DE L'ALBUGINÉE ET DU TESTICULE
OBSERVATION I
Gomme des deux testicules. — Infiltration complète de la glande droite transformée en une masse ramollie et bourbillonneuse. — Gomme circonsc7'ite du testicule gauche.
(Observation personnelle.)
Moret, Charles, cordonnier, âgé de 68 ans, entre le 10 août 1877 dans le service de M. Dumontpallier pour des accidents multiples d'origine cérébrale.
On constate un afTaiblissement des quatre membres, plus accentué du côté droit; et même, au bout de quelques jours, la parésie gauche disparaît et une hémiplégie droite des plus franches s'établit définitivement. Bientôt apparut une escharre au sacrum, large et profonde surtout du côté paralysé. Des lésions semblables envahissent rapidement la région Irochantériennc du même côté. Enfin une pneumonie hypostatique du poumon droit se déclare, et le malade succombe le 30 janvier ■1878. L'autopsie présentait un grand intérêt, car on avait observé une double tumeur des testicules, dont il fallait déterminer la nature.
GOMME SUPPURÉli.
Nous serons bref pour la description des organes autres que la glande spermatique. Dans le cerveauon trouve une dégénérescence athéromateuse de la plupart des artères; l'hémisphère gauche, au niveau du centre ovale de Vieussens, nous offre un foyer de ramollissement fort étendu et formé par la réunion d'une série de foyers secondaires, variant du volume d'un petit pois à celui d'une noisette; ils sont remplis d'un liquide séreux, presque incolore. Les 'poumons sont congestionnés dans leurs deux tiers inférieurs, surtout à droite. Il n'y existe en aucun point des traces de tubercules. Le cœu7' et V aorte sont athéromateux ; le foie, les reim, la raie sont sains. La prostate n'est le siège d'aucune lésion appréciable.
Les tuniques des bourses sont des deux côtés fort épaisses ; elles forment une sorte de membrane unique, résistante, de consistance fibro-cartilagineuse, surtout en arrière, où elles constituent une coque qui se confond avec l'épididyme et en triple certainement le volume. Le canal déférent et les vaisseaux du cordon sont perdus dans cette masse et, pour les retrouver, une dissection attentive devient nécessaire.
L'épididyme droit, qui, au premier abord, semble se dessiner avec sa forme normale, se confond en plusieurs points avec les tissus hypertrophiés et, au niveau de sa tôte, se trouve une masse infiltrée, jaunâtre, du volume d'une grosse amande, dont une partie est juxtaposée à l'épididyme, mais dont une autre partie pénètre dans l'organe lui-même, qui, sur une coupe, nous montre la traînée morbide jaune et résistante continue avec la masse extra-glandulaire. Lorsqu'au milieu du tissu fibreux on a sculpté le canal déférent et la queue de l'épididyme, ils nous apparaissentavec les caractères observés sur l'organe sain. La gomme ne les a point envahis; elle s'est arrêtée vers la partie moyenne de l'épididyme.
OUSKRVATIONS.
La cavité vaginale du testicule droit a complètement disparu : les deux feuillets séreux se sont adossés l'un à l'autre. Le testicule, du volume d'un œuf de poule, est recouvert par une albuginée d'une épaisseur presque normale, sans plaques ou saillies d'aspect cartilagineux , mais des vaisseaux y dessinent en plus grand nombre des arborisations flexueuses et gorgées de sang. Cette albuginée se sépare assez facilement du tissu séminal sous-jacent et, dans les tractions qu'on opère, on étire les tubes de la glande.
Sur une coupe verticale et antéro-postérieure, nous voyons le testicule transformé en une vaste poche dont le contenu rappelle un foyer de ramollissement cérébral. La substance molle n'est pas homogène; en certains points ce sont des grumeaux plus résistants au milieu d'une matière diffluente. Ces bourbillons ou grumeaux méritent une description spéciale : leur centre est ramolli, diffluent; mais à leur périphérie la consistance s'accroît et nous avons une couche de 4 à 5 millimètres d'épaisseur, d'apparence un peu lardacée. Certaines portions sont d'un jaune mat et d'autres d'un bleu transparent ou gélatineux, ce qui leur donne un aspect un peu chatoyant.
La masse centrale bourbillonneuse et semi-liquide est enveloppée par l'albuginée doublée par une couche de substance glandulaire qui, refoulée parle tissu morbide, semble avoir été tassée contre la membrane fibreuse. Son épaisseur est variable; généralement de 6 millimèti-es environ, elle s'amincit vers le bord postérieur, dans les points qui confinent à l'épididyme. En certains points même les tubes séminifères ont disparu et les masses gommeuses adhèrent à l'albuginée, la refoulent et môme la détruisent par une sorte d'ulcération ; aussi voyonsnous des petits champignons jaunes, irréguliers, du vo-
GOMME SUPPURÉE. l'JI
lume d'un pois, faire saillie au milieu du testicule en soulevant les feuillets épaissis de la vaginale. Lorsqu'on détache l'albuginée des parties sous-jacentes, elle est trouée par des pertes de substance à contour irrégulier.
En résumé, nous trouvons dans ce testicule^ en allant du centre à la périphérie : d" des bourbillons à centre diffluent, à couche périphérique plus résistante, lardacée, d'aspect mat et translucide; 2° entre ces bourbillons ou grumeaux une substance roplle et liquide ; 3° l'albuginée doublée par une couche de filaments glandulaires, tassés et refoulés, d'une épaisseur variable, manquant en certains points qui correspondent à des pertes de substance du véritable tissu de l'albuginée. Cette couche du reste est un peu scléreuse, et le tissu conjonctif qui entoure les tubes séminifères est plus dense et plus résistant que dans une glande normale.
Le testicule gauche est d'un tiers moins volumineux que le droit. Cependant nous trouvons ici le même épaississement des tuniques d'enveloppe, la même coque fibreuse périépididymaire et la même fusion des feuillets de la vaginale. En un point où l'adhérence entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal n'est pas complet, nous trouvons une petite végétation du volume et de la forme d'une lentille, implantée par une partie de sa circonférence; elle est molle et sa surface est parcourue par de riches arborisations vasculaires.
Le canal déférent et l'épididyme paraissent normaux. Les lésions portent sur le testicule proprement dit. Lorsqu'on fait une coupe antéro-postérieure et verticale, on trouve au centre de l'organe une tumeur arrondie, du volume d'une grosse noisette ; elle estrégulièrcment sphérique et, du centre à la circonférence, présente en tous points la même coloration qui diffère essentiellement de la teinte que présente les tubercules crus. En eflet, au
OBSERVATIONS
lieu d'être mate, elle est un peu chatoyante, et l'on aperçoit, par un examen minutieux, des travées fibreuses blanchâtres semi-transparentes enchevêtrées en divers sens et circonscrivant des espaces où est contenue une substance plus jaune et opaque. Cette tumeur dure et sèche, et que l'ongle n'entame pas, fait saillie sur la surface de section et proémine comme si elle était refoulée par les portions saines de l'organe.
La gomme est très nettement limitée par une membrane d'enveloppe. De légères tractions rompent des travées cellulaires, et on énuclée la tumeur de sa loge formée de tissu conjonctif lâche, au milieu duquel rampent des vaisseaux en grand nombre. La substance blanc jaunâtre de la gofnme se déchire avec la pince.
Le tissu glandulaire qui circonscrit la tumeur a subi des modifications remarquables. Il enveloppe la gomme de toute part; mais, tandis que dans le segment antérieur du testicule son épaisseur est de 12 millimètres environ, elle n'est plus que de 5 dans le segment postérieur. Les couches qui adhèrent à la gomme sont d'un blanc rosé, et formées de tissu cellulaire sur la coupe duquel s'ouvrent les orifices d'un très grand nombre de vaisseaux sectionnés. Il y a là une sclérose évidente. Du reste, il semble s'être fait comme une série de couches concentriques autour du néoplasme. Vers la périphérie, le tissu sclérosé disparaît progressivement et les tubes séminifères d'apparence normale s'étirent avec facilité.
En résumé, pour ce second testicule, du centre à la périphérie on trouve : 1" une tumeur d'un blanc jaunâtre, du volume d'une grosse noisette et nettement enkystée par une couche celluleuse vasculaire: 2° une série de couches concentriques formées par la sclérose du tissu testiculaire proprement dit; S-'enfin, à lapériphérie, sous
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la tunique albuginée, les tubes séminifères semblent normaux.
M. Malassez a fait l'examen du testicule gauche, et voici ce qu'il a constaté : — Les tubes séminifères sont séparés les uns des autres par une couche de tissu fibreux; leur membrane propre est épaissie, leur lumière aplatie, oblitérée par des débris épithéliaux en dégénérescence graisseuse. Au voisinage de la gomme, les tubes séminifères ont disparu, et on ne trouve plus que des fibres lamellaires assez riches en cellules; la disposition des lamelles est parallèle à la surface de la tumeur. Celleci est constituée par des granulations jaunâtres, au milieu desquelles on distingue çà et là, principalement à la périphérie, quelques noyaux, quelques faisceaux conjonctifs qui ont résisté à la dégénérescence. On trouve aussi des déchets de vaisseaux, mais nulle part des tubes séminifères. Il n'y a pas de cellules géantes.
OBSERYATION II
Accidents syphilitiques multiples. — Atrophie du testicule gauche. — Gommes ramollies du testicule droit. — Mort. — Autopsie. — Examen anatomique.
(Résumé d'une observation de M. Brissaud.)
Cautain Gustave, cordonnier, âgé de 35 ans, entre le 25 mars 1881, salle Saint-Éloi, lit n" 9. A 22 ans, il contracta un chancre induré compliqué de phagédénisme, et aujourd'hui il ne lui reste qu'une petite portion de la verge; le gland et la partie antérieure des corps caverneux ont disparu. Depuis cette époque, il eut constam-
menl des accidents syphilitiques, éruptions cutanées, angines ulcéreuses, exostose et gomme du tibia droit, sans qu'il jugeât à propos de se soigner. Il tousse depuis quelques mois, sans avoir jamais craché de sang; il a considérablement maigri et présente tous les signes de la plus profonde cachexie. II se plaint de violentes céphalées nocturnes, et on constate de la périostite au niveau du tibia gauche et de l'extrémité inférieure du cubitus droit, et du gonflement aux trois derniers métacarpiens de ce dernier côté.
Les poumons présentent des signes d'induration, et même de ramollissement au sommet droit.
Le testi'cule droit a son volume normal ; le gauche est atrophié. Pas de douleurs.
On donne au malade deux pilules de Sédillot et 2 grammes d'iodure de potassium. Sous leur influence, la céphalalgie disparaît; le gonflement des os diminue. Mais le malade continue à tousser ; il refuse de continuer son traitement; sa respiration devient caverneuse; il s'affaiblit de plus en plus et meurt le 10 mai.
Autopsie. — Rien au cef'veau ni au cœw. Les deux feuillets de la plèvre gauche sont soudés. Le poumon de ce côté est réduit à la moitié de son volume normal. Le sommet présente les altérations de la pneumonie chronique; il est dur, fibreux, criant sous le scalpel. Nulle part il n'y a de trace de tubercule. A droite, pas de symphyse pleurale, si ce n'est à la partie supérieure. Les lésions du poumon sont limitées au sommet, où il y a de la dilatation bronchique et de la pneumonie chronique. Au point de jonction du lobe supérieur avec le lobe moyen, au centre du parenchyme et auprès d'une petite bronche, existe une cavité ovalaire qui pourraitloger une noisette.
Les 7'eins paraissent normaux. La raie, petite et rétractée, porte à son sommet une cicatrice qui s'enfonce
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d'un centimètre dans l'épaisseur de l'organe et parait formée de tissu scléro-gommeux. Le foie, dont le volume est normal, présente en différents points de sa surface des dépressions peu profondes, formées sur la coupe de tissu fibreux rétracté.
Le cinquième métacarpien droit, mince et friable, est creusé à sa partie moyenne d'une cavité dont le contenu est rougeâtre et fongueux.
Les testicules sont particulièrement intéressants. Le testicule gauche aie volume d'une grosse fève. Les deux feuillets de la vaginale sont adhérents. L'albuginée est lisse dans toute son étendue, sauf en deux points, où elle présente deux petites saillies fibreuses. Le testicule et l'épididyme sont également atrophiés. Sur une coupe, le tissu de la glande a un aspect scléreux; il est impossible d'étirer le moindre filament; les tubes séminifères ont complètement disparu.
Le testicule droit a tout au plus son volume normal. Les deux feuillets de la vaginale sont unis par des tractus cellulaires lâches. L'épididyme^ légèrement induré, étreint par une coque fibreuse épaisse, présente, malgré cela, peu d'altération. Il n'y a nulle part de noyau gommeux ; pas de saillies hémisphériques ni de plaques dures. La surface du testicule est lisse. A la partie supérieure du bord antérieur existe une bosselure de la grosseur d'une noisette, qui bombe en ce point, et dont la consistance est plus grande encore que celle du tissu sclérosé environnant. A ce niveau, l'adhérence entre les enveloppes du testicule, les feuillets de la vaginale et l'albuginée est plus intime; la vascularisation y est plus abondante et les tissus sont évidemment le siège d'un commencement d'inflammation.
Lorsqu'on palpe le testicule, on le trouve de consistance élastique, résistant. En deux points, on sent des
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OBSERVATIONS
tumeurs, l'une que nous avons déjà signalée, l'autre plus petite, du volume d'un petit pois, située à peu près au centre de l'organe. Leur dureté est fort grande; elles semblent mobiles et l'on fait rouler sur elles le tissu environnant.
Sur une coupe verticale et antéro-postérieure, le parenchyme glandulaire, d'un rose nacré avec quelques teintes laiteuses, nous apparaît avec tous les caractères de la sclérose. A peu près dans toute son étendue, on reconnaît les tubes séminifères , mais ils sont grêles , atrophiés, enserrés dans une gangue fibreuse qui s'épaissit en travées blanchâtres. Ces travées partent du rete testis et divergent vers la périphérie du testicule. Nulle part, vers le centre, on ne peut étirer les canalicules spermatiques, bien qu'ils soient reconnaissables. A la partie supérieure et à la partie inférieure de la coupe, il y a des îlots de substance séminifère qui semblent à peu près sains.
C'est au milieu de ce tissu sclérosé que nous trouvons les deux foyers gommeux. Nous n'en reproduisons qu'un dans nos planches, parce que la coupe qui a divisé le plus gros a laissé le plus petit intact dans l'une des moitiés de la glande. La plus grosse tumeur se présente sous l'aspect d'une masse jaune, du volume d'un noyau de cerise. Le centre est constitué par une matière blanchâtre et caséeuse, agglomérée en grumeaux assez volumineux qu'entraîne facilement un filet d'eau. La gomme forme alors une caverne irrégulière, anfractueuse et tapissée par un tissu blanc jaunâtre, lardacé, de plus en plus ferme à mesure qu'on se rapproche de la périphérie. L'épaisseur de ces parois varie de 1 à 3 millimètres, suivant que le ramollissement les a plus ou moins désagrégées. Elles se continuent d'ailleurs par transition insensible avec le parenchyme sclérosé qui enveloppe le
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syphilome de plusieurs lames conjonctives concentriques. — Nous trouvons un aspect et une structure semblables à la plus petite gomme. Au centre, même substance ramollie; mômes parois lardacées et mômes enveloppes scléreuses. La tumeur, saisie avec une pince, peut être énucléée; les tractus fibreux unissant les lames concentriques qui enkystent le syphilome ne sont pas très résistants et se déchirent avec une certaine facilité.
OBSERVATION III
Gomme du testicule droit. — Adhérence au scrotum, rougeur et menace de suppuration. — Traitement antisyphilitique. — Résorption de la tumeur.
(Observation personnelle.)
Damance, Auguste, maçon, âgé de 42 ans, entre au Midi dans le service de M. Horteloup, suppléé par M. Reclus, pour une syphilis bien caractérisée.
D'une santé robuste, il n'a jamais fait de grandes maladies. A '26 ans, en garnison à Lyon, il a eu des fièvres intermittentes pendant six semaines. Il tousse un peu l'hiver, mais il n'a jamais craché de sang; l'auscultation est négative. Du reste, pas d'antécédents de famille ; sa mère vit encore ; son père est mort paralysé.
En novembre 1876, première atteinte de la syphilis. Il entre à l'hôpital pour un chancre induré ; il y revient le 7 février 1877, et nous trouvons sur sa pancarte de l'époque : « Pléiade ganglionnaire indolente; syphilides papulo-hypertrophiques ulcérées; roséole maculeuse. » Il sort le 20 mars de la môme année et revient le 6 juin pour « des syphilides érosives des bourses et de l'anus ;
OBSERVATIONS
roséole et syphilides papuleuses discrètes; plaques opalines des lèvres et de la langue ; blennorrhagie depuis un mois». Il ne reste qu'une quinzaine de jours à l'hôpital.
Il nous raconte que deux ans après, à la fin de mai 1879, trois mois avant sa dernière rentrée à l'hôpital, la bourse droite prit un volume considérable; le testicule avait doublé de volume, et ce gonflement s'accompagnait de souffrances telles, que le malade vint à la consultation; on lui ordonne de l'iodure de potassium ; la douleur disparaît et la tumeur diminue. Mais en juillet il cesse le traitement à cause de maux d'estomac, et les accidents reparaissent aussitôt: vives douleurs, induration nouvelle, et le malade s'aperçoit qu'à droite, en avant de la bourse, se fait un gonflement limité, qui bombe en soulevant la peau rouge et épaissie. Des syphilides ulcérées se montraient en même temps sur le pourtour de l'anus, la cuisse, la jambe et les bras. Le malade se décide à rentrer à l'hôpital au mois d'octobre, et voici l'état que nous constatons :
Le testicule gauche est souple, mais petit, peut-être un peu atrophié par l'usage de l'iodure de potassium; il possède sa sensibilité normale. Le droit est bien différent : la bourse est beaucoup plus volumineuse. En avant se trouve la tuméfaction inflammatoire que nous avons déjà signalée; elle forme une saillie de la largeur d'une pièce de AO sous et dont la rougeur tranche sur les téguments voisins. Cette tumeur, comme le démontre la palpation, s'enfonce dans les tissus et s'appuie par une large implantation sur le testicule avec lequel il se confond ; ou plutôt, développée sur la glande spermatique, la tumeur a soulevé les enveloppes enflammées et pointe sous la peau. Elle est d'une dureté cartilagineuse, inégale, parsemée de petites végétations de la grosseur d'un grain de chènevis.
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La cavité vaginale persiste; les feuillets ne sont soudés qu'au point où existe la tumeur; le liquide qui la remplit est assez peu abondant pour permettre l'exploration du testicule; il est lui-môme bombé et dur, confondu avec l'épididyme. On ne saurait distinguer l'une de l'autre les deux parties de la glande.
Le traitement mixte est institué : iodure de potassium h haute dose et bain au sublimé. Sous leur influence les syphilides disparaissent rapidement; le liquide de la vaginale se résorbe, et la peau, qui, au niveau de la gomme, était épaissie, ridée, rouge, s'assouplit un peu; mais elle n'en reste pas moins adhérente à la tumeur dont elle fait partie. Le testicule est moins dur; il recouvre même sa souplesse en bas et la pression y détermine la douleur caractéristique.
Enfin, au bout de quinze jours, la tumeur se modifie; sa surface scrotale reste aussi large; de môme pour l'implantation sur le testicule; mais la partie moyenne diminue, et il se forme comme une gorge de poulie qui peu à peu s'effile, et, lorsque le malade quitte l'hôpital, on ne trouve plus, pour relier la plaque indurée des tuniques scrotales avec la tumeur du testicule, qu'une sorte de cordon fibreux de l'épaisseur d'une plume d'oie.
Le 16 novembre, le malade, que nous revoyons et qui a continué l'iodure de potassium, présente encore une amélioration notable. Au premier aspect, les deux bourses semblent avoir le môme volume. Elles ont leur couleur normale ; seulement la peau est un peu moins souple au niveau du point où la gomme faisait saillie. Et si l'on palpe le testicule droit, on retrouve la tumeur, moins grosse, il est vrai, et qui n'atteint guère que le volume d'une noisette; elle est conique et se termine par un filament délié, de consistance fibreuse et qui se dirige vers les téguments, mais sans les atteindre, car ils glissent
OBSERVATIONS
facilement sur elle. Nous avons là le vestige du cordon fibreux qui, à une époque de l'évolution de la gomme, réunissait la tumeur et les enveloppes infiltrées.
OBSERVATION IV
Double sai'cocèle syphilitique. — Gomme suppurée du testicule droit. — Expulsion d'un bourbillon. — Traitement par l'iodure de potassium et le mercw^e. — Guérison.
(Observation personnelle.)
Stasato, Parro, pilote, âgé de 37 ans, né à Itaque (Grèce), vient à Paris, à l'hôpital de Lariboisière, pour se faire soigner par M. Panas; il entre à la salle Saint-Honoré, le 16 janvier 1878.
Cet homme nous raconte qu'il a eu la syphilis à 2S2 ans, et sur le bord supérieur du gland nous retrouvons la trace du chancre induré. Du reste le malade a eu de fréquentes angines, une ulcération rebelle de la commissure labiale gauche, une éruption croûteuse dans les cheveux, et actuellement des exostoses douloureuses sur le sternum et les deux tibias.
Il y a quinze mois environ il ressentit, en même temps que des douleurs généralisées attribuées alors à un rhumatisme articulaire, une vive souffrance dans le testicule droit ; elle s'irradiait dans l'aine et la cuisse correspondantes. Au bout de deux mois les douleurs des membres disparaissaient; mais le testicule commença à gonfler et bientôt atteignit le volume d'un gros citron. Quatre mois après, neuf par conséquent avant l'entrée du malade à
GOMME SIJPPIJRÉE.
l'hôpital, le leslicule gauche se prend à son tour et acquiert en peu de temps le volume de son congénère.
Stasato s'inquiète d'autant plus que les douleurs testiculaires sont presque intolérables. Il consulte un médecin, qui applique des sangsues sur le scrotum; une de leurs piqûres provoque une hémorrhagie que l'on arrête par une cautérisation au nitrate d'argent; comme conséquence, on voit apparaître, dans les deux aines, des bubons dont l'un s'ouvre à l'extérieur et suppure. Les douleurs cependant ne s'apaisent pas, et deux mois et demi avant l'entrée du malade à l'hôpital les piqûres de sangsues, qui s'étaient cicatrisées, s'ulcèrent en trois points et forment trois petites plaies dont la réunion détermine une solution de continuité de la largeur d'une pièce de 5 francs. C'est alors que Stasato, lassé d'un inutile traitement, se décide à venir en France pour consulter M. Panas.
Dès son entrée à l'hôpital, voici ce que nous constatons : à gauche existe une tumeur du volume d'un œuf, oblongue et fluctuante. L'hydrocèle est manifeste et le liquide forme une couche d'une épaisseur d'un centimètre environ. Lorsqu'on la déprime, on arrive sur la glande, qui est de grosseur à peu près normale, mais dure, résistante et altérée dans sa forme. L'épididyme et le testicule sont confondus en une masse unique, et à leur surface existent de petites saillies mamelonnées et de petites plaques de consistance cartilagineuse. Le cordon est normal; le scrotum a sa coloration habituelle.
La partie droite du scrotum est beaucoup plus intéressante; elle est, dans son ensemble, du volume d'un citron. Manifestement fluctuante à sa partie supérieure, elle est en bas dure et comme pierreuse. Une ponction pratiquée en haut et en avant donne issue à un liquide citrin. Il paraît évident, après son évacuation, que les
202 OBSERVATIONS
feuillets rie la vaginale, adhérents en bas, s'étaient au contraire laissé distendre et séparer en haut par une hydrocèle enkystée. Le testicule, facilement exploré, ne fait qu'un avec l'épididyme ; la glande entière est résistante, bosselée, peut-être même un peu atrophiée.
C'est au niveau de ce testicule droit que se trouve cette ulcération des bourses dont nous avons déjà parlé. Elle occupe la partie moyenne de la face antérieure du scrotum. Son plus grand diamètre, le transversal, mesure a centimètres, tandis que le vertical n'en a guère que 2. Assez superficielle en dehors, où les tuniques externes seules semblent détruites, elle se creuse tout à coup en dedans et s'enfonce de plus de "1 centimètres à travers les membranes et le testicule lui-même. Les bords de l'ulcération sont, en ce point, rouges, tuméfiés, taillés à pic, recouverts de sanie, mais aussi parsemés de quelques rares bourgeons charnus. Au fond de ce cratère on aperçoit une masse jaunâtre, filamenteuse, dont les détritus s'enlèvent facilement avec une pince; mais sous les premières couches on en trouve de nouvelles qui s'exfolieront à leur tour, et se désagrégeront molécule par molécule. Cette masse, la palpation montre qu'elle correspond à la partie antérieure et moyenne de la glande spermatique. Il est difficile de déterminer jusqu'à quelle profondeur s'enfonce la matière gommeuse; mais la cupule de l'ulcère, après détersion des couches superficielles de la subtance de la gomme, est plus d'un centimètre au-dessous de la surface présumée de l'albuginée.
Le malade avait déjà été traité par l'iodure de potassium, mais à faible dose et d'une manière peu régulière. On commence par lui en administrer "2 grammes et l'on pratique en môme temps des frictions mercurielles. Sous cette double influence, l'ulcération se rétrécit si rapide-
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ment, qu'en deux jours sa sui-face a diminue de moitié ; les bords se rapprochent, et bientôt on ne trouve plus qu'une sorte de trajet fistuleux, peu humide et au fond duquel on aperçoit encore de la matière jaunâtre. L'hydrocèle elle-même se résorbe et l'on sent les testicules moins bosselés et souples en certains points. Les adhérences des tuniques scrotales à la glande sont moins larges, et déjà, à la place de l'ulcération, il n'existe plus qu'un cordon fibreux qui marque le trajet de la fistule.
L'amélioration d'ailleurs s'arrête là; les deux glandes conservent encore une certaine dureté; elles n'ont point repris leur souplesse normale, et on trouve encore à leur surface quelques dépressions et quelques saillies. Les douleurs ont disparu; l'ulcère s'est cicatrisé, les exostoses se sont résorbées. Le malade se trouve guéri, et quitte l'hôpital trop tôt pour que nous puissions constater si les désirs vénériens, très affaiblis depuis un an, ont repris quelque peu de leur intensité primitive.
OBSERVATION V
Gomme suppurée du testicule droit. — Évolution complète. — Sortie du bourbillon. — Tendance à la formation d'un fongus. — Traitement antisyphilitiqne. — Guérison rapide.
(M. Terrillon ; Progrès médical, 2 février 1878.)
D..., Joseph, âgé de 51 ans, entre à l'hôpital temporaire, le 20 juillet 1877, pour une affection des bourses.
Le malade nous raconte qu'en 1875 survint au niveau du frein, très près du méat, un chancre unique, suppurant peu et qui guérit assez facilement. On en voit ac-
OBSERVATIONS
liiellemenL la Li'ace faible, mais évidenle. II eut quelque temps après des plaques dans la gorge, puis des croûtes dans les cheveux, enfin des boutons rebelles sur les jambes et sur le tronc. Alors un médecin lui donna du mercure.
Actuellement, on trouve vers la face interne du coude droit, un peu au-dessous de l'épitrochlée , une fistule à bords déchiquetés, décollés et colorés en violet sombre; elle fait suite à un décollement de la peau de 3 centimètres environ, qui ne conduit sur aucune partie osseuse. Le malade a vu évoluer cette petite tuméfaction peu douloureuse; avant son entrée à l'hôpital elle s'est ulcérée, vidée et a laissé cette plaie, qui donne une très petite quantité de liquide séro-purulent. Il est évident qu'il s'agit ici d'une gomme ulcérée, développée spontanément; elle existe depuis plus d'un mois sans incommoder le malade. Ajoutons qu'on constate, en outre, une pléiade de petits ganglions durs, mobiles, non douloureux, dans les aines et à la partie postérieure du cou, quelques douleurs de côté et une calvitie partielle.
Lorsqu'on examine les bourses, on constate que le testicule gauche est intact, sauf la tête de Tépididyme qui est dure et un peu plus volumineuse que d'habitude. Le droit a le volume d'une petite orange, allongé dans le sens antéro-postérieur, aplati transversalement. Il est dur, ligneux, lourd, insensible à la pression ou à peu près ; sa surface libre dans le scrotum présente quelques saillies, des bosselures légères et aplaties. L'épididyme est tellement confondu dans cette masse, qu'il est impossible de le limiter. On sent seulement qu'au niveau de la partie d'où le cordon émerge en arrière, il y a un léger prolongement de la tuméfaction fibreuse. Le canal déférent et la région inguinale sont intacts, de môme que la prostate et les vésicules séminales.
(iOMME SUPPURÉE. 20o
La partie extérieure de ce testicule est surmontée d'une bosselure plus saillante faisant corps avec lui , mais dont la partie la plus superficielle est adhérente à la peau. Le malade nous raconte que, il y a un an environ, sans cause apparente, il sentit se développer cette nodosité ; il n'éprouva d'abord aucune douleur, mais seulement un peu de gêne, surtout lorsque, le testicule tout entier se prenant, cette augmentation de toute la glande occasionna des tiraillements du cordon. C'est quinze jours avant l'entrée du malade à l'hôpital que la nodosité est devenue sensible ; la peau a commencé à rougir et une véritable inflammation subaiguë s'est développée. Lorsque nous l'examinons, elle est manifestement fluctuante et semble avoir le volume d'une noix.
Le diagnostic me semble évident: il n'y a aucun symptôme du côté de la vessie ou du canal de l'urèthre. Cette affection ne ressemblait ni au cancer ni à la tuberculose, pour différentes raisons qu'il est inutile d'indiquer ici. Je pense donc que nous avons affaire à un testicule syphilitique avec une gomme en voie de ramollissement; j'ordonne l'iodure de potassium à la dose de 3 grammes, un emplâtre de Vigo sur le testicule et des bains.
Après dix jours de traitement, le 10 juillet, on constate les changements suivants : la partie dure du testicule a beaucoup diminué; elle est devenue plus souple; elle a perdu de sa consistance ligneuse. La partie antérieure est devenue plus distincte ; elle s'est pour ainsi dire énucléée de la partie dure située en arrière, mais en restant toujours adhérente à elle par sa base. Du reste, la fluctuation y est plus nette; la peau plus lisse, plus tendue et menacée d'une perforation. En présence de cette menace d'ouverture, voyant que de ce côté nous n'avions rien gagné et que cette gomme avait continué fi évoluer, je me décide à intervenir, car le malade souffre.
OBSERVATIONS
Avec le thermocautère, j'ouvre largement dans le sens vertical la partie saillante. Je n'obtiens qu'une faible quantité de liquide séro-purulent; mais je mets à découvert une masse jaunâtre, filamenteuse, adhérente, qui occupe la plus grande partie de la tuméfaction antérieure. Le diagnostic est donc confirmé, car les caractères de la gomme sont évidents. Quatre jours après, les phénomènes ont cédé en partie; mais la peau s'est ulcérée un peu au delà de l'incision; les bords sont décollés; une partie du bourbillon est sortie spontanément sous forme de filasse jaunâtre. Le malade ne souffre plus. La partie antérieure a encore diminué; elle est devenue plus souple.
Le 9 août, j'extrais avec une pince le reste du bourbillon qui se trouvait au fond de la petite cavité. C'est un véritable paquet de filasse gros comme le bout du doigt. L'ouverture s'est encore agrandie ; elle est ronde, large comme une pièce de 2 francs, les bords sont violacés et décollés à une profondeur d'un centimètre environ. Au fond de la cavité on aperçoit une surface bourgeonnante, presque fongueuse, indolore. Du reste la douleur est nulle ou à peu près. Le testicule a diminué de plus de moitié; il est élastique, presque mou; les plaques de la surface sont à peine sensibles au toucher. L'iodure est continué.
Le fond de la plaie bourgeonne avec exubérance et atteint l'ouverture, dont les bords décollés enchâssent, pour ainsi dire, la partie fongueuse. Le testicule a presque son volume normal. On applique une carapace de bandelettes de diachylon imbriquées. Le 17 août, la cavité est en partie fermée, les bords recollés et bourgeonnants. La partie saillante du centre a encore un aspect fongueux, mais moins apparent que les jours précédents. Le 25 août, la cicatrisation est complète; le malade sort
GOMME SUPPURÉE.
guéri. La cicatrice est fortement adhérente au testicule, dont la partie antérieure est encore indurée, mais beaucoup plus souple.
Sarcocèle syphilillqua double. — Gomme suppurée au niveau de l'albugmée du lesiicule droit. — Évacuation d'une masse bourbillonneuse analogue à celle de Vanthrax. — Traitement à l'iodure de potassium. — Guérison.
(Mémoire de M. Reynier.)
Thiébaud, Alexandre, garçon d'hôtel, âgé de 25 ans, entre le 30 septembre 1877 dans le service de M. Gosselin, pour une tumeur des bourses.
Il s'enrhume facilement et tousse depuis cinq mois; pourtant il se porte assez bien d'habitude ; il n'a jamais craché le sang, n'a pas de sueurs nocturnes, ni de diarrhée ; l'auscultation et la percussion ne révèlent aucun signe fâcheux; il ne maigrit point et son état général semble bon. Rien à relover dans ses antécédents de famille : son père est mort âgé ; sa mère est bien portante.
Il y a deux ans, il prend un chancre solitaire pour lequel on lui donne des pilules dont il ignore le nom; au bout de six semaines, il cesse le traitement; d'ailleurs il n'a pas souvenance de taches sur le corps, de plaques muqueuses, de douleurs nocturnes. Cependant, depuis qu'il a eu son chancre, sa voix est enrouée.
Il nous raconte que, il y a six mois, ses testicules ont grossi, mais sans douleur; aussi ne s'en occupait-il pas et il continua son travail, lorsque récemment, depuis six semaines, s'est formée une petite tumeur rouge, dure.
OBSERVATION YI
OBSERVATIONS
douloureuse, qui le décide à consulter. Il entre à l'hôpital et voici ce que nous constatons :
A gauche, testicule volumineux, bosselé, avec épanchement peu abondant dans la vaginale. Adroite, glande plus grosse qu'à l'état normal ; l'épididyme, difficilement reconnaissablc, est confondu avec le testicule; le canal déférent est sain; la cavité vaginale contient du liquide. On trouve à la partie antérieure du scrotum une tumeur du volume d'une petite noix, rouge et déjà fluctuante. Elle dépend du testicule, d'où elle s'élève pour venir adhérer aux tuniques d'enveloppe.
Le lendemain de l'entrée du malade, cette tumeur s'ulcère et il s'en écoule du pus mal lié. Les jours suivants le liquide devient séreux, jaunâtre, filant comme de la gomme. Bientôt, parl'ouverture, s'élimine un amas blanc, ressemblant assez à une fausse membrane épaisse, à de la couenne, à du bourbillon d'anthrax, paraissant à l'œil nu plus fibreux que séminifère. On essaye vainement d'étirer des filaments; on ne peut en constater ; l'examen microscopique fut aussi négatif : cet amas se composait de granulations, de cellules fusiformes et de travées fibreuses.
M. Delens, chargé du service, avait diagnostiqué, sous toutes réserves, une orchite tuberculeuse. M. Gosselin, se fondant surles antécédents syphilitiques, l'existence d'un chancre solitaire antérieur, l'absence de signe de tuberculose à la prostate ou aux poumons, pensa à une gomme syphilitique, et remplaça dans le traitement l'iodure de fer employé jusqu'alors par l'iodure de potassium.
L'expulsion du bourbillon continue les jours suivants; il se présente de lui-môme à l'ouverture; on coupe au fur et à mesure ce qui dépasse. Mais bientôt il ne sort plus rien et il reste une cavité peu profonde, qui elle-
COMMIÎ SUPPURÉE. 209
même se comble rapidement, et on n'aplus qu'une ulcération duscrotum, dont le fond est formé par le testicule adhérent aux bourses. Elle diminue graduellement et, le 30 novembre, deux mois après son entrée, le malade sort complètement guéri. — Pendant le premier mois le traitement antisyphililique n'avait pas été institué.
OBSERVATION VII
Sarcocèle sypliililiqne double. — Gomme siippurée au niveau de Valbuginée du testicule di-oit. — Traitement ioduré. — Guérison.
(Mémoire de M. Reynier.)
Note, Pierre-Désiré, charpentier, âgé de 29 ans, entre le 10 janvier 1879 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Duplay, pour y être soigné d'une tumeur des bourses.
De bonne santé antérieure, pas de scrofule, pas de signes de tuberculose. En 1873, il eut un chancre du prépuce suivi bientôt d'engorgement ganglionnaire aux aines, de plaques muqueuses dans la gorge, à la bouche ; roséole, maux de tête. Il prit alors des pilules de protoiodure. Un an après, il accuse dans ses antécédents une grosseur de la région sous-claviculaire gauche ; elle s'ouvrit spontanément et suppura pendant quatre ou cinq mois.
En 1874, le testicule gauche devient douloureux; il grossit. Le malade prend de l'iodure de potassium et, sous cette influence, la glande diminue de volume, et aujourd'hui nous pouvons constater son atrophie. En 1876, le testicule droit se tuméfie à son tour; il est don-
OBSERVATIONS
loureux pendant les efforts de travail ; au mois d'août, un abcès s'ouvre sur le côté droit.
Le malade, il y a deux mois, fut soigné au Midi par M. Mauriac et sort guéri après l'emploi de l'iodure de potassium et des préparations mercurielles. Quelque temps après la sortie de l'hôpital, le testicule redevient gros; pas de douleur; mais notre homme sentit une petite grosseur sur la glande; bientôt à son niveau la peau du scrotum devint adhérente, rouge ; la tumeur proémine de plus en plus et s'ouvre quelques jours avant l'entrée du malade.
A ce moment, voici ce que nous constatons : le testicule gauche, comme nous l'avons dit, présente tous les caractères de l'atrophie; le cordon est sain. A droite, la glande est double de sa congénère, bien qu'il n'y ait pas d'hydrocèle, dure, un peu bosselée, surtout à la partie inférieure. L'épididyme, entièrement confondu avec le testicule, ne peut en être distingué. Le scrotum est adhérent, eten avant on y trouve une ulcération large comme une pièce de 40 sous, à bords taillés à pic, renversés en dehors et limités par un feston régulier; le fond de l'ulcération est rouge, adhérent au testicule; il y a peu de pus, plutôt un suintement séreux et filant.
Le traitement à l'iodure de potassium, 2 grammes d'abord, puis rapidement 4 grammes, avec un peu d'onguent mercuriel sur la plaie, amena une guérison rapide et, le 14 février, la plaie était complètement cicatrisée; le testicule avait repris sa consistance normale et le malade quittait l'hôpital.
Le diagnostic de M. Duplay fut « gomme de l'albuginée » . Il fonda ce diagnostic sur le caractère superficiel de la tumeur, sur l'indépendance du testicule par rapport à l'ulcération. Le fait que le testicule guérit sans avoir présenté de modification dans sa forme vint
GOMME SUPPURÉE. 2H
confirmer cette opinion. Mais on pouvait se demander si on n'avait pas affaire à une gomme du scrotum. Les renseignements donnés par le malade éloignaient l'idée du siège de la lésion dans les téguments : la peau du scrotum était libre au début, sans adhérence ; elle avait sa coloration normale, et ce n'est que postérieurement que l'adhérence s'était faite.
OBSERVATION VIII
Double sarcocèle syphilitique. — Gomme suppurée au niveau de la tète de Vépididyme gauche. — Tî^aitement mixte. — Guénson.
(M. de Marignac, o'bs. inédite.)
Boucher, menuisier, âgé de 29 ans, entre le 18 novembre 1880 à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Vidal, pour s'j' faire soigner d'une tumeur des bourses.
De bonne santé habituelle ; nous ne trouvons aucun antécédent fâcheux du côté de sa famille. Quant à lui, il n'a eu ni rhumatisme, ni scrofule : pas de gourmes, de maux d'yeux, d'engorgement ganglionnaire dans sa jeunesse. Il a bien fait quelques excès alcooliques, mais sans qu'ils aient eu de retentissements bien notables.
Il y a neuf ans, le malade aurait eu un écoulement uréthral, un chancre accompagné de bubon suppuré. Trois ans après, il accuse des plaques muqueuses ; il aurait ressenti en même temps de la céphalée fort vive. Un médecin fit prendre des pilules mercurielles , puis de l'iodure de potassium pendant quinze jours, et les accidents disparurent.
OBSERVATIONS
Il y a quinze mois, des douleurs vives des reins survin rentet en môme temps le testicule gauche grossit, et cela sans douleur bien appréciable. Deux mois après, le testicule droit se prit à son tour. Les douleurs lombaires disparurent, mais le volume des bourses augmenta graduellement. Cependant, il n'y a que huit jours, par conséquent quinze mois après le début de l'afi'ection, que le malade se décide à entrer à l'hôpital, et voici ce que nous constatons :
Les bourses sont énormes ; les deux glandes tuméfiées. La droite a le volume d'une mandarine; elle est dure, résistante, absolument indolore à la pression ; la surface du testicule proprement dit est lisse ; mais l'épididyme est bosselé; la cordon et la prostate sont sains; la peau n'est pas adhérente.
La glande gauche est du volume d'un œuf de poule; elle est aussi dure, résistante et indolore. Mais ici la peau est adhérente, et l'on trouve sur la partie antérieure du scrotum et en haut, en un point qui correspond à la tête de l'épididyme, une ulcération fistuleuse, décollée, de la largeur d'une lentille, et qui s'est formée il y a cinq jours en donnant issue à une petite quantité de liquide séro-purulent.
Aussitôt M. Vidal administre 4 grammes d'iodure de potassium, et rapidement une légère amélioration se manifeste ;les testicules deviennent plus souples, moins volumineux. On applique sur l'ulcération un emplâtre de Vigo. Au bout de dix-sept jours, la guérison s'est beaucoup accentuée : les glandes sont à peu près normales ; les bosselures de l'épididyme sont en voie de disparition; Fouverture fistuleuse du scrotum ne donne plus de sérosité purulente et son occlusion est presque complète.
On remplace l'iodure de potassium par des frictions •quotidiennes, avec 4 grammes d onguent napolitain, et
GOMME SUPPURÉE. 213
lorsque, le U décembre, le malade quitte l'hôpital, les bourses sont revenues à leur état primitif.
OBSERVATION IX
Sarcocèle syphilitique aouble. — Gomme svppurée du testicule gauche. — Traitement mercuriel. — Guéi'ison du testicule droit ; aggravation pour le testicule gauche. — Castration. — Examen de la tumeur.
(West, tiré du mémoire de M. Reynier.)
James Harrick, laboureur, âgé de 26 ans, est admis à l'hôpital de la Reine, le 23 septembre 1856, pour une tumeur des bourses.
Cet homme, dont la santé est considérablement détériorée, a eu la syphilis il y a sept ans ; chancre et bubon. Depuis il a souffert de la gorge et a eu des éruptions furfuracées. Il raconte que, huit mois avant son entrée à l'hôpital, un homme, avec lequel il jouait, lui pinça les testicules. Il eut une syncope, puis une douleur très vive avec gonflement. Les symptômes disparurent vite par des applications chaudes, et il ne souffrit plus pendant trois mois.
A cette époque, les douleurs survinrent, tantôt plus vives, tantôt plus légères, mais en définitive continues. Il y a un mois environ, une sorte de petit clou se forma, sur la partie antérieure du testicule gauche, qui suppura bientôt, et un ulcère se forma qui persiste depuis ce moment.
Lors de son entrée à l'hôpital, on trouve les deux testicules augmentés de volume et très sensibles au tou-
OBSERVATIONS
cher; le gauche est aussi gros que le poing; l'ulcération du scrotum, du diamètre d'un shelling, a des bords bleuâtres et indurés ; à ce niveau le scrotum est adhérent au testicule.
Le malade est mis à la diète. On applique sur la tumeur des cataplasmes de mie de pain, et dix pilules de Plummer sont administrées chaque nuit. Au bout de dix jours, le testicule droit devient plus mou et plus petit, mais le gauche reste stationnaire. On prescrit des préparations mercurielles plus fortes et on remplace les cataplasmes par des lotions astringentes. L'état du testicule gauche s'aggrave; il augmente encore, et une nouvelle ulcération anfractueuse se forme au-dessus de la précédente. On suspend le mercure, les lotions astringentes, que l'on remplace par un cataplasme de farine de graines de lin et de charbon, mais sans résultat. L'ulcération est le siège d'une suppuration abondante et fétide; le testicule se dénude de toute enveloppe scrotale. La castration est pratiquée et le malade guérit.
L'examen anatomique de la pièce montre le testicule très altéré dans sa structure : il est d'une consistance plus ferme ; il existe à peine des traces de tubes séminifères. Dans le corps du testicule et dans l'épididyme se trouvent des tubercules jaunâtres, irréguliers et cartilagineux. La surface du testicule est recouverte par une couche de granulations fibrineuses , sur une étendue d'un quart de pouce. La tunique albuginée et la tunique vaginale étaient si intimement unies au testicule dans toute son étendue, qu'elles ne semblaient faire qu'un avec lui.
(iOMiME SUPPURÉK.
OBSERVATION X
Gom7ne du testicule droit. — Ulcération de cette tumeur. — Diagnostic incertain. — Castration. — Examen de la pièce.
(Huber de Menninger, tiré du mémoire de M. Reynier.)
L..., tisserand, âgé de 54. ans, consulte, en décembre -1868, pour une tumeur du testicule droit, prise par un médecin pour un cancer.
On apprend que le malade eut, il y a environ dix ans, une induration sinueuse et ulcérée sur le dos de la verge ; il fut traité par un homéopathe. Peu de temps après, son testicule droit grossit et cette tuméfaction fit croire à une hydrocèle. Au bout de quelques années, surviennent à gauche de la faiblesse des membres et de l'anesthésie de la face. Le malade se plaint de maux d'estomac et de douleurs rhumatismales.
Nous trouvons le malade maigre, pâle, la face et les mains couvertes de taches pigmentaires ; le foie, la rate, le système osseux, les ganglions lymphatiques sont sains; la force musculaire est normale. Voici ce que l'on constate au niveau des bourses :
Le testicule gauche, d'apparence normale, est gros comme un œuf de pigeon; le droit est, y compris les téguments, du volume d'un œuf de canard environ, dur à la pression, de forme irrégulière et complètement indolent. Le cordon spermatique est souple. Le scrotum est sain en arrière et sur les côtés, mais à la face antérieure on voit une ulcération superficielle qui s'est produite dans les derniers mois. Elle a 2 centimètres de lar-
geur sur 6 de hauteur; la cavité contient du pus à demi desséché et des restes de charpie. En un point de l'ulcère se montre une tache grise large comme une lentille et d'aspect caséeux.
Comme les antécédents relatifs à la syphilis ne furent connus que plus tard, un diagnostic clinique n'était pas possible. On pouvait éliminer Tidée d'un cancer, car la tumeur ne présentait pas du tout les caractères d'un fongus, alors qu'il est notoire que les formes dures du cancer ne se rencontrent presque jamais au testicule. La castration fut pratiquée le 9 décembre 1868, et la pièce remise au professeur Zeuker, qui écrivit la note suivante :
«L'examen macroscopique comme l'examen microscopique de ce testicule s'accordent si complètement avec la description donnée par Virchow de l'orchite syphilitique, qu'il n'en manque aucun trait et que les deux figures macroscopiques et microscopiques 172 et 173 semblent faites d'après cette préparation. » Il ajoute : « Mais ensuite j'ai trouvé dans le tissu cellulaire lâche, adhérent au testicule dégénéré, un petit tubercule isolé, gros environ comme la moitié d'un pois, qui ressemble tout à fait à une gomme récente : tubercule d'un gris sale à la coupe, formé de cellules lymphoïdes abondantes, emprisonnées dans un tissu muqueux peu abondant. » — Importante est l'ulcération dont l'existence est mise en doute par Yirchow, et qui s'explique du reste aisément par le frottement contre les étoffes grossières des vêtements rustiques.
GOMME SUPPURÉE.
OBSERVATION XI
Gomme du testicule droit prise pour une tumeur de mauvaise nature. — Extirpation. — Examen de la tumeur. — Apparition d'accidents syphilitiques.
(Mémoire de M. Nepveu.)
Lemaire, employé de commerce, âgé de 37 ans, entre à la Pitié, dans le service de M. Verneuil, pour une tumeur des bourses.
A ^JO ans, il a eu une chaudepisse, puis un chancre avec bubon suppuré à 22. Il n'aurait jamais eu la moindre éruption sur la peau. En 1873, il est pris subitement d'une hémiplégie gauche : étourdissement, tremblement des membres, impossibilité de marcher, rétention d'urine ; depuis lors il pisse au lit.
La première atteinte du testicule droit date de 1871 ; la glande droite devint plus grosse ; il n'y souffrait point et n'y a jamais souffert. Les facultés génitales ont diminué; depuis un an le malade n'a plus d'érection.
Lorsque Lemaire entre à l'hôpital, M. Verneuil l'examine avec le plus grand soin : la tumeur testiculaire est lisse, arrondie, grosse comme un œuf de dinde ; elle est insensible, dure et élastique. En un point très limité en avant on sent une légère fluctuation. Le malade avait pris sans succès de l'iodure de potassium pendant plusieurs mois ; la tumeur n'avait pas les caractères bien tranchés du testicule syphilitique. Aussi M. Verneuil çonclut-il à un sarcocèle, sans en spécifier la nature, et, comme son volume augmentait tous les jours, l'extirpation fut décidée.
OBSEUVATIONS.
L'opération terminée, M. Verneuil incise le testicule et reconnaît immédiatement qu'il a afFaire à un testicule vénérien : tissu dense, élastique, avec masses jaunâtres diffuses sans foyer de ramollissement. Les deux parties de la glande, épididyme et testicule, et môme l'extrémité inférieure du cordon, sont confondues dans une même masse. Ce tissu est formé de substance granulograisseuse dans laquelle il est possible de reconnaître du tissu fibroïde, quelques éléments cellulaires atrophiés. Au centre, dans les points les moins durs, on observe quelques cristaux de cholestérine et d'acide stéarique. Au pourtour de ces lésions on voit des cellules embryonnaires en très grande quantité , soit en longues traînées le long des vaisseaux , soit encore disséminées. En dehors de cette zone on remarque des îlots de cellules étoilées entourées par du tissu conjonctif d'aspect variable ; nulle part on ne peut retrouver le moindre canalicule séminifère. L'altération était trop avancée. On a affaire ici à une orchite interstitielle d'origine syphilitique arrivée à sa deuxième période : caséification.
Le diagnostic se confirme enfin : au bout de quelques semaines, on voit apparaître sur le tibia gauche une exostose de nature syphilitique. A ce propos, M. Verneuil fait observer à sa clinique que les lésions traumaliques mettent en branle toute l'économie et peuvent rappeler les diathèses oubliées.
GOMME SIIPPURÉE.
OBSERVATION XII
Sarcocèle syphilitique. — Gommes ulcérées du scrotum et de Valbuginée.
(Brun, observation inédite.)
X..., âgé de 40 ans, entre dans les premiers jours d'octobre à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Duplay, pour y être soigné d'une ulcération des bourses.
Cet homme nous raconte que, trois mois auparavant, il était entré dans le service de M. Labbé pour des ulcérations plus étendues et plus superficielles qui étaient, disait-on, des gommes du scrotum, et que, après un traitement à l'iodure de potassium pendant trois semaines, il avait quitté l'hôpital en se croyant guéri. Mais, il y a quinze jours environ, il remarqua de nouveau sur la bourse droite une bosselure très nette; à ce niveau, la peau était encore mobile, mais peu à peu les adhérences se firent et bientôt la glande séminale et les téguments furent unis par un tissu induré qui, du testicule, pointait vers la peau envahie et infiltrée.
Cette bosselure, fort dure d'abord, se ramollit bientôt; la peau s'ulcéra et livra passage à une matière crémeuse, jaunâtre, peu abondante; le foyer se tarit assez rapidement, et, au bout de quelques jours, lorsque le malade entra à l'hôpital, voici ce que nous avons pu constater :
En avant du scrotum, à droite, se trouve une ulcération irrégulièrement arrondie, du diamètre d'une pièce de 2 francs environ. Les bords en sont décollés, déchiquetés; le fond est déjà rosé et granuleux, à peine
OBSERVATIONS
humide; en tout cas, le pus ou la sérosité est trop peu abondant pour se collecter dans la partie la plus déclive de l'ulcère.
Au niveau de cette ulcération, le scrotum est très adhérent au testicule dans une étendue qui dépasse assez notablement la surface de l'ulcération. Un traitement à l'iodure de potassium amène une rapide amélioration; l'ulcère se déterge, les bords se recollent, et lorsque le malade quitte l'hôpital, la guérison est presque complète.
OBSERVATION I
Double sarcocèle stjphilltique. — Gomme suppurée du testicule gauche. — Fongus superficiel consécutif . — Traitement mixte. — Guérison.
(Observation personnelle.)
Pitre, Pierre, cocher, est un homme de 27 ans, d'une constitution robuste, qui n'a jamais été malade jusqu'en 1876. A cette époque, au mois de juin, il a contracté un chancre induré avec tuméfaction indolente de plusieurs ganglions du pli de l'aine; puis il a eu des croûtes dans les cheveux et des plaques muqueuses à la gorge, pour lesquelles il a été soigné, en août 1877, à l'hôpital du Midi, où il est resté trois semaines.
C'est vers le mois d'avril 1880 que le testicule droit a commencé à grossir. Cette augmentation de volume se fit peu à peu, sans douleur et sans cause apparente. Trois mois plus tard, le testicule gauche se prit à son tour de la même façon. Le malade consulta alors un médecin, qui constata une induration des deux testicules et de l'hydrocèle du côté droit, et conseilla des frictions mercurielles. Elles furent faites pendant plusieurs se-
OBSERVATIONS
maines et ramenèrent les deux testicules à peu près à leur état normal. Le traitement fut suspendu bientôt, et les testicules recommencèrent à grossir. Pitre se contenta de porter un suspensoir; mais les bourses deviennent de plus en plus lourdes et volumineuses; elles s'enflamment et s'ulcèrent, et notre malade se décide à entrer, le 20 février 1881, à l'hôpital Saint-Louis, où nous le trouvons dans le service de M. Ledentu, salle Saint- Augustin, lit n° 65. Après avoir constaté les antécédents syphilitiques de ce malade, voici ce que nous observons du côté des bourses :
A droite, la peau est épaissie, légèrement infiltrée, très peu mobile sur les parties sous-jacentes; cependant il n'existe en aucun point de véritables adhérences. La cavité vaginale semble avoir entièrement disparu par suite de l'accolement de ses deux feuillets. La glande, dans laquelle il est difficile de séparer l'épididyme du testicule, a le volume d'un œuf de dinde; elle est irréguliôre et présente de grosses bosselures, dont la plus volumineuse existe à la partie antéro-inférieure. En arrière et en bas la dureté est moins grande, la pression détermine en ce point une douleur affaiblie, mais analogue à celle que fait éprouver le testicule sain. L'épididyme, confondu avec le testicule au dehors, en semble distinct lorsqu'on palpe la glande en dedans et en haut; il y a là une sorte de cimier de la grosseur du pouce, d'une dureté ligneuse, d'une surface irrégulière, qui coiffe la partie postéro-supérieure du testicule. — Le canal déférent de ce côté est sain.
La glande gauche est beaucoup plus volumineuse encore. Elle a le volume du poing du malade. La peau violacée présente trois pertes de substance : l'une du diamètre d'une pièce de 2 francs ; l'autre de celui d'une pièce de I franc ; la troisième de la largeur d'une pièce
de 50 centimes. Du reste, il est probable qu'avant peu de jours ces trois ulcérations n'en feront plus qu'une. Les bords amincis en sont nets, réguliers et comme taillés à l'emporte-pièce. Au-dessous des bords décollés on voit sourdre une certaine quantité de pus fétide. Les tissus mis à nu par ces pertes de substance sont d'un jaune sale ; la surface en est sèche, sauf au niveau des bords humectés par le pus qui filtre entre la tumeur et les téguments. En un point, on voit deux ou trois gros bourgeons charnus à surface sèche et un peu affaissée. La tumeur est extrêmement dure. La vaginale a disparu. Une portion du testicule parait cependant libre en arrière, et la pression y réveille la douleur caractéristique. On dirait que la tumeur est surtout développée aux dépens de la partie antérieure du testicule. L'épididyme est confondu avec le reste de la glande.
Le canal déférent de ce côté également est sain. Les érections, un peu moins fréquentes depuis trois ou quatre mois, ont toujours persisté. La prostate est normale ; les poumons sains. L'état général est excellent.
On donne de l'iodure de potassium à la dose de 4 grammes par jour.
La peau violacée qui sépare les trois solutions de continuité se sphacèle sous nos yeux, et, par cette large ouverture, le testicule est mis à nu. C'est bien dans l'albuginée que s'est développée la gomme. Elle apparaît avec son tissu blanchâtre qui se désagrège par fragments feuilletés. Les couches superficielles noircissent, se détachent et s'agglutinent aux pièces de pansement. Le fongus n'est pas encore formé; la masse glandulaire ne fait pas saillie hors du scrotum. Mais peu à peu la peau se rétracte et glisse sur le testicule, qui émerge de plus en plus jusqu'à ce que les enveloppes dépassent son plus grand diamètre. Elles viennent, en arrière de lui, étrein-
OBSERVATIONS
dre répididyme et le cordon. Déjà, sur le pourtour de la gomme, l'albuginée végète, et des bourgeons agglomérés, du volume d'un grain de chènevis et même d'un pois, proéminent en divers points. Enfin le tissu mortifié s'élimine. Çk et là naissent, en soulevant encore quelques débris caséeux, de rares granulations qui bientôt se multiplient, et sur la surface détergée s'organisent des fongosités exubérantes.
Cependant, le traitement ioduré a déjà provoqué une amélioration. Le testicule droit est devenu plus souple; le gauchediminue un peu de volume. L'ouverture du scrotum adhère maintenant aux tissus. Les bords granulent, et ses bourgeons charnus, se continuant avec ceux qui recouvrent le testicule, forment une membrane végétante continue dont la sui'face diminue, se rétracte et attire les enveloppes scrotales. C'est ainsi que la glande s'entoure de nouveau de ses tuniques. Au bout de trois mois il ne reste plus, comme vestige de cette hernie de l'organe et de cette végétation de l'albuginée, qu'une cicatrice de la peau et une adhérence de la face profonde de cette cicatrice avec le testicule. Les deux glandes ont repris leur souplesse et leur volume normaux.
OBSERVATION II
Surcocèle syph'dittqve du teslictdp gauche. — Fongus superficiel consécutif . — Accidents graves et multiples. — Traitement mixte énergique. — Guérison.
(Observation inédite du D'- de la Roche.)
X..., engagé conditionnel, âgé de 24 ans, constate, le lîi septembre 1879, l'existence d'une.uicération au niveau
KONGUS SUPERFICIEL.
du frein de la verge ; il s'en inquiète peu et n'a recours qu'à des soins de propreté; mais, comme le mal persiste, il consulte un médecin et le traitement mercuriel est appliqué.
Il entre à l'infirmerie, d'où on le dirige sur l'hôpital militaire de Lyon. Là, une salivation exagérée qui survient force le malade à interrompre son traitement. C'est alors qu'apparaissent des plaques muqueuses sur le voile du palais ; on les cautérise, mais on ne fait prendre aucun médicament à l'intérieur. Un mois plus tard, en novembre, les plaques muqueuses ulcérées envahissent les conjonctives, le front, les joues, le cuir chevelu, les piliers postérieurs du pharynx et les jambes. En même temps se développe une iritis très grave de l'œil gauche.
On reprend le traitement interne : mercure et iodure de potassium. L'état général s'améliore, et les plaques muqueuses disparaissent. Mais, au mois de janvier, les accidents secondaires reviennent, et avec eux des exostoses sur lestibias et sur le frontal. Le malade s'affaiblit; il perd l'appétit et cesse le traitement interne.
Au mois de juin 1880, M. de la Roche et M. Delore voient le malade pour la première fois; ils' trouvent de vastes ulcérations sur la paroi postérieure du pharynx, le voile du palais et le cuir chevelu. Ils constatent en outre une augmentation de volume de la bourse droite, dont la grosseur dépasse un peu celle d'un œuf de poule. Interrogé à ce sujet, le malade, qui avait voulu entrer dans la cavalerie, répondit avoir été refusé au conseil de révision pour une hydrocèle gauche antérieure à sa maladie.
On prescrit un traitement énergique. Une salivation mercurielle très prompte oblige à suspendre le sirop de Gibert, mais on continue les frictions et les bains. L'amélioration est à peine marquée lorsque le malade nous quitte pour retourner chez lui.
OBSERVATIONS
Le 5 juillet, les plaques muqueuses de la gorge reviennent encore; la déglutition est dimcile, le malade maigrit. Au commencement de septembre , le palais se perfore, tandis qu'il se déclare dans le testicule gauche une douleur assez vive qui attire l'attention sur les bourses, où se creuse une ulcération. A ce niveau, se développe une tumeur qni fait saillie au-devant du scrotum. Ce fongus grossit et le malade regagne Lyon.
On constate alors la détérioration de l'organisme, la perforation du voile du palais, la destruction du pilier anté rieur droit et de vastes ulcérations sur le front et le cuir chevelu. Le scrotum est, à gauche, le siège d'une perte de substance du diamètre d'une pièce de 5 francs environ; par cet orifice sort une tumeur fongueuse, d'aspect noirâtre par places, comme sphacélée, indolente et suppurant à peine.
On cautérise les ulcérations au nitrate acide de mercure, les plaies scrotales sont pansées avec de la pommade au calomel. L'iodure n'est pas toléré; on insiste alors sur les frictions hydrargyriques , les bains au sublimé. La tumeur fongueuse n'en grossit pas moins. On en excise une partie; la surface de la coupe et blanc bleuâtre, nacré ; sur le pourtour il y a des bourgeons charnus qui saignent facilement; une couche noirâtre se reforme rapidement; une excision nouvelle est faite et l'on peut, avec la pince , attirer des tubes filamenteux blanchâtres que l'on pourrait prendre pour des tubes séminifères.
Le professeur Rollet conseille des lavements avec 2 grammes d'iodure. Amélioration de. la gorge au bout de huit jours, mais le fongus continue à grossir. On peut donner enfin l'iodure par la bouche. De 2 grammes, la dose est rapidement élevée à 8. Bientôt les ulcères se comblent, le testicule diminue, la plaie du scrotum devient rose, granuleuse, bourgeonnante et se cicatrise;
|.'ONGUS SUPERFICIEL. m.
la glande devient plus souple et, au bout de trois semaines, il ne reste plus qu'une petite plaie de la largeur d'une pièce de 20 centimes, adhérente au testicule.
Lorsque le malade nous quitte, au commencement de décembre, il a de l'appétit; il engraisse. Depuis, nous avons reçu de ses nouvelles : aucun accident n'a reparu.
OBSERVATION III
Double sarcocèle syphilitique chez un enfant de 3 ans. - Fongus superficiel du testicule droit. — Grande amélioration par le traitement mixte. — Mort. — Autopsie et examen anatomique.
(Obs. Obedenare, examen histologique de MM. Cornil et
Goyne.)
Serban Patrachi, petit tzigan, âgé de 3 ans, entré le 31 janvier 1872.
La mère de cet enfant est entrée à notre hôpital en 1 870 avec son fils. Elle avait un chancre induré à chaque mamelle, la pléiade ganglionnaire aux aisselles, des douleurs rhumatoïdes dans les épaules et les tempes, etc.. Son fils, âgé alors de quelques mois, avait des plaques muqueuses et des ulcérations sur la face interne des joues. Après deux mois et demi de traitement, la mère et l'enfant sont sortis guéris, en apparence, de leurs accidents. Depuis, ce dernier a eu constamment les fièvres paludéennes plus ou moins compliquées. 11 a été mal nourri et nullement traité ; en sorte que l'intoxication paludéenne et la syphilis se faisaient concurrence pour le débiliter.
OBSERVATIONS
Au mois d'août 1871, le scrotum commença à se tuméfier. Au commencement de janvier 1872, il se fit une ulcération par où sortit une tumeur.
État actuel. — Enfant amaigri, pâle, teint malarique, chairs flasques. Plaques muqueuses sur la face interne des joues. Autour de l'anuS; plusieurs condylomes bien caractérisés. Sur la fesse droite et tout près de l'entrée de l'anus, condylome aplati, large de O^jOaS. A la partie droite et inférieure du scrotum, ulcération à peu près circulaire de O^jOSo de diamètre, par laquelle sort une tumeur de forme cylindrique, un peu aplatie, mesurant O^jOSS de diamètre et 0°',015 en hauteur. Sa consistance rappelle celle du squirrhe. Cette tumeur se prolonge dans les bourses, dans une étendue de 0'°,015, en conservant à peu près le même diamètre. La compression ne détermine aucune douleur. De l'extrémité supérieure de la tumeur part un cordon gros comme le pouce de l'enfant et qui s'amincit à mesure qu'il s'approche du canal inguinal. La portion herniée de la tumeur est d'une couleur rosée mêlée de jaune par places. La pression fait suinter une très petite quantité d'un liquide ayant la consistance de la lymphe plastique. Autour de l'ulcération, la peau des bourses est d'un rouge violacé, ainsi que les couches sous-jacentes; elle est un peu indurée. On reconnaît facilement que la tumeur n'est autre chose que le testicule droit. De ce côté, les ganglions inguinaux sont indurés, un peu plus gros qu'un petit pois.
A gauche, la peau du scrotum est à peine épaissie; elle est rouge, mais moins qu'à droite. Le testicule ne présente aucune lésion apparente.
La rate est augmentée de volume. Fièvre tous les soirs.
Traitement. — 2 grammes de liqueur de Van Swieten et 0k%20 d'iodure de potassium. Sur le testicule, pommade à l'oxyde rouge de mercure.
22 février — La portion herniée a diminué de moitié; ses bords sont arrondis ; elle a maintenant la forme d'une extrémité d'ovoïde ; couleur et consistance comme lors de l'entrée à l'hôpital.
Le volume des bourses est aussi diminué. Les plaques muqueuses de la bouche ont disparu. Les condylomes du pourtour de l'anus représentent à peu près le cinquième de ce qu'ils étaient.
Faciès meilleur; teint malarique moins prononcé. Le petit mange; il est gai.
^) avril 1872. — La tumeur fait à peine saillie au dehors ; avec le scrotum, elle forme à peine le volume d'un abricot de moyenne grosseur. L'ulcère n'a plus que 0"\018 do diamètre ; le testicule, dont la tumeur est une dépendance, a le volume d'une petite noix. Le cordon droit est tout aussi gros qu'autrefois. Les condylomes ont disparu et sont remplacés par de simples taches.
20 mai 1S72. — L'ulcération du scrotum est réduite à 0'",008 de diamètre. Le testicule est complètement rentré dans les bourses ; il a le volume d'une grosse olive; sa surface est lisse, son extrémité inférieure adhère au scrotum au point où se trouve l'ulcération. Dans tout le reste de son étendue, l'organe est libre de toute adhérence, mobile dans tous les sens. Le cordon droit est toujours gros ; rien de particulier à gauche. L'enfant mange bien et engraisse.
En juin et en juillet, retour des accidents palustres, fièvres d'accès^ diarrhée, vomissements, toux, congestion de la rate, anémie. Amaigrissement malgré tous les toniques que nous avons employés. Sulfate de quinine.
Stalu quo pour les testicules.
Novembre \ 872. — Lepetit tzigan est devenucachectique. A/ars 1873. — Apparition d'un ulcère au niveau des ai ticulations métalarso-phalangiennes Une autre ulcé-
230 OBSERVATIONS
ration à peu près dans la mûme région à droite. Ces ulcères sont circulaires, arrondis, do 0"',02 de diamètre et intéressent toute la peau. Ganglions inguinau.x des deux côtés, tuméfiés et gros comme une noisette. A deux ou trois jours d'intervalle apparaissent d'autres ulcérations sur le cuir chevelu, ayant les mêmes caractères que celles des pieds. Leur aspect rappelle celui des ulcérations que l'on observe sur les jambes des adultes dans la période secondaire avancée de la syphilis ou au commencement de la période tertiaire. Sous les angles de la mâchoire inférieure, plusieurs ganglions de la grosseur d'une noix muscade. L'enfant s'étiole de jour en jour.
Avril 1813. — OEdème de la face, puis des membres inférieurs ; ascite. Douleur très marquée dans l'hypochondre gauche. Toux, expectoration glaireuse, épanchement pleural.
29 avril. — Mort.
Autopsie. — Les pièces ont été examinées par M. Kalindéro, ancien interne des hôpitaux de Paris. Cerveau et méninges infiltrés de sérosité. Poumons œdématiés. Rate tripléede volume; ses cloisons celluleuseshypertrophiées, sa capsule épaissie et adhérente. Foie augmenté de volume et graisseux ; sa capsule également épaissie. Ganglions mésentériques gros et indurés. Reins très volumineux, pesant 70 grammes chacun, anémiés et stéatosés.
Le testicule gauche, qui ne paraissait pas malade pendant la vie, présente à la coupe une hyperplasie, un épaississement des cloisons celluleuses, cloisons qui sont devenues fibreuses. Dans l'intervalle, il est resté du tissu normal du testicule (nous parlons ici du résultat do l'examen fait à l'œil nu) ; à la coupe, on voit des stries formées par les cloisons du tissu conjonctif alternant avec des stries de tissu sain ou à peu près. Les stries ont de 1 à 2 millimètres d'épaisseur.
Le testicule droit a dans sa moitié supérieure des stries comme le gauche; à mesure qu'on s'éloigne de l'extrémité supérieure, les cloisons du tissu conjonctif deviennent de plus en plus épaisses, de plus en plus larges, en sorte que dans le quart inférieur, il n'y a presque plus de tissu testiculaire.
D'après cet examen fait à l'œil nu, nous avons conclu que nous avions affaire à un testicule syphilitique type. Néanmoins nous avons tenu, mon collègue Kalindéro et moi, à avoir l'avis de M. Gornil. Nous avons envoyé les deux testicules à Paris, et voici ce que M. Gornil nous a répondu : « Les testicules sont bien et dûment atteints de périorchite et d'orchite syphilitiques. Je crois qu'il s'agit de syphilis héréditaire. Ce sont des observations très intéressantes et importantes, d'autant plus que, dans l'histoire de la syphilis héréditaire infantile, les lésions des testicules ont passé inaperçues.
« Les lésions portent sur la vaginale, l'albuginée, l'épididyme et le tissu conjonctif interstitiel du testicule. Il s'agit partout d'une inflammation chronique hyperplastique, avec formation de tissu conjonctif jeune et multiplication des éléments cellulaires. »
Suit le détail.
OBSERVATION IV
Sarcocèle syphilitique. — Fongus du testicule. — Castration. — Examen de la tumeur.
(Letenneur et Ranvier. — Soc. an., juin 1862.)
Le mal a débuté, il y a dix mois, par une orchite aiguë, sans blennorrhagie. Le malade, marin de profession, fut
OBSERVATIONS
soigné dans différents ports de l'Angleterre. M. Letenneur constate un engorgement considérable du testicule droit. Le scrotum du même côté présentait trois ouvertures, dont deux donnaient passage à un fongus volumineux n'ayant nullement les caractères d'un cancer ulcéré et bourgeonnant. Les masses fongueuses et l'ouverture fistuleuse donnaient en abondance du pus séreux.
La tumeur n'était pas douloureuse. Le cordon était sain. Aucun signe de tuberculisation pulmonaire.
Bien que M. Letenneur ne trouvât à la maladie ni les caractères du cancer, ni ceux du tubercule, il fait la castration en voyant les progrès du mal. Mais quelques jours plus tard il obtenait du malade les aveux suivants : Il y a cinq ans, chancre sur la face dorsale du gland traité par des cautérisations et dont on voit encore la cicatrice large et déprimée; deux mois après, éruption surtout le corps de larges pustules qui se sont recouvertes de croûtes noirâtres. Au bout d'un an, iritis reconnue par le médecin comme étant de nature syphilitique. Cette iritis, qui a duré six mois, a été traitée à l'intérieur probablement par l'iodure de potassium. .
Examen de la pièce par M. Ranviei'. — Il est difficile de retrouver les différentes enveloppes du testicule. Leur soudure a été probablement le fait de l'inflammation produite autour des parties primitivement malades.
A la région inférieure du scrotum, deux ouvertures : une considérable, de 3 centimètres de diamètre, par laquelle s'échappe une masse fongueuse ; une petite, toute voisine, qui conduit dans une poche entourant le pédicule du fongus. Le volume de la tumeur entière est quatre ou cinq fois plus considérable que celui du testicule normal. La portion fongueuse est grosse comme un œuf de pigeon.
A la coupe, la tumeur paraît tout d'abord être formée
en grande partie par de la matière tuberculeuse. Mais, par un examen attentif, on s'assure qu'il s'agit d'autre chose.
On trouve dans la portion fongueuse de la tumeur un noyau gros comme une amende, présentant l'aspect du parenchyme testiculaire ordinaire. On peut en extraire des tubes séminifères de plusieurs centimètres de long. Deux ou trois lobules seulement semblent le former; on distingue nettement leurs cloisons fibro-cellulaires . Autour de ce noyau et du côté qui regarde la face libre du fongus, une couche fibreuse de 3 centimètres. Plus en dehors, une masse granuleuse qui forme les ^ de la portion herniée. La surface de cette masse est formée par de gros bourgeons charnus.
A l'examen microscopique, les tubes séminifères présentent une structure presque normale. Leur membrane de tissu conjonctif est peu granuleuse; on y voit aussi quelques cellules fusiformes avec noyaux très nets. L'enveloppe fibreuse est constituée par des faisceaux de fibres de tissu conjonctif, des fibres élastiques et un grand nombre de cellules flbro-plastiques régulières. Dans la couche la plus extérieure on voit aussi de nombreuses cellules flbro-plastiques, des granulations irrégulières et des vaisseaux de nouvelle formation.
La portion intra-scrotale de la tumeur est formée par une masse variée dans son aspect, présentant des lobules allongés et séparés les uns des autres par du tissu fibreux de faible résistance. De ces lobules, les uns sont opaques et granuleux; d'autres ont un aspect fibrillaire ; quelques-uns sont un peu translucides. 'En grattant avec un scalpel les surfaces d'une coupe pratiquée dans la tumeur, on obtient des préparations où l'on peut distinguer des cellules polygonales semblables à celles qui tapissent l'intérieur des conduits séminifères. On ne rencontre
234 OBSERVATIONS
nulle pai't ces masses formées uniquement de granulations fines et anguleuses qui sont un des caractères analomiques du tubercule.
OBSERVATION V
Sarcochle syphilitique. — Fangiis superficiel du testicule. — Castration. — Examen de la tumeur.
(Ollivier. Bulletin de Soc. an., décembre 1867.)
L..., Etienne, âgé de 61 ans, cultivateur, entre le 23 octobre 1867 à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. A. Guérin. C'est un homme pâle, affaibli, qui a toujours, jusqu'à ces dernières années, joui d'une bonne santé. 11 prétend n'avoir jamais eu, dans sa vie, d'autres maladies que plusieurs chancres à l'âge de 22 ans, chancres pour lesquels il serait resté quelques jours à l'hôpital militaire. Il n'aurait point présenté à la suite de symptômes de syphilis ; cependant il nous dit qu'un de ses enfants a eu longtemps des clous ; de plus, M. Guérin a vu, il y a sept ans, chez lui, à lacampagne, un enfant encore en nourrice et qui était couvert de plaques muqueuses ; enfin la femme du malade est venue, le 22 novembre, consulter M. Guérin pour une gomme du tibia gauche avec gonflement du périoste ; elle présentait en outre sur la jambe des cicatrices brunâtres évidemment syphilitiques.
Dans les derniers jours d'août, sans cause connue, les bourses de notre malade sont devenues le siège d'un gonflement douloureux; la' peau, au dire du malade, a pris une teinte noirâtre à ce niveau, et, après huit à dix jours de douleurs, il se serait ouvert un abcès d'où serait sorti un litre de pus. Trois ou quatre jours après l'ouver-
liii-e de cet abcès, se serait présentée à l'extérieur des bourses une masse rougeâtre que le malade compare à un morceau de viande.
Lorsque nous l'examinons, nous sommes frappés du volume que présente son scrotum, surtout du côté droit. Plusieurs éléments contribuent à produire cette augmentation de volume; c'est d'abord une hernie inguinale facilement réductible. Au-dessous d'elle et complètement indépendante, se voit une tumeur qui semble faire hernie à travers le scrotum, du volume d'un œuf, rosée, granuleuse à sa surface et suppurant. Cette tumeur est comme surajoutée en avant du testicule, qui est aussi augmenté de volume, dur et insensible à la pression. Le testicule gauche est normal.
La tumeur testiciilaire augmente peu à peu de volume. Le 20 novembre elle est manifestement séparée en deux portions : une externe granuleuse et continuant à suppurer; une profonde, dure, non douloureuse au toucher et qui paraît être le testicule et l'épididyrae augmenté de volume. A l'union de ces deux portions se trouve un point un peu plus rétréci, au pourtour duquel vient s'insérer le scrotum.
Le cordon est parfaitement sain.
M. Guérin se décide à faire la castration et, à la fin de l'année, le malade est en bonne voie de guérison.
Examen de la pièce. — La totalité de la tumeur représente assez bien le volume d'un œuf de dinde. Elle est divisée en deux portions par un sillon bien marqué, dans lequel venait s'insérer le scrotum. La portion antérieure est formée par le testicule lui-môme, dont les cloisons sont légèrement hypertrophiées. Les tubes glandulaires sont sains. Le testicule est enveloppé, du reste, de sa tu-nique albuginée qui a bourgeonné, est devenue granu-
OBSERVATIONS
leuso et qui forme la partie extérieure do la tumeur. La deuxième portion de la tumeur, celle qui était recouverte par le scrotum, est irrcgulière, bosselée à sa surface. Si on la divise avec le scalpel, on la trouve formée d'un tissu fibreux, creusée dans une grande portion de son étendue de vacuoles irrégulières, anfractueuses.Dans ces vacuoles et sur leurs parois se trouvait une matière blanchâtre, de consistance crayeuse. Enfin, au côté interne et supérieur de la tumeur se voit l'épididyme, dans lequel on peut reconnaître encore la substance normale, mais « infiltrée de granulations jaunâtres ».M. Vulpian, qui a examiné cette tumeur, n'y a trouvé que du tissu conjonctif et des noyaux de ce même tissu.
OBSERVATION VI
Sarcod'/e syphilitique. — Fongus iwnfond volumineux. — Guérison rapide à la suite du traitement mixte. — Destruction complète du testicule.
(Observation inédite de M. Reclus.)
ïrempu, Frédéric, plombier, âgé de 43 ans, entre le 15 juin 1875 dans le service de M. Labbé, pour une tumeur du testicule.
D'une très bonne santé habituelle, ce malade n'a jamais eu de grave maladie. Il n'est pas scrofuleux et il nie tout antécédent syphilitique. Voici l'histoire qu'il nous raconte :
Après la Commune, il fut envoyé sur les pontons, où il eut beaucoup à souffrir; il y fut pris de rhumatisme articulaire aigu. On le mit à l'hôpital de Brest, d'où il sortit amélioré, au bout de cinq semaines, pour regagner son
FONGUS PROFOND
ponlon. Mais un mois après, la bourse gauche se tuméfia et devint le siège de vives douleurs ; elle grossit assez rapidement et atteignit en peu de temps le volume d'un œuf de canard. Le malade est de nouveau envoyé à l'hôpital militaire; on applique des cataplasmes, on fait des onctions d'onguent mercuriel; les douleurs s'apaisent et la tuméfaction diminue. Mais l'ordre d'évacuation est donné; le malade est dirigé sur Saint-Germain, où siège le conseil de guerre. C'est là qu'une ordonnance de nonlieu lui permet de retourner chez lui.
Depuis cette époque il ne s'est plus soigné; il s'est contenté de soutenir par un suspensoir les bourses toujours tuméfiées; d'ailleurs il ne souffrait que peu ; à peine quelques élancements douloureux le soir, après le travail. Cet état a duré environ trois ans.
11 y a dix mois, il s'est produit un travail inflammatoire : les douleurs sont devenues plus vives, la peau a rougi ; il s'est formé un abcès qui s'est ouvert en donnant issue à un liquide puriforme. C'est par cette ouverture qu'il vit pointer presque immédiatement une petite tumeur, qui peu à peu se dégagea pour s'épanouir à Textérieur en une masse fongueuse ulcérée. La peau qui en étranglait le pédicule était plus rouge, nous dit-il, mais lisse et à peu près semblable aux téguments environnants. Ce n'est guère qu'au bout de trois ou quatre mois qu'elle aurait pris l'aspect actuel.
La portion gauche du scrotum est en e'ffet fort différente des téguments environnants; tout autour de la fongosité centrale de cette tumeur qui émerge et provient de la glande elle-même, la peau est mamelonnée et couverte de bourgeons pressés les uns contre les autres et séparés seulement par des sillons étroits et profonds. Ces saillies sont de grosseur variable, du volume d'un grain de chènevis à celui d'un pois, très nombreuses au
OBSERVATIONS
pourtour du i'ongus. Elles deviennent petites et rares à ■i centimètres de la tumeur, et la peau flnit par prendre son caractère normal. Cette portion granuleuse forme donc une zone circulaire de 3 à 4 centimètres de rayon. Les bourgeons qui la constituent ne sont point saignants, mais recouverts d'une peau sèche, et comme chagrinée.
En certains points, on voit partir du pourtour de la zone une sorte de cicatrice calleuse. L'une se dirige vers la base de la verge, qu'elle étrangle dans sa demi-circonlerence inférieure, en provoquant une gênede la circulation. Aussi le fourreau du pénis est-il violacé, tuméfié et, de même que le scrotum, atteint d'œdème chronique. Tous ces tissus ont un aspect éléphantiasique des plus caractérisés.
C'est du milieu de cette zone mamelonnée qu'émerge le fongus irrégulier, tomenteux, de couleur rose, sauf en certains points grisâtres et comme sphacélés. Il est du volume d'une grosse noix, uni aux parties profondes par un pédicule qui s'enfonce au travers des enveloppes, dont il est séparé par un sillon profond que peut parcourirun stylet, mais dans la profondeur d'un centimètre seulement.
II est difficile de reconnaître la position exacte du testicule et ses connexions avec le fongus. L'épaississeraent de la peau, son œdème chronique, empêchent de le circonscrire entre les doigts. Mais à la partie supérieure, on sent le canal déférent qui se dégage du tissu induré. II est d'un volume double de celui du côté opposé, mais régulièrement arrondi et nullement moniliforme. Il n'existe pas de ganglions engorgés dans le bassin ; ceux de l'aine sont volumineux et un peu douloureux.
Le traitement spécifique est institué et, dès les premiers jours, sous son influence, un mieux très manifeste
KONG us PROFOND. i-W
se lait senlii'. Déjà au cinquièmejour les tissus sont plus souples, moins tendus, moins rouges, et l'œdème diminue sensiblement. Peu il peu le fongus diminue et s'affaisse, les bourgeons deviennent plus serrés, plus petits ; les mamelons des téguments disparaissent eux aussi; et au bout d'un mois le fongus a disparu par cicatrisation de la masse bourgeonnante.
Les téguments sont devenus assez souples pour permettre de sentir dans la tunique vaginale un petit moignon très dur, de la grosseur d'une noisette et adhérent à la cicatrice. Il se continue avec le cordon qui, lui-môme, tout en restant plus gros que celui du côté opposé, a perdu de son volume et de sa résistance première. Il ne reste plus d'ailleurs sur le scrotum que quelques petites saillies sur le pourtour de la cicatrice ; l'aspect calleux et éléphantiasique a complètement disparu, lorsque le malade quitte l'hôpital.
OBSERVATION Vil
Gomme suppurée du testicule. — Fongus syphilitique pi-ofond. — Castration. — Examen de la tumeur.
(Résumé d'une observation de M. Péan. Clinique de l'hôpital Saint-Louis, 1878, t. lll, sous presse.)
Paul, Auguste, 33 ans, chauffeur, entre le 9 juillet 4877, n» 3, salle Saint-Augustin. Forte constitution. En 1865, chancre du gland; bubon suppuré, taches sur le corps. Traitement par la liqueur de Van Swieten. Le malade se marie et a quatre enfants bien portants. Il y a quatre ans, le côté droit du scrotum devint très volumineux; tuméfaction inflammatoire peu douloureuse. Application
do sangsues. Amélioration, mais le testicule reste volumineux. Il y a un an, entré à l'hôpital pour des accidents analogues. Traitement par l'iodure de potassium. Quinze jours après la sortie, un abcès s'ouvre spontanément sur la face antérieure du scrotum; écoulement d'une matière purulente épaisse, mélangée à du sang. L'ouverture de l'abcès devient fistuleuse et se recouvre de fongosités qui prolifèrent malgré la continuité du traitement antisyphilitique.
État actuel. — Sur la face antérieure de la partie droite du scrotum existe un champignon fongueux, ovoïde, du volume d'une mandarine; sa surface est recouverte de bourgeons charnus volumineux, luisants, de coloration rouge foncé. La peau du scrotum est lisse, tendue, de couleur violacée, ocreuse; elle s'arrête au pourtour du fongus sans se confondre avec lui. Au toucher, la tumeur est dure, de consistance homogène; les bourgeons charnus présentent eux-mêmes une certaine résistance et sont peu saignants au contact. Par sa base, la tumeur se confond avec le testicule, qui est plus volumineux qu'à l'état normal et induré dans la plus grande partie de son étendue. En arrière et en haut sa consistance est moins grande; sensation obscure de fluctuation. On ne sent plus l'épididyme, qui semble confondu avec la masse morbide. La tumeur est presque indolente, mais la pression détermine la douleur énervante qui accompagne la compression du testicule. Les ganglions inguinaux du côté droit sont indurés et légèrement augmentés de volume, l'un d'eux a le volume d'une aveline.
Le traitement ioduré et mercuriel a été suivi pendant longtemps sans résultat. Convaincu qu'il serait inutile d'insister davantage sur ce traitement qui a échoué, nous nous proposons d'opérer. L'opération , faite avec le bistouri et les pinces, fut exécutée en quelques minutes,
FONGUS PROFOND
le U juillet 1877, sans perte de sang. Sur une coupe, nous trouvons que la portion fongueuse de la tumeur occupe l'albuginée et la surface du testicule, et que la plus grande partie de cet organe est respectée.
La vaginale épaissie contient 20 grammes d'un liquide lactescent légèrement trouble. La trame de la substance du testicule est comme infiltrée de lymphe plastique, grisâtre jusqu'à la base du fongus, avec lequel elle se confond. En ce point, comme dans l'épaisseur du fongus, on ne distingue plus de tissu semblable à celui de la substance séminifère. C'est un tissu d'aspect celluleux, vasculaire , entre les fibres duquel on voit des dépôts diffus d'un blanc légèrement jaunâtre, qui ressemblent plus aux exsudats de l'inflammation chronique qu'à des dépôts tuberculeux.
L'albuginée est épaissie sur toute son étendue. En certains points elle a plus d'un centimètre d'épaisseur ; il semble qu'elle soit infiltrée elle-même de lymphe plastique et doublée de feuillets fibreux peu distincts. A sa base, elle se continue avec la substance testiculaire. A la base du fongus, bien qu'elle forme une espèce de sillon, elle se confond avec lui sans qu'il soit possible de bien l'en isoler par dissection.
Le 3 août, la cicatrisation est complète. Le malade sort guéri.
OBSERVATION YIII
Sarcocèle syphilitique. — Double fongus mjant persisté près de deux ans. — Traitement antisyphilitique. — Guénson,
(M. Marc Sée.)
M. G..., officier retraité, entre le 15 avril 1878 à la maison municipale de santé, dans le service de M. Marc
OBSERVATIONS
Sée ; il voulait se faire enlever deux tumeurs des bourses qu'il portait depuis plusieurs mois.
C'est un homme d'une taille élevée, d'une bonne constitution, d'un teint mat. Dans son enfance, il aurait eu le carreau. Durant la campagne du Mexique, il fut atteint de la fièvre jaune, qui le laissa profondément anémié. Comme antécédent vénérien , nous trouvons : en 1845, chancre induré traité par le mercure à l'intérieur ; en 1848, blennorrhagie suivie d'orchite; en 1850, bubon suppuré qui fut ouvert avec de la pâte de Vienne. Le malade a pris de l'iodure de potassium à plusieurs reprises. En 1867 , douleurs névralgiques dans diverses régions et taches sur les membres inférieurs.
En 1870, tuméfaction des bourses, qui disparut au bout d'un certain temps; en 1875, au mois de janvier, à la suite d'un coup ou d'un accident de cheval, le malade ne sait pas au juste, il s'aperçut que son testicule gauche grossissait de plus en plus. Les bourses prirent en peu de temps le volume des deux poings; on reconnut l'existence d'une hydrocèle à gauche. Vers le milieu de la même année, le testicule droit fut pris de la même façon. Il y eut alors une hydrocèle double. Deux ponctions furent pratiquées à droite et à gauche; elles fournirent chacune un verre environ de liquide jaunâtre. Le malade ne peut dire dans quel état furent trouvés les testicules après cette évacuation.
Trois à quatre mois après les ponctions, les piqûres faites par le trocart se rouvrirent et donnèrent issue à de la sérosité mêlée de pus. Restées flstuleuses, elles ne tardèrent pas à livrer passage à des masses charnues volumineuses. En septembre 1877 , un chirurgien diagnostiqua des tubercules des testicules, et prescrivit de l'huile de foie de morue et de l'iodure de potassium à l'intérieur; des onctions avec une pommade iodurée sur
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le scrotum. Malgré ce traitement, les masses charnues herniées avaient continué à augmenter de volume, celle du côté gauche surtout. Comme elles étaient à peu près indolentes, le malade, en mars 1878, imagina d'étreindre la base de cette dernière avec une ficelle. Mais la constriction qu'il opéra fut insuffisante pour produire la chute de la tumeur.
Lorsque le malade entre à la maison de santé, le 13 mars, on ne trouve aucun signe de tuberculose dans les poumons, non plus que dans le cordon, la prostate, les vésicules séminales; la santé générale est satisfaisante. Deux tumeurs fongueuses émergent de la partie antérieure du scrotum, dont la peau, en avant, est rouge, tuméfiée, infiltrée de lymphe plastique. La tumeur gauche, du volume d'une grosse noix, mesure i centimètres en diamètre et 3 centimètres en hauteur; sa surface, régulièrement arrondie, est granuleuse, avec des parties grisâtres, et fournit une petite quantité de pus.
La ligature enlevée, on reconnaît que la peau du scrotum, percée d'une large ouverture qui laisse passer la tumeur, se termine autour du pédicule de cette dernière par un bord aminci et décollé. Le fongus, assez ferme au toucher, indolent à la pression, repose, par une base un peu rétrécie, sur une masse de consistance analogue et d'un volume un peu moindre, contenue dans le scrotum et représentant le testicule et l'épididyme confondus. A droite, la tumeur, à part ses dimensions un peu inférieures, présente exactement les mêmes caractères; son diamètre est de 23 millimètres, sa hauteur de 2 centimètres ; la base sur laquelle elle repose est un peu moins dure qu'à gauche. Les cordons testiculaires sont sains. Aucune tuméfaction dans les aines ni dans les fosses iliaques.
On ordonne un cataplasme de farine de graine de lin
sur le scrotum, des frictions sur la face interne des cuisses, avec 4 grammes d'onguent napolitain par jour; à l'intérieur, 3 grammes d'iodure de potassium.
Le 23 avril, amélioration notable, la peau des bourses est moins rouge et tend à reprendre sa souplesse, la suppuration est presque nulle, le sillon qui marque le pédicule est moins profond, l'induration de la base moins accentuée. Le 30, les fongus ont manifestement diminué. Le 7 mai; le scrotum a repris son état normal; le retrait des fongus s'accentue, l'induration des^ testicules est bien moindre. Le 14, les tumeurs sont réduites aux dimensions d'une cerise; l'induration des testicules a disparu; la surface ulcérée est d'un beau rouge, la suppuration à peu près tarie. Le malade quitte la maison de santé pour continuer le même traitement chez lui.
Le 1" juin, il se présente de nouveau chez M. Sée. Les deux tumeurs avaient complètement disparu, et il ne reste plus à leur place que deux ulcérations déprimées, de l'étendue d'une pièce de !20 centimes, autour desquelles le scrotum est froncé légèrement. Plus tard, M. Sée constate que la guérison ne laisse plus rien à désirer. Les cicatrices adhèrent aux testicules, revenus à des dimensions un peu inférieures à celles d'un testicule sain; l'épididyme est peu distinct à leur partie postérieure et ne se reconnaît qu'au cordon qui s'en détache. Le tout est peu sensible à la pression.
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