SECTION VI

Affections papuleuses symétriques.

Les dermatologistes désignent sous le nom de papules (de papula, bourgeon) une petite élevure saillante, dure, solide, résistante, présentant quelquefois une légère teinte rouge, presque toujours accompagnée d'un point plus ou moins vif et se terminant par résolution ou par une desquamation furfuracée, lorsqu'elle n a pas été déchirée par les ongles des malades. {Compendium de médecine pratique.)

L'école de Willaa admet trois genres dans l'ordre des maladies papuleuses : 1° le sLrophulus ; 2° le lichen ; :i« le prurigo. La plupart des dermalologistes français considèrent avec raison le slrophulus (îomme une variétc de lichen propre à l'enfance et réduisent les aff-ctions papuleuses à deux genres seulement : le prurigo et le lichen. (Rayer, Cazenave et Schedel.)

On reconnaîtra le prurigo à ses papules plus larges, plus volumineuses et souvent aplaties, au prurit intense qui l'accompagne toujours et à une petite croule noirâtre qui surmonte la pnpule e!, qui est vraisomDlablement formée par une goutte de sang dessècliée. Tandis que les papules du prurigo sont éparses et isolées, celles du lichen ont une tendance à se réunir en groupes distincts. Ce sont, dit Bazin', de petites éminences dures, pleines, solides, diversement configurées suivant lecas, ie plus ordinairement réunies de manière à constituer des groupes plus ou moins nettement limites et séparés les uns des autres par des intervalles de peau saine. Ces papules dépassent rarement les dimensions d'un grain de millet ; elles sont parfois si petites, que la réalité de leur existence pourrait être mise en doute, si le doigt promené sur l'éruption ne faisait percevoir une légère sensation de rudesse et d'aspérité. Leur foime est généralement en rapport avec leur volume, acuminée ou conique pour les plus petites, aplatie, lenticulaire ou subhémisphérique , lorsque le diamètre du bouton devient plus considérable. D'une coloration rouge et animée dans l'étal aigu, quelquefois rouge sur certains points et blanchâtre sur d'autres, elle ne diffère pas sensiblement, dans

' Dictiona. enc^iU., So sjrit

rcLal chronique, de la teinte normale des téguments voisins. Leur surface est parfois lisse, unie, le plus ordinairement sèche, rugueuse, recouverte de débris épidermiques ou de véritables squames.

Nous ne discuterons pas les diverses opinions qui ont été émises sur le siège aiiatomique des affections papuleuses, et en particulier du lichen. C'est là une question qui attend encore des dermatologistes une solution nette et précise. Mais un fait sur lequel l'accord est complet, c'est que les maladies papuleuses 66 rattachent à un trouble de la nutrition locale des téguments. Qu'on place le lichen dans la papille nerveuse de la peau {Cazenave), ou dans le corps muqueux de lepidermo (Hardy), ou dans les couches les plus superlicielles du derme (Bazin)^ il n'en est pas moins vrai que chaque papule présente en elle et autour d'elle tous les phénomènes d'une vascularisation exagérée, et qu'il faut en rapporter l'évolution à un processus primitivement congestif.

Les accidents nerveux qui accompagnent le prurigo et le lichen devant être examinés plus tard, nous nous contenterons ici de les signaler. Quant à la distribution de ces deux éruptions, nous devons avouer qu'elle intéresse le plus souvent la surface cutanée tout entière : il est des cas cependant, surtout en ce qui concerne le lichen, où les papules siègent de préférence sur certaines régions; les poignets et les avantbras semblent jouir à ce point de vue d'un triste privilège. Quoi qu'il en soit, l'éruption se manifeste souvent des deux cùlés du corps sur des régions plus ou moins exactement similaires, comme le prouvent les faits suivants :

Licht^n symétrique de Is face dorsale des mains et dea a — Manifestation périodique de l'éruption.

ir H, HUBËNS, im»i

L. , . (Marie), née à St^^alas (Hautes- Pyrénées), est couchée au lit n°7 de la saile 6.

Celle femme a eu la rougeole à huit ans. A seize ans, elle a Hé prise de (lèvre inlermiUcnle, qu'elle a gardée dix-huit mois. A vingt et un ans, elle a eu une vnriolo qui pavait avoir été s&-ez bénigne ; les cicatrices qu'elle a laissées sur lu visaga sont, en efiet, très peu apparentes. Elle n'a jamais eu de rhumatismes, jamais de manifestiilions syphilitiques ou scrofuleuses, jamais d'affections cutanées.

En juiJIel ISH-i, elle a été pri^e d'une toux continuelle qui u'a pas cessé de le tourmenter depuis. Aujourd'hui, l'examen de la poitrine dénote l'existence d'une tuherculose à la deuxième période. Les règles ont disparu depuis trois mois.

Indépendamment de l'affection pulmonaire, la malade présente une éruption cutanée dont ta disposition symétrique aux deux membres supérieurs est frappante. Cette affection a débuté, it y a trois Bemaines, par une série de petites papales disBéminécs à la fi]ce dorsale des deux premiers espaces intermétacarpiens des deux mains ; puis elle a envahi toute la face dorsale des mains et s'est même étendue sur les avant-bras dans des limites que nous allons signaler.

A. — La face dorsale des premières phalanges des deux mains est recouverte d'une nappe crjlliémateuse sur laquelle l'œil aper^^ott de petites papules légèpement coniques, sans point ecchynioti<{ue à leur sommet, et qui n'ont jamais laissé écouler la moindre sérosité- Ces papules conlUiei.tes sont disposées par groupes, séparés par des intervalles de peau liyperêmiée.

La rougeur disparaît par la pression du doigt pour apparaître de nouveau, aussitôt que cette pression a cessé. Les phalangines et les phalangettes sont complètement indemnes ; un I qui démontre encore la disposilioa symétrique de l'afFecUOD,

c'est que tandis que les papules sont conlluentes sur les premières phalanges des quatre derniers doigts, la première phalange du pouce de chaque côté ne présente que quelques papules éparees.

B. — La face dorsale des deux mains pst totalcrnent envahie par l'éruption, qui présente ici an caractère spécial ; la peau est, en effet, le siège d'une légère desquamation que l'on ne retrouve pas aux doigts. La face palmaire est indemne.

c. — A l'avant-hras, l'atTection papuleuse contourne le bord interne pour s'étaler sur la face antérieure, depuis les plis articulaires du poignet jusqu'à douze cenlimâlres de l'articulation du coude . Elle affecte ici la même disposition en groupes que nous avons signalée sur les doigts.

Celte éruption ne se rencontre sur aucun autre point de In face cutanée. Un caractère important qu'elle présente, c'est qu'elle n'est pas également apparente n toutes les heures de ta journée. Elle se manifeste généralement vers les six heures du soir pour disparaître le lendemain matin vers les sept ou huit heures. Dans l'après-midi, on n'en retrouve souvent d'autres traces qu'une peau plus légèrement épaissie et rugueuse. Elle s'accompagne d'une démangeaison qui présente son maximum d'intensité la nuit. Elle empêche parfois la malade de dormir.

L'emploi d'une pommade au carbonate de potasse n'a produit aucun résultat. L'éruption est stationnaire.

76' pi

Lichen agrius symétrique. — Prurit incessaul. — Sensibilité tactila et thermique moindre. — Sensibilité & U douleur normale.

Riffet (Antoine), âgé de cinquante-neuf ans a déjà été soigné à pluaieurs repriaeft pour l'affection qui l'amène a l'hôpital. C'est un homme assez maigre, mais vigoureux et n'ayant jamais été malade. Même en pleine santé, il a toujours la peau eèche, ne transpire presque jamais et se plaint de déiaangeaisons continuelles.

Lors de son admission, tout le corps est couvert d'une érup-

tion papuleuse qui, discrète sur le tronc, devient cnnUnente aux membres, surtout au\ nvanl-bras dans le senâ dn l'extension, et Hux jambes dans lo seas de la llexion. De chaque nôlé, les plaques de lichen sont exactement symétriques. En ces points, la peau est liyperlrophiêe, rugueuse ; ses plis normaux sont cxûgéïès, et il y a môme quelques tissures. Sur leur surface, on voit des papules petites, surmontées de croùt«lles sanglantes et mêlées à des traînées de (,'raLla^e. L'éruption est excessiv3ment p ru ri laineuse, aussi bien ii la chaleur qu'au froid; c'est un mélanine de picotements et de brûlure fort pénible pour le malade, (cependant, malgré l'excessif prurit, la peau n'est pas plus sensible aux impressions tactiles, celles-ci même sont évidemment émoussces.

Le malade est enveloppé dans uu vêtement en caoutchouc pendant la nuit, graissé avec du cérat pendant le jour : bains d'amidon trois l'ois par semaine.

Trois semaines après, le 9 mai, tes plaques de lichen ont pâli, mais la peau, quoique plus souple, reste toujours épaissie. La sensibilité tactile el la sensibilité thermique sont encore faiblement perçues; les impressions douloureuses sont ressenties comme à l'état nprmal.

lichen invétéré syroétriciue des membres. —Prurit considérable. — Sensibilité à peine modifiée

■emdv.iLm. cit.)

G..., (Louis), âgé de vingt el un ans, entre dans le service le 15 juin, pour un lichen invétéré depuis l'âge de six mois. Jamais l'éruption n'a disparu, el elle s'accompagne de démangeaisons assez fortes pour amener do l'insomnie.

Elle siège de préférence sur les avant-bras, les bras, les jambes et les cuisses. La peau, sur ces régions, est rugueuse et parcheminée, grenue ; elle offre une teinte blanchâtre el un aspect pulvérulent. Elle est manifestement hypertrophiée et n*a plus sa souplesse normale. La transpiration est presque nulle sur les plaques de lictien. L'exploration de la sensibilité sur les

parties les plits altérées montrent que le sens du tact et du chatouillemeat persistent presque intégralement.

A l'avanl-braB riesthésiomètre donne un écartement de trente millimètres pour la perception distincte au niveau des portions de peau saine, et sur les plaques lidienoïdes un écart de trentetrois millimètres ; c'est donc une difïérence de trois millimètres seulement en faveur de la peau saine. Les impressions de température sont aussi moins bien perçues au niveau des surfaces malades. Quant à la sensibilité, à la douleur, elle est tout à fait conservée, et la piqiire de l'ai^iille s'accompagne d'un suintement sanguinolent aussi prononcé que sur la peau la plus normale. Le malade se plaint surtout de prurit, qui est incessant et qui ne lui laisse pas une nuit tranquille. A part cela, sa santé est bonne ; il ne souffre que par intervalles de quelques migraines.

78' Pbsbrvation Prurigo des membres et du dos. — Douleurs rhumatismales.

B.t/IK. {Lac. cil.)

B. . . , (Marie), âgée de quarante-deux ans, entre le 21 janvier 1865 à la salle Sainte-Foy, n" 40.

Le père de la malade est mort du choléra ; sa ini^re a été longtemps atteinte de douleurs erratiques dans les membres, douleurs qui ont fini par se localiser dans le bras gauche ; plus tard, elle a été atteinte d'aslbme, et elle serait morte d'oppression.

La malade a eu, dans son enfance, des gourmes dans les cheveux et derrière les oreilles. Plus tard, elle a été sujette a des bourdonnements d'oreille et des maux de tête fréquents. Elle se plaint d'être, comme sa mère, asthmatique (oppression, toux, expectoration abondante). Digestions difficiles, selles rares , Oux hémorrhoïdal léger assez fréquent , ei qui n'aurait pas reparu depuis quinze jours. Douleurs rhumatismales fréquentes dans les épaules, les genoux, s'exaspérant' par les changements de temps.

Pas d'éruption cutanée antérieure.

L'affection actuelle date de dix ans et serait survenue, dit la malade, à la suite d'une éruption qu'elle aurait eue sur la tête

et pour laquera on lui aurait rasé les cheveux. Depuis son apparition, celte nfreclion aurait toujours persisté, en offrant des iiKemalivee fréquentys d'exacerhalion et d'amélioration. Depuis une huitaine, il y aurait une aggravation ininifeste, due à la chaleur d'un feu de cuisine assez vif.

Celle Éruption e^t discrète et sié^e â la face externe des bras, des cuisses et sur la région dorsale. Elle consiste en do petites saillies pleines et résistantes, papuleuses, ii'régulièi'es dans leur vohiiiie, les unes blanchàlres, les autres rouges et surmontées, à leur gomme), de pelileii croAtelles sanguines. Ces papules sont séparées les unes des autres et disposées par groupes peu serrés, mais circonscrits cependant ; dans leur intervalle s'observent des excoriations linéaires et superticielles, traces de grattages antérieurs.

Les démangeaisons sont très vives et augmentent à la chaleur du lil. Les poignets et les doigts sont complètement inlacts et ne présentent ni vésicules, ni sillons aoai-iens ; il en est de même des seins et de la partie antérieure du tronc,

79" paSÉRVATlON

Lichen symétrique iiiTétéré di- la tnce antérieurii ies deux av^nlbras. — DémangeaisODE très vivea.

V... (Marie), trente-si\ ans, d'un tempérament nerveux, d'une bonne santé habituelle, se plaint de démangeaisons 1res vives siégeant k la partie inférieure de la face antérieure des deux avant bras.

Pas d'antécédents héréilitaires. La malade elle-même s'es^ toujours bieu porlée. Elle n'a jamais eu d'arfâction de la peau. Ct'Uo pour laquelle elle vient nous consulter est la première qu'elle ait remarquée jusqu'à ce jour.

A l'endroit que nous avons indiqué se trouvent situées, des deux côtés, dans les points symétrique», de nombreuses papules de hchen disposées par (groupes de cinq ou aix environ. Elles occupent une étendue de quatre centimètres et reposent sur mie surface manifestement congestionnée.

Kn aucun autre endroit du corps on n'observe de papules pu d'éryltième. Les accidents sont purement locaux.

SECTION vn Âifeotions squameuses symétriques.

Deux genres constituent les affections squameuses : le pityriasis et le psoriasis. Ces deux affections, que Ton voudrait en vain séparer, sont caractérisées Tune et l'autre par des squames qui se détachent incessamment de la surface de la peau, soit sous la forme d'une poussière blanche, soit sous la forme de lamelles grisâtres ou nacrées de dimensions parfois considérables. Le microscope révèle dans ces écailles des amas de cellules épidermiques se présentant, selon leur âge, sous des aspects fort différents : à côté de cellules cylindriques, ovoïdes ou polyédriques, se trouvent souvent des cellules aplaties, et enfin de petites lamelles dans lesquelles le noyau a complètement disparu. Tout ici dénote une perforation active des diverses couches de Tépiderme.

La plupart dés dermatologistes. Rayer et Hébra entre autres*, ont signalé une hypérémie et un développement exagéré des papilles du derme dans les plaques de psoriasis. Ne sommes-nous pas autorisé, comme conséquence, à rattacher les affections squameuses à une congestion active et permanente des vaisseaux superficiel» du derme, auxquels les cellules épidermiques empruntent, par un phénomène d' exosmose, les éléments nécessaires à leur développement et à leur prolifération ?

* Hébra. Traité des affect, de la peêu, t. I, p. 418.

Pityriasis rubra symétrique. — Diminution de la sensibilité tactile et aual^sie au centre des plaques.

RENDU. {LM.t