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La congélation avait l'avantage de fixer les parties dans l'état où elles se trouvaient immédiatement après l’opération. Ce résultat pouvait être obtenu par la congélation du sujet tout entier, Il l'a été d’une façon beaucoup plus simple et parfaitement suflisante par le procédé suivant :

Au moyen de serviettes et de linges de toile, on a qu constituer une sorte de puits ayant pour fond la paroi abdominale, Ce puits était rempli du mélange réfrigérant (sel et glace). Après huit heures de contact, la paroi était congelée, la partie sous-jacente des intestins commencait ellemême à durcir. Il ne restait plus qu’à pratiquer les coupes de cette paroi. Mais sur les pièces congelées, les coupes ne peuvent être faites qu’à la scie, etles machures produites par cet instrument sont telles qu’il eût été impossible de distinguer les plans.

Au contraire, en plongeant dans l'alcool les coupes gelées, on obtient un durcissement #2 situ, et on peut faire au couteau des coupes très nettes sur lesquelles tous les tissus se reconnaissent avec la plus grande facilité.

Des deux points étudiés dans ces recherches, le premier était la présence ou l'absence d'espaces morts, si propices à la suppuration, par conséquent si fâcheux au point de vue de la réunion immédiate, Nous pouvons dire dès maintenant que dans aucune des expériences il n’y a jamais eu le moindre espace mort sur aucune des coupes, qu’elles fussent faites près des sutures ou au milieu des sutures.

Le second point, l'affrontement des différents plans, à donné lieu à des constatations intéressantes que nous allons exposer en détail. AE:

Nous ferons remarquer d’abord que, dans ces expé-

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riences, l'incision a porté comme il arrive également presque toujours sur le vivant, non pas sur la ligne blanche cllemême, mais un peu à droite ou un peu à gauche.

11 en résulte que la gaine d’un des muscles droits est ouverte, et que l’aponévrose a grande tendance à se rétracter. Dans les cas exceptionnels où l'aponévrose est ouverte sur Ja ligne blanche exactement, la rétractation aponévrotique est presque nulle et l'affrontement beaucoup plus facile.

Prenons maintenant chacune des expériences séparé-

ment.

Expérience n° 1, — Paroi abdominale maigre. Ineision sur la ligne blanche, puis suture au fil d'argent avec l'aiguille tubulée. L’aiguille est enfoncée dans la peau à environ 12 millimètres de l’incision, chemine obriquement à . travers l'épaisseur de la paroi pour ressortir du péritoine à 3 à 4 millimètres de l’incision.

S1 l’on embroche toute la paroi d’un seul coup, le plan fibreux rétracté n’est pas compris dans la suture, ou bien il est traversé sur un‘point qui ne permet pas l'affrontement ;

celle-ci est donc défectueuse.

Il est nécessaire de prendre chacun des trois plans séparément. Cette suture dcit donc être pratiquée ainsi : Tendre la peau avec la pince, puis piquer la peau, tendre l'aponévrose en l’attirant du côté opposé, souvent refouler le muscle dont la gaine a été incisée, car il a tendance à faire hernie, prendre à son tour l'aponévrose, enfin traverser le péritoine à quelques millimètres de la coupe pour éviter qu'il ne s’invagine entre les lèvres de la plaie.

La même manœuvre se fait de l'autre côté, mais en sens

inverse : péritoine, plan musculo-aponévrotique, enfin peau. L’aiguille est alors enfilée, on la retire, Saisissant les deux chefs du fil de manière à le tendre comime pour soulever la paroi, on rapproche les deux chefs l’un de l’autre, en exerçant une traction suflisante pour que la peau s’affronte complètement, et on tord le fil. Cette manœuvre est répétée autant de fois qu'il est nécessaire selon les dimensions de l'incision.

* Il ne reste plus qu'à mettre, en cas de besoin, un où plusieurs points de suture superficielle au crin de Klorence.

Examen de la pièce après congélation, puis macération

pendant 4 jours dans l’alcoo!l à 90°.

La paroi mesure 11 millimètres d'épaisseur. Si on l’examine par la face inférieure on constate que le péritoine est parfaitement adossé sur toute la hauteur, aussi bien dans l'intervalle des points de suture qu’à leur niveau. L’affrontement est linéaire sans invagination du péritoine. La longueur de l’anse visible dans l’intérieur du ventre ne dépasse pas 4 millimètres.

Une série de coupes montre que les divers plans de chaque lèvre de la plaie sont partout en contact avec les plans

correspondants de la lèvre opposée, et qu'ils s’adossent sur toute la longueur de la suture particulièrement le

plan fibreux.

L'anse du fil d'argent forme un cercle presque parfait.

Elle s’est moulée complètement sur la suture comme le crin

de Florence dans l’expérience n° IT.

Enfin, sur aucune de ces coupes on ne voit d'espace vide,

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d'anfractuosité où auraient pu se faire de petits amas de

sang ou de sérosité.

Expérience n° II. — Sur ce sujet, les parois abdominales sont plus épaisses ; elles mesurent 19 millimètres après quatre jours de séjour dans l'alcool,

M. Delbet a fait trois sutures profondes au fil d'argent et trois superficielles au crin de F lorence.

Le péritoine, comme sur le sujet précédent, est parfaitement adossé dans toute la longueur de la suture.

Une première coupe est pratiquée entre le premier et le second fil et l’on constate que les plans fibreux sont distants de 6 millimètres,

L'incision a pénétré à gauche dans la gaine du grand droit, l’aponévrose a bien été prise dans la suture mais l’une des lèvres s’est récroquevillée et n’est pas venue au contact de l’autre.

Cependant l'étoile existe en quantité suffisante et en déplissant le bord recroquevillé avec une pince on arrive facilement au contact de l’autre bord. On aurait facilement et certainement évité cet inconvénient en prenant la simple précaution de faire appuyer avec un instrument mousse quelconque au-dessous du nœud avant de serrer celui-ci. Cette précaution aurait eu pour résultat de déplisser l’aponévrose, de l’étaler et de l’amener au contact de celle du côté opposé.

Cette expérience prouve done l'importance de la petite précaution indiquée ci-dessus et montre combien dans ces questions de technique il faut veiller avec soin aux détails les plus minutieux et les plus infimes d'apparence.

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Toutes les coupes faites sur ce sujet montrent la même disposition. La distance des plans fibreux est un peu moins grande au niveau des points de suture mais ne descend jamais au-dessous de 4 millimètres.

Du reste, en aucun point de cette suture on ne trouve non plus le moindre espace mort. Les trois plans sont parfaitement réunis et accolés dans le sens antéro-postéricur.

Sur ce sujet l’anse du fil d'argent a conservé une forme particulière, celle d’un ovale irrégulier ou plutôt d’un arc de cerele, sous tendu par une corde, la corde étant la partie de la suture en contact avec la peau.

E’xpériencen® II].— Parois abdominalesmesurant 10 millimètres après congélation et séjour dans l'alcool.

Sur ce sujet le péritoine est bien affronté dans toute la longueur de la suture.

Les coupes pratiquées tout près des points de suture montrent les plans fibreux au contact. Mais à mesure que l’on s'éloigne du point de suture, on s'aperçoit d’un petit intervalle entre les deux plans aponévrotiques, intervalle qui atteint son maximum 2 millimètres environ au milieu des deux sutures qui n'étaient pas assez rapprochées.

On peut considérer ce résultat comme suffisant. Si l’affrontement n’était pas parfait sur toute la hauteur, il était du moins assez bien effectué pour permettre la réunion par première intention, ce qui est le but poursuivi.

Cette suture avait été faite au crin de Florence et sur les coupes on a pu constater que le crin, comme le fil d'argent fin, présentait une forme tout à fait circulaire.

Il résulte donc de ces expériences que la suture en pin seul plan de la paroi abdominale après les laparatomies, donne, si elle est bien faite, d'aussi bons résultats que la suture à trois étases. Les principales précautions à prendre sont de piquer avec l'aiguille chacun des trois plans séparément et, avant de serrer le nœud, rapprocher les deux lèvres de l’aponévrose par deux pinces maniées par un aide et faire appuyer sur Ja suture avec un instrument mousse quelconque.

Le fil d'argent permet d'obtenir dans ces conditions un affrontement exact et solide.

La suture à un seul plan peut se faire sans employer les instruments spéciaux qui ont été imaginés pour passer et tordre le fil métallique.

Une simple aiguille creuse constitue tout le matériel nécessaire,

La suture à un plan, aussi efficace que celle à trois étages,

est donc plus simple et plus rapide.