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l'atropine durant six mois : l'enfant abandonne l'école pendant quelque temps, l'œil non opéré demandant des ménagements. Un traitement approprié vient à bout des phénomènes inflammatoires violents et la guérison. peul être oblenue en quatre semaines. L'évacuation deviendra nécessare si la chambre antérieure se remplit de masses gonflées. Alors, à 2 millimètres au-dessus du bord inférieur de la cornée, ouverture à la lance et évacuation à la spatule par une pression légère. Les fragments cristalliniens se résorbent peu à peu.

L'iridectomie est tout à fait superflue.

SomiRMErR pratique la discission sans iridectomie.

Dans le cas publié en 1891 d'une institutrice de 28 ans, : myope de naissance el ayant des staphylomes postérieurs moyens avec quelques foyers atrophiques, SGHROEDER, après iridectomie préalable, pratiqua la discission, puis, comme les masses cristalliniennes.se tuméfiaient rapidement, il les évacua le quatrième jour : deux mois après, les dernières masses élaient résorbées, et cette myope de 20° devenait emmélrope. Son acuité de 0,1 monta à 0,2.

Peraesxs, € afin de donner une plus grande acuité visuelle dans la vue de près », opère les deux yeux, mais successivement et à intervalles éloignés.

Pour Dusarry, du Havre, l'œil suppgrte mieux lopéation si elle est répartie en plusieurs séances. Il préfère la discission parce que l'opération est moins brutale. € Le vide produit par l'évacuation répétée des masses à quelques jours de distance est moins brusque que si on enlève le cristallin tout enter en une seule fois. La pression artérielle est plus contrebalancée et, par ce fait, on a bien

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moins de chances de voir survenir soit des hémorragies, soit des décollements rétiniens après l'intervention et par le fait même de l'opération. La discission toutefois devrait, il me semble, céder le pas à l'extraction, si chez le malade à opérer nous supposions, à cause de l'âge du sujet, un noyau cristallinien en formation... »

Tarer fait une large discission dans loule l'épaisseur du cristallin avec le couteau et déclare qu'avec une bonne antisepsie 1 n'y a rien à craindre de la présentation du vitré au dehors (1). En 1898, il dit que tout en faisant l'extraction des cataractes molles au couteau lancéolaire, il ne se déciderait à le faire dans les myopies fortes, que si le malade était docile et les masses faciles à expulser.

Vossius, dans 27 cas qui tous ont réussi et n'ont pas donné lieu à des décollements, emploie les discissions répétées à intervalles de plus d’une semaine: ensuite 1l laisse le cristallin se résorber, ou fait suivre la première: discission d’une ou plusieurs ponclions de la chambre antérieure.

Pour HinscugerG, le grand danger de l'opération est la menace non d'une infection mais d'un décollement de la rétine ;: or l'auteur à opéré de cataractes beaucoup d'yeux fortement myopes sans jamais voir de décollements: il croit donc que le grand nombre d'accidents de ce genre est le résultat d'une faute opératoire, et en particulier de discissions trop nombreuses.

Sa technique sera donc la suivante : s’efforçant de tou-

(1) Congrès d'Edimbourg, 1894.

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jours conserver une pupille ronde et de n'intervenir qu'une fois chez l'enfant, deux chez l'adulte, après dilatation de la pupille, 11 discisse chez l'enfant la capsule et les couches cristallhiniennes antérieures. L'emploi modéré d'atropine est continué pendant 2 ou 3 mois, et au bout de ce temps la résorption est complète. Une imcision trop petite produirait de l'irritation et empêcherait la résorption totale. Bien entendu, s'il survenait de l'hypertonie, on pratiquerait l'évacuation à la lance.

Chez l'adulte, discission en croix et, cinq Jours après, extraction à petit lambeau. On peut de la sorte extraire tout le cristallin. Si, au contraire, on employait le couteau lancéolare, 1l resterait des masses considérables pour l'évacuation desquelles une nouvelle intervention serait nécessaire ; 1] pourrait alors se produire une nouvelle poussée d'hypertonie, nécessitant l'emploi continu d'ésérine et même l'iridectonne. Le prolapsus du vitré serait à craindre après une nouvelle discission jusque dans le vitré. Ayant vu survenir un décollement à la suite de 4 discissions, Hirschberg croit pouvoir affirmer que « le décollement se produit tout aussi bien après des discissions trop fréquentes dans le vitré, qu'à la suite de la procidence de ce

dernier (1) ».

Avec Hirschberg, nous nous rapprochons sensiblement des partisans de l'extraction pure el simple du cristallin

transparent, mais, avant d'aborder la technique de ce pro-

(1) « Man lavirt dabei zwischen der Scylla der Drucksteigerung und der Charybdis des Glaskôrpervorfalles d. h. der Gefahr später Netzhautablôsung.» Hircusserc. Compte rendu du Congrès de Moscou, 1897, p. 174.

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cédé, qu'il nous soit permis de parler des « éclectiques », de ceux qui ont recours tantôt à l'extraction, tantôt à la discission d’après des indications que nous allons voir, et nous exposerons à celte occasion la méthode de notre maître, le D' Abadie.

Lorsque M. Abadie fit sa première communication au sujet de ce mode de traitement de la myopie, à la Société d'ophtalmologie de Paris (séance du 6 octobre 1891), il avait employé le procédé suivant, qu'il a exposé dans la séance du 5 Janvier 1892.

€ Après avoir fait une petite ouverture de trois nulh- « mètres environ à la cornée avec le couteau lancéolaire il € introduit le Kystitome et déchire largement la cristalloïde € antérieure, puis insüllation d’atropine et bandeau com- € pressif. Deux ou trois jours après, 1l évacue, soit par la « première ouverture si elle n’est pas complètement oblh- & térée, soit par une autre semblable les couches corticales « antérieures gonflées, imbibées, blanchâtres : et presque & toute la masse cristallinienne s'écoule par la plaie dont « on déprime la lèvre postérieure avec une petite curette. A « la suite de cette évacuation la résorption continue et il € ny a plus de menaces d'accidents glaucomateux et quel- «€ quefois la pupille devient noire sans qu'il soit nécessaire « de recourir à une nouvelle évacuation. On peut cepen- & dant la pratiquer comme la première si cela est néces- € saire ». |

Aujourd'hui, M. Abadie à apporté quelques modifications à la méthode employée par lui en 1891. Il est bien entendu que les contre-indications résultant d’affections de

la conjonctive des paupières ou des voies lacrymales sub-

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sistent ici comme pour l'opération de la cataracte. Ces affections sont traitées avant de pratiquer la discission.

Après cocaïnisation (le chloroforme ne servant que rarement dans ce premier temps) on fait un lavage minutieux des paupières et des culs-de-sac avec une solution de sublimé à 1/2000.

L'oeil étant bien insensibilisé, on pratique une ponction cornéenne au niveau du limbe à l'aide d’un couteau de De Graefe ordinaire ou à deux tranchants et de dimension moyenne. La pointe du couteau, ainsi introduite dans la chambre antérieure, pratique à la cristalloïde une ou deux déchirures parallèles : on supprime de la sorte l'emploi du kyslitome qui nécessilait une ouverture cornéenne un peu plus large. Après instillation d'atropine on applique sur l'œil un pansement compressif.

Le malade, auquel on prescrit le repos au lit, est examiné attentivement tous les jours.

A) Deux cas peuvent se présenter. Si l'opéré ne souffre pas de l'œil discissé, dans les jours qui suivent l'intervention, si la discission n’a pas été trop étendue et le ramollissement trop rapide, attendre que ces masses soient assez transformées dans leur totalité.

On diminuera autant que possible les interventions.

On passe alors au deuxième lemps de l'opération qui, bien que délicat, ne présente pas d’ennuis trop sérieux pour l'opérateur, si elle n'a pas élé précédée de phénomènes glaucomateux. Si le gonflement et le ramollissement du cristallin s'est produit progressivement sans douleurs oculaires, on insensibilise l'œil à la cocaïne et on introduit un

couteau lancéolaire dans la chambre antérieure, suivant le

HAE diamètre vertical. On exerce une très légère pression sur l'iris qui est ainsi mainteau par la lame, et tout en évilant le prolapsus irien, on facilite la sortie des masses ramollies dont une partie suit la face antérieure du couteau, le reste est évacué à la curette de Daviel. Cette évacuation doit être aussi complète que possible, mais on doit se contenter d'extraire les masses qui sortent avec la curette sans vouloir enlever malgré tout celles qui résistent, on risquerait ainsi de déchirer la cristalloïde postérieure, chassée en avant par la pression du vitré.

Il est bon d’avoir toujours à sa portée les ciseaux-pinces et la pince à iridectomie en cas de prolapsus.

B) Dans le second cas, ce deuxième temps est avancé et singulièrement plus délicat, c'est-à-dire que lorsque le malade éprouve de violentes douleurs de tête, des nausées, des vomissements, lorsque la pression intra-oculaire augmente, on doit intervenir immédiatement. — L'immobilité absolue du malade étant indispensable, tandis que l'œil présente une sensibilité particulière, on doit employer le chloroforme et pratiquer alors le deuxième temps comme nous l'avons indiqué précédemment. :

Les phénomènes glaucomateux cessent immédiatement après cette intervention.

Du choix du moment précis où :l faut faire cette évacuation dépend souvent le succès ou l'échec du traitement. Un retard de 24 ou 48 heures seulement suffit à compromettre parfois à jamais la fonction du nerf oplique comprimé, el c’est pourquoi celle opération est si délicate : on ne devra donc jamais l’entreprendre si on ne doit pas avoir le malade sous la main pendant quelque temps.

Autrefois, M. Abadie, pour éviter le gonflement trop rapide des masses corticales, recommandait de ne pas déchirer trop largement la cristalloïde : aujourd'hui, l'emploi du chloroforme pour l'extraction a l'avantage de permettre une large incision et par suite un ramollissement plus rapide de la lenulle, ce qui supprime plusieurs interventions. Les discissions étroites sont réservées pour les cas où l’on sait ne pas pouvoir suivre le malade pendant les deux ou trois premiers Jours après l'opération: dans ce cas, en eflet, une trop large discission donnerait naissance à des phénomènes glaucomateux qui seraient-peut-être définitifs.

L'évacuation des masses restantes se fait dans une ({roisième el quelquefois quatrième intervention.

Jusqu'à 35 ans, en général, M. Abadie emploie la discission suivie d'évacualions.

A 35 ans, 1l fait la discission avec iridectomie, pour éviter les pincements de l'iris, et enfin après 40 ans il abandonne la discission qu'il remplace par l'extraction simple.

M. Abadie n'opère, en général, que sur un œil. Le second ne l'est que sur la demande expresse du malade, et seulement après qu'on a pu apprécier les résultats de la première opération.

Ilne pratique donc l'iridectomie que sur les malades ayant

plus de 35 ans ou lorsqu'il redoute un enclavement de l'iris. ExrrAacriIox

Le D' Vacuer(1) à proposé comme traitement de la

(1) Séance du 3 novembre 1897.