CHAPITRE DEUXIÈME

On appelle , en général , pied-bot , toute déviation qui déforme le pied , et l'on a donné des noms spéciaux aux variétés de cette difformité. Ainsi, le pied relevé et formant une ligne droite avec la jambe, a reçu le nom de pied-bot équin , le pied porté en dedans a été nommé pied-bot vari/s , et le pied dirigé en dcbors a été ap- ' pelé pied-bot valgus. Cliacuuc de ces variétés a été également subdivisée en degrés.

Le pied-bot est la difformité que l'on observe le plus fréquemment. D'après Dieffenbacb , elle est dix fois plus nombreuse que le bec-de-lièvre , et les garçons en sont plus souvent atteints que les filles. Ces dernières n'ont souvent qu'un seul pied difforme, tandis que les garçons ont presque toujours les deux pieds contournés ensemble. Lorsqu'un seul pied est malade, c'est le plus ordinairement le pied droit, et le dernier est le plus fortement dévié , lorsque tous deux sont difformes. Dieffenbacli dit le contraire; mais les faits que je rapporte sont le résultat de l'observation soit de la pratique de quelques cbirurgiens français , soit de la mienne. Le pied-équin est plus rare que le varus dans la proportion de 1 à 10, et le valgus congénital est beaucoup moins fréquent que le pied-équin ; on peut en général compter un pied-bot sur mille individus.

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Presque tous les enfants naissent avec la disposition au pied-bot, mais k un faible degré. Lorsque l'enfant apporte en naissant le degré le plus élevé , il existe aussi alors d'autres difformités. Une observation intéressante qui a été faite par Dieffenbach, c'est l'absence de l'adhérence des orteils dans le pied- bol. Jamais les orteils ne sont réunis par la peau, comme on le voit quelquefois chez des jeunes enfants dont les pieds sont du reste bien conformés ; cette membrane , qui réunit les orteils , donne à ces pieds une ressemblance avec les pieds des oiseaux nageurs.

Lorsque le pied-bot est fort , la difformité s'étend encore à la partie supérieure du membre, de sorte qu'à l'aspect seul des genoux et des cuisses , on pourrait caractériser la variété k laquelle appartient la déviation. Généralement , les jambes des sujets sont amaigries ; cet amaigrissement est moins apparent chez les femmes et chez les enfants , parce que le tissu cellulaire est plus abondant que chez les garçons adultes. Si le pied-bot est congénital , la jambe est un peu raccourcie ; mais en général , la difformité est moins caractérisée par la déformation que par le déplacement des os , et les individus marchent quelquefois comme s'ils étaient montés sur des cchâsses, ou, ils ont l'air de traîner un membre inutile , ou, ils rampent et se traînent k la manière des reptiks.

Le pied-bot est congénital ou acquis :

Le premier est produit parla rétraction musculaire , le second est le résultat de différentes maladies qui agissent sur les muscles en les contractant ou en les pa-

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ralysant, et enfin de maladies articulaires et osseuses.

L'étiologie du pied-bot congénital , par la rétraction musculaire, avait déjà été établie en Allemagne par Stromejer ; en France , c'est M. Guérin qui l'a formulée le premier. « Le pied-bot congénital est le résultat de » la rétraction musculaire convulsive des muscles du » pied et de la jambe. » [Mémoire , iSSg , p. 7. ) Toutes les variétés du pied -bot représentent l'exagération d'un mouvement naturel produit par une contraction exagérée d'un ou de plusieurs muscles. Lorsque les muscles qui produisent un mouvement direct sont seuls contractés, ils donnent naissance à une variété simple, tandis que si plusieurs muscles, agissant dans des directions différentes , sont simultanément contractés, ils déterminent une variété mixte.

La difformité des pieds change encore la nature, les fonctions et l'aspect des organes qui enveloppent le squelette. Ainsi , dans les degrés les plus élevés du pied-bot, les parties antérieures sont renversées en arrière , les surfaces plantaires deviennent dorsales , des tendons extenseurs jouent le rôle des tendons fléchisseurs ; la peau ordinairement rude et calleuse de la plante des pieds , devient douce, hsse, moelleuse et très sensible ; d'autres parties de la peau ordinairement mince deviennent dures et se recouvrent de substances analogues à celles des cors aux pieds.

Cette difformité produit, en un mot, le renversement total de la forme et des usages des pieds.

On a eu recours k un grand nombre de traitements pour guérir ces déviations; ainsi, on a employé des

3q du pied-bot.

machines de toute espèce , le traitement par le plâtre , et enfin la section des tendons.

Ce sont ces différents points que nous examinerons , après avoir étudié les diverses variétés du pied-bot.

On rencontre quelquefois des pieds-bots chez les adultes qui ont tous les caractères des pieds-bots des très jeunes enfants. Ce sont ceux qui sont produits par une rétraction musculaire faible, et intermittente dans des cas plus rares.

Lorsqu'on cherche k les redresser avec la main seulement, ils reprennent facilement leur position naturelle, ils la conservent pendant quelque temps , et enfin la rétraction reparaissant , le pied quitte de nouveau sa place et il redevient difforme.

Si le sujet est en repos pendant quelque temps , la difformité cesse d'être aussi exagérée, mais elle reprend bientôt tous ses caractères sous l'influence de l'exercice et de la fatigue. Il est rare de voir le pied-bot être à la naissance au degré le plus élevé. Ce n'est guère que par l'exercice et par le poids du corps que la contraction musculaire augmente et que les os se déplacent. La contracture musculaire , le raccourcissement des muscles , deviennent plus saillants, plus actifs , à mesure que le squelette se développe , et ces cordes agissant sur des parties mobiles , les déplacent et les entraînent dans le sens de leur action. De sorte que, comme le dit M. Guérin , la brièveté relative des muscles ne tient pas seulement à ce qu'ils ont été raccourcis à un temps donné , mais à ce qu'ils ne peuvent suivre le développement du squelette.

Tous les muscles du pied peuvent être atteints de contracture, ils agissent dans des directions différentes ; et d'après leur force de contraction , ils produisent des déviations variées, c'est ce qui constitue les variétés du pied-bot et leurs degrés différents. D'autres causes indépendantes de la contraction musculaire peuvent produire des difformités qui simulent celles qui sont le résultat de l'action spasmodique , mais elles ont cependant des caractères qui doivent les faire reconnaître. Elles n'ont en réalité pas les véritables dehors du piedbot congénital. Ainsi, après des scrofules, des plaies, etc. , le pied peut être dévié , mais ce pied portera des signes du mal qui a provoqué sa difformité ; on voit rarement ces tendons saillants sous la peau lorsque le pied est en action , et qui disparaissent lorsqu'il est en repos. D'au^ très fois ce sont des cicatrices sur la peau qui sont les traces anciennes de longues suppurations , ou des articulations déformées par usure d'un os , ou par ankylose. Dans ces cas , les obstacles que l'on éprouve pour redresser le pied ne dépendent pas des muscles ; on sent distinctement une autre force qui s'oppose au redressement.

Dans ces variétés , les tissus n'ont pas subi les mêmes transformations organiques; il y a bien en effet amaigrissement du membre , mais jamais on n'y trouve la transformation fibreuse. Quelquefois on rencontre des plaques graisseuses dans la substance musculaire , mais c'est lorsque ces affections sont très anciennes, et lorsque les muscles ont cessé leurs fonctions depuis longtemps. Généralement, ces difformités ne guérissent pas aussi complètement que le véritable pied-bot. c'est-à-

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dire le pied-bot congénital : ce sont tantôt des articulations ankylosées , ou des os déformés par usure qui s'opposent au redressement complet du pied , et rarement il est nécessaire de faire plusieurs sections de tendons pour corriger la difformité.

Les diverses variétés du pied- bot présentent des altérations de forme du squelette qui passent par des degrés différents , suivant la force de la déviation. Dans le pied-bot-équin du premier et du second degré , les déplacements sont peu considérables; ils ont lieu principalement dans l'articulation du tibia avec l'astragale. Le calcanéum est plus ou moins fortement porté enbaut, quelquefois même son bord supérieur toucbe le tibia , et le pied est abaissé en totalité. Dans le second degré , les extenseurs des orteils relèvent ces extrémités, de sorte que tout le poids du corps repose sur les têtes des métatarsiens. Dans le troisième degré , lorsque le pied est renversé , le dos du pied joue le rôle de la face plantaire; alors les métatarsiens sont légèrement écartés des cunéiformes , et l'articulation des os du tarse entre eux est très lâche , et l'astragale est presque entièrement luxée. Si le pied est dévié en dedans ou en dehors , le dos forme une voussure considérable produite par l'écarlementdes os du métatarse et des cunéiformes ; les métatarsiens sont quelquefois recourbés dans leur longueur , et les orteils fortement fléchis et renversés sont entrelacés. Au premier aspect d'un semblable pied , il semble qu'il manque un ou deux orteils , et c'est après un examen attentif qu'on les trouve cachés sous d'autres,

La peau de la plante du pied est amincie ainsi que

celle du talon , et la face dorsale du pied qui repose sur le sol est devenue rude et calleuse. ^^^^

Le varus est une déviation composée : le pied est porté dans l'adduction et dans l'extension. Plusieurs muscles agissent pour former cette difformité ; cependant le premier degré du varus est le résultat de la contraction d'un seul muscle, ou plutôt d'une partie d'un muscle. La contraction des muscles du mollet produit , tantôt le pied-équin , tantôt le premier degré du pied varus ; et la preuve de ce fait , c'est qu'il suffit souvent de couper le tendon d'Achille pour ramener un pied-varus à sa position normale. Dans ces cas , la partie interne des gastrocnémiens, et peut-être seulement le muscle soléaire, sont seuls contractés. Comme les deux parties des gastrocnémiens et le soléaire se confondent souvent en un seul tendon , il se peut que la contraction de l'une de ces deux parties produise la déviation en dedans, tandis que la contraction des deux parties des jumeaux produit le pied-équin.

L'adduction est poussée au-delà de ses limites normales; l'extension ne dépasse pas les siennes à la naissance. Ce n'est que plus tard , par les progrès de la difformité, que ce dernier mouvement s'exagère au-delà de ses bornes naturelles.

L'adduction et l'extension appartenant à des articulations différentes doivent être étudiées séparément.

1° Adduction. L'iistragale est le point le plus fixe des mouvements d'adduction. Le calcanéum , le scaphoide, se meuvent autour de lui. De plus, le cuboïde se meut sur le calcanéum , les cunéiformes ne vont que

suivre le scapLoïde et les orteils , le cuboïde et les cunéiformes. Les os antérieurs au scaphoïde et au cuboïde concourent bien k la difformité en se portant en dedans dans leurs articulations respectives , mais dans les limites des mouvements normaux.

Le mouvement du calcanéum est une rotation qui tourne son plan inférieur en dedans. Les rapports avec l'astragnle ne sont que modifiés; mais ils subsistent, et il n'y a pas ici de luxation même incomplète.

Le cuboïde est déjà entraîné avec le calcanéum , et tourne comme lui ; mais il est en outre porté en dedans avec le scaphoïde , et laisse à découvert en dehors une petite partie de la facette correspondante du calcanéum. Ce déplacement est rarement très étendu.

Le mouvement du scaphoïde est le plus prononcé, il dépasse de beaucoup les bornes naturelles; il change tout-à-fait sa situation et sa direction : au lieu d'être audevant de la tête de l'astragale, le scaphoïde se place en dedans de cette tête ; sa direction , de transversale, devient oblique ou longitudinale. De plus, son côté externe s'abaisse et abandonne le haut de la tête astragahenne : c'est une véritable luxation incomplète. La tête de l'astragale , en partie découverte, est saillante sous les téguments par sa portion supérieure externe. Une nouvelle facette se forme sur son côté interne et sur son col pour la nouvelle articulation; il éprouve , dans certains cas , une légère déviation de ses faces.

a» Extension. Elle résulte du glissement delà poulie astragahenne sous le tibia d'arrière en avant. L'astragale entraîne dans ce mouvement le reste du pied. La

parlie antérieure de la poulie reste à découvert au-devant du tibia. Avec l'âge, ce mouvement s'exagère au point de luxer partiellement l'astragale en avant.

Parmi les nouvelles articulations , la plus commune, après l'articulation du scaphoide avec le col de l'astragale, résulte du contact du scaphoide avecla malléole interne. Il j a pendant long-temps du tissu cellulaire fibreux entre les surfaces; mais à la longue elles se touchent immédiatement et prennent les caractères des facettes diarthrodiales; c'estle côté interne supérieur de la circonférence du scaphoide non articulaire dans l'état normal , qui vient ainsi toucher le tibia au sommet de la malléole.

Quand l'extension forcée a luxé l'astragale en avant, le tibia s'articule au-delà de la poulie avec le plan postérieur de l'astragale, et même avec le calcanéum.

Si celte luxation est portée très loin , le péroné est porté lui-même contre le calcanéum , ou plutôt celuici remonte contre le péroné, et il s'établit en contact articulaire entre ces deux os. Cette dernière articulation du tibia et du péroné avec le calcanéum , celle du scaphoide avec la malléole tibiale , ont cela de particulier que leurs mouvements consistent en écartement des os, non en glissement.

Les portions de surfaces qui ont perdu leurs rapports sont continues a celles qui les conservent ; il n'y a presque pas de démarcation entre elles. A mesure que l'ossification envahit les cartilages temporaires , les limites la dessinent nettement. Le côté externe de la téte astragaUenne , le côté externe de la facette cuboïdienne

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du calcanéum , la partie antérieure de la poulie astragalienne s'ossifient complètement sans conserver de cartilages articulaires, puis perdent leurpolijCtfinissent par devenir très raboteux comme des espèces de tubérosilés.

Les surfaces articulaires déplacées se déforment aussi avec l'âge, et avec elles les parties osseuses qui les supportent. La tète de l'astragale, déjà à la naissance autrement configurée que dans les sujets normaux, se diéprime en dedans , et son axe cbange totalement de direction. La facette antérieure du calcanéum s'affaisse dîi côté interne , et prend une direction très oblique'. L'astragale diminue de hauteur en dedans vis-à-vis son articulation avec le calcanéum.

Le valgus , rarement simple, quelquefois congénital, est l'oppose du varus, et se compose ordinairement d'une flexion et d'une abduction outrée. C'est en arrière que l'astragale se luxe partiellement, en dehors que !e cuboide et le scaphoïde se déplacent ; mais le déplacement du cuboïde et du scaphoïde n'est jamais aussi étendu que le pied-bot en dedans. Ce n'est qu'à la longue que lè côté interne de la tête de l'astragale, abandonné par le scaphoïde, devient inarticulaire. (Note de M. Bôùvier, thèse de M. A. Sanson.)

Les aponévroses et les ligaments ne produisent pas la déviation, c'est seulement après que la difformité est formée qu'elles se raccourcissent et qu'elles deviennent plus solides. J.es muselés, agents déterminant ces difformités, subissent des changements dans leurs proportions : du côté de la déviation, ils sont plus courts, souvent ils sont amaigris, et quelquefois ils sont altérés dans leur or-

ganisation. Du côté opposé de la difformité, les tendons sont plus allongés et un peu plus grêles ; les ligaments surtout présentent cette particularité de l'allongement, tandis au^on trouve souvent des plaques solides dans leur centre du côté de la déviation.

Les individus atteints d'un seul pied-bot-équin marchent assez facilement et avec rapidité; quelquefois, lorsqu'ils sont assis, et lorsque le poids du corps ne porte pas sur le pied, la difformité semble ne plus exister. Après une niarclie un peu longue, ils ressentent des 'douleurs vives dans le talon. Les douleurs existent encore dans le clos du pied, lorsqu'il fait une saillie eii avant , parce cjueles portions fibreuses sont fortement tendues. Ordinairement le sujet ne marche que par des pas courts ; il pose d'abord le pied sain en avant, et il traîne après lui le pied-équin, c'est-à-dire que la jambe malade semble traîner un fardeau; elle est souvent, du reste, assez semblable a la marche des galériens traînant le boulet. Cette marche est assez solide pour empêcher le sujet de tomber, mais c'est seulement lorsque le piedéquin est formé par' l'a contraction musculaire active, car si la déviation dépend dé la paralysie, la marche est faible, incertaine, et le sujet peut difncilement se passer de bâton.

Lorsqu'il y a deux pieds-équins, la marche est incertaine, vacillante, même avec le sécoîirs d'un bâton. 11 est quelquefois impossible de se tenir droit; les genoux sont rapprochés, les jambes écartées sont fléchies sur les cuisses, et les cuisses sur le bassin; alors les malades doivent se servir de béquilles. Ils marchent comme les