NOTIONS ANATOMO-CHIRURGICALES
Nous ne ferons pas une description complète et détaillée de la région de la symphyse pubienne, renvoyant pour plus de détail à Farabeuf et aux traites classiques.
Notre intention est de rappeler et particulièrement insister sur les éléments anatomiques que l’on doit avoir présents à l’esprit quand on entrepend une symphysiotomie.
A ce point de vue nous indiquerons les résultats recherchés et les désordres anatomiques qui peuvent survenir quand l'opération est incorrectement exécutée. En quatre paragraphes nous décrirons successivement :
L’articulation de la symphyse pubienne;
Ses rapports avec les organes voisins;
Les rapports chirurgicaux particulièrement importants, en insistant longuement sur le mécanisme anatomique du procédé de Zarate dont la connaissance aide l'opérateur et lui permet d'éviter les complications si fréquentes autrefois.
Enfin au sujet de l’écartement interpubien que l’on
peut obtenir nous rappellerons les mensurations précises
00e établies par Farabeuf. Nous terminerons en envisageant les séquelles anatomiques de la symphysiotomie. $ 1. Articulation des pubis
La symphyse pubienne est une amphiarthrose maintenue par un manchon fibreux se continuant avec le périoste et renforcée par des fibres croisées émanant
des muscles voisins.
Surfaces articulaires.
Elles sont formées par le bord interne des lames quadrilatères du pubis. Leur forme est oblongue. Le grand axe long de 3 cm. environ oblique en bas et en arrière fait un angle de 300 avec l'horizontale. Le petit axe d'environ 12 m /m. est oblique en arrière et en dedans, il en résulte que l’espace interpubien se présente comme un angle ouvert en avant.
Ces surfaces sont limitées en avant par une crête verticale sur laquelle s’insère : en haut, le droit antérieur et le pyramidal, en bas, le moyen adducteur.
Les crêtes antérieures de ces deux surfaces articulaires limitent entre elles un sillon perceptible au palper. On
eut ainsi avant l'opération situer exactement l’interligne articulaire.
L’angle inférieur des surfaces articulaires présente la fossette d'insertion du ligament arqué sous-pubien.
Elles sont recouvertes par un cartilage hyalin qui nivelle les crêtes osseuses à peu près horizontales qu’elles
présentent. Un bistouri enfoncé un peu obliquement est
no
arrêté par ces crêtes et ne peut sectionner toute l'articulation.
Les surfaces articulaires sont réunies par un fibro-cartilage et par une capsule. Exceptionnellement, chez l'adulte, l’articulation peut être ossifiée et empêcher la
symphysiotomie (Cathala).
Fibro-cartilage interpubien.
Occupant l'intervalle des deux surfaces quadrilatères du pubis, ce bloc fibreux est large en avant et étroit en arrière. À leur contact, il présente une couche de cartilage hyalin, tandis que son centre est mou et fibreux.
Dans sa partie centrale existe une fente verticale qui affleure seulement en arrière le périoste; chez la femme enceinte elle peut ébaucher une cavité séreuse, l’arti-
culation devient momentanément une diarthrose.
Capsule articulaire.
Ce manchon fibreux épais en bas et en avant, mince en arrière, est formé d’expansions tendineuses venant des muscles voisins.
Nous ne retiendrons parmi les faisceaux fibreux individualisés que les ligaments antérieur et inférieur. Le ligament postérieur est réduit à un épaississement du périoste. Anatomiquement le ligament supérieur est à peine existant, mais nous verrons qu’on crée chirurgicalement un véritable frein supérieur qui limite l’écartement de l'articulation et qui a une importance capitale.
Le ligament inférieur ou ligament arqué sous-pubien
rod
est formé par l’entrecroisement en ogive de deux faisceaux fibreux extrêmement puissants nés de chaque fossette sous-articulaire. Adhérent en haut au fibrocartilage, il présente en bas un bord libre tranchant. Ce ligament qui ne serait autre qu’une expansion des adducteurs moyens est la clef de l'articulation. Tant que l’arcuatum n’est pas sectionné, l’écartement des pubis ne peut se faire. |
Le ligament antérieur assez bien développé est formé : transversalement par les fibres tendineuses provenant d’expansions entrecroisées des moyens adducteurs et des droits internes — verticalement par des expansions des grands droits — et obliquement par les piliers internes du canal inguinal. Ces piliers provenant du grand oblique s’entrecroisent sur la ligne médiane, forment la formation la plus importante à respecter dans la sym-
physiotomie de Zarate.
$ 2. Rapports anatomiques de la symphyse
En avant.
Plan celluleux sous-cutané contenant en particulier des rameaux des vaisseaux honteux externes, sous-cutanés abdominaux et la branche AIN ES de la honteuse interne.
Dans le tiers inférieur, rapport avec le ligament suspenseur du clitoris qui maintient au contact de la symphyse les genoux et les deux racines caverneuses du clitoris.
À noter encore dans les cas de «vulve barrée» la par-
tie antérieure de la vulve.
MOT En bas.
La symphyse entre en rapport avec le plancher urogénital moyen qui est formé d'avant en arrière par les éléments suivants :
Le ligament arqué, qui sépare la symphyse des vaisseaux dorsaux du clitoris lesquels, en réalité, s’insinuent dans l’épaisseur du plancher;
L’aponévrose périnéale moyenne ou ligament de Carcassonne. Ses deux feuillets réunis en avant donnent le ligament transverse du pelvis de Henle, ce dernier sépare les vaisseaux dorsaux clitoridiens de l’urèthre.
Plus en arrière, ce plan périnéal moyen, qui est traversé par l’urèthre, renferme entre ses deux feuillets des fibres musculaires : quelques-unes circulaires ou pseudo-sphincter uréthral, la plupart rétro-uréthrales, enfin plus postérieur le muscle transverse profond qui n’a plus de rapport avec la symphyse. |
A la partie superficielle du plancher urogénital, contournant le bord inférieur de la symphyse, la portion antérieure des organes érectiles : clitoris et ses racines. C’est aussi le point d’émergence des vaisseaux
dorsaux du clitoris.
En arrière.
Rapport immédiat avec la cavité de Relzius. L'espace prévésical est limité : en avant, par le fascia transversalis qui s’insère sur la partie supérieure de la face postérieure de la symphyse; en arrière, par l’aponévrose ombi-
lico-prévésicale et la vessie; en bas, par les muscles rele-
Hot
veurs de l'anus, obturateurs et leurs aponévroses. Cette paroi inférieure est soulevée par les ligaments pubo-vésicaux latéraux qui laissent entre eux une toile celluleuse perforée par de nombreux vaisseaux. Elle est parfois appelée ligament pubo-vésical médian. En réalité ces ligaments sont loin de l’interligne articulaire.
Dans cet espace prévésical, on trouve de la graisse, des artères et des veines.
Les artères s’anastomosent et sont présentées comme un des dangers de la symphysiotomie.
Ce sont les branches ascendantes de la honteuse interne : prévésicales, graisseuses et rameau rétrosymphysaire. Une branche horizontale rétropubienne de l’obturatrice. Une branche sus-pubienne de l’épigastrique.
Les anastomoses des trois artères principales se font en deux étages et en réalité de part et d’autre de l’interligne articulaire. Il existe quant aux artères une véritable ligne blanche médiane.
Le danger est plus réel en ce qui concerne les veines. Celles-ci sont considérablement développées dans l’important plexus de Santorini. On peut les schématiser en un double delta. Une fourche veineuse horizontale est formée par la réunion des honteuses internes qui reçoit la dorsale du clitoris. Une fourche verticale provient de l’anastomose des vésicales antérieures où
se jettent les veines graisseuses.
En haut.
Ce sont d'avant en arrière :
Les grands droits et les pyramidaux de l'abdomen;
Le fascia transversalis et la ligne blanche élargie, renforcée par l’adminiculum lineæ albæ;
Entre ces deux plans, le cavum supra 'pubicum de Leusser, espace triangulaire à base inférieure symphysaire, contenant de la graisse et la petite anastomose sus-pubienne des artères épigastriques.
Ces divers éléments musculaires et fibreux peu importants au point de vue anatomique jouent un rôle primordial dans le mécanisme de la symphysiotomie de Zarate; nous verrons qu’il forment un frein supérieur chirurgical que l’on crée artificiellement au cours de
l'intervention.
$ 3. Rapports chirurgicaux de la symphyse. — Mécanisme de la symphysiotomie de Zarate. — Ses résul-
tats anatomiques. — Lésions qu’elle permet d'éviter.
Au point de vue chirurgical, les rapports importants sont ceux qui concernent les organes particulièrement exposés à être lésés au cours de l’intervention.
Il existe trois ordres de complications chirurgicales dans toute symphysiotomie (Jorand, 54) :
L'hémorragie par lésion de vaisseaux;
L’atteinte directe de l’urèthre et de la vessie;
Le diastasis articulaire trop brutal ou trop important déterminant des déchirures du plancher périnéal, des lésions de l’urèthre, de la vessie et même la disjonction des articulations sacro-iliaques. Ces dernières éventualités nécessiteraient dans le procédé de Zarate une
faute de technique.
pre
Ces complications sont évitées :
__ Par l'observation rigoureuse des temps opératoires; l'originalité de la technique se schématisant en trois faits : symphysiolomie intracapsulaire, seclion progressive du frein inférieur anatomique, intégrité du frein supérieur chirurgical de l'articulation;
— Grâce à des circonstances anatomiques heureuses
que nous indiquerons.
Nous allons décrire le mécanisme du procédé de Zarate et les faits que nous exposons ont été vérifiés sur le cadavre par Zarate (113) et Von der Horst (107).
Le bistouri pénètre à travers la face antérieure et un peu au-dessous du bord supérieur de l’articulation, il restera dans la capsule articulaire {(symphysiotomie intra-ligamentaire).
Section du ligament antérieur; puis, section progressive à la pointe du bistouri du ligament arqué qui forme la partie supérieure du frein inférieur dont nous verrons plus loin la constitution. Les fibres les plus inférieures du ligament se rompent sous la poussée de la tête qui tend à écarter les pubis et du fait de l’abduction forcée imposée aux cuisses de la parturiente (M. Desnoyers a abandonné cette manœuvre.)
Le diastasis s'obtient sans brusquerie et est de plus limité par la tension du frein chirurgical en haut et par le ligament de Henle en bas. Ce dernier ligament se décolle de la symphyse, se tend comme une corde entraînant en s’abaissant les racines du clitoris et l’urè-
thre qui s’éloignent ainsi e la symphyse et du bistouri.
No e
Si le diastasis est insuffisant on l’amène à la dimension cherchée par la section prudente des fibres les plus
inférieures du frein chirurgical.
Quelle est la constitution des freins de l'articulation ?
-— Le frein inférieurnous est connu. Il est formé d'avant en arrière et de haut en bas : par l’arcuatum, par la lame sus-urétrale, expansion fibreuse de l’aponévrose périnéale moyenne et par le ligament de Henle.
— Le frein supérieur, de création chirurgicale, se confond anatomiquement avec le ligament antérieur de l'articulation. C’est un complexus dont les fibres sont en majorité obliques ou transversales. Il est formé par . les fibres supérieures de la capsule, l'insertion des muscles droits, l’entrecroisement des piliers internes du canal inguinal. De toutes ces formations, « le nœud de résistance du frein supérieur est l’entrecroisement des piliers internes qu’il ne faudrait pas entamer sous peine de retomber dans l’ancienne symphysiotomie avec ses inconvénients », comme Von der Horst le note au cours de ses expériences cadavériques. En dehors de la sécurité que donne la technique de Zarate par elle-même, il existe des éléments anatomiques qui protègent les organes particulièrement exposés.
Nous noterons : l'importance de la lame sus-uréthrale pour la protection de l’urèthre, l'existence d’une nappe celluleuse séparant la veine dorsale du clitoris de la symphyse et la présence d'une véritable bourse séreuse entre la face postérieure de la symphyse et les plexus
veineux,
En résumé, la seule complication vraiment à craindre est l'atteinte directe de la veine dorsale du clitoris : soit que le bistouri ne soit pas tenu assez oblique en bas et en avant, soit que la tête fœtale étant dans l’excavation modifie les rapports de.ces organes.
Quant aux lésions déterminées par un diastasis trop important ou par le forceps qui déchire le ligament de Henle, elles ne doivent pas se produire. On n’interviendra que si l’accouchement ne peut se faire spontanément après la symphysiotomie afin d'éviter toute manœuvre par voie basse. Enfin, il ne faut demander au procédé de Zarate que ce qu'il peut donner, c’està-dire un écart interpubien peu marqué.
C’est ce dernier point que nous allons maintenant
étudier.
$ 4. Ampliation pelvienne obtenue. — Suites
anatomiques éloignées de la sÿmphysiotomie
À la suite de recherches entreprises à l’instigation de Pinard, Farabeuf a indiqué le degré d’élargissement du bassin que l’on peut obtenir sans danger.
Pour cet auteur si on ne dépasse pas un écart interpubien de 7 cm. on peut être certain de l'intégrité des ligaments antérieurs des articulations sacro-iliaques. Cependant Le Lorier (60, 62) après des expériences cadavériques récentes a vu le périoste de la face antérieure des sacro-iliaques commencer déjà à se fissurer à partir
d’un écart qui ne dépasse pas 5 cm. Mais ces chiffres
moe
sont supérieurs à ceux qu’on recherche dans l'opération de Zarate. |
Plus intéressantes pour nous sont les conclusions des études de Farabeuf en ce qui concerne le gain obtenu par la section de la symphyse, nous allons les résumer ci-dessous en trois points.
1. Pour chaque centimètre de diastasis interpubien le diamètre promonto-rétropubien gagne 2? mm.
2. L’ampliation du diamètre transverse est d’environ la moitié du diastasis, celle des diamètres obliques un peu plus forte que celle du diamètre antéro-postérieur et le diamètre bischiatique est agrandi de la valeur du diastasis.
3. La tête fœtale utilise l’espace interpubien créé par l'intervention, y insinue une portion de sa bosse pariétale antérieure et diminue d’autant le diamètre bipariétal.
En additionnant le gain donné par l’écart des pubis et celui obtenu par la saillie de la tête dans la brèche du bassin on obtient d’après Farabeuf le gain total suivant
diastasis del cm., gain total 3 mm.
— dem. — 5 mm.
— 3 CT. — 8 mm.
== 4 cm. — 18 mm:
Dans la symphysiotomie sous-culanée de Zarate le diastasis ne doit pas dépasser 3,5 à 4 cm. On ne peut donc compter que sur un agrandissement antéro-postérieur de
8 à 12 mm. au maximum.
CCR OSES
Comment se répare la symphyse et peut-on obtenir un agrandissement permanent du bassin ?
La réparation se fait par prolifération fibreuse lâche ou serrée, dans certains cas il a pu se former un véritable cal fibreux.
Dans le procédé de Zarate on ne doit pas compter sur un agrandissement permanent du bassin, le rechercher risquerait de faire dépasser les limites permises. La symphysiotomie itérative qui a été plusieurs fois pratiquée peut se faire sans- dommage et sans difficulté
particulière.
