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litent en général. Appliquée d’abord aux périnéorrhaphies par Schrœder, Keller et Martin en Allemagne, par Doléris et Vulliet en France, elle doit surtout à M. Pozzi d’avoir été généralisée pour la suture à étages des parois de l’abdomen. C'est au Congrès français de chirurgie de 1888 que M. Pozzy présenta une note pour en vanter les bons effets. La plupart des gynécologues se mirent à la pratiquer et leur confiance fut justifiée par les faits. Cependant il est des chirurgiens comme les professeurs Duplay, Trélat qui n'abandonnèérent pas la suture à un seul plan. D'autres, comme notre cher maître, M. Le Bec, après avoir employé la suture à étages, revinrent à la suture à un seul plan. Actuellement ces deux méthodes se partagent les chirurgiens et nous allons les étudier en détail.

Demandons-nous d’abord qu’elles sont les conditions d'une bonne suture. Nous verrons ensuite les procédés qui permettent de réaliser ccs conditions. Le but que se proposent les chirurgiens c'est l'obtention rapide d’une cicatrice, solide, et indolente. A la face ou bien au cou on essaye d'obtenir une cicatrice petite et dissimulée autant qu'il est possible. Au ventre, la cicatrice joue un rôle important. Il faut qu’elle résiste à la pression intre-abdominale. Pour cela elle doit être très solide, sinon elle se laisse distendre peu à peu et l’on se trouve en présent: d’une éventratian. Il faut donc que la réunion se fasse rapidement et parfaitement, rien n'étant aussi solide qu’une cicatrice par réunion immédiate. Pour qu'on y réussisse, l’hé- mostaste doit être parfaite, car le sang éloigne les lèvres de la plaie et retarde leur coalescence ; il ‘est surtout un excellent terrain de culture où pullulent les microbes qui

auront pu pénétrer dans la plaie au cours de l'opération.

Les surfaces sectionnées seront débarrassées par un lavage sérieux d’eau bouillie ou antiseptique des débris organiques qui les recouvrent, puis on pratiquera la juxtaposition exacte des lèvres de la plaie. Autant que possible, les tissus de même nature se correspondront et on accolera musele contre muscle, peau contre peau, tissu cellulaire contre tissu cellulaire. Pour unir les bords de la ‘plaie on peut, selon les circonstances, ou selon ses préférences, employer la suture à un seul plan où la suture à étages. Si l’on veut prendre en totalité les parois de l'abdomen, on peut employer la suture enchevillée ou celle à points séparés.

S1 l’on veut unir séparément chacun de ces plans, on a le choix pour chacun d’eux entre la suture continue et la suture à points séparés. On peut encore employer dans ce dernier cas une méthode mixte : pratiquer par exemple la suture continue du ou des plans profonds et la suture à points séparés du plan superficiel.

Parlons d'abord de la suture enchevillée la moins usitée aujourd’hui. On fait passer entre les deux lèvres non pas un fil simple, mais un double fil de façon à ce qu'il y ait d’un côté de la plaie les deux chefs du fil, et de l'autre côté l’anse.

On place autant de fils qu’il est nécessaire, toujours de la même façon, de sorte que toutes les anses soient du même côté et tous les chefs également du même côté. Pour fixer la suture, on place un rouleau de gaze iodoformée dans l’anse et l’on serre, puis on fait le nœud non pas sur la peau, mais sur un second rouleau de gaze iodoformée, placé de l’autre

côté de la plaie. De même pour les autres points.

Cette suture convient pour les cas où le péritoine a été dénudé sur une large surface, par exemple après l’extirpation de tumeurs adhérentes à la paroi. Elle permet un large adossement en surface du péritoine, exerce une compression eficace sur les surfaces cruentées, empêche l’hémorrhagie et le suintement séreux et supprime ainsi une cause puissante d'infection, mais on lui reproche d’interposer le péritoine entre les plans fibreux dont elle empêche la réunion.

Passons maintenant aux deux autres variétés,

Suture continue simple, Nous ne saurions mieux faire que de citer le procédé de M. Pozzi.

On commence par passer l'aiguille à travers un angle de la plaie et à nouer par trois nœuds superposés l'extrémité terminale de l’aiguillée du catgut dont on laisse pendre un bout assez court et sur ce bout on met une pince. On pique alors l'aiguille à un ou deux millimètres du bord de la plaie, puis on la fait cheminer sous toute la surface de celle-ci et ressortir en un point symétrique sur l’autre bord de la plaie; on tire le fil modérément et on confie à l’aide qui tenait déjà la pince le soin de le maintenir tendu pendant qu’on fait le second point de la suture continue; il faut qu’il ait soin de ne pas lâcher brusquement le fil quand ce second point doit être serré, mais qu'il le suive, le muintenant jusqu’au ras de la plaie, pour éviter que le point précédent ne se relâche. Il est bon, lorsqu'on arrive à moitié de la suture de faire opérer une légère traction sur l'angle opposé de la plaie avec une pince tire balle, de manière à assurer le parallélisme des bords.

Si toute la surface cruentée ne peut être chargée sur l'aiouille on fera la suture à étages.

Pour cela, dans le point où la plaie offre une largeur exagérée, au lieu de piquer avec l'aiguille en dehors de la plaie, on piquera en dedans de ces bords. Dès que l’on aura suffisamment diminué la largeur de Ja plaie on recommencera à piquer l'aiguille sur la peau (1).

La suture continue nous semble être le procédé de choix si l’on veut employer la méthode à étages.

Elle présente l'avantage d'être plus rapide que la suture à points séparés, et de mieux assurer la continuité de la plaie. On a dit que les lèvres se recroquevillaient, se fronçaient. Cela est vrai si l’on exerce sur le fil une traction exagérée. Avec une traction modérée nous n’avons jamais vu ce fait se produire dans aucune des laparatomies pour lesquelles nous avons servi d'aide à notre cher maitre M. Le Bec.

La suture à étages est préconisée par MM. Lucas-Championnière, Pozzi, Terrier, Richelot. Ce dernier chirurgièn déclarait à la Société de Chirurgie qu'après deux ans d’emploi de cette suture il n'avait pas vu un seul cas de cicatrice difforme, ni d’éventration, si petite qu'elle soit et cela non seulement après les salpingectomis, mais aussi après l'ablation d'énormes fibromes ou de gros kystes multiloculaires, après l’abandon de tout bandage.

La grande supériorité de ce procédé, aflirment ses partisans, consiste dans ce qu'il assure parfaitement l’affrontement des différents plans, ce que la suture à un seul plan, assure beaucoup moins bien.

(1) Pozzi, Communication au congrès Français de chirurgie, 1888.

Nous allons voir si ce reproche est fondé.

Répondons d'abord à un autre argument purement théorique. Avec la suture en masse, vous êtes obligé, nous dit-on de faire repasser dans le péritoine, au 8° ou 10° jour un fil qui à pu s'infecter : de là un danger pour le péritoine. Il est facile de faire remarquer que d'abord le fil d’argent ou le crin de Florence ne doivent pas s’infecter lorsqu'ils sont recouverts par un pansement antiseptique. En second licu ces fils ne repassent pas dans la cavité péritonéale, car il se fait immédiatement autour d’eux des adhérences qui les isolent et constituent autour de clacun d'eux une sorte de tunnel, dans lequel ils peuvent passer sans infecter le péritoine.

Voyons maintenant si l’autre reproche est plus sérieux.