SECTION VI

Affections papuleuses symétriques.

Les dermatologistes désignent sous le nom de papules (de papala, bourgeon) une petite élevure saillante, dure, solide, résistante, présentant quelquefois une légère teinte rouge, presque toujours accompagnée d’un point plus ou moins vif et se terminant par résolution ou par une desquamation furfuracée, lorsqu’elle n’a pas été déchirée par les ongles des malades. (Compendium de médecine pratique.)

L’école de Willaii admet trois genres dans Tordre des maladies papuleuses : 1” le stropliulus ; T le lichen ; 3o le prurigo. La plupart des dermatologistes français considèrent avec raison le strophulus comme une variété de lichen propre à l’enfance et réduisent les affections papul'euses à deux genres seulement le prurigo et le/ici?en. (Rayer, Gazenàve et Schedel.)

On reconnaîtra le prurigo à ses papules plus larges, plus volumineuses et souventaplaties, au prurit intense qui l’accompagne toujours et à une petite croûte noirâtre qui surmonte la papule et qui est vraisemblablement formée par une goutte de sang desséchée. Tandis que les papules du prurigo sont éparses et isolées, celles du lichen ont une tendance à se réunir en groupes distincts. Ce sont, dit Bazinb de petites éminences dures, pleines, solides, diversement configurées suivant le cas, le plus ordinairement réunies de manière à constituer des groupes plus ou moins nettement limités et séparés les uns des autres par des intervalles de peau saine. Ces papules dépassent rarement les dimensions d’un grain de millet ; elles sont parfois si petites, que la réalité de leur existence pourrait être mise en doute, si le doigt promené sur f éruption ne faisait percevoir une légère sensation de rudesse et d’aspérité. Leur forme est généralement en rapport avec leur volume, .acuminée ou conique pour les plus petites, aplatie, lenticulaire ou subhémisphérique, lorsque le diamètre du bouton devient plus considérable. D’une coloration rouge et animée dans l’état aigu, quelquefois rouge sur certains points et blanchâtre sur d’autres, elle ne diffère pas sensiblement, dans

' Dictionn. encycl., 2e série, art. Lichen, p. 506.

l’état chronique, de la teinte normale des téguments voisins. Leur surface est parfois lisse, unie, le plus ordinairement sèche, rugueuse, recouverte de débris épidermiques ou de véritables squames.

Nous ne discuterons pas les diverses opinions qui ont été émises sur le siège anatomique des affections papuleuses, et en particulier du lichen. C’est là une question qui attend encore des dermatologistes une solution nette et précise. Mais un fait sur lequel l’accord est complet, c’est que les maladies papuleuses se rattachent à un trouble de la nutrition locale des téguments. Qu’on place le lichen dans la papille nerveuse de la peau (Gazenave), ou dans le corps muqueux de l’épiderme (Hardy), ou dans les cohches les plus superficielles du derme (Bazin), il n’en est pas moins vrai que chaque papule présente en elle et autour d’elle tous les phénomènes d’une vascularisation exagérée, et qu’il faut en rapporter l’évolution à un processus primitivement congestif.

Les accidents nerveux qui accompagnent le prurigo et le lichen devant être examinés plus tard, nous nous contenterons ici de les signaler. Quant à la distribution de ces deux éruptions, nous devons avouer qif elle intéresse le plus souvent la surface cutanée tout entière : il est des cas cependant, surtout en ce qui concerne le lichen, où les papules siègent de préférence sur certaines régions; les poignets et les avantbras semblent jouir à ce point de vue d’un triste privilège. Quoi qu’il en soit, l’éruption se manifeste souvent des deux côtés du corps sur des régions plus ou moins exactement similaires, comme le prouvent les faits suivants :

75® pBSEI^VATION

Lichen symétrique de la face dorsale des mains et des avant-bras.

— Manifestation périodique de l'éruption.

(Service de M. GINTRAC, observation prise par M. RUBENS, interne.)

L... (Marie), née à Ségalas (Hautes-Pyrénées), est couchée au lit n" 7 de la salle 6.

Cette femme a eu la rougeole à huit ans. A seize ans, elle a été prise de fièvre intermittente, qu’elle a gardée dix-huit mois. A vingt et un ans, elle a eu une variole qui paraît avoir été assez bénigne ; les cicatrices qu’elle a laissées sur le visage sont, en effet, très peu apparentes. Elle n’a jamais eu de rhumatismes , jamais de manifestations syphilitiques ou scrofuleuses, jamais «d’affections cutanées.

En juillet 1864, elle a été prise d’une- toux continuelle qui n’a pas cessé de la tourmenter depuis.'Aujourd’hui, l’examen de la poitrine dénote l’existence d’une tuberculose à la deuxième période. Les règles ont disparu depuis trois mois.

Indépendamment de l’affection pulmonaire, la malade présente une éruption cutanée dont la disposition symétrique aux deux membres supérieurs est frappante. Cette affection a débuté, il y a trois semaines, par une série de petites papules disséminées à la face dorsale des deux premiers espaces intermétacarpiens des deux mains ; puis elle à envahi toute la face dorsale des mains et s’est même étendue sur les avant-bras dans des limites que nous allons signaler.

A. — La face dorsale des premières phalanges des deux mains est recouverte d’une nappe érythémateuse sur laquelle l’œil aperçoit de petites papules légèrement coniques, sans point ecchymotique à leur sommet, et qui n’ont jamais laissé écouler la moindre sérosité. Ces papules confluentes sont disposées par groupes, sépai’és par des intervalles de peau hyperémiée.

La rougeur disparaît par la pression du doigt pour apparaître de nouveau, aussitôt que cette pression a cessé. Les phalangines et les phalangettes sont complètement indemnes ; un fait qui démontre encore la disposition symétrique de l’affection.

c’est que tandis que les papules sont confluentes sur les premières phalanges des quatre derniers doigts, la première phalange du pouce de chaque côté ne présente que quelques papules éparses.

B. — La face dorsale des deux mains est totalement envahie par l’éruption, qui présente ici un caractère spécial; la peau est, en effet, le siège d’une légère desquamation que l’on ne retrouve pas aux doigts. La face palmaire est indemne.

c. — A l’avant-bras, l’affection papuleuse contourne le bord interne pour s’étaler sur la face antérieure, depuis les plis articulaires du poignet jusqu’à douze centimètres de l’articulation du coude. Elle affecte ici la même disposition en groupes que nous avons signalée sur les doigts.

Cette éruption ne se rencontre sur aucun autre point de la face cutanée. Un caractère important qu’elle présente, c’est qu’elle n’est pas également apparente à toutes les heures de la journée. Elle se manifeste généralement vers les six heures du soir pour disparaître le lendemain matin vers les sept ou huit heures. Dans l’après-midi, on n’en retrouve souvent d’autres traces qu’une peau plus légèrement épaissie et rugueuse. Elle s’accompagne d’une démangeaison qui présente son maximum d’intensité la nuit. Elle empêche parfois la malade de dormir.

L’emploi d’une pommade au carbonate de potasse n’a produit aucun résultat. L’éruption est stationnaire.

76® pBSERYATION

Lichen agrius symétrique. — Prurit incessant.— Sensibilité tactile et thermique moindre. — Sensibilité à la douleur normale.

RENDU. (Loc. eit.)

Riffet (Antoine), âgé de cinquante-neuf ans a déjà été soigné à plusieurs reprises pour l’affection qui l’amène à l’hôpital. C’est un homme assez maigre, mais vigoureux et n’ayant jamais été malade. Même en pleine santé, il a toujours la peau sèche, ne transpire presque jamais et se plaint de démangeaisons continuelles.

Lors de son admission, tout le corps est couvert d’une érup-

tion papuleuse qui, discrète sur le tronc, devient confluente aux membz'es, surtout aux avant-bras dans le sens de l’extension, et aux jambes dans le sens de la flexion. De chaque côté, les plaques de lichen sont exactement symétriques. En ces points, la peau est hypertrophiée, rugueuse ; ses plis normaux sont exagérés, et il y a même quelques fissures. Sur leur surface, on voit des papules petites, surmontées de croûtelles sanglantes et mêlées à des tramées de grattage. L’éruption est excessivement prurigineuse, aussi bien à la chaleur qu’au froid; c’est un mélange de picotements et de brûlure fort pénible pour le malade. Cependant, malgré l’excessif prurit, la peau n’est pas plus sensible aux impressions tactiles, celles-ci même sont évidemment émoussées.

Le malade est enveloppé dans un vêtement en caoutchouc pendant la nuit, graissé avec du cérat pendant le jour : bains d’amidon trois fois par semaine.

Trois semaines après, le 9 mai, les plaques de lichen ont pâli, mais la peau, quoique plus souple, reste toujours épaissie. La sensibilité tactile et la sensibilité thermique sont encore faiblement perçues ; les impressions douloureuses sont ressen ties comme à l’état normal.

77e pBSERYATION

Lichen invétéré symétrique des membres. — Prurit considérable.

— Sensibilité à peine modifiée

‘ KENDÜ, [Loe. oit.)

G..., (Louis), âgé de vingt et un ans, entre dans le service le 15 juin, pour un lichen invétéré depuis l’âge de six mois. Jamais l’éruption n’a disparu, et elle s’accompagne de démangeaisons assez fortes pour amener de l’insomnie.

Elle siège de préférence sur les avant-bras, les bras, les jambes et les cuisses. La peau, sur ces régions, est rugueuse et parcheminée, grenue ; elle offre une teinte blanchâtre et un aspect pulvérulent. Elle est manifestement hypertrophiée et n’a plus sa souplesse normale. La transpiration est presque nulle sur les plaques de lichen. L’exploration de la sensibilité sur les

parties les plus altérées montrent que le sens du tact et du chatouillement persistent presque intégralement.

A l’avant-bras l’æsthésiomètre donne un écartement de trente millimètres pour la perception distincte au niveau des portions de peau saine, et sur les plaques lichenoïdes un écart de trentetrois millimètres ; c’est donc une différence de trois millimètres seulement en faveur de la peau saine. Les impressions de température sont aussi moins bien perçues au niveau des surfaces malades. Quant à la sensibilité, à la douleur, elle est tout à fait conservée, et la piqûre de l’aiguille s’accompagne d’un suintement sanguinolent aussi prononcé que sur la peau la plus normale. Le malade se plaint surtout de prurit, qui est incessant et qui ne lui laisse pas une nuit tranquille. A part cela, sa santé est bonne ; il ne souffre que par intervalles de quelques migraines.

78® peSERVATION

Prurigo des membres et du dos. — Douleurs rhumatismales.

BAZIN. (loc. cit.

B..., (Marie), âgée de quarante-deux ans, entre le21 janvier 1865 à la salle Sainte-Foy, n® 40.

Le père de la malade est mort du choléra; sa mère a été longtemps atteinte de douleurs erratiques dans les membres, douleurs qui ont fini par se localiser dans le bras gauche ; plus tard, elle a été atteinte d’asthme, et elle serait morte d’oppression.

La malade a eu, dans son enfance, des gourmes dans les cheveux et derrière les oreilles. Plus tard, elle a été sujette à des bourdonnements d’oreille et des maux de tête fréquents. Elle se plaint d’être, comme sa mère, asthmatique (oppression, toux, expectoration abondante). Digestions difficiles, selles rares, flux hémorrhoïdal léger assez fréquent, ei qui n’aurait pas reparu depuis quinze jours. Douleurs rhumatismales fréquentes dans les épaules, les genoux, s’exaspérant par les changements de temps.

Pas d’éruption cutanée antérieure.

L’affection actuelle date de dix ans et serait survenue, dit la malade, à la suite d’une éruption qu’elle aurait eue sur la tête

et pour laquel'e on lui aurait rasé les cheveux. Depuis son apparition, cette affection aurait toujours persisté, en offrant des alternatives fréquentes d’exacerbation et d’amélioration. Depuis une huitaine, il y aurait une aggravation manifeste, due à la chaleur d’un feu de cuisine assez vif.

Cette éruption est discrète et siège à la face externe des bras, des cuisses et sur la région dorsale. Elle consiste en de petites saillies pleines et résistantes, papuleuses, irrégulières dans leur volume, les unes blanchâtres, les autres rouges et surmontées, à leur sommet, de petites croûtelles sanguines. Ces papules sont séparées les unes des autres et disposées par groupes peu serrés, mais circonscrits cependant ; dans leur intervalle s’observent des excoriations linéaires et superficielles, traces de grattages antérieurs.

Les démangeaisons sont très vives et augmentent à la chaleur du lit. Les poignets et les doigts sont complètement intacts et ne présentent ni vésicules, ni sillons acariens ; il en est de même des seins et de la partie antérieure du tronc.

79 ® pBSERVATION

Lichen symétrique invétéré de la face antérieure des deux avantbras. — Démangeaisons très vives.

V... (Marie), trente-six ans, d’un tempérament nerveux, d’une bonne santé habituelle, se plaint de démangeaisons très vives siégeant à la partie inférieure de la face antérieure des deux avant bras.

Pas d’antécédents héréditaires. La malade elle-même s’est toujours bien portée'. Elle n’a jamais eu d’affection de la peau. Celle pour laquelle elle vient nous consulter est la première qu’elle ait remarquée jusqu’à ce jour.

A l’endroit que nous avons indiqué se trouvent situées, des deux côtés, dans les points symétriques, de nombreuses papules de lichen disposées par groupes de cinq ou six environ. Elles occupent une étendue de quatre centimètres et reposent sur une surface manifestement congestionnée.

En aucun autre endroit du corps on n’observe de papules ou d’érythème. Les accidents sont purement locaux.

SECTION vn

Affections squameuses symétriques.

Deux genres constituent les affections squameuses : le pityriasis et le psoriasis. Ces deux affections, que l’on voudrait en vain séparer, sont caractérisées l’une et l’autre par des squames qui se détachent incessamment de la surface de la peau, soit sous la forme d’une poussière blanche, soit sous la forme de lamelles grisâtres ou nacrées de dimensions parfois considérables. Le microscope révèle dans ces écailles des amas de cellules épidermiques se présentant, selon leur âge^ sous des aspects fort différents : à côté de cellules cylindriques, ovoïdes ou polyédriques, se trouvent souvent des cellules aplaties, et enfin de petites lamelles dans lesquelles le noyau a complètement disparu. Tout ici dénote une perforation active des diverses couches de l’épiderme.

La plupart des dermatologistes, Rayer et Hébra entre autres^ ont signalé une hypérémie et un développement exagéré des papilles du derme dans les plaques de psoriasis. Ne sommes-nous pas autorisé, comme conséquence, à rattacher les affections squameuses à une congestion active et permanente des vaisseaux superficiels du derme, auxquels les cellules épidermiques empruntent, par un phénomène d’exosmose, les éléments nécessaires à leur développement et à leur prolifération?

' Hébra. Traité des affect, de la peau, t. I, p. 413.

8o® pBSERVATION

Pityriasis rubra symétrique. — Diminution de la sensibilité tactile et analgésie au centre des plaques.

RENDU. [Loc. eit., p.21.)