Présentations défectueuses persistantes

et présentations enclavées

— Les présentations de la face en menlo-poslérieure el les fronts persistants ou enclavés sont une indication à la symphysiotomie. Les applications de forceps sont pénibles ou dangereuses dans les cas où la déflexion de la tête détermine dans un bassin normal une disproportion fœto-pelvienne accidentelle.

— Les têtes enclavées dans l’excavation, que la présentation soit défectueuse ou qu'il existe un rétrécissement du détroit inférieur.

« La symphysiotomie est une opération bénigne qui devrait définitivement remplacer l’application de forceps sur la tête enclavée dans la partie haute du bassin

généralement rétréci. » (Couvelaire, 19).

$ 4. Indications particulières d'urgence

Une multiplicité de facteurs peuvent intervenir pour créer l'indication opératoire et justifier la symphysiotomie dans des cas très particuliers.

— Extrême urgence au cours d’une épreuve du travail, le fœlus manifestant des signes intenses de souffrance. C’est lé’cas de l’observation 17. La femme est en milieu chirurgical, le temps de la mener à la salle d'opération et les bruits du cœur fœtal ne sont plus perçus. La césarienne demandera trop de temps. La symphysiotomie immédiate, après rapide anesthésie au chlorure d’éthyle

détermine, comme on l’a souvent constaté, une modifica-

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tion favorable et instantanée des bruits du cœur qui deviennent normaux. La femme expulse spontanément un enfant vivant.

— Nécessilé d'intervention rapide sur un bassin limite el dans un milieu non chirurgical. Telle est la situation dans l’observation 24. La femme, multipare, a un bassin annelé et présente à dilatation complète un volumineux procubitus du cordon. Rompre la poche des eaux et faire une version par manœuvres internes ? on risque une dystocie de la tête dernière, manœuvre ayant déjà causé la mort d’un précédent enfant.

Pratiquer une césarienne ? on s'expose pendant Ile transport, la dilatation étant complète, à la rupture des membranes et à une procidence du cordon fatale au fœtus.

Reste la symphysiotomie selon Zarate, laquelle pratiquée sur le lit même de la parturiente avec un bistouri

ordinaire a donné de bons résultats.

$ 2. Contre-indications relatives

Nous comptons envisager ici les questions de primiparité, de dilatation incomplète et d'infection ovulaire qui étaient autrefois des contre-indications absolues. Actuellement, et dans une certaine mesure, les indications de la symphysiotomie ont pu être élargies tout en donnant satisfaction.

La souffrance fœtale au cours d’une épreuve du travail n’est pas toujours, comme nous le verrons, uneraison

pour abandonner une thérapeutique obstétricale active.

LNTOUCE 1. Primiparité.

Elle n’est plus une contre-indication (25 primipares pour 20 multipares dans nos observations) mais à la condition que les parties molles soient souples et extensibles. Cependant, on devra toujours, chez les primipares, faire une large épisiotomie souvent bilatérale afin de soulager la paroi antérieure du vagin qui est particulièrement menacée.

C'est surtout la difficulté de poser l’indication qui fait craindre la symphysiotomie chez la primipare. Il est plus délicat d'apprécier le degré de l’angustie pelvienne, car on ne possède pas les renseignements que donne la multiparité : marche des accouchements antérieurs, poids des premiers enfants.

Le moindre manque d’étoffe du périnée fera donc plus facilement que chez la multipare abandonner l’idée de

symphysiotomie.