DAS DAME

En ce qui concerne la localisation exacte des centres thermiques et leur nature, nous croyons superflu de discuter ici les résultats souvent contradictoires fournis par les nombreuses expériences physiologiques. 11 nous suffira de citer les noms de Cl. Bernard, Vulpian, : Heïidenhain, Bruck, Günter, Tscheschichin, Lewisky, Israël, Schreiber. Un seul fait semble indiscutable et est acquis dès à présent, c'est l'existence d’un centre thermo-régulateur au niveau de la protubérance et du bulbe. Mentionnons seulement les résultats particulièrement intéressants obtenus par Schreiber (1), lequel, en provoquant chez l'animal des lésions de l’espace intermédiaire à la protubérance et au bulbe, vit se produire tantôt une élévation, tantôt un abaissement de la température, selon que la lésion portait un peu plus en arrière ou en avant. On peut en conclure que les deux centres, le centre excitateur de la chaleur et le centre modérateur, sont très voisins l’un de l’autre.

Citons enfin l'opinion de Baginski (2). « L’hyper- » thermie agonique, dit cet auteur, s'explique » probablement, autant qu'on peut se baser sur » des expériences de laboratoire, par l'irritation » du novau caudé avant la paralysie des ganglions » centraux. Peut-être ce phénomène s’explique-t-il

(1) Pflüger's Archiv. für Physiologie, T. VIIL, 1874, p. 5%6. (2) Trailé des maladies des enfants, Paris, 1892. (Traduction française des docteurs Guinon et Romme.

» encore par des processus chimiques rapides, précé- » dant la désintégration générale. »

Cette dernière manière de voir s'appuie probablement sur le fait, que dans quelques cas la température continue à s'élever encore un certain temps après la mort. Malgré cela, cette interprétation nous semble peu plausible ; du moins répugnons-nous à accorder le rôle principal à l’action des processus chimiques, lesquels dans l'organisme vivant semblent être constamment subordonnés aux phénomènes biologiques.

Et puis, cominent expliquer avec cette théorie chimique l'hypothermie finale? Dans celle-ci nous trouvons pourtant au plus haut point cet état presque cadavérique, indiquant la déchéance profonde des centres cérébraux, leur mort anticipée, pourainsidire. Si désintégration partielle il y a, précédant la désintégration générale post mortem, c'est dans l'hypothermie qu'on la pourrait supposer, aussi bien sinon mieux que dans l’hyperthermie agonique. C'est à dire que la même cause produirait des effets diamétralement opposés. Cette hypothèse faisant intervenir des processus chimiques bruts est donc absolument à rejeter.

Analyse des tracés

Nous donnerons l'analyse d’un certain nombre de tracés, tant étrangers que personnels, non dans un but de statistique, — le petit nombre dés observations ne nous le permettrait pas — mais au point de vue de la signification nosologique des diverses modalités thermiques de la méningite granuleuse.

H y a lieu d’abord de faire une distinction primordiale entre les tracés, selon quil existe une méningite isolée ou une méningite compliquée de processus tuberculeux ou inflammatoires dans d’autres organes. C’est d’après les premiers cas seulement qu'il convient évidemment d'étudier la physionomie propre de la température dans la méniugite tuberculeuse, vraiment dégagée alors d’influences étrangères et livrée à ses seules ressources.

Ce n'est qu'ensuite que nous examinerons quelles modifications la marche thermique peut éprouver du fait de processus contemporains évoluant dans d’autres organes. Cette distinc'ion entre la ménin-

gite isolée etla méningite associée à d’autres manifestations tuberculeuses — ce qui est la complication essentielle et presque constante — ne préjuge en rien l'existence ou l'absence de lésions tuberculeuses anciennes, telles que ganglions caséeux, foyers tuberculeux chroniques des poumons ou d’autres organes, lésions qui, d’après les recherches modernes (1) seraient le point de départ invariable de la méningite tuberculeuse, même de celle qu’on considérait jusqu’à présent comme primitive, et déterminée par infection bacillaire directe. En tout cas, la méningite vraiment primitive, en admettant qu’elle existe, est excessivement rare.

C’est donc à l’aide des cas présentant l'inflammation tuberculeuse limitée aux seules méninges, que nous tâcherons de dégager la physionomie spéciale de la fièvre tuberculeuse méningée. Cependant, en comparant les divers tracés avec les constatations faites à l’autopsie, qui eut lieu dans tous les cas que nous examinons dans ce travail, nous croyons pouvoir assimiler à ces cas simples, ceux où une éruption miliaire très récente, mais minime, existait dans d'autres organes, n’ayant produit encore ni réaction inflammatoire des tissus, ni phénomènes appréciables pendant la vie, en particulier aucun trouble respiratoire se trahissant à l’auscultation.

(1) P. Simon, Revue mensuelle des maladies de l'Enfance, 1891, p. 249. ;

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I, — Tracés de méningite isolée.

Les tracés de cette catégorie prenant la maladie à son début sont rares; nous n'en possédons pas de personnel. Aussi reproduisons-nous (graphique I) le tracé, complet depuis le premier jour, que donne Archambault dans son article déjà cité.

Tracé I. — Ce tracé appartient à une méningite isolée, chez un enfant de 9 ans.

Nous y constatons: une ascension graduelle pendant une durée de huit jousr, en fièvre continue modérée, depuis 38° jusqu'à 3% 5 (point culminant). Puis la température retombe brusquement, se maintent quatre jours à la hauteur normale, pour remonter jes trois derniers jours de la vie d’une facon presque ininterrompue jusqu'à 398, température préagonique.

Ce tracé est éminemment démonstratif. On y distingue à première vue les trois périodes de la méningite ; la première avec élévation fébrile accentuée en forme de fièvre continue; la deuxième avec abaissement de la température et marche apyrétique complète (comme l’enseignait aussi Trousseau) ; la troisième avec réascension dela courbe thermique. Le tracé parallèle du pouls se trouve placé en regard de cette courbe dans le Dictionnaire encyclopédique, et suit visiblement les oscillations de la température,

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« quoique d’une façon plus brusque et plus ample », comme le fait remarquer Archambault.

Cette marche similaire du pouls se constate également dans les autres tracés donnés dans Je même travail, avec les restrictions formulées par l’auteur pour les cas subissant l'influence d’une complication (cas à fièvre dissociée). Nous ajouterons de suite, que nous pouvons confirmer ce fait d’une façon sénérale, d’après les tracés parallèles du pouls et de la température appartenant aux observations inédites que nous avons sous les veux.

Ce parallélisme approximatif entre le pouls et la température permet dans les cas ambigus de différencier facilement les trois stades thermiques, grâce à l'examen comparé du pouls, et fait que ces 3 stades s'adaptent en général assez exactement aux 3 périodes symptomaliques de la méningite, sans qu’on puisse accuser cette division d’être purement artificielle.

Remarquons enfin que le tracé d’Archambault que nous reproduisons, est le plus pur type Roger que l’on puisse imaginer.

Tracé IL — Le tracé Il est emprunté à Revilhod (1). Ce tracé, appartenant à une méningite isolée, chez un enfant de 3 ans, montre dans son ensemble tout d’abord le caractère de la fièvre tuberculeuse, si ce n'est que l'élévation hyperthermique finale Je caractérise à première vue comme tracé méningi-

(1) Notes cliniques sur quelques maladies des enfants. Thèse ce Paris, 1886.

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tique; car, de l’avis unanime des auteurs, cette hyperthermie est extrêmement rare dans la tuberculose miliaire sans participation des méninges ; Henoch n'a chservé dans ces conditions qu’un seul cas, qu'ii mentionne dans ses Leçons sur les maladies des enfants.

Cependant, en examinant de plus près ce tracé n° II, nous relevons une période apyrétique de quatre jours, intermédiaire à deux périodes fébriles, ce qui rappellerait le type Roger. Il est vrai que la première période nous échappe en partie. Mais, d’après les antécédents relatés dans l’observation, le début de ja maladie était marqué, en outre de vomissements, par des accès de fièvre: « la peau était brülante ». Cette donnée complète la courbe thermique, et indique que la première période accusait dès le début une fièvre à caractère sans doute rémittent ou intermittent, tel que nous le constatons dans la suite.

Tracé II. — Le tracé II (personnel), est également celui d'une méningite basilaire isolée, chez un enfant de 3 ans. Ce tracé ne nous montre que la fin d’une première période très prolongée, oscillant jusqu'au quinzième jour entre 37° et 35°, ce qui représente une très faible fièvre intermittente quotidienne. Puis avec la deuxième période, accusée par Je ralentissement du pouls, la température s’abaisse à la normale pendant quatre jours, pour ne remonter que les trois derniers jours et atteindre 40°i la veille de la mort. (Malheureusement le tracé est incomplet, les

indications thermemétriques n'ayant pas été notées par erreur pendant un jour et demi).

Tracé IV. — Le tracé IV (méningite isolée chez un enfant de 3 ans 1/2) est emprunté au travail de Turin (loc. cit.). Il montre jusqu’au dixième jour de la maladie les oscillations légères d’une fébricule d’abord continue, puis intermittente, s’abaissant profondément ensuite dans les derniers six jours (deuxième et troisième période), jusqu’à la température préagonique de 349. C’est donc la dernière période qui différencie ce tracé absolument des précédents.

Tracé V.— Le tracé V (personnel) appartient à une fillette de 5 ans, observée dans le service de M. Simon. L’autopsie démontra une méningite isolée sans luberculisation aiguë généralisée. Le tracé, présentant également des températures finales kypothermiques (minimum 348), ressemble beaucoup au tracé IV, si ce n’est qu'on n’y retrouve aucun vestige d’une période fébrile initiale. Ainsi que l’indique la marche du pouls dans cette observation,, la deuxième période (ralentissement du pouls) s'étend jusqu’au quatorzième jour. La période finale comprend les grandes oscillations descendantes des deux derniers jours. À noter comme phénomène très précoce dans ce cas la cyanose des extrémités, en même temps que leur refroidissement progressif, constatés dès le troisième jour du séjour à l'hôpital, soit sept jours avant la mort.

Il. — Tracés de méningite compliquée de processus aigus concomitants.

Tracé VI. (Observation IIT, ix thèse Boutan, Loc. cit.). — Enfant de 7 ans. Tuberculose généralisée légère. Nous ae voyons plus qu'un jour de la première période avec température vespérale de 39, le tracé montre ensuite une deuxième période à peu près apyrétique avec ralentissement très marqué du pouls. Ce n’est qu’à la troisième période, signalée par la très considérable accélération du pouls, que la température redevient fébrile, avec oscillations entre 38° et 39° pendant trois jours. Dernière indication, 39°7. Ce tracé offre donc probablement un exemple du type Roger. Si incomplet soit-il, on peut y retrouver néanmoins le caractère de la fièvre tuberculeuse procédant par larges oscillations.

Tracé VII (personnel). — Enfant de 5 ans 1/2 du service de M. Simon. Méningite basilaire, avec infiltration pulmonaire de tubercules miliaires, au poumon gauche surtout. Cependant, le tracé ne révèle pas l’abondance de cette éruption puimonaire par une élévation thermique correspondante ; il est vrai qu’il ne nous montre plus guère que la deuxième période, celle de ralentissement du pouls, mais l’abaissement parallèle de la température prouve que l'influence céré-

brale contrebalance la fièvre tuberculeüse qui paraissait devoir résulter de la granulose aiguë des poumons. Les deux derniers jours, le pouls ainsi que la température augmentent de nouveau, la dernière indication (préagonique) est de 40°.

Tracé VIII (personnel). — Enfant de 22 mois du service de M. Simon. Evolution rapide en onze Jours. Ménirgite basilaire. Tuberculose généralisée, et notamment infiltration miliaire des deux poumons, plus confluente à gauche (siége de plusieurs masses caséuses). Entré le cinquième jour de la maladie, l’enfant reste sans fièvre pendant quatre jours, avec températures très basses entre 36° et 37° (deuxième période). Réascension de la température à grandes oscillations les trois derniers jours. Température préagonique, 396. Dans la période observée du moins, l’éruption miliaire des poumons n’a donc eu ici aucun retentissement sur la marche fébrile ; au contraire l’apyrexie à la deuxième période est aussi complète que possible, et se rapproche du niveau subnormal, malgré la granulose concomitante des poumons, qui est très marquée dans ce cas.

Tracé IX. (Observation XXII, in thèse Dreyfous, Paris 1879). — Enfant de 4 ans. Méningite basilaire. Granulose pulmonaire disséminée. Durée très longue de la maladie, 27 jours. Les premiers jours de l’observalion à l'hôpital, on remarque parfois une fièvre dissociée (pouls à 76 avec température de 3%), mais la

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