MANUEL OPÉRATOIRE

La suture osseuse comprend cinq temps :

4° Incision des parties molles jusqu’à l'os.

2° Mise à nu des extrémités des fragments (ce temps s'accompagne, s’il y a lieu, de résection).

3° Perforation de irous dans les fragments.

4° Passage de fils à travers ces trous.

5° Suture de la plaie opératoire des parties molles, drainage et pansement.

Premier temps. — Incision des parties molles. — La division des parties molles variera avec le segment de membre et la nature de l'os sur lequel on doit opérer. Elle consiste à diviser la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les aponévrons et les muscles, en ayant soin d'éviter la lésion des gros vaisseaux et des troncs nerveux. Cette incision sera en général rectiligne et de longueur variable : toutefois, dans certains cas, il sera avantageux de praliquer une incision en T ou en H (fractures transversales de la rotule).

Deuxième temps. — Mise à nu des extrémités fracturées. Ce temps est souvent pénible. C’est ainsi que, dans une pseudarthose ancienne, les brides fibreuses organisées entre le: deux fragments, que les oStéophytes qui auront contracté des adhérences avec les parties molles voisines, géneront considérablement l'opérateur.

De. même, le chirurgien pourra être géné par un écoule-

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ment sanguin assez considérable provenant le plus souvent du périoste, ainsi qu'il est arrivé à M. P. Berger dans les deux observations de suture du fémur qu'il a publiées dans la Revue de chirurgie (novembre 1087).

Une fois les fragments mis à nu, il est nécessaire de les faire saillir en dehors de la plaie. À cet effet, on fléchira le membre suivant la solution de continuité et un aide armé d’un gros davier saisira le fragment qu’il maintiendra solidement.

Troisième temps. — Perforation des trous dans les fragments osseux. — Pendant qu’un aide maintient solidement les fragments, le chirurgien avive les extrémilés osseuses, s'il est nécessaire, ou les régularise par de petites résections, puis il procède à la perforation des trous. A cet effet, plusieurs instruments sont à sa disposition : Demarquay se servait d’un vilbrequin, et Flaubert (de Rouen) se servait d’un forêt muni d'un archet, d’autres (Birkett) se servent d’un poinçon, d’autres d’une alène (Broca). Deux instruments méritent selon nous la préférence : c'est le perforateur à manivelle (fig. I) ou ie drill (fig. IV). Le meilleur instrument doit être léger, solide et facile à manier : à cet effet, le drill, dont se servent les D'S Bérenger-Féraud et Fauvel, mérite la préférence. M. le D' Fauvel (du Havre), auquel nous devons l'inspiration de cette thèse et la plupart des observations inédites que nous publions, a fait subir au drill, perforateur très répandu dans l’industrie, quelques modifications heureuses. L’instrument est composé d’un faisceau de fils de fer tordus en hélice sur lequel se meut un anneau taraudé à l’intérieur de rainures correspondant aux fs mêmes de l'hélice. Si, en empêchant l'anneau de tourner

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sur lui-même, on l’abaisse et on l'élève un certain nombre de fois de suite, on communique -à la tige des mouvements alternatifs de va et vient qui constituent le mécanisme même de l'instrument. Au lieu de fixer l'anneau entre les trois premiers doigts de la main droite pour manœuvrer linstrument, il est plus facile et plus efficace de le faire mouvoir au moyen d’une poignée fixée sur lui par double articulation à pivot. M. Ollier se sert souvent d'un poinçon, mais il recommande également l’emploi du drill, en ayant soin de manier l'instrument avec prudence afin d'éviter la lésion des parties molles voisines. |

Les forêts qui se montent sur cet instrument et que l’on y fixe à l’aide d’une vis de pression sont de différentes dimensions.

Les uns sont munis au voisinage de la pointé d’un chas destiné à y introduire les fils qui se trouvent ainsi passés dans les trous quand on retire l’instrument. Les autres ne portent pas ces ouvertures qui, croyons-nous, sont inutiles, car la rigidité des fils que nous employons et dont nous préconisons l'emploi permet de les passer dansle secours d'aucun appareil. Les forêis les plus avantageux sontles forêts lancéolés (Voir fig. V), car nous verrons (Ob3. IT) que les forêts cylindriques peuvent quelquefois s’enclaver. Un curseur limite la longueur du forêt à l'épaisseur de l'os à perforer et l'empêche d’aller au delà labourer les parties molles. Toutefois lusage des curseurs n’est pas possible avec le forêt lancéolé.

L'autre extrémité ou extrémilé supérieure du drill est formé d’un levier brisé contenant deux articulations, un tourillon et un genou à coquille. Ge levier est muni d’une poi-

gnée destinée à être tenue de la main gauche dans n'importe

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