HISTORIQUE ET DISCUSSION DES DOCTRINES

Les affections syphilitiques du testicule n'ont été séparées que fort tard des autres tumeurs de la g-lande spermatique. Deux causes nous semblent expliquer cette longue méconnaissance :

Bien que le testicule soit superficiel et d'une exploration en apparence aisée, l'existence de la cavité vaginale multiplie les sources d'erreur. La plupart des altérations du parenchyme retentissent sur la séreuse, dont les épanchements ou les néomembranes voilent la glande sans cesse modifiée dans sa consistance, sa forme et son volume. Aussi, malgré les travaux entrepris par des esprits distingués, les tumeurs du testicule sont peut-être celles dont le diagnostic est le moins avancé.

Une seconde raison plus puissante encore, est

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l'identité d'origiiio que l'on établiss<ait entre la gonorrhée et la syphilis. L'orchite de la blennorrhagie et le sarcoccle étaient ainsi de même nature, et les auteurs devaient confondre dans une même description ces affections si dissemblables. L'obscurité reste complète jusqu'au moment où l'on proclame la différence des deux virus. L'influence de la doctrine sur la clinique est si directe, qu'un identiste attardé, M. de Castelnau, néglige le diagnostic si net tracé par ses prédécesseurs et ose, en 1843, réunir dans un même tableau l'orchite de la vérole et l'épididymite de la chaude-pisse.

C'est donc grâce aux travaux des médecins non identistes, Balfour, Swediaur, Hernandez, que la syphilis du testicule a conquis sa place dans la nosologie ; elle est née avec le siècle. Certainement on avait déjà observé la plupart des accidents qui la caractérisent, le gonflement, l'induration, l'atrophie, peut-être même la suppuration et les fongus consécutifs, mais on n'avait pas vu le lien qui les unit. Aussi les recherches dans les auteurs des trois derniers siècles, depuis Thierry de Héry et Ambroise Paré jusqu'à Fabre, J.-L. Petit et Astruc, nous paraissent oiseuses : leurs vagues descriptions sont mêlées de telles erreurs, qu'il vaut mieux les laisser dans l'ombre.

Benjamin Bell établit le premier sur une base solide les idées encore flottantes : la gonnorrhée et la syphilis sont pour lui des maladies distinctes ;

BELL. - A. COOPEH. - IJUPUYTREiN. 3

l'orchite qui dérive de la première doit être séparée du sarcocèle qu'engendre la seconde. D'ailleurs les symptômes ne se ressemblent guère, et la marche franchement inflammatoire de l'une n'a rien de commun avec l'évolution froide et indorlente de l'autre. Petit-Radel insiste sur ces différences ; il accentue les traits du tableau, dont les contours sont plus précis encore.

Astley Gooper, dans ses Œuvres chirurgicales, arrive aux mêmes conclusions : « Le testicule et l'épididyme acquièrent trois, ou quatre fois leur volume naturel; la douleur n'est pas intense, mais elle s'exaspère dans la nuit. Quand une glande est engorgée, l'autre est disposée à participer à la maladie de la première^ et je pense que dans la majorité des cas l'affection est bilatérale. L'inflammation va rarement jusqu'à la suppuration, mais lorsqu'elle a lieu, elle s'accompagne de l'apparition d'une tumeur granuleuse semblable à celle qui s'observe dans l'abcès scrofuleux. Il est probable que le virus affecte l'albuginée et ses prolongements fibreux, et non la partie tubuleuse de r organe i »

Dupuytren sépare aussi le sarcocèle d'origine syphilitique de l'orchite consécutive à la blennorrhagie ; il précise le diagnostic '; il. insiste sur l'indolence singulière du testicule scléreux. Puis il ajoute : « On doit considérer comme pathognomonique la disparition de l'engorgement de l'une des

i mSTOHlULE.

deux glandes et l'apparition d'une tumeur semblable de l'autre côté ; si le malade déclare que le testicule, après avoir été six mois, un an, dix-huit mois, affecté, est revenu à l'état normal, tandis que l'autre organe s'est pris, vous aurez la plus forte présomption en faveur de la nature vénérienne de l'affection. » Cependant les ressemblances avec les tumeurs malignes sont telles, que pour éviter de trop fréquentes erreurs il faut, avant d'enlever une glande réputée cancéreuse, prescrire le traitement antisyphilitique. Cette loi nous régit encore.

Le diagnostic devait être fort malaisé, car nous voyons le sarcocèle syphilitique à peine mentionné par les meilleurs ouvrages du temps. Boycr, en 1831, dans la quatrième édition de son Traité^ l'englobe sous le titre « d'engorgement », avec le tubercule et l'orchite chronique ; les symptômes ne diffèrent pas et la nature de l'afTection ne se reconnaîtrait guère que par les antécédents du malade et le succès du traitement mercuriel.

Son fils publie, en 1840, un article oia les observations sont abondantes, mais fort écourtées; la distinction entre la gonnorrhée et la vérole est peu précise : « Les engorgements syphilitiques sont de deux ordres : les uns, primitifs, surviennent vers le déclin des uréthrites ; les autres sont consécutifs. » Le diagnostic s'établit par le traitement, les accidents antérieurs ou concomitants , la bilatéralité de la tumeur, l'intégrité du cordon spor-

noYKH. — noix. — vhii.PKAiJ. :i

malique, une élasticité particulière et l'absence de douleur. 11 faut ajouter à ces signes « une expérience et un coup d'œil » que malheureusement Philippe Boyer ne peut transmettre à ses lecteurs.

En 1844, dans un article du Dictionnaire en trente, Roux ne distingue le sarcocèle syphilitique du testicule cancéreux que par sa moindre pesanteur. « La surface, ajoute-t-il, en paraît plus égale et moins bosselée ; la tumeur anticipe un peu sur le cordon spermatique, ou plutôt comprend la partie inférieure de ce cordon... Elle est

plus grosse en bas qu'en haut » « Sans doute,

ces indices ne sont pas infaillibles. » Ils le sont si peu, qu'ils induiraient au contraire en erreur, et nous pensons que Roux n'eût pu faire un seul diagnostic exact, s'il n'avait eu recours à deux signes d'une autre valeur : la bilatéralité fréquente de l'affection et sa guérison par le traitement mercuriel.

Le même volume du Dictionnaire contient un article de Velpeau où la description est moins vague. L'auteui* sait que le testicule est dur, contracté , il a perdu de sa souplesse ; la surface de l'albuginée est épaisse, irrégulière et ridée; l'épididyme et le testicule ne se distinguent plus comme à l'état sain et semblent même, dans certains cas, être complètement confondus; mais Velpeau insiste trop sur les douleurs, et son ta-

bleau clinique, sans relief et sans précision, manque de plusieurs traits essentiels.

Le livre de Curling nous montre L'incertitude où étaient encore les auteurs anglais lors de l'apparition de ce traité célèbre. Le syphilis du testicule y a bien son chapitre spécial, mais il fait double emploi , car nous trouvons de nouveau la description du sarcocèle à propos de l'orchite chronique , affection créée de toute pièce aux dépens de la tuberculose et de la vérole. Aussi le diagnostic est-il illusoire, et l'anatomie pathologique nous montre , dans une même étude , les dégénérescences scrofuleuses de la glande, sa scélérose et les productions gommeuses.

En France, au contraire, des travaux remarquables éclairent la question d'un jour tout nouveau. Mais il se passe un fait étrange que nous avons retrouvé d'ailleurs dans l'histoire de la tuberculose. La doctrine saine, lors de son éclosion, s'altère, et cela, non point d'une génération à l'autre, mais dans Toeuvre du même écrivain. Ricord, au débiit, reprend la tradition de Benjamin Bell et d'Astley Gooper, et la description du sarcocèle qu'il trace en 1840, nous semble, rigoureusement exacte dans ses grandes divisions. Nous verrons comment, dès 1845, il abandonne son opinion première.

Le sarcocèle, accident de la sypliihs constitutionnelle, est, — si nous, en crôynns Ricord

OPINION DK ItICOHI) EN 18iO. 7

on 1840, sur la limite des manifestations secondaires et des manifestations tertiaires. « Il appartient aux tertiaires par la nature des tissus qu'il affecte ; il se rapproche des secondaires par l'époque de son apparition. Il revêt deux formes : l'une est caractérisée par l'épaississement de l'albuginée et de la charpente fibreuse de la glande; l'autre, dont la terminaison ordinaire est la fonte purulente, consiste dans le développement de gommes au sein du testicule et de l'épididyme. On peut donner à la première variété le nom d'orchite syphilitique, ou mieux d'albuginite ; à la seconde, celui de gomme du testicule. »

L'albuginée est épaissie dans l'orchite syphilitique; des indurations fibreuses se développent au milieu du parenchyme glandulaire. Ricord a bien vu les altérations de l'épididyme et « ses petites bosselures, qu'il faut se garder de confondre avec les engorgements qui succèdent à la propagation de la blennorrhagie ». Le canal déférent peut être atteint, mais très rarement ; la bilatéralité est fréquente ; la tumeur est indolore ; a cependant, chez certains malades, on observe des douleurs lombaires intolérables et qui s'exaspèrent la nuit ».

Pour la seconde forme, « que la gomme siège dans le corps même de l'organe, ou qu'elle soit située dans l'épaisseur de l'épididyme, la bosselure se prononce de plus on plus, devient de plus en

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plus irrégulière, finit par s'enflammer et suppurer; elle constitue un petit abcès assez indolent, qui permet l'élimination de la gomme et laisse à sa place un ulcère fistuleux assez semblable à ceux qu'on observe à la suite de la fonte des tubercules ».

Cinq ans plus tard, les opinions de Ricord se modifient tout à coup; sans nous expliquer ce soudain revirement, il s'écrie : « On peut formuler cette loi générale à laquelle aucun cas ne se dérobe : le testicule syphilitique ne suppure jamais. » Cette éclipse totale de la forme gomme use persiste dans ses écrits ultérieurs et, à partir de cette époque, pour l'illustre clinicien du Midi et pour ses élèves^ les ulcérations du scrotum proviennent soit de la fonte d'un tubercule, soit d'une gomme des enveloppes, peut-être même de l'albuginée, mais jamais du parenchyme glandulaire.

Je ne sais par quelle bizarre exclusion la glande spermatique fut déclarée inapte au développement de la gomme. La vérole peut bien déposer des masses caséeuses dans le cerveau, les poumons, le foie et les reins; aucun viscère, pas même le cœur, n'échappe au syphilome ; seul le testicule est toujours indemne. On avait beau pubHer des observations de gommes trouvées au hasard des autopsies ou dans des testicules enlevés comme cancéreux, l'autorité de Ricord était telle, que, pendant plus de trente ans, son opinion seconde, expo-

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sée dans ses articles, ses leçons cliniques, ses annotations au livre de Hunter, fut admise avec la rigueur d'un dogme.

Sur d'autres points encore, les variations de Ricord ont été regrettables. Il admettait, dans son Mémoire de 1840, les altérations - de l'épididyme et même celles du canal déférent; il les nie en

1845. « L'épididyme reste sain ainsi que le canal déférent; s'il survient une dégénérescence, on peut être sûr qu'il y a quelque complication. » Ge changement de front s'explique au moins par le résultat de plusieurs autopsies oii il trouva l'épididyme indemne, aplati comme un ruban sur le bord postéro-supérieur du testicule hypertrophié. D'après ces faits, son esprit générahsateur posa, comme une loi immuable, l'intégrité de cet organe.

Désormais, la doctrine est stable pour longtemps; sauf sur quelques points de détail, les travaux publiés jusqu'à notre époque ne sont guère qu'une paraphrase des idées de Ricord. En

1846, Hélot, de Rouen, insère, dans le Journal de Malrjairjne, un remarquable mémoire sur le testicule syphilitique. On y trouve de bonnes observations. La dureté Hgneuse du sarcocèle, ses aspérités, l'hydrocèle, la marche essentiellement chronique, les terminaisons par résolution ou par atrophie, sont décrites avec soin. Il admet sans réserve les altérations de l'épididyme et donne plusieurs exemples d'indurations du canal défé-

If IIISTOHIQUI:.

rent. Mais il ne oroit pas à la suppuration du testicule.

On lit, en 1852, dans la Gazette des hôpitaux, une leçon de Nélaton, recueillie par ses internes MM. Triquet et Trélat. Ce sont les opinions de Ricord que l'éminent chirurgien y expose, et la question n'avance pas. Certes il serait difficile de décrire avec plus de netteté les signes et la marche de l'orchite interstitielle et d'en mieux tracer le diagnostic, mais il n'y a pas un fait nouveau. Comme Hélot, il admet les lésions de l'épididyme et il insiste sur l'hydrocèle, qui pour lui serait de règle. « L'absence de l'épanchement doit être coursidérée comme une exception. » Cette extrême fréquence que, le premier, je crois, il assigne à l'hydrocèle, a été, sans un" contrôle suffisant, acceptée par ses successeurs.

Vidal de Cassis nous donne une description fort obscure, dans son Traité; mais il insère, en 1851, dans les Mémoires de la Société de chirurgie, un court travail oii il étudie les effets du sarcocèle sur la virilité. D'après lui, une orchite syphilitique double, lorsqu'elle guérit, ne provoque pas fatalement l'impuissance; le sperme est encore fécondant. « Non seulement le testicule n'est pas atrophié, mais il semble hypertrophié ; non seulement la virilité n'est pas éteinte, mais elle se manifeste pas des écarts que le malade, — dans le cas particulier, — paie par plusieurs chaudes-pisses. »