car, ainsi que le prouve la statistique détaillée de cette année-là (voyez page 7), le mois de février [)orle 59 accouchements, le mois de mars 68, tandis rjue le mois de novembre n’en compte (juc 35. Je dis plus;

non-seulement la répartition en fait n’est pas égale pour chaque mois, mais encore chaque jour, dans le même mois, n’est pas également chargé. La moyenne arithmétique donnerait par jour 1 accouchement 6/10; mais il arrive souvent que les femmes en travail arrivent en série à l’hôpital, et que pendant quatre à cinq jours de suite, au lieu de 1 accouchement, il s’en fasse, dans la salle, 5 ou 6 chaque jour.

Le nombre des infirmières restant toujours identiquement le même, quel que soit le nombre des accouchements, il importe de considérer ce que devient le service quand, au lieu de 1 accouchement, il s’en fait 5 ou 6 dans la même journée, et que ce surcroît de travail se répète accidentellement plusieurs jours de suite.

Si l’on considère le temps nécessaire pour coucher une nouvelle entrante, pour lui donner son bain, lui administrer son clystère, l’assister pendant le travail jusqu’au moment de la délivrance, puis pour nettoyer le baby et l’emmaillotter, on verra que chaque accouchement exige, de la part de l’infirmière, un travail exclusif de plus d’une heure.

Or, si, au lieu de 1 accouchement dans le même jour, il s’en fait 5 ou 6, il en résulte, pour la fille de service, cinq ou six heures de travail de plus. Ce surcroît de travail se fait nécessairement au détriment des soins à donner aux femmes déjà accouchées; car, si le travail devient cinq ou six fois plus long, il faudra qu’il soit fait cinq ou six fois plus vite, et, comme tout ce qui se fait trop vite, il sera mal fait. La toilette des femmes sera en retard ou elle sera incomplète; les lavages auront été mal faits, les parties mouillées n’auront pas été convenablement essuyées, et si l’on soulève les draps du lit et que l’on vienne à découvrir les malades, on sentira qu’elles exhalent une odeur de lochies plus ou moins fétide. Que pendant cinq ou six jours le nombre des accouchements se soit ainsi momentanément accru, que par conséquent les soins hygiéniques en aient plus ou moins souffert, et l’on verra bientôt apparaître quelques cas de fièvre puerpérale qui, si l’on n’y met bon ordre, deviendront le prélude d’une épidémie.

La plupart des observateurs avaient été frappés de ce tait, que les temps d’épidémie étaient toujours ceux où les accou-

cheinents étaient le plus nombreux dans les salles, et ils en avaient précipitamment conclu que la cause de l’infection était dans l’encombrement et dans l’accumulation des femmes en couches ; mais il est de la plus haute importance de faire remarquer que la véritable cause de l’infection ne relève pas, à proprement parler, dans ces circonstances, du plus grand nombre de femmes en couches alitées dans la salle, mais du défaut de soins que ce plus grand nombre d’accouchements entraîne pour les femmes déjà alitées. Et ce fait est tellement vrai que, malgré l’augmentation si notable des accouchements qui se sont faits à la Pitié depuis quatre années, dans la même salle et dans le même nombre de lits, il n’y a plus eu d’épidémie du jour où le service s’est fait avec toute l’exactitude convenable et que des mesures hygiéniques y ont été appliquées avec persévérance.

Une des plus grandes difficultés qui s’opposent à ce que le service soit fait comme il convient, dans la circonstance que j’indique, relève de l’insuffisance du personnel des infirmières. Il faudrait au moins doubler le nombre actuel des filles de service dans les salles d’accouchement, pour être en mesure de faire face aux exigences du service dans les moments de presse et de surcroît de besogne.

Si l’on m’objecte qu’avec le personnel actuel des infirmières j’ai pu obtenir cependant à peu près ce que je voulais, je répondrai qu’il ne faut pas préjuger par ce qui a été fait dans mon service de ce qui sera fait partout ailleurs ; j’ai été merveilleusement secondé, dans l’application des nouvelles mesures hygiéniques que je proposais, par la sœur qui est à la tête de mon service. La sœur Ursule, en associant son dévouement inépuisable pour les malades à mon vif désir de prévenir, dans nos salles, de nouvelles épidémies de fièvre puerpérale, est parvenue, par une surveillance intelligente de tous les instants, au but fjue nous voulions atteindre. S’il me revient quelque chose des innovations, c’est à elle que revient tout entier le mérite de l’exécution, et je suis heureux de lui en rendre hommage.

Après avoir passé en revue les mesures qui sont relatives à l’aération de la salle et celles qui ont pour objet de s’opposer

aux mauvais effets des exhalaisons qui proviennent des femmes en couches, il convient de s’arrêter un moment aux mesures qui peuvent empêcher qu’une accouchée, atteinte d’une fièvre puerpérale sporadique, ne devienne une source d’infection pour les autres.

Des mesures hygiéniques relatives à l’exclusion du service d’accouchements des femmes atteintes de fièvre puerpérale.

Si j’attache une importance secondaire au nombre des lits contenus dans une même salle d’accouchements, j’en attache une de premier ordre à ce que le service d’accouchements soit confié à un médecin, qui ait en même temps sous sa direction, un service de maladies aiguës. Cette condition est tout à fait nécessaire pour pouvoir, au moment opportun, expulser du service des femmes en couches celles qui, par leur état de maladie, deviendraient une source d’infection pour les autres; et, comme il ne s’agit pas seulement d’empêcher les femmes qui sont frappées par la maladie de mourir dans le service d’accouchements, mais qu’il faut encore les empêcher d’aller mourir ailleurs, il est indispensable que l’opportunité de l’expulsion et que le sort de l’expulsée relèvent de la même responsabilité.

On peut juger, par l’organisation actuelle de la Maternité, à quels déplorables résultats conduit ce partage entre deux personnes, de la direction du service des accouchements et de celui de l’infirmerie. La sage-femme n’envoie les femmes malades à l’infirmerie que lorsqu’elles ont déjà infecté les autres, et lorsqu’elles sont déjà, si ce n’est à l’agonie, au moins à une période de la maladie trop avancée pour que le médecin puisse encore en diriger l’issue.

Une infirmerie spécialement affectée aux femmes atteintes de fièvre puerpérale et placée dans un bâtiment isolé, comme le propose mon lionôrable collègue, M. Le Fort, ne me paraît pas pouvoir remplacer les avantages que peut oH'rir un service de maladies aiguës. Ln eftét, on ne doit pas seulement se préoc-

cuper du sort des femmes en couches qui sont saines, mais il faut penser aussi à celui des malheureuses qui sont frappées par la maladie; eh bien, il me paraîtrait déplorable de les accumuler dans un même bâtiment et dans une infirmerie qui leur serait spécialement consacrée, car ce serait pour elles doublement redoutable. En premier lieu, ce serait les transporter d’une salle encore salubre dans un lieu où la fièvre puerpérale serait nécessairement endémique, et où chacune des malades apporterait successivement son contingent d’infection à la masse commune ! Quelque isolée que fût une telle infirmerie, elle donnerait fatalement les tristes résultats de celle de la Maternité, et serait une des conditions les plus défavorables à la guérison des malades. En second lieu, le transport de ces malheureuses dans une telle infirmerie, dont la réputation ne tarderait pas à être faite, frapperait leur moral d’un coup mortel ; elles y arriveraient dans les conditions morales les plus déplorables, et au lieu de reprendre confiance et courage, elles se croiraient vouées à une mort certaine. Les conditions morales ont une trop grande influence sur la gravité et sur la terminaison de cette cruelle maladie, pour ne les pas prendre en très-sérieuse considération, dans les mesures à prendre contre son endémicité.

L’avantage immense d’avoir un service de maladies aiguës en même temps qu’un service d’accouchements est de conserver les femmes en couches malades sous sa direction, tout en les plaçant dans de bonnes conditions de guérison, et en préservant les autres de cette cause d’infection.

11 n’y a d’ailleurs aucune objection sérieuse à faire à cette organisation devant les bons résultats qu’elle procure. On voit, par la statistique de la Pitié, combien la mortalité y est inférieure à celle des établissements dans lesquels il existe une infirmerie spéciale, dont la direction est confiée à une personne étrangère au service d’accouchements. Là encore la théorie doit donc s’incliner devant les faits.

Le moment auquel il convient d’exclure de la salle commune une femme malade, ne peut d’ailleurs être apprécié convenablement que par un médecin. Une sage-femme, si habile qu’elle puisse être dans l’art obstétrical, n’a pas fait des études médi-

cales suflisantes pour être en mesure de faire du diagnostic sérieux. Au point de vue de la transmissibilité des affections puerpérales, il est indispensable de leur reconnaître deux périodes : l’une initiale, pendant laquelle la maladie ne se caractérise encore que par des déterminations locales inflammatoires, et pendant laquelle les malades peuvent rester sans ini’.onvénient dans la salle commune ; l’autre consécutive et pyogénique, pendant laquelle la maladie se caractérise par des symptômes d’infection purulente, et au début de lac[uelle il me paraît urgent d’exclure la malade de la salle commune, sous peine de la voir infecter les autres et devenir le germe d’une épidémie. Il est donc de toute nécessité qu’un médecin surveille le service d’accoucliements et qu’il décide lui-même du moment opportun de l’exclusion.

La transmissibilité de la fièvre puerpérale étant acceptée en principe, il est évident que la mesure prophylactique serait insuffisante si l’on se bornait à bannir la malade de la salle commune, sans se débarrasser en même temps de tout ce qui a pu être contaminé par elle. Aussi, chaque fois qu’un cas de fièvre puerpérale sporadique se développe dans mon service d’accouchements, non-seulement la malade est transportée dans mon service de maladies aiguës, mais encore la literie qui lui servait est complètement changée : matelas, oreillers, couvertures, etc., sont immédiatement renouvelés.

C’est à l’application rigoureuse de toutes ces mesures hygiéniques que je dois, si je ne me trompe, la disparition des épidémies de fièvre puerpérale dans les salles de l’hôpital de la Pitié. Ce que l’on peut tout au moins affirmer, c’est que c’est à partir de leur institution que les épidémies ne se sont plus renouvelées.

Il ne me paraît donc pas nécessaire de réclamer des salles de rechange, comme à l'hôpital Cochin, ni des chambres isolées, comme à l’hôpital Saint-Louis, pour réduire la mortalité des femmes en couches dans les hôpitaux à 1,1/10 pour 100. 11 suffit pour cela des conditions dont je viens de parler et dans lesquelles se trouve actuellement le service de la Pitié.

M. Louis Odier, interne ô l’hôpital Saint-Louis, s est montié très-partisan des chambres isolées, dans la relation du .service

d’accouchements de M. Hardy, qu’il a publiée le 18 octobre 1866 dans la Gazette des hôpitaux. Sur tj09 femmes accouchées au service d’accouchements du 1®"' janvier au 31 juillet 1866,

13 ont succombé à la suite d’affections puerpérales et 7 par maladies étrangères à la fièvre puerpérale.

Sur 139 accouchées dans les chambres isolées, aucune n’est morte de fièvre puerpérale ; 3 sont mortes de maladies étrangères.

M. Louis Odier fait remarquer le contraste de ces résultats, et combien il est en faveur de l’opinion généralement admise aujourd’hui, que la réunion des femmes en couches est nuisible. Tout en acceptant ce principe, je dois faire remarquer que le chiffre de 139 est insuffisant pour prouver la supériorité des chambres isolées sur celles des services d’accouchements soumis à de bonnes mesures hygiéniques, puisque pour cette même année 1866, du 1®® avril au l®*" novembre, sur un total de 319 accouchements qui ont eu lieu dans mes salles communes, il n’y a pas eu un seul décès causé par la fièvre puerpérale.

Des deux décès qui sont notés dans la statistique, Tun a eu lieu en mai, et est relatif à une femme amenée à l’hôpital en état éclamptique, et qui succomba pendant l’accès ; l’autre a eu lieu en août et a pour sujet une femme entrée à l’hôpital avec une variole confluente à laquelle elle succomba immédiatement après être accouchée.

Or,.. sur les 139 femmes accouchées dans les salles isolées de l’hôpital Saint-Louis, M. Odier compte aussi 3 décès par maladies étrangères à la fièvre puerpérale, ce qui lui donne encore ■ une mortalité brute de 2,15 pour 100 sur ses accouchées, tandis que sur les 319 femmes accouchées dans ma salle commune, il n’y a que 2 décès en tout, et étrangers, comme ceux de M. Hardy, à la fièvre puerpérale; ce qui ne me donne qu’une mortalité brute de 0,62 pour 100.

Les chiffres, comme on le voit, sont encore en faveur do l’organisation de mon service, d’autant plus que l’absence de fièvre puerpérale n’est évaluée, pour les chaml)res isolées, que sur un total de 139 accouchements, tandis que pour mon service, elle l’est sur un total de 319.

L’institution de chambres isolées, pour tous les accouchements qui sont à la charge de l’assistance publique, n’est pas d’ailleurs applicable aujourd’hui, cause des dépenses énormes qu’elle occasionnerait et de l’augmentation du personnel hospitalier qu’elle nécessiterait.

L’idée émise par mon excellent collègue et ami, M. Tarnier, de donner pour garde-malade à une accouchée une femme enceinte à terme et attendant son tour, m’avait d’abord paru fort ingénieuse; mais en y réfléchissant, on voit qu’il y aurait à redouter, chez de telles gardes-malades, trop peu du dévouement désintéressé que l’assislance publique doit à ses assistées; la clientèle de nos services d’accouchement est peu digne en général des libéralités de M. de Montyon ! 11 y aurait, en outre, à craindre les résultats de l’impéritie et de l’ignorance des soins à donner à une nouvelle accouchée de la part de femmes qui seraient entièrement novices sur ce point. Enfin l’impossibilité absolue de faire porter la nouvelle accouchée par une femme enceinte sans de grands dangers pour toutes deux, éloigne, si je ne me trompe, de plus en plus la réalisation de cette idée, si séduisante qu’elle soit au premier abord.

En définitive, j’ai montré par des chiffres quels sont les résultats que tout médecin d’hôpital peut obtenir dans un service d’accouchements, par l’application rigoureuse de certaines mesures hygiéniques,

Jusqu’à ce que l’assistance publique soit en mesure de fournir un domicile aux malheureuses femmes qui en manquent, et qu’on ne peut pas laisser accoucher dans la rue, je suis d’avis qu’il y a lieu de conserver, dans tous les hôpitaux, des services d’accouchements placés sous la direction immédiate des médecins, et j’engage vivement ceux de mes collègues auxquels incombera une aussi lourde responsabilité, à appliquer dans leur service les mesures hygiéniques qui m’ont réussi.

PAKIS. — J. CLAYB, I M P R I M lî U It , RUE S A 1 N T - D U N O î T,