Dériaud. De Vimpaludisme, etc. Th. de Paris
Ch. Péronne. De V alcoolisme dans ses rapports avec le traumatimne. Th. de Paris 1870.
Eug. Petit, De la grossesse dans ses rapports avec le traumatisme. Th. de PfMCîif août 1870.
Verneuil. Congrès méd. inter. de Paris. 1867. — Gaz. Hebd. 1^. p. ^f^ifl^.^ Arch. gén. de méd. octobre 1871 p. i07.et Suiv.
spéciale, suivra-t-elle une marche particulière ou se coinportera-t-elle comme chez un individu quelconque vierge de toute contamination? Réciproquement, si un sujet syphilitique, actuellement sans manifestation de sa diathèse, vient à être blessé, la blessure provoquera-t-elle l'apparition de lésions dépendant de la syphilis?
Il n'est guère de chirurgiens qui niaient observé, dans les fractures, des cas de retard ou d'absence de consolidation dus à cette cause (1) ; mais on a lieu de s'étonner que, mis ainsi sur la voie, ils n'aient pas songé à étendre méthodiquement leurs recherches à toutes les autres lésions traumatiques, et que, constatant les vices du travail réparateur en cas de blessure des os, ils n'aient pas exaininé si ce travail réparateur était normal ou non en cas de contusions, de plaies, ou d'opérations chirurgicales.
Ce n'est pas à dire pour cela qu'on ait toujours méconnu les faits évidents et qu'on ait négligé le traitement convenable quand la coïncidence syphilitique était dûment constatée, mais il est à regretter qu'on ne trouve nulle part un chapitre distinct sur un sujet à coup sûr fort intéressant.
Les livres les plus récents de Pathologie chirurgicale, ceux de Vidal (de Cassis), FoUin, Nélaton, Billroth, Fano, ne font même' pas mention de cette question^ et
1. Voulant étudier dans notre thèse, avec les autres lésions traumatiques, la question encore controversée dans les auteurs classiques de Tinfluence de la syphilis sur la production et la consolidation des fractures, nous avions recueilli les matériaux nécessaires à ce travail. Maislpur abondance nous oblige i remettre à plus tard leur publication.
f M. Lancereaux y consacre à peine une page. (Traité historique et pratiqw de la syphilis. 2 éd., p. 448-449). C'est celle lacuni* que nous allons nous efforcer de com-
[bler. en meltanl à profit les excellentes leçons de M. Verneuil, ainsi que les notes qu'il avait recueillies à ce sujet et qu'il a bien voulu nous communiquer.
IHistoriquede la question. — Ce qu en pensent les auteurs. — Variétés d'opinion. — Leurs causes.
Certes, l'idée n'est pas nouvelle; elle est presque con- [ .temporaine de l'invasion de la syphilis; mais les observations publiées sont assez rares, disséminées dans un grand nombre d'ouvrages, el sont d'ailleurs peu connues; aussi comprend-on pourquoi on ne trouve dans les auteurs classiques que des assertions plus ou moins vagues et presque toujours sans preuves à l'appui. Néanmoins on se trompe- I rait beaucoup si l'on pensait que ces assertions sont toutes dans le même sens. On va, du reste, pouvoir en juger.
Vers 1550, Amatus Lusilanus fait une opération de trépan sur un soldat soupçonné de syphilis; il a soin de lui taire suivre un traitement au gaïac, et il ajoute : ■ Capitis sectiimem perforationemve, ut cœtera curavimus ulcéra. « (Cnrat. medic. cent., 1, cur. IV, 1551, p. 73). On pensait donc déjà que la syphilis était une maladie générale, et que, son action s'ètcndant sur tout l'orgaoîsme,
^- la —
elle ptouvait influencer à sa façon une opération pratiquée sur un syphilitique.
Un siècle et demi plus tard, en 1697, cette idée subsistait encore. Saviard, en effet, opère un sujet syphilitique d^ane fistule anale, mais il lui fait prendre en même temps du mercure, « pour combattre, dit-il, le virus véroHque qui ne manquerait pas de former un obstacle à la guérison. • (Nouveau recueil d'obs. chir., Paris, 1702, p. 434).
Astruc (Traité des mal. vénér. 1740, t. III, p. 335), recommande de n'opérer les fistules anales et lacrymales qu'après avoir fait suivre au malade un traitement mercuriel pendant longtemps.
La Faye, dans ses Notes au cours d'opérations, de Dîonis, 3* éd., p. 34 (1736), dit que si l'on apercevait des symptômes du virus vérolique il faudrait le détruire avant que de faire l'opération (de la fistule urélhrale).
Vers cette même époque, J. L. Petit écrivait. « La suppuratioiï est très-mauvaise pour l'ordinaire aux véroles. » (pEutres comp. édit. de 1837. p, 124). Il cite aussi, parmi les causes du reflux des matières purulentes, la disposition du sujet, qui peut se trouver trop maigre, trop faible, exténué, cacochyme, vérole, etc. (op. cit., p. 312).
Au commencement de ce siècle l'influence de la syphilis sur les lésions traumatiques était assez généralement admise, car nous lisons dans l'article Etiologie, du Dictionnaire en 60 vol., t.xm, p. 408, 1815, par Fournier : t Dans une syphilis ancienne, le malade ne ressent quelquefois que des dtJÛIèttrs Vagti«s; il peut même n'éprouver aucun àCcidléiit;
iliais «'il vient à fecevciir une blessure, il n'est pas rare é» voir la plaie, au bout d'un temps plus ou moins long, se convertir en un ulcère vénérien. »
Mais Lagneau vint jeter une note discordante dans cette harmonie ; ii prétendit que la syphilis n'avait aucune influence sur les plaies, et qu'elles guérissaient aussi promptBmenl chez le sujet affecté d'une maladie vénérienne abandonnée- à elle-même, qnechezl'hommesain. L'inflammatiotl des plaies serait même, ajoute-t-il un contre indication au traitement mercuriel, (Traité prat. des mal. syph. 6" éd, i828,.t. II, p. 389).
Cependant l'opinion de Lagneau, comme nousle verrons par la suite, ne prévalut pas.
Les auteurs du Conij:endium de chirurgie sont encore plus explicites que Fournier ; ils ont aussi une idée plus nette de l'influence réciproque de la syphilis et du traumatisme. Ils reconnaissent it'abord la nécessité d'un traitement iîéiièral lorsiiu'nn opère un riiathésique. < C'est ainà qu'un traitement anlisvphilitique viendra en aide à une opératiim pratiquée pour une fistule à l'anus d'origine vénérienne. • (T. l,p. 60).
■ L'existence de quelque vice, disent-ils à la page 314, tel que le scorbutique, le vénérien, peut retarder ou même empêcher le travail de la cicatrisation, et les plaies dégénérant en ulcères peuvent offrir l'aspect qui caractérise ces diverses sortes de cachexies. •
Viilà donc l'influence de la syphilis sur le traumatisme bien reconnue; plus loin, Bérard et Denonvilliers admet-
tent celle du traumatisme sur la syphilis. < Souvent un accident, en apparence léger, une contusion, une écorchure, est le point de départ d'un mal qui couvait sourdement et préparait depuis longtemps ses ravages. » (p. 583). . Nous trouvons aussi un passage fort intéressant dans la thèse de Barraud.
« Lorsque la syphilis est constitationnelle chez un individu, peuton espérer de pratiquer sur lui une opération avec plein succès ? Je crois qu'on peut répondre négativement, soit que l'opération soit faite pour une cause étrangère à la maladie, une lésion accidentelle, par exemple, soit que lopération ait pour but la résection d'une portion osseuse malade, Tablation de quelques végétations ou de quelque portion de peau décollée autour d une ulcération vénérienne ; je crois que la plaie ne marchera pas franchement à la cicatrisation, et qu'à une époque variable de sa durée elle sera envahie par le virus syphilitique, deviendra ulcère vénérien, et cessera dès lors de marcher à la cicatrisation.
Les faits me manquent pour appuyer cette opinion ; mais n'est-on pas en droit de l'avoir, quand on songe à la tendance qu'a la syphilis de se montrer sous toutes sortes de formes? Et quand on voit chez un vénérien la moindre déchirure à la peau devenir quelquefois une plaie large et inguérissable ; lorsque la contusion la plus légère d'un os y détermine une exostose ou une périoslose très-grave ; lorsqu'enfin une simple entorse amène les plus grands désordres dans une articulation, l'inflammation et le gonflement des os et plus tard leur carie. J'ai observé tous ces faits ; ils sont certes bien loin d'être rares (1). »
Malgré îa netteté de ces affirmations, il ne faudrait pas croire que Topinion des chirurgiens que nous venons de
i. A. Barraud (de Lyon). Obser, et réfiex. tur le9 iuites de$ opér, ehir. Thèse de Ptm,1837. N.«2,p. 4S.
régnait sans conteste. Le doute ètnis par Lagneau n'était pas un fait isolé, et les écrits de l'époque portent la marque de Tincertitude qui régnait encore dans les connaissances des médecins en sypliili|^i'apliie. Nous sommes en effet vers 1840, au moment où Ricord pose les bases de sa doctrine en rnatiérc de syphUis ; et Ton ne se contente pas d'étudier les phénomènes propres à cette diathése, on voudrait encore savoir quels sont ses effets sur l'organisme de l'individu qui en est infecté ; mais faute d'observations, on nie ou on affirme également à la légère.
Ces tendances se retrouvent dans les concours de la Faculté de médecine de 1838, 1847. 1851, 1853. (Strasbourg), et 1857, où. à cinq reprises dilïérentes. la question fut posée.
En 1838, c'est M. Nonat qui eut à traiter la question des diatkèses.
t Tout le monde n'est pas apte à contracter la syphilis, • dit-il à la page 4, ce qui donne une idée du peu que l'on savait alors sur la contagion de ce fléau. Quant à l'inlluence de la syphilis sur les lésions Iraumatiques, il n'en dit pas un mot.
En 1847, la question est posée de nouveau, et cette ■ fois d'une manière plus conforme à notre sujet.
Des diathéses au point de vue chirurgical : tel est le titre du travail de M. Lucien Boyer. On y voit bien, à la page 35. la recommandation d'administrer le trailemeni spéciGque aux .syphilitiques avant de les opérer. Mais on vient de lire à la page 34 :
c  Tépoque des phénomènes consécatifs, les plaies ne revêtent qu'exceptionnellement le caractère syphilitique, ainsi que le prouvent, suivant M. Ricord, les nombreuses applications de sangsues et les nombreuses saignées fuites k cette époque, sans qu'il ait jamais vu survenir d'ulcération syphilitique des plaies. La marche vers la guérison des plaies résultant d ablation de tumeurs osseuses tertiaires ne parait pas être modiûétv On a pu même souvent exciser des amygdales hypertrophiées à côté d'ulcérations secondaires occupant une grande partie du voile du palais, sans que les plaies soient elles-mêmes devenues le siège d'ulcérations. »
Lucien Boyer, s'inspirant de Ricord, semblait répondre à Gazenave, qui, en 1843, avait dit:
ff Appliquez des sangsues chez certains individus atteints de syphilis, souvent les morsures se changent en autant de chancres, et bien que la plaie soit triangulaire, au bout de quelques jours les ulcérations ont pris la forme ronde, y^ (Traité des syphilides, p. 165).
Et plus loin, p. 528,
a J'ai dit que les éruptions vénériennes étaient le plus souvent l'expression du tempérament syphilitique, dont l'existence se révélait aussi sous l'influence d'un trouble quelconque survenu dans l'économie. Cela est vrai, bien certainement, pour la plupart des cas. Il ne suffit pas, pour que l'éruption se manifeste, que la syphilis existe, il faut encore que son apparition soit le résultat d'un élément morbide non spécial, capable de déterminer un trouble quelconque, trouble qui est suivi de l'apparition du symptôme consécutif. C'est la cause occasionnelle A\i développement des syphilides. Cette cause peut varier d'ailleurs à l'intini ; elle peut être une émotion morale vive, une affection non vénérienne, un coup, uneplaie^ un excès de boisson, une fatigue excessive, un bain de vapeur, V application d\n véskatùilt. t
Sur un total de 37 observations de ce genre, Cazenave cite comme ayant donné Heu à ces éruptions.
Blessures, contusions, piqûres, -i ciis.
Travail de l'accouchement, \ c^.
Application d'un vésicaloire, i cas.
Ces fiiits et d'autres insérés dans les Annales des maladies de la peau et de la syphilis, valent bien, je pense, autant que les assertions de Lagneaa et de Lucien Boyer, qui n'apportent aucune observation à l'appui de leur dire.
Un peu plus tard Jobert vint au secours de Cazenave.
s II faut, dit-il, s'informer des antécédents au malade, visiter avec soin la bouche, les aines, la peau, etc., pour s'assurer qu'il n'y apas de stigmates d'une ancienne affection sypliili tique. C'est pour ne pas avoir suivi ces préceptes que j'ai vu des opérations de ce genre écliouer. Celle vérité n'esl-elle pas mise hors de doute par une de mes observations? L'autoplaslie échoua deux fois de suite sur le même individu. La troisième opération fui couronnée de succàs, le virus ayant été détruit par un Iraitemenl approprie. Le virus syphilitique refusa donc à la lymphe la plasticité nécessaire pour que 1 agglutination se ftt. « {Trailédechir. plastique. T. il, 1849, p. 160).
L'opinion de Cazenave et du .lobert est donc basée sur des observations, que nous rapportons plus loin, et qui nous paraissent des plus concluantes. On aurait jiu croire, par conséquent que, provenant (i'h(tmme.s aussi en relief, elles allaient contribuer à faire prévaloir l'idée que la syphilis pourrait bien exercer une certaine influence sur les lésions traumaliques. Il n'en fut rien.
Nous avons déjà vu le peu de crédit que les observations de Cazenave avaient obtenu auprès de L. Boyer; bientôt M. Ricord, qui était de l'avis de ce dernier, allait essayer de renverser, à force d'esprit, le frêle échafaudage élefvé par ses contradicteurs.
En effet, en 1851, dans le cours d'une discussion à la Société de Chirurgie, Huguier ayant avancé que, sur un sujet déjà infecté la moindre lésion de la peau, sans inoculation, peut amener la détermination d^un accident syphilitique, M. Ricord prit la parole àla séance suivante et s'éleva avec force contre cette idée.
ec Je dois, dit-il, combattre une grave erreur qui a cours dans quelques ouvrages, dans ceux de M. Cazenave entre autres, et que notre honorable collègue M. Huguier a soutenue ici, à savoir qu'il suffirait de faire une piqûre, une égratignure, une solution de continuité quelconque à un vénérien pour que ces blessures devinssent aussitôt des ulcérations vénériennes. C'est une erreur que je demande à notre ami et collègue M. Huguier la permission de combattre avec énergie, non-seulement au point de vue de Tinoculation syphilitique, mais au point de vue plus général de la chirurgie et des opérations. Non, et je l'ai déjà dit ailleurs, non le vénérien n'est par une outre virulente qu'il suffit de piquer pour en faire sortir le virus qui doit ensuite spécifiquement (îorroder, ulcérer chancreusement l'ouverture qui lui a donné passage. On peut opérer, et nous opérons tous les jours des individus affectés des divers symptômes de la syphilis, et nos opérations marchent comme dans les cas ordinaires, pourvu que les plaies ne soient pas souillées, après coup, par du pus primitif, c'est-à-dire du pus virulent (1). »
^.Bull. Sae. Chir. P* série, t. Il, p. 41, i8&l-53.
Nous ferons remarquer, co que du reste Huguier a relevé immédiatement, que M. Kicord fait dire â ses adversaires plus qu'ils n'ont voulu dire eux-mêmes; et M. Ghausit, dans le journal de Gazenave, répondait au nom de celuici quelque temps après : i L"espérience apprend que les piqûres, les solutions de continuité simples faites à un sujet syphilitique peuvent, et non doivent nécessairement, devenir ulcéreuses.. > {Annales des mal. de la fieau et de tu syph. T. III, 1851, p. 162).
N'ayant pas d'observations à donner, M. Rlcord s'était contenté d'affirmer, yiw de nier, comme on voudra, mais il n'avait pas convaincu ses adversaires. Néanmoins les clioses en restèrent là. Dans les thèses de concours ou monographies publiées vers celte époque, il n'est pas fait mention de CCS laits, comme s'ils n'eussent pas dépassé l'enceinte de la Société de Chirurgie. (Voir Grisolle, Des diatkéses, 1851. — Bamberger, Des dyscrasies, Strasbourg 1853. —Baumes, Précis théorique et pratique sur les diathèses, Lyon, 1853).
L'obscurité qui régnait encore sur la question ne fut guère dissipée par la thèse d'agrégation île Racle, puisque l'opinion contraire était soutenue 4 ans plus tard. Cependant un passage de son travail est assez intéressant pour que nous le reproduisions ici.
B Voici, dit-il, ce que l'obscrvalion a appris. Une aireclioD Irau-
matiquG survuaarit dans b cours d'une diatlièse est souvent toflueiicée en mal par celle-ci. Une plaie de cause externe ou une contusion, cbez un syphilitique, un surofuleux, guérisseul mal, lentement; il y
a l«s(lance à une iongoe sapporation. à l'ulc^aticai. C'est Aex I ttarbaU'i»es, Us sijjJiûUiques. qn'ovi a observé surtout le dê&al I caisolidatiOD des fractares : les opérations cbinirgicales r mal chez eux ; les plaie» preonenl ud mauvais caraclêre e( ti CD longoeor: aussi faut-il diminuer d'autant la responsabilité dacl mi^ien dans k cas de succès incomplet des opérations praiiquécsd ces conditions. C'est aussi chez ces malades que se rouvrent les t trices d'anciennes bli-ssures, et qoe les simples arthrites se t meol en tumeurs blanches. > (Rarlt-. Des Diatkèses, 1857. p. 5Sj
Racle, eo écrÎTant ces lignes, avait-il des exemples f les yeux? Rien ne le dil, car il ne cite aucune obserrd tioD. Est-ce pour cela que l'idée qu'elles contiennenl [ inaperçue? Peulrélre. Toujours est-il que l'opinÎMi Lagneau et de Iticord trouva encore un adepte.
■ La vérole constitutionnelle, dit H. Drabakj. n'empêche pas j réusiou immédiate, et nous avons vu des individus affectés de sypU lis guérir avec autant de facilité que des sujets sains » [De la réuntf immcdiule. Thèse de Paris, 1861, p. 24).
En résumé, nous voyons qu'en 1861 on n"a encore pd blié que peu d'observations, et qu'on n'est pas d accord f moins du monde sur la question de savoir si la syphifl exerce, oui ounon.uneinfluence quelconque sur les lésion Iraumatiques. Mais l'éveil était donné.
A partir de 1863 paraissent plusieurs travaux, peu v<^ lumineux â la vérité, mais qui tous contiennent i vations. Les premiers ont été provoqués par la note ! vante, insérée par M. Verneuil dans la Gazette hebdomé ^^ire (1863. j). 134). A proposd'une observation intért
santé d'une affection peu connue ilècrite par Mirault d'Angers, et qu'il rattache au rhumalisme.M. Verneuil, faisant allusion au fait de Jobert, dit :
> Vous opérez chez un syphilitique uoe fistule pënieime, la réunion immédiate manque, l'aatoplastie échoue. Vous instituez un Irailement approprié, puis vous recommencez, et cette fois avec succès. Si le syphilitique s'était fait dans une chute une plaie du front six fois plus large, l'adhésion primitive aurait réussi prohablement du premier coup.
* Je ne fais que soulever ici, sans m'y étendre, une question qu intéresse au plus haut point la médecine opératoire, et qui est encore cependant entourée d'obscurités. »
A la lecture de cette note, M. le Df Guillemln, médecin militaire, se rappela un cas de plaie chez un syphilitique qu'il avait observé quelque temps auparavant et qui n'avait guéri que par le traitement spécifique, et le publia également dans la Gazette hebdomadaire (1863, p. 472).
Le docteur C. Ambrosoli s'occupait de son côté de l'influence des diathèses sur les lésions traumatiques depuis assez longtemps, dit-il, lorsque parut l'observation du Dr Guilleniin, dont il eut connaissance. Il s'empressa alors de publier quatre faits qu'il avait observés et qui démontrent nettement Tinfluence de la syphUis sur les lésions traumatiques même légères. ■ Le médecin, dit-il eu terminant, en face d'un individu syphilitique atteint d'une plaie offrant le caractère des ulcères syphilitiques, et rebelle au traitement ordinaire des plaies, doit donc se hâter de com-
battre énergiquement la diathèse syphilitique {Gazetta med. Italiana, Lombardiay 1863, et Gaz. méd. de Paris, 1865, p. 824).
Le 24 février, le professeur Zeissl, de Vienne, lut à la société Royale Impériale de cette ville un travail sur ce sujet (1), et en mars de la même année le docteur Thoman publia à l'appui des idées émises par le professeur Zeissl un article dans le Wiener Medizinische Wochenschrift (15 mars 1865, n" 21. col. 352 et suiv.).
Nous allons traduire aussi fidèlement que possible la pensée de M. Thoman, car son travail contient, d après nous, comme nous le dirons plus loin, des opinions erronées.
« Si les chirurgiens militaires, dans leurs affirmations sur la marche des plaies chez les syphilitiques, se contredisent si fréquemment, il ne faut pas en chercher Texplication dans ce fait qu'il y aurait plusieurs natures de syphilis, car, en réalité, elle a sous tous les climats des formes identiques, notamment en ce qui concerne la marche et la terminaison des plaies, dans ses péri odes primitive et secondaire. Il faut plutôt en chercher la cause dans l'inégalité de Texpérience des observateurs.
a L'expérience enseigne clairement que les plaies guérissent chez les syphilitiques comme chez les non-syphilitiques, et beaucoup mieux que chez les scrofuleux et autres individus d'une constitution débile.
i Nous avons vu des plaies de syphilitiques rester constamment saines et même guérir relativement plus tét que chez des individus jouissant d'ailleurs d'une bonne santé.
1. ZeUichrift der K. K. Gesellschaft der Atnte in Wien. 1865, p. 83.
i J'ai Tii, par exemple, une pluie d'arme à feu guérir daos le iumpi ordinairi' cliuz nu individu atleinl d'une syphilis secondaire. La maladie n'avait apporté aucun obstacle, aucun retard à la guérisOD.
u J'ai amputé un :^oldat retiré du s(!rvice dont les deux piedi avaient gelé, disait-il, b. h liataille de Grosswardein. Le cas était tel qu'il ne pouvait marcher que sur les mains et sur les genoux. Dans le cours de ropëratlon, je découvris qu'il était atteint d'une syphilis cutanée, avec des traces de chancres guéris et plusieurs ulcérations au pénis.
1 Malgré cette complication, les plaies résultant de l'amputation suivirent une marche satisfaisante et guérirent par première intention. La syphilis n'en suivit pas moins son cours.
a Qu'une plaie chez un sujet faible, débile, blond, impressionnable, ait, a priori, quand il est syphilitique, une tendance k devenir, à la moindre occasion, malsaine, impure, et à prendre le caractère syphilitique, cela est certain. Mais on peut considérer comme trës-prubable qu'avec des soins et un traitement appropriés elle suivra une marche régulière, pour arriver à une guérison complète, °
Suit uni! observation d(! Irachéotomie dans laquelle la plaie prit, dans sa moitié inférieure, un caractère partica- . lier (Voir Obs. IV).
P « Gomme le professeur ZeissI, ajoute M. Thomau, j'admets que la pression ou le frottement est une cause accidentelle de la spécificité des plaies chez les syphilitiques.
Cette doctrine est confirmée par les observations des chirurgiens militaires qui ont constaté que, lorsqu'un blessé reçoit immédiatement sur le champ de bataille les soins qu'exige son état, et n'est pas
I évacué sur un hàpital plus ou moins éloigné, sa blessure, màma chez
des sujets syphilitiques, peut guérir facilement. Mais si, par suite des nécessités d'un transport lointain, le chirurgien est obligé de se contenter du premier et indispensable appareil, les frottements inséparables du cahot du véhicule, Timpossibililé, pendant le trajet, d'entretenir la plaie en bon état de propreté, etc., etc., concourront, surtout chez un syphilitique, à retarder la guéri son. »
Merkel, en 1871, publia aussi trois observations ayant trait à notre sujet, et qui sont relatées plus loin. Voici les conclusions de son travail^ que l'on peut considérer comme le résumé de ses opinions.
1"" La syphilis ne trouble pas généralement révolution naturelle des plaies ;
2® Elle se manifeste quand l'infection s*est produite peu de temps avant le traumatisme ;
3^ Les plaies, même graves, celles des articulations ou bien celles qui s'accompagnent de phlegmons profonds, ne sont pas, en général, influencées par Texistence d'une diathèse spécifique antérieure;
4^ Les manifestations de la syphilis, à la suite de traumatismes, sont ordinairement cutanées et s'observent au niveau de la cicatrice; on bien dans les parties de Tenveloppe cutanée qui sont habituellejnent atteintes (1).
En France, on n'était pas resté inactif.
En 1867, au Congrès médical international ^ M. Verneuil souleva de nouveau la question de Tinfluence des diathèses sur les lésions traumatiques ; il la reprit 4 ans plus tard ; dans son travail sur Tadénopathie tertiaire,
1. çCeniralblatt fur midic, Wissen$chaft. 1871, eïArch.gén, de méd. 1972, &> série i^itlX, p.^B5).
r/étt. de méd. !871) il consacre un chapitre à l'exaineii des rapports réciproques de la syphilis et des lésions traumaliques.
Mais, dès 1869, M. Verneuil, dontraltention était toujours dirigée sur ce poinl, me pria de prendre l'observation de plusieurs blessés syphilitiques alors dans son service.
I Les années suivantes je recueillis encore quelques faits de
^^Bfe genre, et je résolus, d'après le conseil que m'en donna ^^Bpon excellent maître, d'en faire le sujet de ma thèse inau-
[^^ Nous voyons d'après les citations précédentes dont nous pourrions facilement augmenter le nombre, que les auteurs qui se sont occupés des rapports de la syphilis avec le traumatisme se divisent en deux camps opposés, les uns ..reconnaissant, les autres refusant à cette diathèse uneinluence sur les lésions traumatiques.
On pourrait faire une troisième classe pour ceux qui issent sous silence notre sujetd'èLudes.
Ces divei^cnces d'opinions ont nécessairement des causes, (oe nous allons nous efforcer de découvrir.
'■ A. — Nousfei'ons d'abord remarquer que, jusqu'en 1852, *on n'avait encore que des Idées vagues sur la dualité chancreuse. et sur la valeur de l'inoculation comme moyen des deux espèces de chancres. Ce n'est que ; l'ouvrage remarquable de M. Bassereau (!),
I 1. Traité du aSiclioru dt ta iMau ijimptOmaliqutt 4t la lyphitit. 1853
que les idées furent fixées sur ces points si litigieux. M: Ricord, il est vrai, avait déjà parlé de la dualité cbancreuse, mais sous forme d'hypothèse et c'est en 1858 seulement que Ton sut à quoi s'en tenir sur sa manière de voir (1). Et encore Y Ecole des Identistes comptait-elle néanmoins de nombreux représentants.
Il est donc plus que probable que Ton a vu bien souvent des syphilitiques, alors qu'il n'y avait que des malades atteints de chancres simples ; blessés ou opérés, ces individus devaient évidemment ne présenter rien de particulier aux yeux de l'observateur.
B.— On est généralement parti de ce principe faux : que la syphilis se comporte de la même manière chez tous les individus, ayant toujours la même gravité, la même intensité aux diverses périodes de son évolution^ sans tenir compte de rinfluence ni du traitement, ni de la coïncidence d'une autre diathèse, ni de l'état cachectique du malade, — et l'on a voulu que les lésions traumatiques suivissent la même marche, présentassent les mêmes caractères objectifs chez tous les mdividus syphilitiques.
C'est pourquoi, s'appuyant sur les faits positifs ou négatifs qu'ils avaient observés, et appliquant à tous ce qu'ils avaient vu chez quelques-uns^ les auteurs ont dit, tantôt : les lésions traumatiques guérissent chez les syphilitiques comme chez les sujets sains; tantôt : la syphilis exerce une certaine influence sur ces mêmes lésions. Nous devons
1. Ltfom tmr le ctoiere, rédigées par Â^ Poumier. Paris, 1858.
^-ajouter toutefois que, comme dans la discussion qui eut lieu entre Huftuier, Cazenave et M. Ricord. les affirmalion» éiaieiit toujours moins catégoriques que les néga-
i tions. Or, il est d'observation journalière que:
■l" La syphilis n'a pas la même intensité chez tous les individus, et par suite ne détermine pas chez tous des accidents analogues:
I 2° Elle n'attaque pas les mêmes lissas aux diverses pé-
[ riodes de son évolution ;
^^H 3° Elle s(; modifie assez sous Tinfluence du traitement
^^^■lour que le sujet infecté soit considéré comme sain pen-
^^Hant un temps variable.
^^^P La syphilis nd pas toujours ia même gravité, avoas-
I nous dit. Un sait en elFut que chez certains syphilitiques
l'affection se borne à quelques symptômes secondaires qui
le se montrent que plusieurs mois après le chancre : ro-
!ole, plaques muqueuses aux parties génitales, à la
irge, à l'anus, elà quelques boutons à la peau ; puis, après
,n traitement de quelques romaines, tout disparaît, et ce
'est que nombre d'années plus tard que d'autres accidents
se manifestent. L'exemple le plus frappant à cet égard est
.celui du blessé de l'observation 42, où la diathése ne s'est
réveiUée qu'au bout de 67 ans. Chez d'autres, au contraire,
les accidents secondaires sont très- rapprochés du chancre ;
4 ou 5 semaines au plus après celui-ci survient la roséole,
lis plusieurs poussées successives de plaques muqueuses
li, malgré le traitement le plus ènei^ique et le mieux sui-
TÎ, sont três-ienaces (Voir l'Obs. 53) les os ne tardent pas à être attaqués ; la terrible maladie évolue en 3 ou 4 ans. et souvent alors le malade succombe de racbexie, Bref, de uiéme qu'd y a plusieurs d^rès dans la gravité de la Bèvre typhoïde, de la variole, etc., on admet eu clinique que la syphilis a une forme bénigne et une forme maligne. Que deviendra une plaie faite sur un individa appartenant à Fane oo à l'autre de ces catégories? Il y a gros à parier que chez le premier la syphilis restera latente lorsqu'il se blessera, tandis que chez l'autre elle donnera à la lésion une allure toute particulière.
Elle n'attaque pas tes mêmes tissus aux diverses périodes de son évolution, avons-nous encore dit.
On sait ausjii, en effet, que la syphilis constitutionnelle, à la période secondaire, n'attaque guère que la peau et les muqueuses, et, à la période Itrliaire, les viscères et les os elle est superficielle pendant un certain temps, et ce n'est que plus tard qu'elle se porte sur les tissus profonds. Si donc une opération ou une lésion Iraumatîque quelcon que guérit bien chez un individu porteur d'un chancre et avant toute manifestation de syphilisconslitiitionne]le(l), si une fracture suit une marche régulière chez un autre qui n'aura que des accidents secondaires, il me paraît peu logique d'en conclure que la plaie des téguments guérirait
t , Nous laissons de cAtë, bien entendu, les cas de plaies au voisinage dai i fesbitians syphilïquFs inoculables (chancres, plaques muqueuses, etc.). Noutna vodIod* parler ici que des manifestations sans inoculation.
aussi bien si l'individu avait des accidents secoodaires, et la fracture, s'il avait des gommes ou des périostoses (l).
3" La syphilis se modifie assez sous l'influence du traitement pour que te sujet infecté puisse être considéré comme sain pendant un temps variable.
A ce point de vue, l'influence du mercure ou de l'iodure de potassium sur la syphilis ne peut mieux se comparer qu'à celle du vaccin sur la variole, ou du sulfate de quinine sur la fièvre intermittente. // blanchit le malade, suivant l'expression consacrée, il ne le guérit pas. En d'autres termes, il y a dans la vie d'un syphilitique, dés que son affection est passée à l'état constitutionnel, sous l'influence du traitement, desalternativesderepos etd'activïté: ces alternatives forment des périodes dont la durée ne peut s'évaluer en nombre défini de mois ou d'années, mais que l'on peut néanmoins facilement concevoir.
Dans une première période, avant tout traitement, l'action de la syphilis est dans toute sa force ; au bout d'un certain temps on administre le mercure, et il arrive un moment où, le vints étant neutralisé complètement par son antagoniste, le malade est momentanément guéri : il na plus de manifestations. Mais entre ces deux phases si différentes.
1. Od poiura uoas olijectei' qu'il y a des périostoses précoces qui S dans la période secondaire de la syphili:;. Nous le s.ivons, maLs ces ca:i tîont assez rares. (Voir Cli. Mauriac : àlim. sur le' ajf. sijph. préeifei ria ti/Hémt oueux. Gaz, lies hàp.*) 1K7-2. Nous l'eu oana issu lis du reste que nos oiiînioru ne sont encore que des hypolhL'des pour la plupart, mais nous espérons qu'on nous tiendiu compta des efforts que nous faisons pour jeter quelque lumière sor une question si peu étuiiuqa'alon. ,.l^.... ...... . ....~
on peut admettre une péripde de transition pendant laquelle la syphilis subit peu à peu l'influence du mercure ; au début du traitement, pour employer une expression qui nous parait assez juste, elle était la plus lourde dans la balance ; peu à peu son plateau monte, et à un moment donné l'équilibre existe entre le poison et le contre-poison ; mais l'action du mercure continuant, il arrive un instant où la syphilis semble complètement éteinte, et où les manifestations disparaissent. Cet état de somnolence de la diathése dure plus ou moins longtemps suivant les individus, il peut même durer pendant tout le reste de la vie. Mais chez les sujets qui ont des récidives fréquentes et rebelles, et chez qui toute la série des manifestations de la syphilis se dét*oule, celle-ci, au bout d'un certain temps, voit son plateau descendre, pour continuer la comparaison de la balance ; l'équilibre entre la maladie et le mercure cesse d'exciter, et les accidents reparaissent. Et cette fois encore, entre la période de repos et celle de réveil, il y a une phase intermédiaire de durée variable et pendant laquelle la syphilis reste cependant latente.
En résumé, nous trouvons cliniquement dans la syphilis constitutionnelle des périodes d'invasion, des périodes de repos complet, et des périodes de transition ; et dans ces dernières l'action du virus est bien à la vérité suffisamment neutralisée pour ne pas donner lieu à des accidents spontanés, mais elle ne l'est plus assez pour ne pas se manifester dès que l'organisme sera affaibli en quelque point par une cause quelconque.
• Appliquons ces données au syphilitique qui se blesse.
1° La syphilis est en pleine éruption. — Deux cas se présentent alors : l'éruptioti fsl terminée, on bien elle est seulement en train de se. Caire, Dans le premier cas. le virus s'étant rionné libre carrière respectera probablement la lésion trauiiiatique ; ainsi peuvent s'expliquer les faits qui ont paru si extraordinaires à Lucien Boyer, les saignées, les applications de sangsues, l'excision d'amygdales Ijypertropliiées à cAlc d'ulcérations secondaires, sans que les plaies aient revêtu l'aspect spécifique. Dans le second, la plaie servira comme de soupape au virus el celui-ci laissera des traces de son passage sur les tissus blessés, il en fera une syphilide ; et dans ce cas, pour me servir de l'expression de M. Ricord, le vénérien est uinoutre virulente qu'il suffit de piquer pour en faire sortir le
2° La syphilis est complètement neutralisée; ses manifestations n^ont pas reparu depuis un certain temps ; la plaie se comportera alors comme une plaie simple.
3" La syphilis est dans la période de transition, el à une époque assez rapprochée des périodes d'éruption; le malade est alors en imminence morbide, et la lésion suivra en générai la marche d'une syphilide, et nous verrons :
i" Un traumatisme provoquer une manifestation syphilitique ;
2° Une plaie accidentelle ou opératoire prendre l'aspect .-syphilitique ou ne guérir que lentement ;
3'' Une fracture se produire sous Tinfluence d'un léger itihvl ;
4" Une fracture î)e pas se consolider, analogue en cela ;i l;i (»lai(* cutanée qui ne se ferme pas.
Nouh sommes déjà bien loin, on le voit, d'admettre que la Hyphilis irn[)rime à toutes les lésions Iraumaliques un r/ddu'i particulier. Nous ferons encore d'autres restrictions.
hauK certains cas, la plaie guérit très-bien, alors même <pi(î hî sujet se trouve dans les conditions les plus favorables h rajiparition d^me production spécifique.
D'autres fois, la plaie ne guérit que lentement, mais cependant guérit.
hans d'autres cas entin, la plaie, qui dans les premiers liîmps avail suivi une marche régulière, se couvre un beau jour, sans rpion ait rien changé au pansement, de bour- (/<îoriH blafards et comme tuméfiés, le pus devient séreux, sanieux, la cicatrice s'arrête, puis ses bords s'ulcèrent et s'entounînt d'une petite zftne rougeâtre ; la plaie, en un mot. HSl devenue syphilide.
Nous laissons à d'autres le soin d'expliquer le fait ; mais r,e (ju'il y a de, certain, c'est que parfois, lorsqu'une plaie pHîud un caractère spécifique, ce n'est qu'à une période déjà avani^èe de la cicatrisation.
Ilriedernière remarque: lorsque la cachexie syphilitique est étal)lie, les choses prennent une tout autre tournure; les plaies ne Hivetent plus l'aspect spécifique, mais ne marchent \{\{i lentement vers la guérison, comme si le fameux baume le nature, dont parle Saviard, était épuisé. Alors le traite-
ment spécifique ne convient plus ; il faut le remplacer par le traitement tonique et réparateur.
Ce que dit Baumes (1) des vieux ulcères syphilitiques qui ne guérissent pas peut s'appliquer tout aussi bien à ce genre de plaies, qu^on est obligé de traiter comme de véritables ulcères.
Après ce que nous venons de dire, il nous est facile de diviser notre sujet et de classer les observations que nous avons recueillies soit dans nos lectures, soit pendant notre séjour dans les hôpitaux. Quoique déjà nombreuses, elles pourront paraître cependant insuffisantes pour justifier nos conclusions, mais si elles peuvent attirer l'attention des observateurs et des praticiens sur le sujet que nous étudions, il laut reconnaître que c'est grâce à la méthode bibliographique et historique, qui, en nous permettant de rassembler non pas seulement des assertions, mais aussi des faits, décuple les richesses de la science moderne.
Nous étudierons Faction de la syphilis sur les plaies accidentelles et opératoires ; puis nous examinerons l'influence des lésions traumatiques sur la syphilis, et enfin les rapports de la syphilis et de quelques complications des plaies.
1. Précis théorique et pratique deê maladies vénériennes, 1810; l^* partie p. 15iet suiv. — Voir aussi M. Raynaud, art. Cachexie du dict. de Jaccoud t.VI p.32«
