QUI SUCCÈDENT A DES LAPAROTOMIES

Dans ce chapitre, qui est en quelque sorte la contre-partie du précédent, nous nous proposons d'étudier les hernies développées au niveau de cicatrices, surtout de cicatrices opératoires, mais toujours en restant au même point de vue : la recherche de la meilleure suture des parois abdominales. Ce n'est donc pas une étude complète de cette variété de hernies que nous nous proposons de faire.

Nous ne nous occuperons pas de l'anatomie pathologique, fort peu des symptômes, àpeine dutraitement; nous essayons seulement de chercher les causes qui les favorisent, afin de mettre ces causes au grand jour et de les éviter dans la mesure du possible, toutes les fois que l’on se trouve avoir à pratiquer une suture abdominale,

Les hernies de cicatrice n’ont pas encore donné lieu à un nombre bien considérable de travaux,

Fort rares autrefois, puisqu'on ne les observait qu'après des abcès ou des traumatismes, elles ont commencé à devenir as£ez fréquentes depuis que l’ovariotomie s’est vulga-

risée,

M. Benjamin Anger disait en 1876 : « L'’ovariotomie, si souvent pratiquée depuis quelques années, a été suivie dans un assez grand nombre de cas d'éventration survenant aussi bien dans les cas où le péritoine avait été compris dans la suture, que dans ceux où la couche musculo-aponévrotique seule avait été réunie. Ce que nous disons des éventrations à la suite de l’ovariotomie doit permettre de penser que le même accident se produira à la suite de toutes les ablations de tumeur, nécessitant l'ouverture de la cavité abdominale (1). »

Ces prévisions se sont de tous points réalisés, les hernies survenant à la suite de laparotomie, se sont multipliées et ont donné lieu à plusieurs travaux : nous citerons en partieulier ceux de Werthermer et Gouillouet en France, de Gyll Wyllie en Amérique. Quant aux éventrations survenant après les traumatismes ou les abcès, on les trouve dans différents travaux, rangés sous les rubriques de hernies ventrales, laparocèles, hernies épigastriques, hernies de la ligne blanche, avec les hernies beaucoup plus nombreuses survenant en dehors de ces causes, dans les différents points de l'abdomen autres que les anneaux inguinal, crural et ombilical. Nous citerons parmi les auteurs qui s’en sont occupés : Lachausse, Reignier, Ferrand, Bonnet, Le Page.

Quelles sont donc les causes qui affaiblissent la résistance de la cicatrice et permettent la production de ces hernies ?

Pour nous, la plus importante c'est l'absence de réunion immédiate, qui peut tenir à des conditions diverses. Affron-

oo ———— —— tent — …

(D) Benjamin Anger. Arlicle Eventralion, du Dictionnaire dé médeciue et de chirurgie praliques.

Der

tement insuflisant des différents plans de l'abdomen, ou bien infection plus ou moins grave. La suppuration donne une cicatrice beaucoup moins solide, beaucoup moins résistante, que la réunion immédiate.

Il faut, dit Lucas-Championnière, pour qu'une cicatrice soit solide et puissante qu’elle se fasse vivement, sans suppuration, les tissus étant dans le contact le plus immédiat possible.

Th. Anger a Cependant présenté à la Société de Chirurgie (1) un malade porteur d’une cicatrice solide obtenue par suppuration. Mais le professeur Trélat à pris la parole et déclaré : « Contrairement à l'avis de M. Th. Anger, je pense qu'aucune cicatrice n'est plus solide que celle produite par la réunion primitive, » M. Terrier parla dans le même sens. Du reste, dans une note présentée par ce dernier chirurgien au ?° Congrès français de chirurgie, on trouve trois opérations de hernie épigastrique traitées par la cure radicale et suivies d’éventration dont la cause, d’après lui, devait être rapportée à une infection atténuée qui avait empê-

chéla réunion immédiate.

L'éventration était beaucoup plus commune autrefois après l’ovariotomie, lorsqu'on traitait le pédicule par la méthode extra-péritonéale. s

Îlest vrai que dans ce cas un autre élément intervenait, le pédicule compromettant la solidité de la cicatrice, non seulement parce qu'il entretient une longue suppuration, mais aussi parce qu'il s’oppose à l'affrontement exact du plan fibreux. Il semblerait au premier abord que la présence

te mms e eee qe einen

(1) Société de Chirurgie. Novembre 1887.

d’un pédicule dut renforcer la cicatrice. Au contraire, en outre du tiraillement de la paroi, le pédicule détermine une solution de continuité dans l’aponévrose abdominale et élargit la cicatrice à l'angle inférieur. La paroi de l'abdomen est complètement fermée au début par le tissu de cicatrice, mais peu à peu ce tissu s’atrophie et se laisse distendre par l'intestin.

Homans n’a vue de hernie que dans le cas où il avait suivi la méthode extra-péritonéale. Gyll Wylie, Terrillon, Terrier ont fait la même remarque. Dans deux de nos observations personnelles, il s’agit d’un kyste hydatique du foie traité par la résection partielle et la marsupialisation,

Peut-on comparer la présence d’un drain à celle d’un pédicule ? Dans une certaine mesure. Sans doute un drain volumineux, laissé longtemps en place, produira un résultat analogue. Mais les remarquables travaux de M. Pierre Delbet ont prouvé qu'il n’y avait aucun avantage à laisser le drain longtemps en place et que le meilleur drain était la gaze salolée ou 1odoformée, laissée seulement un jour ou deux. Le drainage ainsi compris ne présente pas d'inconvénients. Et dans nos observations VI, V et X il n’a pas été suivi d’éventration. ë

En effet, l'enlèvement précoce du drain permet la réunion des plans fibreux qui donnent à la ligne blanche sa sosolidité. Gyll Wylie a bien mis en relief la nécessité de réunir les plans fibreux : « l'épais fascia qui sépare et réunit les muscles droits, qui forme leur gaine et constitue la ligne blarche est en réalité le tendon des museles abdominaux à direction transversale; c'est ce fascia et mon les muscles

droits qui donne aux parois abdominales leur résistance

#5 dans le sens transversal. » M, Guilloud insiste également beaucoup sur le soin qu'il faut apporter à la suture du plan fibreux et préconise la suture à étages. Mais nous avons vu que la suture en masse bien faite permet un affrontement exact des lèvres aponévrotiques, ce qui est en somme le but poursuivi par tous les chirurgiens. Parmi les observations de M. Gowlloud nous en trouvons deux que nous avons reproduites, observations XXXIV et XXXV, dans lesquelles l'échec de la suture est rapporté à la suture enchevillée. En effet, ce mode de suture expose à l’interposition du péritoine entre les deux lèvres du plan fibreux et par suite au manque de réunion de celui-ci. En résumé suppuration, présence d'un pédicule ou d’un drain laissé longtemps en place, affrontement Inexact des deux lèvres ou interposition du péritoine, telles sont les principales causes qui s’opposent à la réunion immédiate du plan fibreux, tels sont les principaux facteurs des hernies de cicatrices.

Nous n’attacherons qu’une importance secondaire aux autres causes indiquées dans la thèse de Wertheimer. :

1° Distension et affaiblissement des parois par des grossesses répétées, par l’ascite ou une tumeur volumineuse, Cette cause est réelle et dans certains cas extrême l’indication pourra se poser de pratiquer, comme l’a fait à Lyon M. Laroyenne, la résection de téguments par trop exubérants. =

Cependant on a vu et nousavons vu nous-mêmes de solides réunions de la plaie opératoire, sur des ventres distendus par des grossesses multiples ou d'énormes kystes de l'ovaire.

2 La distension de l'ombilic coexistant avec une tumeur, surtout s’il existe en même temps de l’ascite, est un fait qui

n’est pas extrêmement rare. Un mémoire de Bazin en relate dix-sept cas, et nous en avons en ce moment un exemple sous les yeux dans le service de notre cher maitre M. Leroux : Un jeune garçon dedix-huit ans, porteur d’une ascite considérable et d'une tumeur dela rate, présente également une petite hernie ombilicale récemment développée. L’indication dans ce cas est des plus simples, elle consiste à faire remonter l'incision jusqu’à l'ombilic au lieu de le contourner comme on le fait ordinairement, Il ne reste plus ensuite qu’à pratiquer la cure radicale de la hernie ombilicale, de préférence par l’omphalectomie.

3° La longueur de l’incision ne présente pas d'importance.

Une toute petite incision coup d'épée, coup de canif peut devenir le siège d'une éventration, tandis qu'une cicatrice s'étendant du pubis à l’appendice xiphoïde pourra être parfaitement solide si la suture a été faite soigneusement,

Martinelli et Fasola font jouer un grand rôle au siège de l'incision. Il est parfaitement exact que la hernie est plus fréquente à la partie inférieure de l'incision, même lorsqu'il n’y aeu ni pédicule, ni drain, mais l'interprétation qu’en donnent ces auteurs nous semble très contestable. Nous ne pensons pas que les changements de volume de la vessie puissent nuire à la consolidation de la cicatrice descendant jusque-là.

Dans nos deux observations de hernie consécutive à des kystes du foie, €’est à l'angle supérieur de la plaie au niveau du pédicule que la cicatrice avait cédé.

La suture du péritoine at-elle de l'influence sur la production de l'éventration? Nous ne le pensons point,

La suture du péritoine est utile, même nécessaire, mais à d’autres points de vue. Elle permet d'obtenir l’occlusion complète et rapide de la cavité péritonéale, puisqu'au bout

de vingt-quatre heures, Spencer Wills à trouvé les deux lèvres de la séreuse parfaitement réunies. Elle met peutêtre quelque obstacle à la production des adhérences de l'épiploon à la paroi. Cette question des adhérences est très diflicile. Tandis que certains expérimentateurs concluent à l'infection comme Kelterborn, d'autres comme Thomson déclarent qu'il y ‘a des adhérences presque toujours même quand l'infection n'a pas lieu. M. Pierre Delbet a toujours trouvé des adhérences au début, sur les animaux qu'il opérait, mais à la longue ces adhérences disparaissaient.

Dans les opérations d’éventration auxquelles nous avons assisté, comme dans celles dont nous avons pu trouver l’observation un peu détaillée, la présence d’adhérences a toujours été notée. Cette question n'est pas encore résolue. Kehrer d’Heidelberg (1) propose, pour éviter les adhérences, d'employer seulement l’asepsie après l’ouverture du péritoine, épargner le plus possible le péritoine, limiter le drainage, donner les laxatifs dès le lendemain de l'opération pour exciter le péristaltisme,

Une autre question très importante dans l’étiologie de l’éventration opératoire, c’est le port d’une ceinture.

D’après M. Championnière, une cicatrice jeune, quelle qu'elle soit, n’est jamais assez puissante pour résister à elle seule. Elle subit une sorte d'évolution secondaire de consolidation. Si elle est soutenue dans cette période, elle devient

(1) Kehrer, 4 Congrès (1891) de la Société allemande de gynécologie.

forte et il arrive un moment où elle suflit contre tous les efforts, Si vous faites lever la malade trop tôt, si la cicatrice n’est pas soutenue par des tractions énergiques, les chances

de l'éventration sont considérables. Lawson Tait est plus

affirmatif encore, et il attribue à l'absence du port régulier

d’un bandage la fréquence beaucoup plus grande des éventrations qu’il a observées sur les malades d'hôpital, comparativement aux malades de la ville.

MM. Pozzi, Richelot, Lucas-Championnière ont cité des exemples de négligence à porter la ceinture sans accidents. Sorin a même accusé les ceintures et bandages d’amener l’atrophie de la cicatrice.

Cependant, d’une façon générale, la ceinture doit être conseillée avec le repos dans les premiers temps.

Est-il donc si utile de prendre tant de précautions pour éviter l’éventration. Cet accident est-il si fréquent et si grave qu’on doive prendre tant de soins pour l’éviter.

La fréquence des hernies post opératoires est, nous en sommes convaincu, assez considérable; cependant nous n'avons pu en relever qu’un nombre relativement minime d'observations, 27. Mais nous avons la conviction qu'un grand nombre ne sont pas publiées.

Nous aurions voulu pouvoir établir la proportion. Malheureusement les statistiques d'ovariotomie, hystérectomie, salpingectomies, etc., ne mentionnent pas, sauf celles d'Homans (1), cette complication éloignée. Cependant il est certain que très fréquentes autrefois, lorsqu'on employait les méthodes extra-péritonéales pour le traitement des pédi-

(1) Homans, Trois cent quatre-vingt-quatre laparotomies. Boston, 87.

cules, leur nombre a diminué depuis que les méthodes intrapéritonéales l’emportent, depuis que grâce aux perfectionnements de l’antisepsie et de l’asepsie, la réunion immcdiate est la règle, depuis enfin que l’on se préoccupe de prendre dans la suture les trois plans de la paroi et de les unir très exactement.

Il est des cas où malgré toutes les précautions prises une éventration se produit. Comment se traduit-elle? La plupart du temps on observe des troubles divers : sensation de pesanteur dans le bas-ventre, douleurs continues rapportées à la cicatrice, parfois ces douleurs sont accompagnées de faux besoins. Les adhérences jouent probablement un rôle important dans la production de ces phénomènes. Souvent il existe aussi des troubles digestifs : perte d'appétit, digestion difficile, amaigrissement, etc.

La station prolongée est pénible, tout travail un peu violent est rendu complètement impossible. Le moindre rhume vient encore aggraver la situation qui devient tout à fait intolérable s’il s’agit d’emphysème ou de bronchite chronique. |

Chez les personnes obligées de vivre d’un travail pénible, l’éventration constitue une infirmité des plus gênantes. Mais ce n’est pas tout, des complications très graves peuvent se produire Chez une malade de M. Reynier, porteuse d’une ! éventration considérable à la suite de l’extirpation d'un kyste de l'ovaire volumineux, la cicatrice se rompit dans un

effort de toux et la malade fut littéralement obligée de sou-

tenir ses intestins dans son tablier.

Chez une autre malade la rupture de la cicatrice fut causée

Le par une voiture qui passa sur le corps de la malade. # % 2 HAT 4

Enfin l'accident le plus grave c'est l’étranglement qui n’est pas exceptionnel, puisque sur 27 observations nous en avons relevé sept cas. (Observations XVII, XXI, XXI, XXII, XXX, XXXI et XXXIII.)

Un certain nombre furent opérés et guéris, mais dans d’autres cas la mort survint rapidement,

M. le professeur Le Fort, fait remarquer que dans ces hernies comme dans toutes les hernies petites, la gangrène de l'intestin est rapide. M. Berger mentionne un autre cas de M. Terrier où la hernie était si petite qu’on avaitcru à une simple obstruction intestinale.

L’éventration constituant pour les malades qui en son atteints, une infirmité pénible avec menace d'accidents graves, on sera autorisé à intervenir.

Le procédé de Simon qui a cependant donné des succès, ne trouverait aujourd’hui guère d’imitateurs, celui de Chobak, qui consiste à invaginer non plus tous les téguments comme Simon, mais seulement le sac, nous semble inférieur au procédé de Maydl, résection des téguments et du sac qu’on fera suivre de la même suture qu'après une laparotomie, encore plus soignée s’il est possible.