CHEZ L’ADULTE

A. — Lésions intra-laryngees.

Y a-t-il une lésion matérielle intra-laryngée? On voudra s’en assurer tout d'abord. La laryngoscope sera, ici, d’un grand secours (1). Muqueuse hypertrophiée où œdématiée, tumeurs. et végétations implantées ou développées sur les divers organes du larynx, cicatrices vicieuses à la suite d’ulcérations ou de nécroses, lésions articulaires,, etc. — si c’est à une de ces lésions qu’on a affaire, le laryngoscope le fera voir tout de suite.

Les caractères extérieurs et apparents des sténoses se ressemblent beaucoup à première vue, aussi, est-il difficile de se passer du miroir, si l’on veut arriver promptement à un diagnostic précis. Cependant si on en est dépourvu, il existe certains signes cliniques qui peuvent encore éclairer le praticien. On retrouve bien, en effe, dans ces différentes sténoses les mêmes troubles comme la dyspnée avec accès de suflocation, l'inspiration sifflante, l’altération de la voix, mais elles peuvent avoir des allures qui, quand on les suit, varient d’une façon appréciable.

1° Dans la phtisie laryrgée périchondritique, Vœ-

1. Avant de pratiquer cet examen, il est de toute nécessité de procéder à l’anesthésie locale du pharynx par la cocaïne. Sans cette précaution, un accès de spasme de la gotte pourrait survenir et amener la mort.

cote

dème inflammatoire plus ou moins étendu des voies aériennes amène une sténose mécanique, à début brusque, à marche menaçante et à terminaison rapidement asphyxique.

Cependant, le début brusque est marqué par de la fièvre ; et le plus souvent le malade est en proie à une dysphagie intense ; chaque effort de déglutition est l’occasion de douleurs intoléralles ; enfin, louverture du foyer et l’expulsion de fragments amèneront un calme rapide.

> La phtiste végétante, par suite d’hypertrophie diffuse des tissus, conduit le plus souvent à des accès de suffocation extrêmement intenses, mais le malade y arrive par une dyspnée lente et progressive. Ces accès sont paroxystiques et de nature spasmodique, aboutissent à la sténose de la glotte, ont tendance à se répéter, mais leur apparition est le plus souvent tardive.

3° Dans la phtisie pseudo-polypeuse, des accès spasmodiques violents peuvent complètement simuler Île spasme de la glotte. Jusque-là, la respiration était restée libre, normale, une végétation isolée, petite encore, restait bien tolérée ; mais un beau jour, elle glisse, elle vient s’interposer entre les lèvres de la glotte: celle-ci réagit, et de là le spasme.

Le diagnostic, sans le laryngoscope, sera souvent bien difficile ; pourtant l’expulsion d’un fragment de la tumeur, en même temps qu’elle pourra soulager le malade, mettra au jour un témoignage important.

ke La sténose par tuméfaction, infiltration de la

muqueuse (ædème de la glotte), n'amène pour Gouguen-

-heim et Tissier, que peu de troubles respiratoires. « Les malades, pour ces auteurs, s’habituent peu à peu à ces nouvelles conditions de perméabilité en modifiant leur rythme respiratoire ; et quand en pareil cas on constate de la dyspnée, on doit toujours se demander la part qui revient, en l'occurrence, aux lésions pulmonaires ou à des . poussées locales congestives, ou tuberculeuses. » On sait : cependant par quels signes lœdème de la glotte peut se révéler: Inspiration pénible et bruyante, expiration facile et silencieuse ; dyspnée violente et accès de suffocation $ è Urage inspiratoire, dans certains cas accompagné de cornage; une voix rauque et éteinte, parfois même de l’aphonie. Si nous ajoutons que l’œdème de la glotte peut ne - Pas avoir de signes pathognomoniques qui lui soient tout à lait spéciaux, et qu’il se révèle quelquefois par un accès de suffocation mortel, on comprendra qu'on puisse prendre cette affection pour une sténose laryngée récurrenüelle et réciproquement,

On tiendra compte de la sensation au-devant du cou d’une consiriction, d’un corps étranger, qui gêne et oppresse le malade. Pour s’en débarrasser, celui-ci fait de violents efforts de toux qui dans les œdèmes inflammatoires deviennent douloureux. Enfin, dans l’œdème de la gloite, la dysphagie n’est point rare : elle aurait lieu dans le quart des cas pour Krishaber et Peter, Gouguen- . heim et Tissier, et pour Ruault dans le tiers des cas.

L'exploration attentive de la poitrine aura une grande importance, bien que les bruits laryngés doivent la rendre très difficile. L'étude des antécédents sera de même

d’un grand secours, mais ne sera pas moins délicate, car

NI un même malade peut être sous l’influence de la syphilis, | de la tuberculose ou du cancer, l’une étant loin d’ exclure | l’autre (Obs. XVII). |

On voit donc combien ce diagnostic est malaisé sans le secours du laryngoscope, et combien on s’expose à attribuer à l’œdème de la glotte des symptômes qui sont dus à la paralysie des récurrents. C’est là une erreur qui, d’après Gouguenheim, s’est produite fréquemment, Aussi sommes-nous convaincus, que lorsque l'attention des auteurs sera mieux attirée sur ce point, on verra se rétrécir le cadre de l’œdème de la glotte.

« Je ne serais pas surpris que certains croups elini-. ques, dit Gouguenheim, attribués: chez les tuberculeux à: Pœdème glottique, ne fussent point sous la dépendance, ni de la prétendue infiltration des ligaments arythénoépiglottiques, ni même sous celle de l’hyperplasie plus où moins considérable de la muqueuse Jaryngée. Je serais tenté de croire que la paralysie des nerfs récurrents a joué parfois un rôle prépondérant dans la production de ces symptômes graves qui ont fait l’objet de si saisissan— tes descriptions. En effet, j'ai observé cette année deux tuberculeux entrés à l'hôpital temporaire pour une dyspnée excessive. Leur voix était éteinte et ils faisaient entendre à l'inspiration un sifflement si intense que les malades voisins ne pouvaient reposer. Enfin, la trachéotomie était imminente. Tout observateur eut conclu à: l'existence d’un œdème glottique ; l’examen laryngoscopique de ces deux cas nous a révélé l'existence d’une: paralysie presque complète des deux cordes vocales qui

se mouvaient à peine, même dans leë inspirations les plus

Loos bruyantes ; les replis arythéno épiglottiques étaient à peine tuméfiés, l'intérieur du larynx était examiné aisément, ce qui est à peu près impossible dans les cas de pré-

tendu œdème glottique »(1).

OBSERVATION XVIII (Résumée).

Gouguenheim. Gaz. hebd., 1881, n. 36.

Femme ayant contracté ua chancre il y a deux.ans, entre à Lourcine pour une laryngite datant de quelques mois. Aphonie. Tous les signes attribués à l’ædème glottique; sifflement inspiratoire, cornage, dyspnée avec accès paroxystiques, Cyanose el suffocation imminente.

Laryngoscopie. — Rapprochement excessif des cordes vocales, surtout aux trois quarts postérieurs. Le quart antérieur, légèrement béant, permet seul la respiration. Reste du larynx, rouge; une tuméfaction peu prononcée permet l'examen de la région sus-glottique. Ulcéralion grisâtre superficielle à la commissure antérieure. Examen de la poitrine difficile, « Je pensais à une laryngite syphilitique tertiaire, localisée aux cordes inférieures et ayant provoqué leur adhérence ».

Trachéolomie par Terrillon. Mort dans le marasme avec des signes de ramollissement tuberculeux des poumons.

Aultopsie. — Cordes vocales peu malades, nettement séparées l’une de l’autre. Articulations crico-aryténoïdiennes intactes, Entre l’œsophage, le larynx et la itrachée, chapelet de petits ganglions gros comme une aveline et nettement caséeux.

« Ce fait me remit en mémoire les troubles moteurs que

j'avais rencontrés si fréquemment chez les syphilitiques et les