De la syphilose pharyngo-nasale

Parmi les malades que j'ai reçus à ma dernière consultation, et que je viens de YOus montrer, il en est un sur lequel j'ai appelé spécialement votre attention. C'est r celui qui est au lit 27 de la salle 8.

Cet homme, âgé de 39 ans, présente le cas d'une syphilis qui, après avoir été bénigne à son origine, a produit plus tard des désordres graves et irréparables du côté de la gorge et du nez. De pareils faits étaient assez communs autrefois; aujourd'hui ils le sont moins; on pourrait même les dire rares, eu égard au grand nombre de syphilis qui n'entraînent pas de conséquences aussi fâcheuses.

A quelque point de vue qu'on se place, ils sont dignes d'intérêt et méritent la plus sérieuse élude. Je saisis donc avec empressement l'occasion de vous en parler. ' Comme ils appartiennent à l'ordre des phénomènes tertiaires, et qu'ils occupent j presque toujours simultanément le pharynx et les cavités nasales, je les désignerai : sous la dénomination commune de syphilose pharyngo-nasale . Je vous décrirai ' cette affection syphilitique constitutionnelle avec quelques détails, en restant toujours sur le terrain de la clinique.

Obs. I. — Le malade qui va faire l'objet de cette étude est d'une constituilion forte, d'une bonne santé habituelle. Il n'a pas eu de manifestations scrofuleuses dans son enfance, et n'a même jamais été atteint d'aucune maladie générale ou locale, héréditaire ou acquise.

C'est en 1864 qu'étant militaire, et faisant partie de l'expédition du Mexique, il •contracta la syphilis à Quérctaro. Il avait vu impunément jusqu'alors une quinzaine

de femmes dans ce dangereux pays, lorsqu'il obtint, pour la somme d'un demi-réal (six sous et demi environ de notre monnaie), les faveurs d'une habitante d'Amezzo, qui lui communiqua en même temps une blennorrhagie et un chancre.

C'est, en elTet, deux ou trois jours après ce dernier coït que survint un écoulement qui dura six mois; quant au chancre, il ne se manifesta qu'au bout de douze jours. L'avant-dernier coït ayant eu lieu un mois et demi auparavant, il est plus naturel de rapporter le chancre au dernier, bien que les exemples de longue incubation pour l'accident primitif de la syphilis soient aussi fréquents, sinon plus fréquents que les exemples d'incubation très-courte. Mais douze jours d'incubation dans un pareil climat sont parfaitement acceptables.

Quoi qu'il en soit, ce chancre qui siégeait sur la muqueuse du prépuce, ressemblait d'abord à une simple plaque rouge. Cette plaque ne tarda pas à s'exulcérer et à s'élargir, sans creuser profondément. Elle dura environ un mois, et ne laissa aucune trace cicatricielle.

Ainsi, l'accident primitif de la syphilis, chez notre malade, a été des plus légers; il est toujours resté superficiel , et n'a manifesté à aucun moment ces tendances ulcéreuses, destructives, phagédéniques, qu'on observe quelquefois dans certaines variétés de chancres indurés.

J'insiste sur ce point, parce que quelques syphiliographes ont cru trouver une corrélation entre la maladie constitutionnelle et son accident primitif, disant que la première est faible ou forte, suivant que le chancre initial est lui-même bénin ou grave, superficiel ou ulcéreux.

Au point de vue du pronostic, la forme du chancre, ses principaux caractères, son mode d'évolution, etc., seraient donc, d'après cette théorie, d'une importance capitale. Sans nier la valeur des prévisions qu'on en peut déduire, je crois qu'il ne serait pas prudent de se montrer trop affirmatif sur cette question.

Le malade dont je vous parle en est une preuve, mais une preuve tardive, comme vous l'allez voir.

Les premières phases de sa syphilis auraient pu justifier, en effet, la bénignité du pronostic. Un mois environ après l'apparition du chancre infectant, il survint des plaques muqueuses dans la gorge, qu'on cautérisa tous les jours. Quelques-unes, paraît-il, étaient ulcéreuses, mais elles ne troublaient ni la phonation ni la déglutition. Un traitement mixte à l'iodure de potassium et à l'hydrargyre fut institué dès le début des accidents, et scrupuleusement suivi à l'hôpital pendant quatre mois.

11 n'y eut, ou du moins on ne découvrit aucune autre manifestation de la syphilis

chez le malade. Aussi se félicitait-il d'en être quitte à si bon marché. Il voyait autour de lui ses camai'ades atteints des manifestations les plus sérieuses de la syphilis. Presque tous avaient des pustules ou des ulcérations serpigineuses sur la peau, des douleurs atroces dans les membres, des angines infiniment plus graves que la sienne, etc. On ne les guérissait que lentement, et avec les plus grandes difficultés, quand on les guérissait; et lui se trouvait débarrassé, au bout de quatre mois, d'une maladie qui passait avec raison pour être très-redoutable dans ces contrées.

L'aimée d'expédition du Mexique fut fortement éprouvée par la syphilis. Nos chirurgiens militaires n'en furent point surpris; ils savaient qu'elle est funeste pour les étrangers, quoiqu'elle ne présente en général , chez les indigènes , que peu de gravité.

Un chancre infectant superficiel suivi, au bout d'un mois, de plaques muqueuses ulcérées du pharynx, voilà donc à quoi se sont bornées les premières manifestations de la syphilis dans le cas en question. Tout en faisant une large part au traitement mixte dans la guérison, n'était-on pas en droit de supposer que la maladie était de celles qui n'altèrent pas profondément la constitution, et qui, s'éliminant peu à peu spontanément, ne font pour ainsi dire que traverser l'organisme ?

Voyons si l'avenir devait justifier ces prévisions favorables. Oui, mais pendant sept années seulement. Depuis sa sortie de l'hôpital de Quérétaro, qui eut lieu en 1864, jusqu'en avril 1871, notre malade n'éprouva, en efiet, aucune nouvelle atteinte de sa syphilis. Aussi renonça-t-il à toute médication spécifique après la guérison de la première poussée.

C'est en pleine santé, et sans en être averti par des troubles généraux précurseurs, qu'il fut repris d'accidents syphilitiques exclusivement localisés, cette fois aussi, dans la cavité pharyngienne. Presque tout à coup, et sans cause appréciable, il éprouva une très-grande gêne dans la déglutition des liquides et des solides. La voix ne fut pas altérée.

On constata des ulcérations étendues dans le pharynx; on administra des pilules et on fit quelques cautérisations. L'iodure de potassium ne fut donné que tardivement et à petites doses.

Cette seconde attaque de la syphilis fut sévère, et on ne parvint pas à arrêter le processus de ses manifestations, qui allèrent toujours en s'aggravant de plus en plus.

Au bout de trois mois, il survint de la surdité des deux côtés, surtout à droite, de grandes douleurs de tête; et, un beau jour (ou plutôt un mauvais jour), le ma-

lade, à la suite d'un efTort d'cxpuition, cracha sa luette. Les jours suivants, il perdit peu à peu et cracha de la même façon ce qui lui restait de voile du palais.

A partir de ce moment, sa voix devint nasonnée, et, dès le début, immédiat«ment après la chute du voile, elle le fut presque autant que vous avez pu le constater aujourd'hui.

Le grave événement que je vous raconte eut lieu en juillet et août 1871. Il ne se produisit aucune manifestation syphilitique sur les autres parties du corps.

La surdité consécutive à l'angine syphilitique disparut tout d'un coup, en janvier 1872, comme si les oreilles s'étaient débouchées spontanément. Peu à peu, dans les derniers mois de 1871, les phénomènes aigus et douloureux s'amendèrent, mais sans jamais disparaître complètement. Néanmoins, il ne survint aucun autre accident sérieux du côté de la gorge jusque dans ces derniers temps.

Quoiqu'il éprouvât quelquefois de la gêne ou de la douleur dans le pharynx, le malade cessa tout traitement pendant les années 1872, 1873, 1874, et les premiers mois de 1875.

Au commencement du mois de mai 1875, c'est-à-dire il y a environ trois mois, la narine droite s'engorgea peu à peu, et la circulation de l'air y fut de plus en plus difficile. Cette rhinopalhie syphilitique était indolente au début; mais, il y a trois semaines, elle est devenue douloureuse et a pris une sorte de caractère aigu. Ainsi, la joue correspondante s'est tuméfiée et le nez rejette une grande quantité de mucosités purulentes, exhalant l'odeur propre à l'ozène. Il est même sorti en avant, et par les arrière-narines, deux petits fragments d'os nécrosés.

Vers la fin de mai, l'aile de la narine droite a pris une teinte d'un rouge sombre, et elle s'est gonflée et œdématiée au point de tripler le volume du nez.

Depuis celte exaspération de la rhinopathie, le malade éprouve des douleurs irradiantes et fixes dans plusieurs points de la face du côté droit.

Voilà quelle a été la troisième attaque de la syphilis. Elle s'est produite, sur les cavités nasales, trois ans après la seconde, et près de onze ans après la première. Vous pourrez l'étudier, la suivre, juger de ses effets et de son processus régressif, si en ce moment elle est arrivée, comme je l'espère, au point culminant de son évolution. Je vais instituer un traitement vigoureux mixte, dans lequel l'iodure de potassium entrera pour une part beaucoup plus large que l'hydrargyre. Peut-être parviendrai-je à arrêter et à guérir les progrès du mal. C'est ce que nous verrons ultérieurement.

Avez-vous remarqué que le malade est maigre, faible, et qu'il présente les apparences d'un sujet épuisé, ou du moins fortement éprouvé par une maladie

chronique? C'est qu'il a été touché par les deux dernières attaques de sa syphilis beaucoup plus que par la première; et, bien que localisée dans les cavités nasopharyngiennes, la détermination morbide n'en a pas moins eu un retentissement fâcheux sur tout l'organisme.

Je vais donner la description sommaire des désordres profonds et irrémédiables qui existent dans la gorge.

Tout le voile du palais a disparu; il n'en reste plus aucun vestige. La voûte palatine se termine brusquement en arrière par son rebord osseux.

Les deux piliers du voile du palais et les amygdales ont également été détruits. Il en résulte que ce qu'on désigne sous le nom d'isthme du gosier, c'est-à-dire le détroit contractile limité en bas par la base de la langue, en haut, par le voile, et, sur les côtés, par les piliers, n'existe plus, et a été remplacé par une immense ouverture toujours béante, qui réunit en une même cavité les arrière-narines, tout le pharynx et la partie postérieure de la cavité buccale. .

Cette espèce de cloaque, d'un aspect horrible et dont on ne peut se faire une idée qu'après l'avoir vu, date de la deuxième attaque de la syphilis, c'est-à-dire de l'année 1871. Les pertes de substance ont été remplacées par du tissu cicatriciel. Mais ce n'est pas tout : il existe sur les parois postérieures et latérales du pharynx des lésions plus récentes et qui sont actuellement en pleine activité.

Ces lésions, que vous avez pu constater sans peine, consistent en une vaste ulcération à bords déchiquetés et irréguliers, à fond pultacé et pseudo-membraneux, se prolongeant de haut en bas dans toute l'étendue de la cavité, et s'avançant sur les côtés presque jusqu'aux points occupés autrefois par les piliers postérieurs. L'ulcération est donc très- vaste; son extrémité supérieure se prolonge jusqu'au sommet des arrière-narines, et son extrémité inférieure descend presque, derrière le larynx, jusqu'à l'origine de l'œsophage. Heureusement qu'elle n'est pas profonde. Elle est étalée sur la muqueuse, dont elle ne paraît avoir entamé que les couches les plus superficielles. Ses bords sont minces, aplatis, sans saillie au-dessus des parties voisines; ils ne sont pas entourés d'une auréole inflammatoire vive; il n'existe pas d'œdème périphérique. En un mot, le processus ulcéreux est lent, modéré et semble manifester, dès maintenant, une tendance plutôt réparatrice que destructive. Cependant le malade n'a encore suivi aucun traitement.

C'est un signe de bon augure que cette spontanéité dans la guérison. Toutefois, il ne faudrait pas trop s'y fier. Combien de fois ne voit-on pas sur la peau, et même sur les muqueuses, des ulcérations de cette nature se cicatriser d'un côté ou à leur centre, et s'agrandir linéairement d'un autre côté sous forme serpigincuse, ou élargir leurs cercles destructeurs!

Ici, jusqu'à présent, je ne découvre rien de pareil, et j'espère que cette sypiiilide pharyngée restera superficielle et ne dépassera pas ses limites actuelles.

Ce qui me rassure encore, c'est qu'elle est à peu près indolente et presque insensible au contact des aliments. Le malade mange et avale sans ressentir de douleurs dans l'arrière-gorge. Les seuls troubles fonctionnels qu'il éprouve consistent dans le nasonnement et une gêne relativement très-légère de la déglutition.

Ce sont là des symptômes inséparables de la perte du voile du palais. La colonne sonore qui part du larynx ne se divise plus dans le pharynx suivant les proportions qu'exige le timbre normal de la voix. Le voile du palais n'étant plus là pour la diviser et pour la diriger dans la cavité buccale, elle se précipite dans les arrièrenarines et dans les fosses nasales, où elle se heurte aux cornets et s'amortit dans les sinus, ce qui lui fait perdre sa force et la rend tout à la fois sourde et nasonnée.

Il en est ainsi, mais à un moindre degré, dans la déchirure, dans les divisions, dans les perforations, dans les paralysies du voile du palais, et dans les lésions la plupart du temps syphilitiques, qui attaquent la portion osseuse de la voûte palatine, et établissent une communication plus ou moins étendue entre la cavité buccale et les narines.

Les exemples de cette dernière lésion ne sont pas rares. J'en ai presque toujours quelqu'un dans mes salles. Mais quand il s'agit d'une perforation de la voûte palatine osseuse, les malades remédient facilement aux inconvénients d'une voix nasonnée, et lui rendent son timbre normal en bouchant l'ouverture palatine, soit avec de la mie de pain, soit avec un tampon de coton. Cet ingénieux moyen qu'on découvre instinctivement n'est pas applicable aux lésions du voile du palais, à cause de sa mobilité. Aussi, en pareil cas, le nasonnement ne peut-il se dissimuler, à moins de recourir à des appareils de prothèse plus compliqués. On en fabrique aujourd'hui qui fonctionnent admirablement et suppléent à toutes les imperfections congénitales ou accidentelles du voile du palais.

Les troubles de la déglutition constituent aussi un des signes habituels de la lésion du voile ou des communications anormales de la bouche et des narines. Le bol alimentaire ou l'ondée liquide, saisis par la contraction pharyngée pendant le deuxième temps de la déglutition, ne sont plus ou ne sont qu'imparfaitement retenus en haut et poussés en bas par le voile du palais. 11 en résulte qu'une partie a de la tendance à s'échapper du côté des fosses nasales et à y pénétrer. C'est ce qui arrive quand leur arrière-cavité n'est plus protégée et obturée par le redressement du voile et par le rapprochement des piliers.

Notre malade, qui a perdu toutes les parties constituantes de l'isthme du gosier,

et chez lequel il ne reste aucun vestige ni du voile ni des piliers, devrait avaler avec la plus extrême difficulté et rendre par les narines une partie des aliments ou des boissons qu'il ingurgite.

Eh bien, les fonctions si compliquées de la déglutition s'accomplissent chez lui beaucoup moins mal qu'on ne pourrait le supposer. Dans cet énorme et monstrueux cloaque, où aucune barrière contractile ne sépare plus les trois cavités qui y aboutissent, les aliments et les boissons trouvent leur voie, ou sont forcés de la prendre et de descendre dans l'œsophage. Ils y sont forcés par les seules contractions du pharynx et par le jeu de la base de la langue. L'habitude, j'en suis convaincu, a rendu les muscles de ces deux organes industrieux, et leur a permis d'accomplir la tâche dévolue, dans les conditions normales, aux muscles des piliers et à ceux du voile du palais. Pour en arriver là, il a fallu sans doute une longue gymnastique où la volonté a peut-être moins de part que l'instinct, car les mouvements que nécessite la déglutition sont presque tous des mouvements de l'ordre réflexe. Quoi qu'il en soit, le résultat me paraît étonnant, d'autant plus étonnant que la large ulcération qui a envahi presque toute la muqueuse pharyngée devrait paralyser jusqu'à un certain point, ou tout au moins entraver beaucoup l'action contractile des muscles sous-jacents.

Or il n'en est rien, et c'est une raison de plus pour supposer, comme je le faisais plus haut, que cette ulcération est superficielle, et que l'espèce de couche pseudomembraneuse qui la recouvre ne cache pas de lésions profondes. C'est une raison de plus aussi pour vous faire remarquer que son processus est indolent et circonscrit; car, s'il était inflammatoire et diffus, comme dans certaines angines communes ou spéciQques, peut-être les muscles sous-jacents seraient-ils paralysés. La paralysie ou l'atonie et la faiblesse des couches musculaires étalées au-dessous des muqueuses ne sont pas rares, en effet, quand ces dernières deviennent le siège d'une détermination irritative de quelque intensité.

Il est vrai que, chez notre malade, la langue est intacte, et je suis convaincu que c'est elle qui joue maintenant le rôle le plus actif dans la déglutition. Grâce à la gymnastique imposée par les circonstances, les muscles intrinsèques et extrinsèques de cet organe, surtout ceux de sa base, ont dù acquérir une agilité, une souplesse, une liberté et une amplitude d'action qui leur permettent de faire manœuvrer avec habileté, et dans tous les sens, la masse charnue ; de la porter rapidement en haut, en arrière et sur les côtés; en haut surtout, pour la mettre en contact avec la partie supérieure du pharynx pendant le deuxième temps de la déglutition.

Ne vous semble-t-il pas, en effet, comme à moi, que l'imperfection fonctionnelle,

qu'entraîne pour la déglutition la perte complète du voile et des piliers, ne peut être annihilée ou atténuée que par le mécanisme suivant?

Il faut que le bol alimentaire ou l'ondée liquide, au moment de leur entrée dans le pharynx, soient saisis plus brusquement qu'à l'état normal, et surtout dirigés en bloc, et par une saisie vive et violente, en arrière et en bas, vers l'orifice supérieur de l'œsophage. C'est l'afTaire des muscles de la partie supérieure du pharynx. Forcément ils doivent se projeter au-dessous des arrière-narines, y former une espèce de voûte pour suppléer au voile et même venir jusqu'au contact du rebord osseux du palais. Mais une pareille portée d'action leur est-elle possible? Non, sans doute. On ne peut pas exiger d'eux plus qu'ils ne peuvent faire, et leur effort contractile ne va pas au delà de certaines limites.

Aussi est-il indispensable qu'un autre organe leur vienne en aide pour empêcher la déviation des aliments et des liquides. La langue, en effet, dont le jeu est beaucoup moins restreint, et qui est dotée d'un appareil musculaire plus riche, doit, pendant que le pharynx se projette en avant et en bas, se projeter, elle, en arrière et en haut, de manière à venir à sa rencontre, à le rejoindre, s'il est possible, ou, du moins, à se rapprocher assez de lui pour obturer à peu près complètement l'orifice postérieur des fosses nasales. C'est ce qu'elle fait, et, pour vous en convaincre, vous n'avez qu'à examiner les mouvements de l'os hyoïde pendant la déglutition, chez les personnes qui avalent difficilement, par suite d'une lésion de l'isthme du gosier. Vous verrez avec quelle force et quellè rapidité il est porté en haut et en arrière par l'action des muscles extrinsèques devenue deux ou trois fois plus énergique et plus effective que dans l'état normal. Mais il est probable que les muscles intrinsèques de la langue entrent en jeu, eux aussi, qu'ils arrondissent et concentrent l'organe, ou bien, au contraire, l'étaient et le recourbent, épaississent, amincissent et redressent ses bords, etc., de façon à suppléer, dans les limites du possible, à la soupape du voile et au double rideau contractile des piliers.

Après cette longue digression physiologique, revenons à notre malade, et occupons-nous de son nez.

Comme l'ulcération de la muqueuse pharyngée, les lésions du nez sont de date récente. Elles ne remontent qu'à trois semaines, et ce n'est que depuis quelques jours qu'elles se sont exaspérées, et qu'elles en sont venues au point de gravité où nous les trouvons aujourd'hui. Elles ont deux foyers principaux : l'un situé dans l'intérieur des fosses nasales; l'autre, extérieur et qui occupe l'aile de la narine droite. Le premier est le plus ancien, et le second ne date que de quelques jours.

Quoique nous n'ayons pas fait encore l'examen rhinoscopique des cavités nasales.

il est facile de déterminer approximalivement la nature et l'étendue des désordres qui s'y sont produits. Il est probable, en effet, qu'ils ont débuté par la muqueuse ; qu'une inflammation ulcéralive à marche rapide en a détruit un ou plusieurs points, a attaqué ensuite le périoste et entraîné la nécrose des os sous-jacents. L'inverse pourrait avoir eu lieu, c'est-à-dire que le périoste et les os ayant été atteints primitivement, l'ulcération de la muqueuse n'aurait été que consécutive. Quoi qu'il en soit, le résultat est le même.

C'est dans la fosse nasale du côté droit que siègent les principales lésions. Vous n'auriez pas, pour vous l'indiquer, la gêne de la circulation de l'air dans son intérieur, l'expulsion de mucosités purulentes et de fragments osseux nécrosés, par son ouverture antérieure et postérieure, que la tuméfaction œdémateuse de la joue droite vous permettrait de l'affirmer. Cette tuméfaction ne date que de quelques jours; elle a coïncidé avec une aggravation de tous les symptômes, et avec l'apparition d'une petite tumeur sur l'aile de la narine correspondante. Cette nouvelle lésion, sans en être la seule cause, a sans doute aussi contribué à l'augmenter.

Quelle est la nature de cette tumeur? Vous avez vu qu'elle est ovalaire, grosse comme un noyau d'abricot, d'un rouge sombre, tendue, luisante, sous-cutanée, qu'elle se confond à sa périphérie avec les tissus voisins, qu'elle est dure sur ses bords et un peu molle à son centre, où, par une exploration attentive, on peut déjà percevoir de la fluctuation.

Eh bien, nesont-ce pas là les caractères de la tumeur gommeuse? C'est, en effet, une gomme qui s'est développée sur l'aile du nez, et qui a commencé à entrer dans la phase régressive qui entraîne son ramollissement. Le processus de cette tumeur a été rapide, mais peu irritatif, car elle est toujours restée indolente, et, aujourd'hui, on peut la palper dans tous les sens, sans provoquer aucune douleur. Les irradiations douloureuses et névralgiformes qui se sont manifestées, il y a quelques jours, dans la joue droite et même dans tout ce côté du visage, tiennent, sans aucun doute, aux lésions profondes de la fosse nasale correspondante.

Quoique le malade ait expulsé des fragments osseux nécrosés, la charpente de son nez est restée solide, et cet organe n'a pas subi l'affaissement caractéristique que vous avez pu observer sans doute chez quelques individus moins privilégiés que lui. Quand la cloison osseuse, quand les os propres du nez sont attaqués et détruits dans une grande étendue, la saillie du nez disparaît et est remplacée par une concavité aplatie et limitée en haut par la saillie du front, en bas par la pointe du nez qui. étant entraînée vers l'enfoncement, se redresse et se dirige obliquement en haut et en arrière. Quelquefois, à ce niveau, il existe un coude brusque et une sorte de sillon ou de pli delà peau. Chez quelques personnes, l'aplatissement du nez

devient tel que l'organe n'existe plus pour ainsi dire sur certains points ; il est de niveauavec les joues, ou même rentre au lieu de faire saillie.

La structure du nez, chez notre malade, est encore intacte dans les parties essentielles qui assurent sa conQguration. Il est donc probable que la nécrose a atteint surtout les cornets. Rarement une rhinopalhie syphilitique se produit à une époque avancée de la maladie sans provoquer l'expulsion de quelques fragments osseux nécrosés. Cette lésion est toujours grave, mais n'entraîne pas fatalement ses conséquences les plus désagréables, qui sont la déformation et l'afiaissement du nez. J'ai vu bien des malades chez lesquels elle s'est limitée aux parois latérales, ou n'a produit qu'une peri^oration de la cloison insuffisante pour amener un écroulement total ou partiel de l'édifice nasal.

J'espère que la rhinopathie dont nous nous occupons appartient à cette catégorie.

Les mucosités purulentes, et d'une teinte sanieuse ou grisâtre, qui existent dès le début de l'affection, ont un peu perdu de leur abondance et de leur odeur infecte. L'air circule aussi un peu moins mal dans l'intérieur de la narine. Ce sont là des circonstances d'un bon augure; mais la tuméfaction œdémateuse de la joue m'inspire quelques inquiétudes, et je crains que le processus des lésions internes de la fosse nasale ne soit encore en pleine activité.

TIII

11 n'a point été, jusqu'ici, contrarié par le traitement, car le malade s'est abstenu de toute médication interne ou externe. Nous n'allons pas le laisser plus longtemps dans cette fatale inertie. Il est aussi indiqué que possible d'agir avec vigueur. Peutêtre aurons-nous la chance d'arrêter les désordres actuels et de prévenir ceux qui pourraient encore se produire.

Je n'ai pas besoin de vous dire que c'est à l'iodure de potassium surtout qu'il faut avoir recours. C'est le spécifique par excellence des lésions de cette nature et de toutes celles qui surviennent à une phase avancée de la maladie constitutionnelle. Je vais en administrer d'emblée 4 grammes; je donnerai, en outre, deux cuillerées à bouche de sirop de bi-iodure ioduré, ce qui portera la dose de l'iodure de potassium à 5 ou 6 grammes.

Il ne faut pas hésiter, en pareil cas, à donner de fortes doses. Avec 1 ou 2 grammes, vous n'obtiendriez qu'un résultat nul ou médiocre. La tolérance s'établit trèsvite. Il est même remarquable que les troubles physiologiques produits par ce sel, chez beaucoup de personnes, tels que l'écoulement nasal, la rougeur des conjonctives et le larmoiement, le mal de gorge, etc., sont quelquefois beaucoup moins prononcés avec les fortes doses qu'avec les petites. C'est un fait qui m'a beaucoup surpris et qu'il est difficile d'expliquer. Je l'ai constaté souvent, et chez un assez

grand nombre de malades, pour croire qu'il n'est pas purement accidentel ou idiosyncrasique.

Mais l'iodure de potassium, dût-il produire dans toute leur plénitude et avec tous les désagréments qui les accompagnent, ses effets physiologiques d'hypérémie muqueuse oculo-nasale, qu'il faudrait passer outre, car il y a urgence d'en user large- • ment. Je lui associe, dans de faibles proportions, le bi-iodure d'hydrargyre, parce que le mercure est un trop puissant spécifique de la syphilis pour se priver entièrement de son secours, même dans les cas où son indication est primée par celle de l'iodure.

Quant à la médication locale, quoiqu'elle soit infiniment moins importante que le traitement interne, il ne faut pas la négliger. Il y a trois lésions à combattre : 1° l'ulcération pharyngienne; 2° les lésions de la fosse nasale droite; 3° la petite gomme de la narine.

Après avoir détergé l'ulcération pharyngienne par des gargarismes émollients, puis par des gargarismes composés d'une faible solution de chlorate de potasse ou de borax, je la ferai toucher une fois tous les jours avec un pinceau imbibé de teinture d'iode.

Je prescrirai aussi des injections détersives dans l'intérieur du nez ; on les fera plusieurs fois par jour, et on ajoutera à chacune d'elles quelques gouttes d'une solution de permanganate de potasse au lOQe. Je les ferai ensuite aiguiser et aromatiser avec de l'alcool camphré. Les injections seront suivies, au bout de quinze à vingt minutes, du reniflement d'une poudre au calomel. Celle que je fais priser habituellement se compose d'un mélange de calomel, de sous-nitrate de bismuth et de sucre, dans les proportions suivantes :

Quant à la gomme de l'aile du nez, on la recouvrira d'une rondelle d'emplâtre de Vigo cum mercurio^ qu'on changera tous les jours, ou bien de la pommade suivante :

dont je fais un fréquent usage dans les syphilides ulcéreuses ou les ulcérations consécutives avec ramollissement des tumeurs gommeuses. On en applique une couche épaisse sur la partie malade, et, par dessus, on adapte de la baudruche dont on fixe les bords avec du coUodion. C'est un pansement qui est durable et qu'on n'a besoin de renouveler que tous les cinq ou six jours.

Sucre en poudre. . . . , Sous-nitrate de bismuth, Calomel

ââ . . . U grammes.

Masse emplastique de Vigo cum mercurio.

Onguent napolitain

M. 5 grammes.

Je vous ait dit, et vous avez pu constater qu'il existait déjà un peu de fluctuation au centre de la tumeur gommeuse. Peut-être êtes-vous disposés à penser qu'il y aurait opportunité d'ouvrir la poche et d'évacuer son contenu. Eh bien, vous commettriez une faute en agissant ainsi. L'opération ne servirait à rien ; vous feriez une plaie inutile et qui ne favoriserait nullement la résorption des produits morbides. Je crois qu'elle l'entraverait plutôt. Dans tous les cas, vous courriez le risque de provoquer une ulcération et une perte de substance qui n'existent pas encore.

N'ouvrez jamais les tumeurs syphilitiques, quelque fluctuantes qu'elles soient.. C'est un conseil que je vous donne avec la certitude qu'il est bon. L'expérience me l'a prouvé bien des fois. Combien n'ai-je pas vu de ces poches remplies de liquide, au point d'être semblables à des vessies, se résorber et se guérir spontanément sous la seule influence du traitement interne !

11 est bien entendu que je parle des collections purement syphilitiques qui ont un processus lent, non inflammatoire, qui ne se compliquent point de phlegmon périphérique, et qui sont situées dans des régions où leur présence ne peut produire, par compression ou autrement, aucun trouble physiologique grave.

Ces restrictions et le conseil qui les précède sont justifiés par un cas grave que je vous montrerai et auquel je me propose de consacrer une leçon (1). Il s'agit d'un malade qui a contracté, il y a deux ou trois ans, une syphilis sévère. Il a eu, à plusieurs reprises, de larges ulcérations sur la peau et sur la muqueuse pharyngolaryngée. Dans ces derniers temps, une attaque de laryngopathie syphilitique des plus violentes a mis ses jours en danger. En outre, sa langue, depuis la pointe jusqu'à la base, était criblée de tumeurs gommeuses, dont quelques-unes comprimaient l'épiglotle et la partie supérieure du larynx.

Sur ces entrefaites, le cou se tuméfia dans toute la région sous-hyoïdienne, et devint énorme en quelques jours. La suffusion œdémalo-plastique était di n'use, mais principalement accumulée au-devant du larynx, ce qui gênait singulièrement la mobilité qui lui est nécessaire pour l'accomplissement de ses fonctions déjà compromises par la destruction ulcéreuse des cordes vocales. Au bout d'un septénaire, la sufl'usion prit les allures d'un phlegmon subaigu; la peau était chaude et rouge, mais la fluctuation indécise. Néanmoins, la suffocation devenant imminente, je ne crus pas prudent de temporiser avec l'urgence, et je pratiquai, au devant du cartilage thyroïde, une incision large et profonde qui donna issue à une grande quantité de pus mal lié.

(1) Voyez ma leçon sur les Laryng opalines syphilitiques graves compliquées de phlegmon péri-laryngien. (Annales des maladies des oreilles et du lanjnx, 1876, et Victor Massou, lib.-édit.)

Ce phlegmon était évidemment consécutif à une périchondrite laryngée. Il était devenu formellement indiqué de l'ouvrir. Je m'en serais abstenu s'il avait siégé sur la cuisse, par exemple, et j'aurais eu raison. En effet, presque en même temps que ce phlegmon, mais au dessus de lui, du côté du plancher buccal, il survint une tumeur fluctuante de la grosseur d'une petite pomme. Comme elle ne causait aucune gêne et qu'elle n'entravait nullement les fonctions du larynx, je me gardai bien de l'ouvrir. Eh bien, elle s'est résorbée spontanément et sans laisser aucune trace-

Rappelez- vous un malade que je vous ai montré il y a quelques jours. Il avait un chancre induré très-simple ; mais ce chancre, au moment de guérir, se compliqua d'une lymphangite spécifique située sur le prépuce et le fourreau. Dans le vaisseau lymphatique et à son pourtour, il se produisit une suffusion plastique, dure, indolente, grosse comme une noisette, adhérente à la peau et à la muqueuse préputiale. Cette masse ne tarda pas à se ramollir à son centre et à devenir fluctuante. Certes, la tentation était grande de l'ouvrir; mais à quoi bon? Elle s'est parfaitement résorbée toute seule.

J'espère qu'il en sera de même de cette petite gomme ramollie de l'aile du nez. Si elle s'ulcérait, le malade courrait risque de subir une déformation de l'organe par perte de substance, comme on l'observe souvent dans les tubercules syphilitiques de cette région. Mais elle ne me parait pas avoir la malignité des lupus ou de certaines syphilides ulcéreuses. Quoi qu'il en soit, il n'y faut toucher que pour la recouvrir des topiques que je vous indiquais plus haut.

Je vous ajourne à un ou deux septénaires pour constater les résultats du traitement que je vais instituer; j'espère qu'ils seront déjà considérables. Si, contre mon attente, il ne surrenait d'ici là aucune amélioration, il serait à craindre que le malade appartint à la catégorie des réfractaires. J'en ai vu plusieurs cas ; heureusement ils sont rares, et, règle générale, l'iodure de potassium à hautes doses produit une amélioration très-rapide qui devient presque sensible du jour au lendemain.

Cet homme est d'une constitution vigoureuse. Rien chez lui ne contre-indique l'usage d'une médication énergique, et il paraît très-apte à subir l'action curative des médicaments qu'on lui administrera.

Revenons maintenant sur quelques particularités intéressantes de son histoire. Je vous l'ai fait explorer avec le plus grand soin de la tête aux pieds, et vous n'avez pu, comme moi, découvrir aucune autre lésion syphilitique que celles de la gorge et du nez. Celte syphilose pharyngo-nasale est la seule manifestation de la maladie constitutionnelle. Le fait n'est pas très-rare. A mesure qu'elle vieillit, la syphilis perd ses propriétés diffusibles, et semble acquérir par là un degré de concentration plus

énergique et plus destructeur pour endommager tel ou tel organe sur lequel il lui a . plu de jeter son dévolu.

Ce qui est singulier, chez notre malade, c'est que, dès le début de son afleclion, le pharynx seul a été attaqué. Il ne paraît pas y avoir eu d'autre détermination. Aucune éruption ne s'est montrée sur la peau ; peut-être y en a-t-il eu, mais elle : était sans doute tellement superficielle et insignifiante qu'elle a passé inaperçue.

La deuxième poussée de la maladie, survenue sept ans après la première, s'est aussi localisée exclusivement dans le pharynx, et, quoiqu'elle fût sévère, puis-, qu'elle a emporté le voile et les piliers, elle n'a sévi sur aucune autre partie du corps.

Enfin la troisième poussée dont vous êtes les témoins s'en prend tout à la fois au pharynx et au nez ; mais elle a respecté jusqu'ici toutes les autres régions.

Cette heureuse immunité, d'une part, et cette triste aptitude, de l'autre, à l'égard d'une maladie essentiellement générale et constitutionnelle, forment un contraste étrange et mystérieux. Pourquoi cette détermination exclusive, persistante, opiniâtre sur la région naso-pharyngée? Qu'est-ce qui la prédisposait si fatalement aux atteintes du mal? Quelle circonstance organique ou fonctionnelle, interne ou externe, héréditaire ou acquise, a fait d'elle un lieu de prédilection pour la syphilis?

Je vous avoue que je ne puis répondre à aucune de ces questions. En voici une que je me pose et dont je vous fais part , quoiqu'elle soit bizarre et peu sérieuse. Si ce malade n'avait eu ni nez ni pharynx, la syphilis aurait-elle porté ses ravages sur d'autres points? Lui fallait-il une proie, n'importe laquelle? Ou bien, n'en trouvant pas à sa guise, serait-elle restée inerte et latente comme elle l'a été pendant sept ans?...

Malgré que les exemples en soient assez communs, c'est une chose toujours étonnante que ce calme trompeur qui sépare les poussées de la maladie par des intervalles d'une santé parfaite, surtout quand il persiste pendant des années, et qu'aucune cause morbide apparente ne vient le troubler et réveiller une diathèse qu'on pouvait supposer éteinte. Comment porter un pronostic favorable? Sur quoi fonder l'espoir d'une guérison sérieuse, durable et certaine, quand il s'agit de syphilis? Et lorsqu'on se tient sur ses gardes et qu'on prévoit l'éventualité d'accidents futurs, en peut-on désigner d'avance la forme et le siège? Peut-on les prévenir ?. . .

Rien n'est plus difficile. Toutefois, la détermination est toujours plus à craindre sur les points où elle s'était faite auparavant, et son mode phénoménal se formule suivant la nature des lésions qui se développent plus particulièrement à telle ou telle période de la maladie constitutionnelle. Quant au moyen d'en conjurer le retour à de si longues échéances, je n'en vois aucun. Il faut traiter avec persévérance et longuement les premières poussées, prolonger l'emploi des spéci-

tiques au delà de la guérison, les suspendre pendant quelque temps pour éviter l'accoutumance, y revenir plus tard au moindre semblant de manifestations; maintenir pendant deux, trois et même quatre ans l'organisme sous leur influence, et ne renoncer à leur usage que progressivement et par une diminution graduelle des doses.

Mais on ne peut pas hydrargyriser ou iodurer un syphilitique pendant toute son existence pour empêcher l'explosion d'accidents hypothétiques qu'aucun signe saisissable ne fait pressentir. Il y a une limite au delà de laquelle il serait téméraire et dangereux d'administrer les spécifiques. Je dis plus : il serait inutile de le faire ; car si le mercure et l'iodure de potassium sont souvent souverains pour guérir les accidents d'une dialhèse en activité et pour consolider la guérison, en assurant la durée des résultats curatifs obtenus, je crains bien qu'elles n'aient aucune prise sur la diathèse latente, et que leur action préventive se réduise à rien ou à peu de chose.

Supposons qu'il eût été possible de deviner que notre malade serait atteint, après sept ans d'une santé parfaite, de la grave pharyngopathie qui lui est survenue si inopinément en 1871. Croyez-vous qu'en administrant six mois auparavant du mercure et de l'iodure de potassium on aurait pu l'empêcher, la retarder ou l'atténuer? C'est douteux. Toujours est-il qu'il aurait fallu le tenter; mais où était l'indication ? Sur quoi nous serions-nous guidés pour donner des spéciQques au commencement de 1871 plutôt qu'en 1870 ou en 1869, ou dans telle ou telle autre des années qui ont séparé la première attaque de la seconde?

Ce qu'on peut dire, c'est que, si bien institué que fût le traitement dès le début, il n'a peut-être pas été continué assez longtemps. Ce n'est pas en quatre mois qu'on vient à bout d'une maladie aussi chronique et aussi enracinée dans l'organisme que la syphilis. Sans doute, dans les deux ou trois premières années de la maladie, un observateur attentif aurait découvert quelques indices d'une guérison imparfaite et précaire, et serait revenu à l'usage des spécifiques. Il y a des malades qui, sans être atteints d'accidents actuels, semblent avoir conscience qu'il en reviendra d'autres et qu'ils n'en ont pas fini avec la vérole. Il faut se défier de l'exagération dans ce sens, surtout s'il y a quelque tendance à l'hypochondrie ; mais il ne faut cependant pas absolument dédaigner une pareille indication, quand il n'en existe pas d'autres, et que l'opportunité des poussées nouvelles ne rentre pas dans l'ordre des éventualités tout à fait exceptionnelles.

Je vous ai dit, au commencement de cette leçon, que le malade avait contracté la syphilis au Mexique. 11 n'y a pas de pays, dans toute l'Amérique et peut-être dans l'univers entier, où elle soit actuellement aussi grave. Elle sévit surtout avec une

grande violence sur les Européens non acclimatés, et parfois jusqu'à compromettre leur existence. Les médecins militaires ont remarqué que ses principales déterminations avaient lieu sur la peau et sur la gorge; que les syphilides malignes précoces étaient communes, ainsi que les vastes et profondes ulcérations de la muqueuse pharyngo-laryngienne.

Le virus semble donc avoir dans ces régions une activité, une force qu'il ne possède plus ailleurs au même degré.

Eh bien, ne serait-il pas intéressant de connaître la part qui revient à ce virus dans le cas de notre malade? Si, au lieu d'aller chercher au loin une vérole exotique, il en avait contracté une vers la même époque, tout simplement en France, dans son pays, à Paris, où elle est assez bénigne depuis quelque temps, son pharynx et son nez seraient-ils aujourd'hui endommagés de la même façon?

Vous le voyez, c'est toujours la question des qualités du virus mise en regard des qualités propres au terrain qui le reçoit et lui fait porter ses fruits.

Quand les circonstances s'y prêtent, on peut faire à ce sujet des confrontations pleines d'intérêt. Vous soigneriez, par exemple, un syphilitique très-sérieusement atteint; vous connaîtriez la femme qui l'a infecté; vous suivi'iez sa maladie et vous trouveriez qu'elle n'a donné lieu chez elle qu'à des manifestations très-légères : qu'en concluriez-vous? Que c'est l'organisme de cet homme qui a joué le rôle prépondérant dans la forme et la gravité de son affection, puisque le même virus, dans des conditions identiques, produit, chez deux individus différents, des effets si différents eux-mêmes comme intensité.

Vous rencontrerez assez fréquemment de pareils faits. Vous verrez aussi deux ou plusieurs malades infectés par la même femme, présenter des véroles très-dissemblables à tous égards, soit comme topographie, soit comme durée, soit comme nombre et gravité des poussées syphilitiques, etc.

De pareils faits ne prouvent-ils pas de la façon la plus sérieuse que c'est le sujet lui-même qui fait sa vérole, qui lui imprime tel ou tel caractère, tel ou tel mode d'évolution, l'individualise en quelque sorte et lui communique une personnalité qu'elle n'aurait pas eue, si elle avait germé sur un autre terrain?

Mais, si fondée qu'elle soit, il ne faudrait pas exagérer celte interprétation en subordonnant par trop le virus à l'individu. La force ou la faiblesse, la malignité ou la bénignité des virus sont incontestables. Ils changent suivant les temps et suivant les pays. Tout en conservant une autonomie indestructible, leur vie présente de grandes alternatives soumises au caprice des circonstances ou à l'action persistante de certains milieux, ils vieillissent et rajeunissent quelquefois dans le même foyer. Ici ils se régénèrent après avoir déchu; là, c'est le contraire, ils sont en pleine décadence, etc.

Les phases par lesquelles passent les virus à travers les siècles et dans les diverses

régions du globe, formeraient un chapitre intéressant et des plus instructifs dans l'histoire de la médecine. Mais nous n'avons encore que des notions éparses et fort incomplètes.

Toujours est-il que, dans noire vieille Europe, le virus syphilitique a tellement perdu de son énergie primitive , que les véroles d'aujourd'hui ne sont plus, en général, que des véroloïdes incomplètes, mesquines, si on les compare aux fameuses véroles du xvie siècle. Est-ce le résultat d'une sorte d'épuisement par saturation? Les générations passées ont-elles transmis à celles qui leur ont succédé un virus de plus en plus alfaibli par son passage à travers tant d'organismes? Ou bien ces organismes syphilisés en ont-ils procréé d'autres moins aptes à concevoir l'action spécifique, et doués d'une immunité relative qui les met à l'abri des conséquences les plus extrêmes de la maladie constitutionnelle? Ce sont là de grosses questions auxquelles il est bien difficile de répondre. Le virus syphilitique et l'individu qui le reçoit sont deux facteurs énigmatiques qui ne laissent pas aisément deviner le produit plus ou moins probable de leur combinaison. Aussi suis-je fort embarrassé pour faire chez notre malade la part exacte du virus et de ce qui se rapporte à son idiosyncrasie.

Pour en finir maintenant avec son histoire, je n'ai que quelques mots à ajouter. Cet homme s'est marié en 1867, c'est-à-dire trois ans après le début de sa maladie. 11 ;a eu cinq enfants : le premier était mort-né; le second a été emporté à 11 mois 1 par une fièvre cérébrale ; les trois autres ont toujours joui d'une excellente santé I et n'ont jamais eu aucune atteinte de syphilis héréditaire. Peut-être n'en a-t-il pas ( été de même du premier, mais nous n'avons aucun renseignement précis sur les t causes de sa mort.

Dans quelques jours, je vous montrerai ce malade; vous pourrez l'examiner de inouveau et juger des effets du traitement que je vais lui faire suivre (1).

(1) Le malade est sorti de mon service le 5 juillet 1875, très-ainélioré et complètement aguérl de la gomme de l'aile du nez, qui ne s'est pas ouverte. L'ulcération pharyngienne n'était : cicatrisée qu'en partie.