CHAPITRE VI
PLACE QU’'OCCUPE LA SYMPHYSIOTOMIE SOUS- CUTANÉE DANS LA THERAPEUTIQUE DE LA DISPROPORTION FŒTO-PELVIENNE.
C’est dans le cas de dystocie osseuse relative et de disproportion fœto-pelvienne légère que s’affrontent encore à l’heure actuelle divers procédés opératoires. Nous allons montrer que sous sa nouvelle forme la symphysiotomie, dans les limites strictes de ses indications, rend encore de grands services. .
Pour résoudre le problème des bassins limites, l’épreuve du travail ayant été tentée en vain, quels procédés possédons-nous pour terminer l'accouchement. Aucun ne convient parfaitement à la pluralité des cas cliniques. On devra donc choisir dans l’arsenal obstétrical l’intervention qui permettra d'obtenir un enfant vivant avec le
moins de risque pour la mère.
Forceps et version
De l’avis de tous, le forceps au détroit supérieur . doit être prohibé particulièrement dans ces cas de rétrécissement du bassin, cet instrument n’est, pas destiné à
réduire la tête fœtale.
DAV. ee
L'on ne recourt plus à la version qui détermine chez l’enfant des enfoncements craniens ou des complications méningo-encéphaliques quand le bassin est rétréei. L'emploi de ces méthodes dont le but était de franchir ‘par la force un obstacle osseux donnait autrefois une mortalité fœtale effroyable et une morbidité maternelle
notable. Il faut donc se féliciter de leur abandon.
Les césariennes
Restent les pelvitomies et les césariennes.
La césarienne corporéale classique n’est plus en cause. Ne permettant pas l’épreuve du travail, elle ne conserve plus que des indications particulières.
La césarienne basse supra-symphysaire faite transpéritonéale et sur le ségment inférieur autorise une intervention au cours du travail, les membranes rompues.
« Dans les cas suspects où l’infection intra-ovulaire
est possible parce que les membranes sont rompues depuis plus ou moins longtemps, alors même qu'il n'existe aucun signe clinique d'infection, la sagesse est de rejeter systématiquement la césarienne haute au profit de la césarienne basse, qui est alors infiniment moins dangereuse. Il en est particulièrement ainsi chaque fois qu’on tente en vain l’épreuve du travail en cas de viciation légère du bassin. » (A. Couvelaire et L. Portes, 20). |
La césarienne basse supra-Symphysaire donnant plus de sécurité que la corporéale s’est rapidement diffusée,
elle est maintenant très employée.
Ole
On a voulu opposer la césarienne basse aux pelvitomies et en particulier à la symphysiotomie sous-cutanée. Pour Magalhaes (64) la césarienne est universelle dans le traitement de la dystocie osseuse. Pour d’autres auteurs, « la césarienne pour dystocie relative a vécu, remplacée par la symphysiotomie » (Zarate, 118).
En réalité ces deux opérations ne doivent pas se combattre, car elles répondent à des indications différentes. Cependant, les accoucheurs éclectiques sont peu nombreux.
La majorité des accoucheurs français utilisent surtout la césarienne. Ils acceptent bien la symphysiotomie comme opération de nécessité mais ne l’utilisent pratiquement pas.
Un élément important intervient en effet dans la discussion : l’infection amniotique.
Si dans les cas purs les résultats varient peu il en est tout autrement lorsqu'il existe de l’infection.
L'opinion de Schikelé (95) était trop exclusive quand il disait : «L’infection n’est plus une barrière... lacésarienne basse répond à tous les besoins ». On commence maintenant à considérer que la césarienne basse chez une femme qui a perdu les eaux depuis longtemps, même en dehors de toute infection apparente, n’est pas exempte de risque. Les examens bactériologiques pratiqués au cours du travail par Risacher (85) à la Maternité et à la Clinique Baudelocque ont montré que pendant les 3 premières heures qui suivent la rupture des membranes le liquide
amniotique est presque toujours stérile; dix heures
SRG
après la rupture de la poche des eaux, le liquide est presque toujours infecté.
Quand il existe des signes d'infection, et il est difficile avec nos moyens actuels d'apprécier son degré de gravité, on est amené à faire suivre la césarienne par une hystérectomie.
Afin d'éviter de mutiler des femmes jeunes qui peuvent avoir d’autres énfants, on a essayé de perfectionner la césarienne basse et d'accroître sa sécurité : soit comme le fait Jeannin (53) en isolant la grande cavité péritonéale par un artifice opératoire, soit plus souvent en complétant la césarienne basse par un drainage à la Mickulicz; ce dernier procédé rénové et vulgarisé par mon maître J.-L. Faure ayant donné d’excellents résultats en gynécologie. |
Ces procédés sont malheureusement imparfaits et ne donnent pas la sécurité de l’hystérectomie aussi «nous devons encore faire une très large part à l'opération mutilatrice, à l’hystérectomie qui, je l’espère, tendra de plus en plus à diminuer » (Jeannin, 53).
L'opération dé Portes est une césarienne corporéale suivie d’extériorisation temporaire de l’utérus (Sureau 123). Elle peut parfois éviter l’hystérectomie. C’est une intervention importante plus grave pour la mère qu'une symphysiotomie sous-cutanée. D'ailleurs ces deux opérations ne s’excluent pas. Elle sera pratiquée « lorsqu'on a laissé passer l’heure de la césarienne conservatrice et lorsque les conditions cliniques ne sont pas
favorables à la pratique des pelvitomies » (Scemla, 92).
Peytavin 0
