SERRE

égard en l’alimentant par son réseau vasculaire. Enfin, à l'inté- rieur du kyste est un liquide clair «comme de l’eau de roche », contenant quelques-uns des crochets qui arment la tête des échinocoques. Le liquide hydatique normal ne contient pas de microorganismes. Et la preuve est dans Je fait communiqué par M. Périer à l’Académie de médecine, dans sa séance du 7 octobre 1890, où la laparotomie, faite après la rupture du kyste, démontra l'épanchement intrapéritonéal de bile et de liquide hydatique sans la moindre réaction inflammatoire de la séreuse. Le liquide hydatique normal est, d'autre part, un bon milieu de culture. Nous voyons, en effet, dans le mémoire de Chauffard et Vidal‘ que les expériences qu'ils ont faites avec le streptocoque, le Staphylocoque et le bacterium-coli ont parfaitement réussi.

Dans ces conditions, comment la suppuration peut-elle enva= hir le kyste ? Nous savons, en effet, que la membrane d’enkystement, la couche périkystique, comme l’appellent Chauffard et Vidal dans leur mémoire, est une barrière infranchissable pour les microbes. L'expérience suivante, qui est une de leurs plus belles, le prouve très bien : « Une vésicule transparente est plongée dans un bouillon ensemencé avec le bacille pyocyanique. Huit jours après, le bouillon de culture est d'un vert intense ; la vésicule, retirée, est restée parfaitement translucide, mais son contenu présente la coloration vert absinthe ; ce contenu, reliré avec une pipette stérilisée et ensemencé dans du bouillon, donne un résultat négatif ». Cette expérience, en même lemps qu'elle prouve l’imperméabilité absolue de la meme brane vis-à-vis des microbes qu'elle arrête comme un filtre parfait, montre les propriétés dialytiques de cette même membrane, propriétés que nous verrons plus tard être utilisées dans le traitement par injections parasiticides.

1 Chauffard et Vidal ; Recherches expérimentales sur les processus infectieux et dialytiques dans les kystes hydatiques du foie, Société médicale des hôpitaux, 17 avril 1891. TN

On se trouve donc en présence d’un kyste hydatique véritable cavité close. L'infection ne peut venir que du dehors et les microbes pyogènes ne peuvent pénétrer qu’à l'aide d’une effraction quelconque de la paroi d'enveloppe. De quelle manière se produira cette porte d'entrée aux microbes ?

Murchison dit, dans son Zraité des maladies du foie : «La membrane hydalique étant dépourvue de vaisseaux, il est peu probable qu’elle puisse êlre le siège d’un travail inflammatoire quelconque et, par suite, de suppuration. Quand donc on parle d’inflammation ou de suppuration du kyste hydatique, ce n’est pas du kyste hydatique qu'il s’agit, mais bien du kyste adventice et du tissu ambiant. On peut néanmoins poser comme règle que, si l'ouverture du kyste a lieu avant qu’il soit survenu de complication appréciable, on aura un contenu limpide et homogène. »

C’est la première fois qu’on trouve l’idée de périkystite suppurative exprimée, et il faut arriver aux travaux de Chauffard et Vidal et ceux qui les ont suivis pour la trouver à nouveau. La périkyslite suppurative peut surprendre le kyste en deux, états : Tantôt le kyste a subi les transformations régressives, c’est à-dire qu'il est mort par compression, par empoisonnement ou par inanition : elle n’est pas dans ce cas la lésion du début, mais elle reste la lésion fondamentale (Rendu). Le parenchyme suppure et les débris de l’ancien kyste ne font que se mélanger «au pus d’un abcès du foie proprement dit, naissant et évoluant de même que toutes les collections de mème nature ‘». Tantôt le kyste est en pleine activité d'évolution. L’hépalite suppurée périkystique est toujours la condition première et indispensable, mais elle devient dans la suite accessoire.

A quel niveau et sous quelle influence se produira celte inflammation préparatoire ? Selon toutes probabilités, c'est au

1 Segond ; in Traité chirurgie, Duplay et Reclus, tom. VII, 1898, pag. 1085.

se De

niveau de la couche adventice que se développe l’inflämmation. « Quant à savoir sous quelle cause elle y naît? Nous pensons, nous, qu’elle y est appelée par l’action irritante du kyste sur le tissu environnant ; l'échinocoque, en se développant, comprime les organes voisins, qui réagissent contre celte atteinte, s’enflamment et déterminent la périkystite suppurative mentionnée plus haut. L’infection du kyste est alors proche. En effet, sous la réaction inflammatoire des tissus qui l’entourent, la membrane hydatique est atteinte dans sa vitalité et revêt peu à peu les caractères que lui ont depuis longtemps attribués les chirurgiens, c’est-à-dire qu’elle devient sèche, grenue, jaunâtre et cassante '».

La porte est ouverte à la suppuration. D’où viennent les mi: . crobes qui y présideront ? Quelle voie suivent-ils ? Le tube digestif, on le sait, est à l’état normal infecté depuis la bouche, résidence habituelle du leptothrix buccalis jusqu’à l'intestin, demeure du bacterium coli. Ce sera donc là l'origine ordinaire des microbes auteurs de la suppuration dans les kystes hydatiques du foie, « Les microbes qui habitent à l’état endémique dans l'intestin trouvent dans les surfaces ulcérées de l'intestin des portes d'entrée qui leur permettent de pénétrer par les capillaires ou les lymphatiques dans la circulation et d'aller former ainsi des foyers de suppuration dans différents viscères. » (Hallopeau) . En outre de ces microbes, on peut en avoir d’autres apportés par les aliments ingérés ou éléments nocifs, agents effectifs de différentes maladies. On sait, en effet, qu’à l’état pathologique les diverses parties de l'organisme peuvent être atteintes dans leur vitalité par les agents pathogènes susceptibles de se transmettre aux points faibles de l'individu et d’y exercer leurs ravages. On doit donc se trouver, si on consulte les observations, en présence d’une grande variété de microbes. C’est ce qui a lieu. En 1891, Moré

- £ Raffi; Th. Paris, 1891.

ant Fee

. examine le pus d’un kyste hydatique suppuré du foie consécu-

tivement à la fièvre typhoïde. Point de bacille d'Eberth, mais

- cinq espèces de microbes dont deux pyogènes ; les staphylo- - coccus aureus et cereus. En 1895, Galliard communique à la

. société médicale des hôpitaux l'observation d’un malade porteur

d'un kyste suppuré où l’agent infectieux avait été le pneumo-

» coque, Sans cependant que le malade eût eu auparavant une

pneumonie. En janvier 1896, M. Quenu fait part à la société de

chirurgie de l'observation d'un kyste hydatique qui avait suppuré consécutivement à la ponction. Le pus examiné avait donné des

cultures de coli bacille. Quenu croit que le coli bacille était venu

par les voies biliaires rompues après la ponction du kyste.

Une observation parue dans le Marseille médical en 1898, et due à M. Ed. Riss, nous montre queles agents de l'infection ont été le pneumocoque et le streptocoque. Enfin, dans la même année, Gilbert et Weil communiquent à la société de Biologie une observation où ils avaient trouvé le coli bacille avec cette particularité qu'ils s'étaient trouvés en présence d’un kyste suppuré

gazeux.

Quelle voie suivent les microbes pour parvenir au kyste hyda-

- tique ? Elles sont au nombre de quatre : la voie artérielle, la voie

veineuse, que l’on réunit en une seule sous le nom de voie san-

. guine, la voie biliaire et la voie lymphatique. Il peut y avoir

aussi inoculation directe, comme par exemple à la suite de plaies. L’inoculation par ponction septique, qui existait autrefois en assez grand nombre, a aujourd'hui à peu près complètement disparu par suite des progrès de l’antisepsie.

Dans sa thèse sur les infections biliaires, Dupré écrit : « c’est dans la grande majorité des cas par la voie sanguine qu’arrivent au parenchyme du foie les microbes pathogènes.

Par l'artère hépatique sont transportés dans la trame du foie les agents infectieux des septicémies, par la même porte arrivent au tissu hépatique les agents infectieux venus de l’in-

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testin, principalement lorsque les différents processus ulcératifs d’origine microbienne qui compromettent l'intégrité de l’épithélium intestinal ont par effraction vasculaire ouvert aux micro= organismes pathogènes les voies de la circulation porte. Dans les cas où l'infection hépatique est réalisée par la voie artérielle, l'infection générale du sang préside et prime l'infection locale du foie, qui n’est que secondaire épiphénoménale et souvent négligeable. Quand l'infection hépatique est réalisée par la voie veineuse, l'infection intestinale précède et le plus souvent prime l'infection du foie». Par la thèse de Raffi nous voyons que l'infection par voie sanguine est loin d’être aussi fréquente que Dupré le prétend. Sur les quarante-six observations que contientcette thèse, l'infection par voie sanguine n’est notée que quatre fois. Il convient d'ajouter que ce que dit M. Dupré se rapporte aux infections des voies biliaires, assez entièrement liées avec le systèmesanguin. Le kyste hydatique n’est au contraire qu'une formation pathologique et est loin d’avoir avec le système sanguin des rapports aussi intimes que les voies biliaires. Dans l’infection par voie sanguine, la suppuralion hépatique n’est en général que lacomplication d’une infection primitive. Les quatre cas de Raffi sont causés par une. septicémie puerpérale!, un phlegmon putride sous-amygdalien du côté droit *, une fièvre typhoïde ? et une scarlatine #. L’infection par les voies biliaires est au contrairetrès fréquente, et, d’après la statistique de Raffi, elle occupe 58 0/0 des cas. Les voies biliaires s’abouchent en effet à plein canal avec un milieu fer. | tile tel que l’intestin, où pullulent des microbes en nombre infini. Dans l'infection par voie sanguine, nous avons vu que les micro: bes pathogènes ont besoin d’une effraction pour pénétrer dans des vaisseaux et que c'est grâce à une affection primitive que la

! Observation Moutard-Martin ; Bul. Soc. an., 1876. ? Observation Letulle ; Bul. Soc, an., 1888.

# Observation Blachy ; Gaz. des hôpitaux, 1890,

4 Thèse Rafñi.

rot

suppuration envahit le kyste hydatique. Dans l'infection par voie biliaire, le danger est imminent à chaque instant. IL n’y a pas loin, en effet, de l'ampoule de Vater au duodénum, milieu où, d’après les travaux de Dupré et Gesner, se trouvent les microbes les plus divers.

__ On a bien décrit, à l'entrée du canal cholédoque, une couche de fibres lisses qui forme un véritable sphincter ‘. Malheureusement, le sphincter n’est pas assez serré pour opposer un obstacle invincible au passage des bactéries. Aussi trouve-t-on habituellement, comme l’ont montré Duclaux et Netter, quelques micro-organismes dans les dernières portions du canal cholédoque. Ils ne remontent pas plus haut, car le flot biliaire vientincessamment les balayer. Voilà donc les voies biliaires défendues, tout autant que l’on aura un courant incessant de bile et que les parois seront saines.

Mais que, pour une raison quelconque, calcul ou corps étranger tel qu'helminthes ou hydatides, ou pour un catarrhe gastro-duodénal les voies biliaires soient obstruées, les voilà susceptibles d’être infectées.

Les voies biliaires sont, en effet, transformées en un véritable lac, et le courant qui luttait contre l'invasion microbienne est - supprimé. C’est ce queles auteurs appellent les infections secon- . daires. Quelquefois l'infection se fait dans des voies biliaires saines ou qui tout au moins semblaient telles. « En effet, dit Dupré, les causes d’appel, contrairement au rôle qu'elles jouent dans les infections secondaires aux lésions mécaniques, ne sont, dans le groupe des infections primitives, qu'accessoires et con tingentes. L’infection est alors due à une auto-intoxicalion pro= duite par la résorption des substances toxiques du tube digestif, devenues plus abondantes et agissant directement après résorption sur le foie qu’elles traversent. Mais que l'infection soit

4 Voir Le Dentu et Delbet.