Les plaies du vagin sont peu fréquentes, elles inté

ressent surtout la paroi antérieure.

Quand elles résultent uniquement de l'acte opératoire, il faut incriminer une section trop rapide de la symphyse. Ce fait est confirmé par la fréquence relative des déchirures du vestibule ou de la paroi vaginale antérieure signalées dans les observations de symphysiotomies où tous les ligaments articulaires sont brutalement

sectionnés. (Procédé dit des auteurs sud-américains.)

Elles se produisent aussi : quand le degré de la dystocie a été mal calculé et que la disproportion céphalopelvienne est trop marquée, quand la tête très ossifiée ne s’est pas accommodée, surtout enfin, à la suite d’extraction par forceps.

Mais la grande cause (qui est une contre-indication) est l’atrésie des parties molles. Aussi chez les primipares doit-on craindre ces déchirures vaginales si l’on ne pratique pas préventivement une ou même deux larges épisiotomies prophylactiques.

Dans l’observation 27, le seul cas où nous ayons noté une déchirure vaginale antérieure, on doit incriminer le passage d’une tête très ossifiée de 9,6 de bipariétal chez une femme qui s’est particulièrement agitée. Chose remarquable, la déchirure de la paroi antérieure du vagin communiquait avec la cavité articulaire de la symphyse; elle fut soigneusement nettoyée et réparée et, malgré une température de 39° au moment de l’intervention, la guérison survint rapidement. Ce fait particulier montre une fois de plus qu’il est difficile de se baser sur le degré de fièvre pour apprécier l'importance d’une

infection du travail,

Ad

4. Les blessures de l’urèthre et du col de la vessie sont rares au cours de l'opération si les doigts intravaginaux latéralisent fortement l’urèthre.

C’est plutôt après une application de forceps, surtout chez les primipares, que l’urèthre peut être déchiré à la suite d’un éclatement du ligament de Henle. L’uréthrorragie est la signature d'une atteinte des voies urinaires.

La blessure légère de l’urèthre par un coup de pointe du bistouri est d’un pronostic plus bénin. $i elle n’est pas méconnue, la guérison s'obtient rapidement par la pose d’une sonde à demeurecomme l’observation 10 le montre. Quand elle n’est pas reconnue, cette lésion peut être à l’origine d’un abcès présymphysaire ou d’une fistule

urinaire.

$ 2. Accidents et complications consécutifs à la symphysiotomie

1. L’œdème des grandes lèvres n’est pas pour vrai dire une complication. Il est de fréquence moyenne et relève d’une lésion des nombreux troncs lymphatiques de la région. Quelquefois en rapport avec une légère infiltration sanguine, il peut enfin annoncer le début de la complication suivante. |

- 2. L'abcès présymphysaire he avoir deux éd: gies; quant à la suppuralion de l'articulation, elle est exceptionnelle. |

L'abcès présymphysaire peut provenir de la transformation purulente d’un hématome. Il est peu volumi-

neux et parfois se draine spontanément par l’incision

PE et

opératoire. Dans l'observation 26, ils’est manifesté par de l’œdème de la région présymphysaire et de la partie supérieure des grandes lèvres s’accompagnant d'un état fébrile. Au 10€ jour des suites de couches, la désunion de la cicatrice a donné issue à un pus couleur chocolat. Il n’en est résulté aucune suite fâcheuse.

L’abcès présymphysaire peut aussi êtreenrapport avec une petite lésion de l’urèthre. C’est un abcès peu important avec suintement d'urine qui guérit très rapidement par la simple pose d’une sonde à demeure. Nous en avons constaté un cas net (obs. 40); la sonde vésicale a été laissée 12 jours et la femme s’est levée le 31° jour.

3. La trombo-phlébite semble être l'accident le plus important. Il ne faut pas incriminer spécialement la symphysiotomie. Dans les infections du travail, la phlébite relève de l'infection utérine et se rencontre aussi bien dans une césarienne basse ou dans une autre intervention obstétricale.

Dans les procédés opératoires anciens, les affections veineuses étaient fréquentes. Kelrer d’après Zarate signale des BE dans pre de 30 % de ses observations.

L’ étiologie en a été diversement interprétée. Quand l’infection veineuse est vraiment en rappôrt avec l'intervention, «il est logique d’en rechercher sa cause dans la lésion des corps caverneux du clitoris ou de quelque zone des riches conduits veineux de cette région » (Zarate). ES

Parmi nos observations nous relevons :

Une phlegmatia alba dolens (obs. 11. La Ru

ES

avait présenté un état subfébrile pendant le travail.

Une phlébite double chez une albuminurique (obs. 20).

Une phlébite à bascule avec petites embolies pulmonaïres. Ces trois accouchées ont parfaitement guéri; malheureusement, nous avons à regretter :

Une embolie mortelle au 11° jour des suites de couches (obs. 34). Elle survint brutalement après un état fébrile, premier signe de l'infection veineuse.

C'est la seule mort que l’on ait à inscrire au compte (?)

des symphysiotomies que nous rapportons.

$ 3. Complications tardives

Ce sont : l’incontinence d'urine, les troubles de la marche et les prolapsus génitaux.

Ces complications fréquemment observées dans les techniques anciennes ne s’observent pour ainsi dire plus dans la symphysiotomie sous-cutanée où l’écartement des pubis est peu marqué.

1. L’incontinence d'urine. Elle a peu d’importance quand elle est transitoire. Mais, il est des incontinences d'urine qui ne guérissent pas spontanément et dont la thérapeutique chirurgicale est difficile.

. Dans un cas ennuyeux, déjà signalé plus haut (obs. 26) l’opérée qui s’était levée le 18e jour présentait une incontinence importante des urines qui n'avait pas rétrocédé 45 jours après l’accouchement. A cette date, une colporrhaphie antérieure avec plissement sous-uréthral est pratiquée avec un succès relatif, Quelque temps après

cette opération restauratrice la perte des urines ne se

De, RES

produisait plus qu’à l’effort. Depuis cette femme a été perdue de vue.

2. Les troubles de la marche. Ils existent toujours après la symphysiotomie. Nous décrirons des troubles transitoires qui ne sont pas à vrai dire une complication, et l’impotence fonctionnelle plus ou moins mar-

quée qui peut plus rarement succéder à l’opération.

Dans tous les cas, les premiers pas de l’opérée sont pénibles : marche hésitante et boitillante, membres inférieurs éloignés l’un de l’autre, douleurs au niveau des articulations du bassin. Ces signes rétrocèdent bientôt et la marche devient normale au bout d’un certain temps.

Pour les auteurs américains, tous ces phénomènes disparaissent complètement en quelques jours sauf dans quelques cas ou, pour Palacios Costa, interviendrait un élément psychique.

Nous ne sommes pas du même avis. Si par exception quelques femmes récupèrent très rapidement une marche aisée, le plus souvent il persiste pendant un à

deux mois des phénomènes qui gênent la locomotion.

Le plus grand nombre des opérées nous ont dit avoir présenté après leur sortie de la Maternité une légère boiterie et de la douleur de la symphyse à la montée des escaliers. Ces signes étaient plus accusés à la fin de la journée et quand elles étaient fatiguées. Tout rétrocédait au bout de quelques semaines.

Dans d’autres cas, il existe une véritable complication et la réparation de la symphyse est beaucoup plus longue à se faire. La marche très pénible ou même impos-