APERÇU GÉNÉRAL

C’est uniquement la température dans la méningite tuberculeuse qui nous occupera, et nous laisserons complètement de côté la tuberculose simple des méninges, sans inflammation concomitante, lésion qu’on trouve parfois à l’autopsie de certains cas de tuberculose généralisée aiguë. mais dans lesquels la participation des méninges à l’évolution tuberculeuse, ne s’est révélée par aucun symptôme pathognomonique pendant la vie.

Nous ne referons pas l’histoire de la méningite tuberculeuse, si souvent faite et qu'on peut suivre pas à pas dans les traités classiques, depuis Sauvages, Robert Whytt et Fothergill au siècle dermier, juqu'à Roger, Archambault, Henoch et Cadet de Gassicourt. Cest à ces derniers auteurs spécialement que nous devons des notions plus précises sur le cycle fébrils dans la tuberculose inflammatoire des méninges.

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Nous ne nous attarderons pas davantage à décrire la symptomatologie si variée, que la détermination méningo-encéphalique de la granulie emprunte à ses localisations plus spéciales, symptomatologie qui est fixée dans ses moindres détail, et dont nous n'avons pas à nous occuper ICI.

Périopes. — On considère généralement, d'après Robert Whytt, trois périodes dans la méningite tuberculeuse, abstraction faite de la période prodromique, le début étant marqué, soit par des symptomes qui accusent déjà des troubles cérébraux caractéristiques, soit simplement par un état phlegmasique vague ou inflammatoire général. Le professeur Jaccoud désigne ces trois phases de la maladie sous les noms de « période initiale d’excitation, période mixte d'oscillation, période terminale de dépression ou paralytique. » Tous les auteurs sont d'accord d’ailleurs, que cette division n’a rien d’absolu et que les diverses périodes sont souvent très imparfaitement délimitées entre elles.

Mais au point de vue clinique il y a tout intérêt à adopter les trois périodes basées essentiellement sur trois phases successives que présente le pouls, et nous suivrons à notre tour cette division.

PouLs. — Parmi les phénomènes méningés observés, ce sont les fluctuations du pouls concernant sa fréquence, sa variabilité, sa régularité, son irrégularité et son inégalité, qui servent avant tout à caractériser les diverses périodes de la méningite

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tuberculeuse, les autres sympiômes étant souvent inégalement répartis, apparaissant tantôt plus tôt, tantôt plus tard. Dans la première période le pouls est accéléré, dans la deuxième il se ralentit plus ou moins, dans la troisième il devient de plus en plus fréquent.

RESPIRATION. — En second lieu, quoique de haute importance également, vient la respiration, dont les variations suivent d'assez près celles du pouls (voir Boutan, thèse de Paris, 1877), et dont l'accélération progresatve ou l'irrégularité (phénomène de Cheyne-Stokes) marque déjà une étape avancée de l'affection méningo-encéphalique.

PHASES DE LA TEMPÉRATURE. — En dernière ligne seulement, par rapport à la distinction en trois périodes, on a faitintervenir la température, en essayant de différencier les stades de la méningite granuleuse également à l’aide des phases parallèles que la courbe thermométrique parcourt. Malheureusement, ces phases thermiques, comme nous le verrons dans cette étude, sont loin de présenter toujours une marche ivpique, qui permette «de les distinguer à première vue et de les délimiter nettement, sans les mettre en regard avec la marche des symptômes, et notamment avec celle du pouis.

OPINIONS DES AUTEURS. — Voyons maintenant comment les auteurs apprécient l'importance de la courbe thermique dans la méningite tuberculeuse.

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Quoique l'élément fièvre ait fixé l'attention des

premiers auteurs déjà, qui ont étudié ce qu'on appelait alors « l’hyvdrocéphalie aiguë », les mensurations thermométriques n’ont été vraiment utilement appliquées à cette maladie, comme en général à toute observation clinique, que depuis les travaux si impor tants de Wunderlich. Aussi croyons-nous devoir citer in extenso le passage que Wunderlich consacre à la méningite tuberculeuse, dans son ouvrage La terpérature dans les maladies (traduction française de Labadie-Lagrave, 1872). « Dans la méningite basilaire

granuleuse, dit Wunderlich, le commencement de l'ascension thermique se dérobe d'ordinaire à l'observation, soit qu'on n'ait pas pratiqué la mensuration dans les premiers jours du début insidieux de la maladie, soit que les lésions antérieures (tuberloses des glandes, des poumons, etc.) aient déterminé déjà une élévation thermique. Dans le cours de la maladie, la température se maintient tantôt seulement un peu au-dessus de l'état normal, tantôt à une élévation fébrile modérée, avec un type d’ordinaire rémittent. Mais elle atteint aussi assez souvent les degrés fébriles de la fièvre typhoïde; d'autres fois elle présente quelques forts abaissements et d'autres irrégularités, parfois aussi des intervalles apyrétiques de quelques jours. Quand l'issue Jéthale approche, après une durée plus ou moins longue de la maladie, la température ne monte qu'exceptionnellement, si elle a été aupara-

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» vant fébrile ; le plus souvent, au contraire, elle » tombe, et bien qu’elle ne descende pas à l’état » normal, elle diminue cependant de plusieurs degrés, » tandis que le pouls s'accélère en même temps. Dans » l’agonie, cet abaissement continue; ou bien il se » présente encore avant la mort une dernière ascen- » Sion plus ou moins considérable ; le pouls, au » Contraire, augmente de fréquence presque jusqu'au » moment où cessent les contractions du cœur. »

Si relativement court que soit ce paragraphe pour un sujet de cette importance, et si peu précis qu'il paraisse, on ne peut méconnaître à sa lerture que l’auteur avait observé les principales modalités que peut affecter la marche de la température dans la granulie phlegmasique des méninges. Seulement, 1l n’a fait aucune tentative pour dégager de ses observations un ou plusieurs types de la courbe thermique méningée.

Après Wunderlich, c'est Roger (1), qui étudie la question et qui résume ainsi ses observations :

Première période : accroissement de la température, oscillant dans la majorité des cas entre 39°%5 et

Deuxième période : absence d'élévation de la température, ou abaissement au-dessous de la normale (rainimum observé 35°2).

(1) Recherches cliniques sur les maladies des enfants, Paris, 1872.

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Troisième période (peu de temps avant la mort) : nouvelle élévation (maximum observé immédiatement avant la mort : 42%5).

Roger condensa ces conclusions dans la Célèbre formule si souvent discutée depuis :

«La diminution considérable de la chaleur » intermédiaire à deux périodes d'augmentation est, » chez les enfants, un signe pathognomonique de la » phlegmasie des méninges. »

Archambault, dans un brillant article du Doctionnaire encyclopédique des sciences médicales, se rallie complètement à la manière de voir de Roger, ses mensurations thermométriques lui ayant permis de conclure dans le même sens. D'après lui, si le cycle fébrile de la méningite tuberculeuse ne se présente pas toujours sous la forme indiquée, c'est d’abord que la première période échappe trop souvent à l'observation clinique, source presque exclusive des renseignements que nous possédons en la matière. D'autre part, quand le caractère fondamental de la courbe thermique, telle qu'il la décritcomme typique, est vraiment altéré, en particulier quand l’abaissement de la deuxième période est remplacé par le maintien de la température au niveau antérieur, ou mème par une ascension, Atchambault en cherche la cause dans les processus pathologiques complicatoires ou associés (broncho-pneumonie, tuberculose généralisée). Ce n'est aussi que dans ces cas anormaux, d'après le même auteur, que la fièvre pren-

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drait le caractère dissocié par rapport au pouls, caractère sur lequel insiste tant Jaccoud comme étant pathognomonique de la deuxième période, et consistant en la diminution notable du nombre des pulsations cardiaques sans diminution proportionnelle de la température. Au contraire, pour Archambault, le pouls et la température suivraient une marche parallèle dans les cas non compliqués, à la seconde période comme à la première. La deuxième période de la méningite serait ainsi caractérisée, non seulement par le ralentissement du pouls, mais simultanément par la chute de la température.

Deux auteurs aussi autorisés que Roger et Archambault, ayant ainsi nettement posé une formule revêtant presque l’aspect d’une loi générale, la plupart des anteurs ont cru pouvoir admettre sans hésitation leurs conclusions, et du moins en ce qui concerne les enfants, leurs propositions restèrent indiscutées jusqu'’il y a une douzaine d'années.

Cependant déjà en 1877 M. Boutan (1), dans sa thèse inaugurale, remarque que « cet axiome de Roger peut être vrai pour certains cas, mais qu'il est trop général. » Après lui Jules Turin (2), dans un travail fait à la clinique du professeur Hagenbach de Bâle, et où l’on trouve une série de tracés de méningite tuberculeuse chez des enfants, arrive à cette conclu-

(1) Essai sur la température, le pouls et la respiration dans la méningite tuberculeuse, Paris, 1877.

(2) Jahrouch. fir Kinderheilkunde, tome XVI, 1881. £ B