DEUXIÈME LEÇON

Messieurs,

Je profite du hasard qui a conduit dans mes salles le malade dont je vous ai parlé il y a quelques jours, pour continuer l'histoire clinique des principales déterminations delà syphilis sur le pharynx et sur le nez.

J'en ai observé plusieurs cas, depuis les plus légers jusqu'aux plus graves. J'espère qu'avec ce que je vais vous en dire vous pourrez vous faire une idée de ce qu'est, dans ses formes, dans ses lésions, dans son processus, et dans l'ensemble des moyens curatifs à lui opposer, cette importante manifestation de la maladie conslilulionnelle.

Le pharynx, le nez et la bouche sont les trois cavités oii la syphilis élit le plus • volontiers domicile à toutes les périodes de son processus. Après la peau, c'est le i déparlement de l'économie qu'elle affectionne le plus et qu'elle choisit pour être le i théâtre ordinaire de ses manifestations superficielles ou profondes, résolutives ou I ulcéreuses.

Comme ces cavités sont très-voisines l'une de l'autre, il existe entre elles une l triple solidarité morbide basée sur leur topographie, sur leurs fonctions et sur la triste préférence dont elles sont l'objet et la victime. Quelquefois l'une d'elles seu- '.lement est atteinte; d'autres fois toutes le sont, ou bien deux, soit simultanément, jsoit à des intervalles plus ou moii^ éloignés.

Pendant les premières poussées, les muqueuses du pharynx et de la bouche «échappe ni aussi rarement que la peau aux attaques de la maladie. C'est là qu'elle ddonne les signes les plus précoces de son existence diathésique. Les pharyngopathies produites par une éruption de plaques muqueuses sur les piliers, sur les «amygdales, sur le voile du palais, attestent, quelquefois plutôt que les syphilides iérjthémateuses, la diffusion du produit morbide dans tout l'organisme.

Il est fort rare qu'elles fassent défaut cl même qu'elles n'occupent pas une place

importante dans l'ensemble des manifestations qui appartiennent à la phase toxique de la maladie. J'en dirai autant des plaques muqueuses de la bouche, et en particulier de celles des lèvres et de la langue. On voit aussi, mais moins souvent, des érosions syphilitiques dessiner à celle époque ou un peu plus tard, sur la voûte palatine et sur la face antérieure du voile du palais, leurs cercles, leurs demi-cercles et toutes les variétés de lignes courbes qui leur ont fait donner l'épithète de circinées.

La peau du nez et la muqueuse olfactive ne suivent que de très-loin la muqueuse bucco-pharyngée à cette phase du processus ; elles ne viennent qu'en quatrième ou cinquième ligne dans l'ordre de fréquence des premières manifestations syphilitiques. Les lésions qu'on y observe sont aussi des plaques muqueuses, en général sèches et superficielles, quelquefois érosives et ulcéreuses, qui occupent le bord des narines ou de la cloison ; elles s'étendent de là sur la muqueuse des ailes du nez, où il est facile de les apercevoir et où elles se décèlent, du reste, par des douleurs parfois excessivement vives. Il est rare qu'elles remontent plus haut; les ailes du nez et la cloison sont leur siège le plus habituel.

Ce n'est pas sur les lésions de cette nature que je veux appeler aujourd'hui votre attention. Nous allons nous occuper des lésions plus tardives, plus profondes, plus graves qui appartiennent à la phase constitutionnelle de la maladie par leur date, par leur nature, par leur genèse, par leur processus et par le mode de traitement qui leur convient.

A cette époque, les cavités nasales et le pharynx sont peut-être plus fréquemment atteints que la bouche. Aussi ai-je désigné l'ensemble de ces manifestations, qui forme un tout bien défini parmi les innombrables accidents de la syphilis, sous le nom de syphilose pharyngo-nasale. A cette variété topographique de la syphilis se joignent assez souvent d'autres lésions siégeant sur la bouche et sur le larynx.

Le malade que nous avons étudié est un type presque parfait de syphilose pharyngo-nasale. Je dirais même qu'il est trop complet, au point de vue de l'intérêt pathologique; car s'il lui restait encore quelques débris de son voile du palais, peutêtre verrions-nous se produire entre eux et les parois ulcérées du pharynx ces adhérences qui rétrécissent et obturent même quelquefois presque entièrement la communication entre les arrière-narines et la cavité du pharynx. C'est un des côtés les plus curieux de la syphilose pharyngo-nasale ; je ne vous en ai pas encore parlé;

mais je vous rapporterai plus loin l'histoire d'un malade qui me fournira l'occasion de traiter ce sujet avec tous les développements qu'il mérite.

En attendant, nous allons passer en revue quelques faits cliniques dont j'ai été témoin.

Obs. II. — Un malade, âgé de 28 ans, qui me fut envoyé, vers le mois de septembre 1872, par mon ami et savant confrère, M. le docteur Choyau, avait contracté un chancre syphilitique en novembre 1864, c'est-à-dire huit ans auparavant. Trois mois après le chancre, il eut des taches sur la peau, des plaques muqueuses dans la bouche et dans le pharynx; il suivit pendant deux mois un traitement spéciflque qui fut repris en 1865, sous forme de bi-odure ioduré et suivi sans interruption pendant cinq ou six mois.

En 1867 et 1868, il n'eut pas d'accidents et ne prit aucun spécifique. Les premières manifestations de la syphilis avaient donc duré environ trois ans. Il se maria en 1869 (cinquième année de sa syphilis); et, la première année de son mariage, il eut un garçon qui s'est toujours très-bien porté et n'a présenté aucun symptôme de syphilis.

Dans le mois de janvier 1870 (sixième année de sa syphilis), il fut pris de douleurs rhumatismales dans les pieds et dans les mains, de douleurs dans la région ' du sternum, et puis de céphalées atroces. Peu de temps après, il lui survint des I bosses volumineuses sur le cuir chevelu, au niveau des pariétaux. Elles étaient sen- : sibles à la pression, durèrent six ou sept mois et disparurent sans suppuration. On ' lui faisait prendre, depuis l'invasion de ces accidents, de grandes quantités d'io- I dure de potassium.

Ce traitement, suivi avec persistance pendant longtemps, n'empêcha pas qu'en 11871 (septième année de sa syphilis), le nez ne devînt le siège d'un gonflement tres-douloureux, dont l'origine syphilitique ne pouvait être mise en doute. Un peu plus tard, la voûte palatine se tuméfia derrière l'arcade alvéolaire, et une des incisives supérieures tomba spontanément, sans être gâtée. On ne cessait pourtant pas d'administrer l'iodure de potassium.

Quand je vis ce malade, en septembre 1872 (huitième année de sa syphilis), son nez était considérablement tuméfié à la racine, comme s'il y eût eu un écartement en dehors de ses os propres. Il n'existait pas, à ce niveau, d'altération de la peau ni d'empâtement du tissu cellulaire sous-cutané. Épiphora du côté droit. Par les 'Tiarines, surtout à droite, s'écoulaient des matières purulentes, fétides, dont la •sécrétion s'était établie six mois auparavant. Sur la voûte palatine, on sentait une

tuméfaction indolente et dure, et, au-dessus de l'incisive tombée, il existait une petite fistute gingivale.

La santé générale était excellente; on ne découvrait sur aucun point du corps d'autres manifestations syphilitiques. Je conseillai de continuer le traitement tel qu'il avait été institué et dirigé par M. le docteur Choyau.

Ici la détermination s'est faite sur le nez et sur le maxillaire supérieur; le pharynx a été respecté. Elle a eu lieu sept ans après l'apparition du chancre et a été précédée pendant un an par des douleurs dans les membres, derrière le sternum, et par des tumeurs du crâne; en sorte que la phase constitutionnelle, ou si vous aimez mieux la période des accidents tertiaires, a commencé six ans après le début de la syphilis. La phase toxique ou des accidents secondaires avait duré trois ans à peu près, et il n'y a eu que deux ans et demi ou trois ans de calme, pendant lesquels la diathèse est restée latente et inerte.

Bien que le malade ait pris, durant plus de trois ans, des doses considérables d'iodure de potasium, la rhinopathie et l'exostose de la voûte palatine n'ont pu être ni prévenues ni guéries. Il était donc, jusqu'à un certain point, réfractaire à l'action de ce remède; et les spécifiques administrés depuis l'invasion des premiers accidents ne paraissent avoir eu qu'une prise médiocre sur le fond de la maladie, sur la diathèse elle-même, puisqu'elle a conservé son activité et que le mercure et l'iodure ont été incapables de l'éteindre. Peut-être l'onl-ils amortie; il serait consolant de le penser. Mais on serait en droit d'attendre un peu mieux de deux médicaments auxquels on prodigue si volontiers et d'une façon un peu trop banale la qualification d'héroïques. Je ne sais pas s'ils auront fini par triompher de celle mauvaise vérole, dont je n'ai point eu de nouvelles depuis 1872.

En quoi consistait la rhinopathie de cet homme? Eh bien, il y avait, tout à la fois, dans la profondeur des fosses nasales, en haut et surtout en avant, une lésion de la muqueuse olfactive et des os. C'étaient les os propres du nez qui étaient attaqués tous les deux. L'hyperostose ne paraissait avoir aucune tendance à la carie ou à la nécrose, au moins jusqu'au moment où j'ai examiné ce malade, car la charpente du nez n'était pas ébranlée, et il n'y avait eu rejet d'aucun fragment osseux. L'hyperostose, plus prononcée à droite qu'à gauche, avait obturé en totalité; ou en partie le canal lacrymal et il en était résulté un épiphora. >

Une lésion de même nature que celle-là, c'était la tumeur de la voûte palatine en arrière des incisives. L'une de ces dents, attaquée sans doute dans son alvéole, était tombée, laissant une petite fistule gingivale. Il n'y avait pas encore de carie ni de

nécrose bien franchement accusées. J'espère que la tumeur osseuse palatine appartiendra, comme les périostoses des os du nez, à la classe des tumeurs osseuses résolutives. Ce qui me confirmerait dans cette manière de voir, c'est que les tumeurs crâniennes se sont fondues sans laisser de traces.

Aussi, tout en considérant de telles lésions comme très-sérieuses, doit-on porter sur elles un pronostic beaucoup moins grave que sur celles qui, douées d'une malignité particulière, sont d'emblée destructives pour tous les tissus.

Voici un cas qui se rapproche du précédent par la lésion des alvéoles du maxillaire supérieur, et qui, par conséquent, trouve ici sa place.

Obs. IH. — Le malade, âgé de 30 ans, blond, lymphatique, habituellement bien portant, avait contracté, à l'âge de 21 ans, un chancre infectant, suivi d'accidents consécutifs peu graves, qu'on avait traités avec 50 pilules de proto-iodure et un litre de liqueur de Van Swieten et de solution d'iodure de potassium.

Sept ans après, il se maria, et eut, au bout de dix mois et demi, une petite fille qui n'a jamais été malade.

Vers la seconde quinzaine de décembre 1870 (neuvième année de la syphilis), après avoir beaucoup souffert dans les bataillons de marche, M. X... eut des maux de gorge, de la laryngite et du coryza, et, peu de temps après, la cloison du nez et la lèvre supérieure se tuméfièrent et durcirent. A la fin de janvier 1871, l'induration s'ulcéra et se fondit peu à peu; puis les incisives supérieures devinrent le siège d'une sensibilité très-vive. Il ne sortit point de fragments osseux; mais il se fit, vers le 8 mars, une perforation de la lèvre supérieure en avant des incisives.

Quand je commençai à traiter ce malade, le 15 mars 1871 (neuvième année de la syphilis, troisième mois des accidents), l'ulcération de la lèvre supérieure, audessous de la cloison, était très-large, à bords boursouflés et taillés à pic. Elle s'ouvrait au dehors et faisait communiquer la bouche avec le nez, en avant de l'arcade dentaire supérieure. Sur la même lèvre, une ulcération profonde, serpigineuse, avait contourné, rongé et en partie détaché l'aile droite de la narine.

L'arcade dentaire supérieure était profondément excavée, elle aussi, par la principale ulcération labiale, surtout au niveau de l'incisive supérieure gauche. Sensibilité excessive de cette incisive, qu'on ne pouvait toucher sans arracher des cris. Odeur fétide. Pas d'autres manifestations syphilitiques, santé générale très-bonne. Je prescrivis de prendre chaque jour 3 gram. d'iodure de potassium, 6 centig. de protoiodure, et de faire des pansements avec de la teinture d'iode.

L'amélioration fut très-rapide. Un mois et demi après le début du traitement, les

ulcérations étaient à moitié cicatrisées. J'enlevai un large fragment nécrosé du i

maxillaire supérieur (alvéole de l'incisive gauche). A partir de ce moment, la gué- 1

rison marcha avec une rapidité très-grande. Les dents perdirent leur sensibilité (

excessive et ne furent pas ébranlées. La perforation naso-bucco-labiale fut oblitérée f.

par cicatrisation, et le malade guérit sans difformité bien considérable des parties |

atteintes. \

Vous le voyez, l'action morbide s'était concentrée ici tout à fait à la partie anté- j rieure du maxillaire supérieur, sur les gencives, la lèvre et la cloison. Il en était résulté une nécrose, une perte de substance et une perforation de la lèvre supérieure, faisant communiquer le sillon gingivo-labial avec l'extérieur et avec les narines.

On peut dire que les parties extérieures seules des cavités nasale et buccale ont été atteintes. Aussi ne s'est-il produit aucun trouble fonctionnel du côté de la voix et de la déglutition.

Quant à la guérison, elle a été infiniment plus prompte que je ne l'espérais, et il n'est pas douteux que le traitement a produit chez ce malade tous les effets qu'on peut attendre de son action curative, c'est-à-dire qu'il a arrêté presque immédiatement le processus qui était en pleine activité, et qu'il a substitué un travail réparateur au travail phagédénique. Comment expliquer qu'il ait si fatalement échoué dans le cas précédent et si bien réussi dans ce dernier?...

Le maxillaire a été atteint, mais pas de prime abord. Je crois que la nécrose de l'alvéole a été consécutive à sa dénudation par l'ulcère, qui l'a ainsi privée de ses moyens nutritifs.

La présence des fragments nécrosés au sein des tissus en voie de réparation est un obstacle à une prompte guérison. Aussi faut-il les enlever le plus tôt possible.

La syphilose naso-pharyngée n'est pas toujours isolée, solitaire, comme dans notre première observation. Il y a des cas où elle fait partie d'un groupe de manifestations disséminées sur presque toutes les parties du corps, et constituées par des tumeurs ou des suffusions gommeuses hyperplasiques à tendance plus ou moins nécrobiotiquc, suivant leur malignité.

En voici un exemple : !

Obs. IV. — Dans le mois de février 1872, Émile N..., âgé de 23 ans, garçon de recette, fut reçu dans mon service, à l'hôpital du Midi, au lit 6 de la salle 7. Cet homme avait eu, sept ans auparavant, un chancre sur les suites duquel il ne donne que des renseignements très-incomplets, et pour lequel il fut traité pendant f deux mois. En novembre 1870, il souffrit beaucoup de maux de gorge.

Vers la fin de l'année 1871, et les premiers jours de 1872, il s'aperçut que les liquides introduits dans la bouche sortaient par le nez. Quand il entra dans mon service, je constatai deux perforations naso-buccales : l'une sur la voûte osseuse, l'autre sur le voile du palais. 11 se faisait par le nez un écoulement de matières fétides, et il y avait un peu de surdité.

L'état général avait été fortement compromis depuis quelque temps ; les membres inférieurs étaient couverts de taches de purpura.

Le processus de cette syphilose fut très-actif, car le pilier droit du voile ne tarda pas à être emporté par la fonte, pour ainsi dire foudroyante , de l'hyperplasie dont il était devenu le siège. La base de la luette fut aussi atteinte à droite, et détruite; aussi cet appendice, n'étant plus maintenu que d'un côté, pendait comme un corps inerte.

De plus, le 18 février (quarantième jour environ, à partir du début de la syphilose nasale), il se fit une deuxième perforation à la voûte palatine osseuse, sur le même plan que la première, dont elle n'était séparée que par la ligne médiane; celle du voile du palais persistait toujours. Le purpura avait beaucoup diminué.

Mais ce n'étaient pas là les seules lésions dont le malade fût atteint. Huit jours après son entrée, je découvris deux gommes sous-cutanées : l'une située sur le mollet gauche, l'autre sur la cuisse, du même côté. De nouvelles tumeurs gommeuses firent leur apparition pendant le séjour du malade à l'hôpital, quoiqu'il prît par jour 4 grammes au moins d'iodure de potassium et deux ou trois cuillerées de sirop de bi-iodure ioduré. La première poussa vers le 5 mars, sur la fesse droite, et la seconde, vers le 20 du même mois, sur la région antérieure et externe de la jambe, à gauche. Toutes ces gommes étaient sous-cutanées, indolentes, et adhéraient à la peau, qui n'avait pas changé de couleur à leur niveau.

L'état général s'améliorait peu à peu. Le purpura des membres inférieurs disparut au bout de quinze jours; il survint un peu d'œdème autour des malléoles, mais il ne tarda pas à se dissiper.

Le malade, se sentant mieux, voulut sortir le 25 mars (quarante ou cinquantième jour de la syphilose pharyngo-nasale). A ce moment, les deux perforations de la voûte persistaient; elles avaient toutefois un peu diminué d'étendue. Quant à la perforation du voile, elle était à peu près cicatrisée, car ses bords, au lieu d'être épais, rouges, rugueux, déchiquetés, comme au début, étaient devenus minces, roses, lisses et unis. La fistule n'en existait pas moins. La luette, à cause de la perle de substance de sa base, restait toujours pendante. Les aliments liquides passaient par le nez, et la voix était extrêmement nasonnée. Le coryza avait disparu, et le malade n'était plus incommodé par l'odeur infecte et les sécrétions purulentes et sanieuses des fosses nasales.

La gomme de la cuisse avait disparu. Les autres étaient dans le même état. Il existait des douleurs rhumatoïdes vagues; mais pas de céphalée ni de troubles nerveux.

Ce malade rentra dans mon service le 16 avril (soixante-dixième jour de la syphilose). Il avait pris, tous les jours, 4 grammes d'iodurc. Il se sentait beaucoup moins faible, et, quoiqu'il n'eût pas d'embonpoint, son teint était bon et frais. Toutes les gommes avaient disparu. Il n'y avait plus trace d'œdème ni de purpura; les douleurs rhumatoïdes ne se faisaient plus sentir; mais les lésions irréparables restaient toujours, avec les troubles fonctionnels qu'elles entraînent à leur suite. Les deux perforations de la voûte et celle du voile avaient leurs bords cicatrisés; elles laissaient passer les aliments demi-solide? et les boissons, et donnaient toujours à la voix un timbre nasonné. Les os du nez restaient intacts; l'ozène et le coryza n'étaient pas revenus. — Les pertes de substance du voile et du pilier antérieur droit étaient cicatrisées.

En un mot, cette attaque de syphilose survenue inopinément, et si rapide dans ses premiers coups, s'était amendée assez vite sous l'influence du traitement. C'est une circonstance qu'il importe de faire remarquer, car elle n'est pas aussi commune qu'on pourrait le penser.

Chez ce malade, l'hydrargyre en petite quantité, mais surtout l'iodure de potassium donné à doses assez élevées, et continué avec persévérance pendant trois ou quatre mois, contribuèrent sans aucun doute, avec le régime tonique et l'hygiène, à relever les forces, rétablir la constitution et favoriser la réaction salutaire qui lui restait encore.

Ces deux spécifiques avaient été administrés beaucoup trop tard et à une époque où les lésions de la voûte palatine et de la gorge , préparées sans doute de longue date, mais insidieusement, s'étaient démasquées tout à coup et avaient produit, presque d'emblée et dans un très-court espace de temps, tout leur effet destructeur.

Le mal fait, il ne fallait plus compter sur sa guérison complète, parce qu'il consistait surtout en pertes de substance contre lesquelles des médicaments même cent fois plus énergiques que ceux-là ne pourraient rien, lorsqu'elles ont une certaine étendue.

Ce qu'on était en droit de demander à l'iodure de potassium, c'était d'arrêter le processus et de réparer rapidement et dans la mesure du possible, tout ce qui pouvait l'être. L'a-t-il fait? Oui, mais pas d'une façon aussi complète qu'on aurait pu l'espérer. Aussi, malgré son administration, deux ou trois tumeurs gommeuses souscutanées sont survenues. Il est vrai qu'elles ont été bénignes et ont disparu assez

vite, sans se ramollir ni laisser aucune trace de leur existence. En aurait-il été autrement si la maladie eût été abandonnée à sa marche naturelle?.... Comment le savoir?

Toujours est-il que le malade a guéri. Je l'ai gardé dans mon service jusqu'au 1" juillet, le maintenant encore sous l'influence de l'iodure et de l'hydrargyre, associés aux ferrugineux et à un régime fortifiant. Il ne lui est revenu aucun accident pendant son séjour dans mes salles. Je ne l'ai pas revu depuis ; j'espère qu'il en a été quitte pour cette grave attaque de syphilose nasale.

Remarquez que le nez n'a pas bougé. Les parties essentielles de sa charpente n'ont pas été touchées. Son plancher, seul, a été perforé. Heureusement qu'il l'a été sur les cotés. Si les lésions avaient porté sur la partie médiane de la voûte palatine, le vomer et la lame de J'ethmoïde auraient pu en souffrir, et leur envahissement par la carie et la nécrose est toujours compromettante pour la solidité du nez. Aussi les lésions des parties latérales de la voûte sont-elles d'un pronostic moins fâcheux que celles de la ligne médiane, à ce point de vue du moins, car elles entraînent les mêmes troubles fonctionnels, c'est-à-dire le nasonneraent et le passage des boissons et quelquefois des aliments dans les cavités nasales.

TIII

Les syphiloses pharyngo-nasales, dont je vous ai fait jusqu'ici l'histoire, sont survenues à une époque éloignée de l'accident primitif, puisqu'elles en étaient séparées, dans les trois cas, par un intervalle de sept à neuf années environ. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et il arrive quelquefois que ce genre d'accidents syphilitiques est beaucoup plus précoce et presque contemporain des premières poussées de la maladie constitutionnelle. C'est ce qui a eu lieu dans le cas suivant.

Obs. V. — m. R..., 21 ans, entre le 14 juillet 1874, salle 7, lit 14. Ce jeune homme se portait bien, quoiqu'il eût eu, dans son enfance, de la gourme et autres manifestations de scrofulose légère. Vers les premiers jours de juin 1873, il s'aperçut de l'existence de trois chancres siégeant sur le frein et dans la rainure, survenus après une incubation incertaine, puisqu'il les avait contractés avec une seule femme qu'il voyait habituellement, et à l'exclusion de toute autre, depuis plusieurs mois. C'était sa première maladie vénérienne.

Ces chancres se compliquèrent de phimosis et de balano-posthite. Le malade entra dans mon service, où il resta deux mois et demi. \\ eut des éruptions cutanées syphilitiques .superficielles, des plaques muqueuses, et la plupart des premiers sympfômcs dr- la syphilis. Je lui fis prendre du prolo-iodure. puis du sirop de

bi-iodure ioduré et des ferrugineux. ïl sortit guéri des chancres et des plaques muqueuses, mais non des syphllides, dont il lui restait encore quelques traces.

Qu'éprouva-t-il lorsqu'il eut quitté mon service? Je l'ignore. Toujours est-il qu'il se trouva assez malade pour entrer de nouveau à l'hôpital. Il se présenta à Saint- Louis, où il fut reçu dans les salles de M. le docteur Hardy, quelques jours après être sorti des miennes.

Il eut alors, paraît-il, des tumeurs gommeuses sur les jambes, les cuisses, les bras, et sur les parties latérales du front. Ces gommes se ramollirent, suppurèrent, et se convertirent en ulcères qui laissèrent, après leur guérison, des cicatrices profondes.

Il survint aussi, de chaque côté de la racine du nez, une tuméfaction circonscrite assez volumineuse, et le malade moucha des fragments d'os nécrosés que M. Hardy attribuait à l'elhmoïde. Enfin, vers les derniers jours de décembre 1873 (septième ou huitième mois de la syphilis), il eut une perforation de la voûte palatine.

Ce pauvre garçon n'était pas au terme de ses maux, car, un mois après, en janvier 1874, ses testicules furent pris d'un gonflement douloureux, quoiqu'il n'eiît aucun écoulement blennorrhagique, et il n'en fut débarrassé qu'au bout d'un mois, à force de cataplasmes et d'onctions raercurielles.

La gomme du front, à droite, se ramollit et s'ulcéra profondément. Puis les genoux, les articulations tibio-tarsiennes, les coudes, les articulations des doigts devinrent tuméfiés, douloureux, rhumatisants. A ce moment, il soufi'rait un peu partout, dans la tête et dans les tibias, surtout pendant la nuit. Il avait un écoulement des deux oreilles.

Au commencement du mois d'avril 1874, il sortit de l'hôpital Saint-Louis, se croyant à peu près guéri. Mais à peine était-il revenu chez lui qu'il perdit la luette.

II entra dans le service de M. Simouet, à l'hôpital du Midi. Il se produisit sur la face dorsale d'un de ses pieds une profonde ulcération, puis une seconde perforation dans la voûte palatine, qui ne tarda pas à se réunir à la première.

Les douleurs ostéocopes revinrent, paraît-il, ainsi que des plaques muqueuses; je ne garantis pas le fait.

Quand ce malade me redemanda un lit, le 14 juillet 1874 (treizième mois de sa syphilis), il souffrait encore beaucoup de ses douleurs ostéocopes; mais il était à peu près guéri des autres, accidents syphilitiques. Il conservait une large perforation de la voûte palatine. Je ne le gardai pas longtemps dans mes salles; son humeur vagabonde lui faisait sans cesse changer de résidence hospitalière. Depuis cette époque, je ne l'ai pas revu.

Je ne pense pas qu'il existe beaucoup d'exemples d'une syphilose nasale aussi

précoce. Je douterais presque de son authenticité, si je n'avais été témoin de l'accident primitif en 1873, et si, un an après, je n'avais constaté ses conséquences déplorables, qui laisseront chez ce malade des traces ineffaçables. Dans l'intervalle, je n'ai pas pu le suivre; mais il n'est pas douteux qu'il y a eu de nombreuses gommes qui se sont ulcérées et ont laissé des cicatrices caractéristiques , et qu'il a perdu, par le fait de cette syphilis galopante, la luette et une partie de la voûte palatine. Comme il n'a quitté les hôpitaux, pendant ces douze mois, que quinze ou vingt jours, on peut affirmer que ce ne sont pas les médicaments spécifiques qui lui ont fait défaut. 11 en a pris sous toutes les formes et à toutes les doses, sans interniplion, ce qui ne l'a pas empêché de subir la fatalité de son idiosyncrasie qui le rendait réfractaire à leur action curative.

Que fût-il arrivé si on ne l'avait pas traité? Pas beaucoup pire, je suppose. C'était donc une victime vouée d'avance à ce sort inéluctable.

Peut-être la femme qui l'a infecté n'a-t-elle eu qu'une syphilis très-bénigne. Je ne puis, à cet égard, donner aucun renseignement. Mais, s'il en était ainsi, n'en faudrait-il pas conclure qu'il a été, comme beaucoup d'autres, par suite d'une détestable prédisposition, le principal artisan de son infortune syphilitique?

Voici, maintenant, un cas rare aussi, mais beaucoup moins grave, d'angine spéciflquè à forme inflammatoire, suivi de Ja perte totale de la luette :

Obs. VI. — T... (Joseph), âgé de 26 ans, garçon de café, entra le 14 juillet 1869, dans mon service, salle 8, n" 11. 11 avait eu, parait-il, à l'âge de 20 ans, des chancres mous, avec bubons suppurés. Je ne me porte pas garant de ce diagnostic. Il fut soigné au Midi, où on ne lui prescrivit aucun traitement spécifique. 11 n'eut point d^accident syphilitique immédiat, et sa santé fut toujours satisfaisante jusqu'au mois de juillet 1868. A cette époque, après un refroidissement, il fut pris tout à coup d'un violent mal de gorge, avec fièvre, qui le força de garder le lit pendant quinze jours. Les premiers phénomènes aigus s'étant calmés, l'angine n'en persista pas moins pendant deux ou trois mois.

En octobre de la même année, ce malade entra à l'Hôtel-Dieu; on lui cautérisa les ulcérations qu'il avait dans la gorge et on lui donna de l'iodure de potassium. Outre son mal de gorge, il était affligé de violentes douleurs constrictives dans les tempes, principalement nocturnes. Pendant cinq semaines, il prit de l'iodure; on lui fit sur l'isthme des badigeonnages à la teinture d'iode. Il sortit à peu près guéri dans les premiers jours de janvier 1869.

En mars de la même année, l'angine se reproduisit avec plus d'intensité qu'auparavant, accompagnée de phénomènes inflammatoires et d'une grande dyspliagie.

Il entra à l'hôpital Saint-Louis. A cette époque, la luette commençait à être rongée vers sa base. On lui fit prendre deux pilules par jour, outre le traitement local, qui consista en cautérisations au nitrate d'argent. Il n'avait alors que quelques boulons d'acné.

Quand je le reçus dans mon service, le 14 juillet 1869, je lui trouvai dans la gorge des plaques opalines et des plaques muqueuses ulcérées. La luette n'existait plus; elle avait été coupée à sa base par une ulcération déjà presque cicatrisée. Je fis quelques cautérisations, et je prescrivis pour chaque jour une cuillerée de sirop de bi-iodure d'hydrargyre ioduré et 1 gramme d'iodurc de potassium.

Lors de sa sortie, le 3 août 1869, toutes les ulcérations de la gorge étaient cicatrisées, et il ne lui restait aucun trouble fonctionnel de la voix et de la déglutition. Je découvris des cicatrices gaufrées et blanchâtres sur le prépuce , et d'autres cicatrices linéaires dans les aines, mais aucune trace de syphilides sur la peau.

Malgré les lacunes qui laissent planer beaucoup d'incertitude sur le cas de cet homme, il est constant pour moi que son angine était de nature syphilitique. Tous les médecins qui l'ont soigné en ont jugé ainsi, puisqu'ils lui ont administré du mercure et de l'iodure de potassium. Mais à quelle époque de la diathèse celte angine est-elle survenue? C'est là que commencent mes doutes. Les chancres qu'il avait eus six ans auparavant semblaient bien être des chancres mous, puisqu'ils se sont compliqués de bubons suppurés. Aucun aulre accident primitif n'a été contracté depuis cette époque.

Ce qui nous embarrasse encore, c'est la présence de plaques opalines et de plaques muqueuses dans la gorge six ans après l'apparition de ces chancres. En admettant qu'ils fussent infectants, les plaques muqueuses ne seraient guère de saison à une époque aussi tardive. Mais il ne faut pas croire que l'évolution de la syphilis soit aussi régulière, aussi soumise à des lois immuables qu'on veut bien le dire. Elle présente dans son processus des anomalies qui battent en brèche les lois qu'on essaye de lui imposer. On ne doit pas s'étonner de rencontrer de pareils faits; et, tout en les considérant comme exceptionnels, force sera bien de les admettre, sous peine de fermer volontairement les yeux à l'évidence.

Nous n'avons encore étudié que la syphiiose nasale interne, celle qui attaque les fosses nasales, ulcère la muqueuse qui les tapisse et nécrose les pièces de l'appareil osseux compliqué qui les constitue. Il n'est pas rare de voir aussi la peau du nez proprement dit et ses parties molles devenir le siège de lésions graves ulcéreuses, à processus plus ou moins rapide, qui les rongenl, les détruisent ou les déforment.

Obs. VII. — En mai 1872, je reçus dans mon service, salle 6, no 25, B... (Jean), âgé de 36 ans, tailleur de pierres, qui avait contracté, dix ans auparavant, un chancre soigné à cet hôpital. Il nous dit que ce chancre ne fut suivi d'aucune manifestation sur la peau ni sur les muqueuses, et qu'il ne prit que pendant quinze jours de la liqueur de Van Swieten.

Cinq ans après ce chancre, il apparut sur la surface externe du nez, à l'union des cartilages et des os propres, une croûte de la largeur d'une pièce de cinquante centimes. Elle resta stationnaire pendant longtemps; mais, au bout de trois ans, elle s'agrandit, gagna l'aile gauche du nez, et même la joue correspondante.

A l'hôpital Saint-Louis, où il entra, on lui fit prendre chaque jour, pendant deux mois, 4 grammes d'iodure de potassium; il en prit aussi la même dose quotidienne pendant quelques semaines après sa sortie, et il se trouva Irès-amélioré par ce traitement.

Lorsque ce malade fut reçu dans mon service, l'ulcération du nez affectait une forme singulière et caractéristique. Sa partie centrale était à cheval sur le nez, au niveau de l'insertion de ses parties molles sur les os propres. De là elle se prolongeait sur les joues de chaque côté, en suivant le sillon labio-nasal et en contournant les ailes du nez. Ses deux branches se rejoignaient au-dessous de la cloison sur la lèvre supérieure, et formaient par conséquent un anneau complet, circonscrivant toutes les parties molles de l'organe. Outre ces deux branches, il y en avait deux autres qui remontaient sur les cotés de l'organe, vers sa racine, et rongeaient la peau des joues jusqu'au voisinage de la paupière inférieure. Elles ne se rejoignaient pas, et restaient séparées par la base de l'organe.

Considérée dans son ensemble, cette ulcération nasale affectait donc la forme d'un 8 de chiffre à branches supérieures écartées, à branches inférieures réunies, et formant un anneau qui enchâssait la pointe du nez.

Cette ulcération ne présentait pas partout la même largeur ni la même profondeur. Tous ses points n'étaient pas uniformément ulcérés au même degré. Il était visible que le processus durait depuis longtemps, qu'il était en voie de régression ici, là en pleine activité, plus loin stationnaire, etc., etc.

Cette syphilide circonscrite appartenait à la variété tuberculo-crustacée. Sur la joue gauche, les croûtes étaient épaisses et recouvraient un foyer ulcéreux de la largeur d'une pièce d'un franc. Dans la boucle inférieure du 8, la réparation avait commencé. Il y avait un commencement de cicatrisation imparfaite et peu stable; sur quelques points, la peau était lisse et recouverte d'un épiderme nouveau. Ailleurs, on voyait poindre de petites saillies tuberculeuses ; à côté se creusaient de petites ulcérations à bords déchiquetés et taillés à pic. Partout le tissu de la peau, dans son épaisseur, était endommagé profondément ou entièrement détruit.

^ Sur le dos du nez, au niveau de la réunion des parties molles aux os propres, , l'ulcération luberculo-cruslacée avait produit une dépression considérable, et il

concavité résultant de la destruction de la peau sur ce point était encore exagérée par le redressement de la pointe du nez en haut et en arrière. Elle était attirée dans ce sens par la rétraction cicatricielle. L'aile gauche du nez, entourée par une encoche assez profonde, était en partie détruite, l' On peut juger, par la description précédente, de l'aspect fâcheux que donnait au

faciès cette syphilide en forme de 8 de chiffre, qui tordait ses branches autour du nez d'une façon grotesque et choquante.

L'intérieur des narines avait été respecté. Il n'existait pas d'écoulement nasal ni d'ozène, ni de douleur à la pression sur les os, qui étaient intacts; la voix n'atait pas changé, et l'air circulait librement dans les cavités nasales. Enfin, il me fut impossible de découvrir aucune trace de manifestation syphilitique ancienne ou récente sur les autres parties du corps. La maladie constitutionnelle s'était bornée, chez lui, à cette seule syphilide naso-faciale.

Mais, est-ce bien une syphilide? Ne serait-ce pas plutôt une scrofulide? Comment se fait-il que ce garçon, qui n'a eu qu'un chancre infectant douteux à l'âge de 26 ans, et aucun accident de nature syphilitique depuis, soit atteint, huit ou dix ans après, d'une pareille affection?

Certainement, j'accorderai volontiers qu'il y a dans cette évolution quelque chose de bizarre, de peu ordinaire ; et c'est parce que ce cas ne rentre pas dans le courant banal des observations de chaque jour que je me suis donné la peine de vous le décrire avec quelques détails.

Oui, il est étrange qu'une syphilis ne se traduise, dix ans après avoir été contractée, que par une seule syphilide aussi nettement circonscrite.

J'ajoute aussi, caractéristique dans sa configuration. Et c'est là ce qui la distingue principalement de l'esthiomène scrofuleux du nez. Aussi, ceux qui l'ont traité lui ont-ils fait prendre de l'iodure de potassium, dont il s'est fort bien trouvé. On ne découvre dans le passé du malade aucune trace de scrofule.

Convaincu, moi aussi, que cette ulcération tuberculo-crustacée était de nature syphilitique, je fis prendre au malade du sirop de bi-iodure ioduré et de l'iodure de potassium; de plus, je fis recouvrir l'ulcération avec des bandelettes d'emplâtre de Vigo. Mais je ne pus pas connaître le résultat de ce traitement, car, le 8 mai, cet individu fut expulsé du service pour cause d'insubordination.

Revenons maintenant à la syphilose nasale interne et à la syphilose pharyngée. Le nez ei le pharynx ne sont pas toujours attaqués simultanément. Il s'écoule

quelquefois un intervalle considérable entre leurs lésions respectives ; et c'est tantôt par le nez, tantôt par le pharynx, que la syphilose débute, quand elle se détermine sur les deux organes et ne reste pas conûnée dans un seul d'entre eux.

C'est ce qui s'est produit dans le fait suivant, à une époque indéterminée de la syphilis; car, comme vous> l'allez voir, il serait assez difficile de dire à quelle date elle a été contractée.

Obs. VllI.' — Cet homme, âgé de 31 ans, que je reçus dans mon service, salle 8, no 20, en 1872, était d'une très-bonne santé et d'une forte constitution. En 1864, il contracta un chancre du prépuce qui fut pansé au camp de Châlons, pendant quarante jours, avec de la pommade mercurielle, et qui ne fut suivi d'aucun accident syphilitique sur la peau ni sur les muqueuses. On lui fit prendre des pilules de proto-iodure.

En 1870, il eut deux autres chancres sur le prépuce traités pendant vingt jours par du vin aromatique et des pilules de proto-iodure, et non suivis également de roséole ou autres accidents des premières poussées de la syphilis.

Ce n'est qu'en mars 1872, un an et demi ou deux ans environ après les derniers chancres, qu'il lui survint dans la gorge des ulcérations bientôt accompagnées d'une nécrose des os du palais. Les narines rejetèrent des mucosités purulentes et infectes, et il perdit un petit fragment d'os.

Il fut soigné pendant trente-quatre jours à l'hôpital de la Charité. Quand il en sortit, il était guéri de son ozène; mais il existait une étroite communication, du calibre d'une tête d'épingle, entre le nez et la bouche, à travers laquelle les liquides s'engageaient quelquefois.

A la fin de juin 1872, le malade éprouva une deuxième attaque de syphilose pharyngo-nasale : le nez se tuméfia extérieurement; la circulation de l'air devint embarrassée dans les fosses nasales, et l'ozène reparut avec ses sécrétions et son odeur infecte.

Mais, en outre, une pharyngopathie se développa rapidement; elle était constituée par une grande ulcération occupant toute la paroi postérieure du pharynx. Le malade n'avait fait aucun traitement depuis sa sortie.

Quand je l'examinai, le 5 septembre, il présentait l'état suivant : Le nez était augmenté de volume, surtout à sa base, où il y avait de l'empâtement et une rougeur diffuse de la peau. Il rejetait des mucosités épaisses et abondantes; l'haleine était fétide, l'enchifrènement très-prononcé, et la respiration nasale fort gôncc, ce qui contraignait le malade à respirer toujours par la bouche. Nasonnement; écoulement des liquides par les fosses nasales.

Céphalalgie frontale continue, violente, et plus intolérable pendant la nuit

Sur la ligne médiane de la voûte palatine, en arrière, à quelques millimètres au devant du voile, il existait une dépression de la muqueuse, blanchâtre, plissée, d'une étendue de 1 centimètre dans tous les sens, qui venait aboutir à une perforation de la grosseur d'une tête d'épingle. A travers cette ouverture, on faisait pénétrer avec facilité l'extrémité d'une sonde cannelée, qui était arrêtée à droite par le vomer, mais pouvait parvenir dans la narine gauche, en suivant des sinuosités rugueuses. Le malade affirmait cependant que la bouche communiquait avec les deux fosses nasales, et que les liquides sortaient par les deux narines. Autour de la dépression blanchâtre, zone érythémateuse de 1 centimètre de largeur.

Le voile du palais, les piliers et les amygdales, étaient intacts; sur la paroi postérieure du pharynx, on voyait une large ulcération grisâtre ayant au moins 5 centimètres en hauteur sur 2 1/2 de largeur, et 6 à 7 millimètres de profondeur. Les bords étaient arrondis, très-rouges et très-saillants.

Cette ulcération élait moins douloureuse qu'au début; mais elle gênait encore beaucoup la déglutition, surtout celle des solides.

Les vertèbres n'étaient pas atteintes; du moins il n'existait aucune douleur de la nuque soit spontanée, soit provoquée par les mouvements du cou.

Il n'y avait aucune autre manifestation syphilitique. La santé générale était bonne.

Je prescrivis 2 cuillerées de sirop de bi-iodure ioduré et 4 grammes d'iodure de potassium. Je ne sais pas ce qu'il advint de ce malade, car je ne tardai pas à le perdre de vue.

Ainsi, voilà un nouvel exemple de syphilose pharyngo-nasale, trahissant à elle seule l'existence d'une diathèse dont l'origine remontait à une époque incertaine. Entre les chancres de 1864 et ceux de 1870, il est difficile de décider quels sont ceux qui ont été infectants. Si on se prononce pour les premiers, c'est à la huitième année que la syphilose pharyngo-nasale aura fait son apparition; ce ne sera qu'à la deuxième, si on se prononce pour les seconds. Aucune circonstance dans ses caractères propres n'indique sa date; et, comme elle est restée seule, sans concomitance d'aucun autre accident syphilitique pendant toute son évolution, il me parait irapossible de savoir si ce malade avait contracté la vérole en 1864 ou en 1870.

Quand on envisage les rhino-pharyngopathies syphilitiques dans l'ensemble de leur processus, on voit que les unes arrivent du premier coup et d'emblée, dans l'un où l'autre organe ou dans tous les deux à la fois, à la plénitude de leur effet, et qu'elles épuisent leur action dans une première attaque. Il ne reste plus ensuite qu'à réparer leurs désordres. D'autres, au contraire, procèdent par coups successifs, qui atteindront une fois la voûte palatine, une autre fois les piliers ou le phai^nx,

une troisième fois la cloison ou les os propres, etc., etc. De telle sorte que, pendant un laps' de temps très-considérable, pendant plusieurs mois et môme des années, les fosses nasales, le pharynx et la bouche sont en butte à des lésions nouvelles ou à des récidives de lésions anciennes qui les désorganisent peu à peu et pour ainsi dire pièce par pièce.

Dans le cas précédent, la première pharyngopathie à été superficielle et la rhinopalhie très-sérieuse, puisqu'il en est résulté une perforation de la voûte palatine osseuse. Lors de la deuxième attaque, qui suivit de près la première, le pharynx, au contraire, fut largement endommagé, et le nez, relativement fort peu, dans ses parties supérieures. Peut-être, par la suite, a-t-il été plus compromis qu'au moment oùje l'ai vu. A ce moment, sa charpente n'était pas encore menacée.

Jugez, par ce cas, des erreurs de prognose que l'on commettrait, si on se montrait trop confiant après des chancres qui ne sont suivis d'aucun accident immédiat, ou dont les premières conséquences diatliisiques passent inaperçues. Il y a des praticiens très-expérimentés qui conseillent de se défier des véroles qui sont sournoises à leur début et font la patte de velours. On perd souvent beaucoup de choses pour attendre, et je crois qu'il faut instituer, dans des cas pareils, un traitement aussi sévère, aussi prolongé que si on avait à combattre des manifestations présentes ; c'est peut-être un moyen de conjurer celles qui menacent l'avenir; c'est du moins le seul que nous possédions.

Le malade dont je vais vous dire quelques mots maintenant n'avait pas eu, comme l'autre, des chancres à six ans d'intervalle. Nous ne serons pas embarrassés avec lui sur le choix de deux dates, mais d'une seule, car il affirme n'avoir jamais eu de chancre. Pourtant il en a contracté un, puisqu'il a la syphilis; mais à quelle époque?

Obs. IX. — Toujours est-il que ce garçon, âgé de 23 ans, entra à l'hôpital du Midi, dans mon service, le 13 septembre 1874, avec une perforation du voile du palais, survenue d'une façon si insidieuse qu'il n'avait été averti de son existence que trois jours auparavant par le nasonneraent de sa voix et par le passage des liquides dans les fosses nasales.

Mais, depuis dix-sept mois environ, il se savait sjT)hilitique; car, en avril 1873, il avait eu une ro.séole érythémaleuse, des plaques muqueuses, du psoriasis palmaire, des maux de gorge, des douleurs dans les genoux, etc., etc. Ces accidents, qui décelaient une infection récente, avaient disparu sans traitement au bout de quelques mois.

Il entra à la Charité, je ne sais pourquoi, en juin de la mémo année, et on lui

fil prendre deux litres de liqueurs de Van Swieten. Mais pendant tout l'hiver de 1873-1874, il se soigna très-irrégulièrement et eut presque constamment mal à la gorge.

En décembre 1873, il rendit beaucoup de mucosités purulentes et éprouva de violents maux de tète. On lui prescrivit, au parvis Notre-Dame, de l'iodure de potassium,

Les maux de gorge ont toujours été modérés. Je vous ai dit que la perforation du voile était survenue sans qu'il s'en doutât. Quand je l'examinai, en octobre 1874 (dix-neuvième mois probablement de sa syphilis), il n'avait plus de coryza, et je ne trouvai aucune lésion dans les cavités nasales.

A l'origine du voile, près de son insertion à la voûte osseuse, il existait une perforation récente, entourée d'une auréole d'un rouge vif, et ayant la largeur d'une grosse lentille. Elle était ronde, à bords taillés à pic, laissait passer les boissons dans les arrière-narines et rendait la veix nasonnée. Il n'existait aucune autre lésion.

Les bords de cette perforation, qui persista, furent cicatrisés au bout d'un mois. J'ai perdu ce malade de vue.

N'est-ce pas là un exemple de syphilose naso-pharyngienne précoce? Si nous ne pouvons pas vous dire d'une façon péremptoire que le chancre a existé à telle ou telle date précise, du moins serons-nous probablement dans le vrai en lui assignant une date antérieure de deux ou trois mois à l'invasion des accidents, tels que roséole, plaques muqueuses, etc., etc., qui avaient tous les caractères d'une première poussée.

La rhinopathie avait précédé la perforation du voile; elle était survenue dix ou onze mois environ après le début de la syphilis, ayant pour prodromes de violents maux de tête.

Défiez-vous de ces coryzas avec sécrétions abondantes, quand ils surviennent pendant une attaque de céphalalgie opiniâtre et violente. Ils n'annoncent rien de bon chez les syphilitiques. On peut pronostiquer presque à coup sûr que quelque lésion grave se prépare vers le nez ou vers la gorge. Dans la plupart des syphiloses pharyngo-nasales, la céphalalgie, des douleurs irradiantes dans la face, ou tout au moins de la gêne, de la lourdeur, de l'embarras dans la tête et dans la face, constituent, en effet, un ensemble prodromique sur lequel on peut faire quelque fondement pour pronostiquer l'imminence probable et prochaine des lésions nasales et pharyngées.

Quant à ces lésions elles-mêmes, dans beaucoup de cas, elles font leur appairtion d'une manière si latente, si insidieuse, que les malades ne s'aperçoivent de

lour existence que fort lard, et après des pertes de substance considérables et irréarables. Il ne faut pas compter sur des signes locaux précis et caractéristiques our donner l'éveil. Un examen quotidien, si on se tenait sur ses gardes, pourrait

\'ul faire saisir le moment où le mal commence, et permettre l'administration

urgente de l'iodure de potassium à hautes doses, pour prévenir ou arrêter ses

ravages.