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nerveux et irritables, ils sont en rapport avec l'ectasie gastrique et manifestent l'apparition d’une complication Ce sont des vomissements de stase ; en effet, d’abord survenant tôt après les repas, ils s’espacent ensuite et deviennent tardifs, contenant des débris d'aliments ingérés plusieurs jours auparavant. Jamais on n’y trouve de sang ni de bile.

Ils se produiseñt sans effort, gardent même chez les jeunes malades le caractère explosif qu'ils ont chez le nourrisson, et amènent une sédation de la douleur. La constipation est de règle.

L'examen est négatif, ou apporte peu de signes.

Le malade est pâle, amaigri, quelquefois cachectique, faisant penser au cancer, mais il n'a pas le teint jaune paille caractéristique de cette affection.

Son état général paraît très atteint. L'abdomen, quelquefois distendu et laissant voir des contractions péristaltiques et anti-péristaltiques de l'estomac, n'a rien de spécialement caractéristique. La palpation montre la minceur de la paroi, et quelquefois, une légère contracture à droite. Elle réveille les contractions stomacales qui ne s observent qu'à un stade avancé. Rarement manque le clapotage gastrique. Une palpation douce et profonde a laissé percevoir souvent la tumeur lisse, régulière, indolente, mobile, de grosseur variable, de consistance ferme. La percussion montre du tympanisme.

Le tubage, après repas d’épreuve, n'apporte pas d’éléments nouveaux. L’acidité gastrique est variable. Tout dépend du degré de sténose et de stase. L'examen des autres appareils est négatif, de même que l'examen du sang. On trouve souvent de l’anémie.

On voit que l'affection emprunte surtout ses signes à la stase, qui peut manquer si l'estomac reste tonique, et on ne peut trouver de signe certain, en dehors de la perception de la tumeur, toujours difficile.

L'examen radioscopique montre d’abord un estomac hyperkinétique, puis une ptose modérée. On constate un résidu à jeun et nous avons vu, avec la relation du D’ Archer, qu'un examen attentif montrait, en dehors de la présence inconstante d’incisuves sur les courbures, la ri-

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gidité du pylore. Celui-ci laisse passer lentement la baryte dans un canal étroit. Il est indispensable de prolonger l'examen et d’atropiniser le malade, pour éliminer le spasme. On doit encore faire varier les positions. Un massage externe, même vigoureux, ne modifie pas l'image. Cette image absolument constante est un signe de grande valeur et une tumeur maligne, seule, semblet-il, pourrait la simuler.

En tous cas, elle permet d'éliminer le spasme et l’ulcère qui ne peuvent donner cette image avec une telle constance. Une cicatrice, encore, pourrait être en cause, ou une bride. Mais l’image affecterait moins facilement la forme d’un canal long, étroit et régulier.

Le bulbe rempli, s’'évacue bien.

L'évolution est bien particulière ; quelquefois, la maladie débute brusquement, mais, en règle, elle s’installe insidieusement.

Parfois, après quelques troubles dans l’enfance ou l'adolescence, suivis d’une longue période de latence complète, on voit les symptômes réapparaître par crises, d’abord espacées, puis se rapprochant graduellement, : mais absolument capricieuses, jusqu'au moment où les signes deviennent permanents. Il se produit une sorte de décompensation et dès lors, pendant plusieurs mois, la plus longue qu'il ne le permet. La linite plastique a des maladie va évoluer en s’aggravant progressivement jusqu'à la mort. Cette dernière phase de la maladie, qu'on peut considérer comme la période d'état, est remarquable par l'obscurité des symptômes d'emprunt et cependant la profonde et irrémédiable atteinte de l'état général. Il n'y a pas de fièvre ; mais le malade a presque l'allure d’un intoxiqué, et meurt de 3 à 6 mois après le début de cette période dans la cachexie. Cet état est d’autant plus frappant que l'intervention provoque une véritable résurrection, chez un patient qui a toujours été fragile.

Les complications sont surtout la stase et la gastrite. Certains auteurs anglais insistent sur la gastrite jusqu'à v voir un facteur étiologique.

L’ectasie, constante, mais le plus souvent modérée,

l'estomac se défendant longtemps contre la distension, peut cependant atteindre de grandes dimensions. |

On n’a pas observé de transformation maligne. L’ulcère et le cancer peuvent seulement coexister.

On imaginera aisément des formes cliniques.

Il n’en est pas de même du diagnostic. Celui-ci est, en règle, impossible et nous ne croyons pas avoir trouvé un seul cas, où il ait pu être fait avec certitude.

Il semble qu'il n’y ait aucun élément différentiel avec la maladie de Habersohn, plus fréquente, mais aussi rarement reconnue.

Nous savons déjà les éléments de diagnostic anatomique entre les deux affections, si nettement distinctes sous ce rapport.

On peut, semble-t-il, différencier à la radiographie la sténose hypertrophique, de l’ulcère, du rétrécissement cicatriciel, de la sténose par brides et du spasme. Quant au cancer, on aura souvent la notion d’une évolution plus longue qu'il ne le permet. La linite plastique a des siones bien particuliers ; l’image radiologique en est aussi bien spéciale.

Mais, en fait le problème est difficile à résoudre. On peut penser cependant qu'une connaissance plus répandue de cette forme de sténose permettrait son diagnostic avec quelques probabilités, et Archer nous dit que, radiologiquement, cela n'est pas plus malaisé que dans l'ulcère gastrique.

Les auteurs, cependant, sont assez discrets sur le cha-

pitre et, en fait, c'est un diagnostic d'intervention ou d’autopsie.

Le pronostic, en dehors de toute intervention, est à peu près fatal. / |

Lorsque l'affection est traitée suffisamment tôt, on peut cependant, par des moyens médicaux, retarder beaucoup l’évolution, ou même assister à une rémission quelquefois très longue des signes. Mais dès qu'on arrive à la période d'état, où la décompensation est manifeste,

on ne peut plus assister qu'à une évolution irrémédiablement fatale en quelques mois.

Le pronostic est donc assez sombre.

ne.

Mais, la thérapeutique chirurgicale le transforme complètement et pratiquement, en tenant compte des risques opératoires restreints, c’est une affection bénigne.

En effet, l'opération est toujours suivie d’une véritable résurrection du malade qui est mieux après l’intervention qu'il ne le fut jamais, même lorsque les symptômes étaient latents.

- Thérapeutique

La thérapeutique médicale n'est pa pour cela négligeable.

Le D' Fredet y insiste, et assure qu'elle peut être d’un grand secours. Ceci résulte de la congénitalité de l'affection. La période d'état est une crise qu'on doit pouvoir atténuer.

Pour résumer la conduite à tenir : on cherche une diétélique appropriée ; on applique une médication calmante ; on soutient l'état général toujours si profondément affecté.

Le plus souvent, les malades ont instauré eux-mêmes leur régime, très variable selon les susceptibilités individuelles. Les petits repas, semi-liquides et fréquents, sont les mieux acceptés. Ils diminuent la stase et fatiguent moins un estomac qui lutte. Certains malades ne s'alimentaient, à des heures précises, qu'avec de la viande de mouton. Tel autre ne supportait que certains légumes. On reconnaît là le caprice habituel des dyspeptiques ; mais cependant, c'est le régime lacto-végétarien qui paraît le mieux convenir.

Dans les cas sévères, on fera des lavements nutritifs. La médication calmante consiste en ingestion de bicarbonate, dont l’action est sédative sur la muqueuse gastrique. On y ajoute la belladone sous ses formes habituelles, ou l’atropine en piqûres. Enfin, le bromure, dont les malades abusent souvent, peut être prescrit, surtout à l’état de bromure de sodium, plus actif en thérapeutique digestive.

Enfin, il faut veiller à la constipation habituelle, et pour ainsi dire, physiologique, par des lavements purgatifs.

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Les auteurs anglais pratiquent volontiers des lavages d'estomac systématiquement. Il semble qu'on puisse en attendre beaucoup de bien par l'effet tonique qui en résulte sur la musculature. Ils libèrent le malade d'une stase ancienne et permettent de reprendre avec succès une alimentation bien réglée.

Il faut soutenir l’état général par toute la garime des loniques habituels. On peut faire du sérum glucosé intraveineux pour lutter contre la deshydratation et l'anémie. Contre ce dernier facteur, on pourrait songer à la transfusion.

Mais aucun auteur n’a indiqué de cure hydrominérale, qui ne peut être qu’un adjuvant, ni de la médication Lpotaérapique.

On peut suggérer un traitement par l'insuline, pour répondre à certaines hypothèses pathogéniques des auteurs américains.

On pourrait encore penser aux injections salées hypertoniques pour lutter contre l’asthénie gastrique, à la période cù l'estomac se dilate et lorsqu'on ne peut espérer un relâchement du sphincter, rigidifié par son hypertrophie. Ceci n’a pas été tenté.

Quoi qu'il en soit de ces moyens toujours utiles, ils doivent céder le pas à la chirurgie.

Elle a pour but de rétablir un transit normal et ne s'accompagne pas nécessairement de l’ablation de la tumeur. Celle-ci, quoi qu'on fasse, n’évoluera pas.

Les auteurs sont très partagés sur la meilleure intervention à pratiquer. Nous ne nous étendrons pas sur les techniques opératoires qui sont connues.

L'intervention la plus simple consiste en la dilatation manuelle ou instrumentale du pylore. C'est la divulsion du pylore ou opération de Loretta ou Pylorodiosis. Elle est facile et consiste à dilater au maximum le sphincter, après incision de la paroi gastrique (13).

Certains auteurs préfèrent l'introduction d'un petit spéculum ou de bougies de Hegar. L'intervention doit être très douce et il faut se méfier des déchirures possibles avec hémorragies, infection, et cicatrices sténosantes secondaires.

(13) STILL. — BuRrGHEARD.

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En fait, cette ‘intervention est abandonnée : nous avons vu quels résultats, seulement passagers, elle donne. Après quelques mois d'amélioration, les symptômes réapparaissent. La sténose s’est reconstituée (14).

Une autre intervention, simple et dont le résultat est constamment bon, est la Pyloroplastie ou opération de Fredet-Rammstedt reprise par Nicoll et Heineke-Mikuliez.

Le procédé consiste à inciser longitudinalement le pylore qui devient ainsi aisément dilatable. Deux méthodes sont en présence : celle de Fredet : il respecte la muqueuse et incise uniquement le muscle ; celle de Heineke-Mikuliez : il incise même la muqueuse et suture la plaie transversalement.

Cette dernière paraît plus dangereuse. En effet, elle ouvre une cavité septique et expose à des accidents hémorragiques par section de la sous-muqueuse. Il semble qu'on doive préférer la première, la muqueuse est, en général, suffisamment plissée sur elle-même, et la sousmuqueuse assez lâche, pour permettre une grande extension sans incision et les accidents hémorragiques ou infectieux sont réduits au minimum.

Enfin, facile à mener à bien et peu choquante, il semble que cette intervention soit l’une des meilleures.

Cependant, on remarque que beaucoup d'auteurs ont préféré la gastro-entérostomie suivie de resection du pylore. C’est qu'ils avaient l'arrière pensée d'une néoplasie.

Certes, la gastro-entérostomie est indiquée et convient bien à tous les cas mais elle est plus sérieuse, plus longue, (bien que certains assurent la réussir en 20 minutes). La pylorectomie ne paraît pas nécessaire pour l'avenir du malade, mais, elle peut apporter la preuve anatomique de la nature de l'affection.

On a pu combiner ces diverses méthodes et faire une révulsion après pyloroplastie, ou bien une gastro-entérostomie après révulsion.

Il semble que ce soit là des complications inutiles.

Mais, quelle que soit la technique employée, les résultats ne changent pas. L'amélioration est très rapide et dépasse souvent les estimations fondées sur l'état normal

(14) Morron.

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du patient, comme si l'affection latente avait entravé son développement.

On ne trouve pas, dans les observations, de cas où l’intervention ait échoué, en dehors d’un état général trop gravement compromis.