CHAPITRE PREMIER

Anatomie pathologique.

L’altération des tendons fut méconnue par les premiers auteurs, qui firent de la synovite fongueuse tendineuse une entité morbide, de nature tuberculeuse, différente des autres synovites. Ces derniers n’eurent à observer qu’un nombre de cas assez restreint, et ils nièrent la lésion du tendon, pour avoir toujours constaté son intégrité. C’est ainsi que nous lisons dans la thèse de Bidard (1858) la phrasesuivante: « Dans toutes les observations que j’ai pu rassembler, les tendons ont toujours été trouvés normaux ; ils conservent leur structure et leur volume normaux. »

Mais, il parut bientôt de nouvelles observations qui démentirent cette assertion et prouvérent que le tendon peut être non pas simplement-altéré, mais bien détruit dans sa continuité. Kyriacon (thèse, Paris, 1872) cite

une observation dans laquelle les gaines tendineuses furent non seulement envahies et détruites, mais où les tendons du grand palmaire, du petit palmaire et du fléchisseur superficiel des doigts perdirent leur continuité dans un espace de 1 à 2 centimètres environ, englobés par un tissu fongueux rouge blafard.

Les faits de ce genre, pour ne pas être très fréquents, ne sont cependant pas rares, et l’on peut dire que, dans les cas graves ou anciens, la charpente résistante du tendon cède presque toujours et se laisse envahir par les fongosités.

Cette altération se voit dans les synovites fongueuses, qu’elles soient, ou qu’elles ne soient pas à grains riziformes. Ces dernières sont aussi, comme on le sait, de nature tuberculeuse. Nous étudierons donc les destructions des tendons dans ces deux cas, mais, hâtons-nous de le dire, le mode est à peu près identique. D’ailleurs, cliniquement, ces deux formes de synovite se trouvent souvent réunies dans la même gaine.

Dans la synovite fongueuse, qu’elle soit primitive, qu’elle soit consécutive à une lésion des articulations des os, ou enfin qu’elle succède à une synovite séreuse simple, la marche du processus est la suivante :

Au début, la séreuse perd son poli, prolifère, se vascula rise, s’épaissit ; bientôt à sa surface paraissent de petites élevures longitudinales, de petites saillies comparées par Deville à l’arête du véru-montanum. Elles commencent aux extrémités de la séreuse, aux culs-de-sac de réflexion pour s'étendre et finir par gagner toute la gaine, sauf dans les cas où il se forme un cloisonnement ; cela se voit surtout vers les points resserrés,

ErAL =

Les fongosités occupent alors uniquement le feuillet pariétal de la séreuse qui est mieux vascularisé. Elles s’y multiplient, se fusionnent et bientôt la gaine est remplie de ces végétations plus ou moins saillantes isolées ou confluentes, d'aspect et de coloration très divers. Entre elles et distendant la cavité, se trouve un liquide séreux ou filant comme de la synovie. Il est tantôt jaune, tantôt verdâtre, et plus ou moins coloré par du sang; il tient en suspension des débris de fongosités et, quelquefois, une matière séropurulente due au ramollissement de foyers caséeux.

A cette période, le tendon est souvent intact: il reste brillant et solide, et glisse en liberté dans un manchon régulier que lui forment les fongosités pariétales. Si le malade consulte alors uu chirurgien et que ce dernier pratique l’ablation des fongosités, le danger ultérieur sera conjuré, et la guérison pourra être définitive. Malheureusement, ces affections sont assez souvent indolentes, et se manifestent uniquement par une tuméfaction le long des gaines et de la gêne dans les mouvements. Aussi, la plupart des malades ne s'adressent pas au chirurgien et la lésion suit son cours.

Le feuillet pariétal de la séreuse est encore assez résistant pour s’opposer à l’extension excentrique du processus tuberculeux; de plus, le tissu conjonctif ambiant, sous l'influence de l'irritation, se transforme en une lame indurée blanchâtre assez épaisse. C’est cette couche lardacée qui servira plus tard à l’extension des fongosités, mais qui, actuellement, contribue à mieux les enfermer dans la gaine.

Aiïors le tendon se laisse entamer à sa surface ou sur ses bords; il perd son aspect nacré, se dépolit, devient

AO blanchâtre, mat, puis gris et terne ; il n’est plus translucide, mais opaque ; ce n’est plus un ruban aplati, mais un cordon tuméfié vascularisé.

Il est parcouru par une ligne rouge, sinueuse due à des bourgeons charnus qui de la gaine gagnent le tendon. Les D' Casanou et Deville ont constaté les lésions arrivées à ce degré, et déjà le glissement dans la coulisse se faisait très difficilement. Si la lésion continue son évolution les nodules tuberculeux qui n’occupaient jusqu'alors que la surface du tendon s’insinuent dans sa profondeur, pénètrent dans les interstices des fibrilles, faisant ainsi un travail de dissociation sur une certaine hauteur. Dans ces conditions, il est bien évident que la résistance est très diminuée. Qu'il se produise alors un mouvement un peu brusque, mettant en jeu la fonction du muscle et le tendon se rompra au point le plus altéré.

C’est là un mode de rupture, mais le mouvement indiqué n’est pas indispensable pour lPamener. Elle se produira presque fatalement par la marche des lésions.

En effet, les trainées fongueuses qui ont pénétré dans les interstices des fibrilles et les ont dissociées se mettent à ronger les faisceaux conjonctifs peu à peu, un à un; puis il se produit une encoche profonde et enfin une rupture spontanée.

Nous avons alors une solution de continuité peu impor tante, une brèche très faible. Mais si le processus se continue, les fongosités continueront aussi leur œuvre destructrice, et l’on assistera à la disparition plus ou moins complète d’un segment tendineux non par nécrose, mais par destruction,

Lorsque la même synoviale forme un manchon à plu--

Du 49 sieurs tendons, qui normalement glissent à côté les uns des autres, il est habituel de Les voir tous subir les atteintes du processus tuberculeux et suivre l’évolution que nous venons de décrire.

Bien plus, nous savons qu’au poignet et au cou-de-pied les tendons se trouvent logés dans des canaux fibreux ou ostéo-fibreux situés parallèlement et dans le voisinage les uns des autres. Souvent même ils ne sont séparés que par une simple cloison fibreuse. Dans ces conditions, les fongosités suivant leur extension excentrique, détruiront facilement cette cloison fibreuse, pour se greffer sur la synoviale de cette deuxième gaine. Bientôt le tendon ou les tendons qu'elle entoure commenceront à se dépolir, à s’altérer et, au bout de quelque temps, ils se rompront soit spontanément, soit à l’occasion d’un mouvement ou enfin ils subiront une destruction plus ou moins complète.

Cependant, les gaines voisines ne sont pas envahies au hasard, suivant un processus capricieux. M. le D' Gangolphe a parfaitement montré, dans son Trailé des affec. tions parasitaires des os, que les synoviales atteintes appartiennent à un même groupe de muscles, à nne même région anatomique. C’est là un bon signe clinique permettant de distinguer les synovites fongueuses primitives des synovites secondaires. Dans ccs dernières, les tendons sont pris un peu partout, au hasard, sans distinction des régions anatomiques.

Le muscle Ini-même peut être atteint. En dehors des altérations atrophiques dont il est le siège, il subit l’invasion du processus spécifique. Les fongosités remontent autour de lui et peuvent l’entourer complètement. Son enveloppe connective résiste assez longtemps et à cette

ET

période un raclage à la curette peut débarrasser le tissu musculaire de toute trace de fongosités. Mais, si l'affection est déjà ancienne, l'enveloppe est détruite; la masse charnue est d’abord dissociée par les fongosités et puis détruite. Au bout d’un certain temps la fibre musculaire a disparu et est remplacée par des nodules tuberculeux, plus ou moins confluents qui aboutiraient finalement à la formation d’un abcès fongueux pauvre en pus. Il se forme rarement dans le muscle un tissu scléreux, capable d’opposer une barrière à l'invasion du processus destructeur. Aussi, dès que le muscle est presque totalement envahi, il faut le réséquer.

Nous avons déjà dit que dans les synovites à grains riz1formes, les tendons pouvaient être détruits par un processus à peu près identique. Ce sont là encore, des synovites tuberculeuses. Leur nature tuherculeuse a été affirmée par Nicaise, Poullet et Vaillard, qui ont trouvé, dans la paroi, des follicules des cellules géantes et le bacille de Koch. Depuis leurs travaux, de nouveaux faits ont affermi ces conclusions et MM. Terrillon, Martin, Wallich, Reynier et Lucas-Championnière ont pratiqué des inoculations positives. D’ailleurs cliniquement, les deux formes de synovites sont fréquemment associées et il est courant de voir de petites fongosités disséminées entre les grains riziformes.

Le début anatomique des lésions dans les synovites à grains riziformes est mal connu, les chirurgiens n’ayant pas eu à intervenir à cette période. Mais, lorsque l’affec tion est confirmée, la gaine présente l’état suivant que nous indiquerons aussi sommairement que possible, afin de pouvoir suivre plus aisément le mode d’invasion du