C. Procédé de Bouvier

Bouvier emploie, suivant les cas, la section sous-musculaire ou la section sus-musculaire. Quant à la section sous-musculaire , elle est à peu près la même que celle faite par Dieffenbacli.

Voici le procédé sus-musculaire.

Les muscles étant tendus et saillants, le malade coucbé sur le ventre , l'opérateur pique la peau à quelques lignes du bord du jarret qu'il veut inciser, en dehors s'il s'agit du biceps, en dedans pour les demi-tendineux et demi-membraneux. Cette piqûre est longitudinale, et a deux lignes à peine (trois ou quatre millimètres au plus). Elle correspond toujours au bord musculaire le plus éloigné du milieu du jarret, ainsi au bord externe du biceps , au bord interne du demi-membraneux. 11 introduit à jplal dans cette piqûre un ténotome droit,

TRAITEMENT MECAWIQUE. l8l

à pointe mousse, étroit, mais plus fort que pour le tendon d'Achille , et dont la lame se rétrécit et s'émousse près du talon de l'instrument, afin de ne pas couper de nouveau la peau en travers, ce qu'on évite d'ailleurs en élevant le manche du petit couteau. 11 glisse le ténotome entre la peau et le muscle ou les muscles, jusqu'à ce qu'il ait un peu dépassé leur bord opposé. Si le sujet est gras, r l'indicateur de la main gauche sert à mieux reconnaître la marche de la pointe du ténotome. Pour le biceps surtout, il importe de s'arrêter précisément au point voulu, pour ne pas léser le nerf sciatique poplité externe , qui en est très rapproché. La situation de ce nerf étant reconnue d'avance, il est facile de le garantir de toute atteinte en ne portant pas l'instrument jusque sur lui. 11 retourne ensuite le tranchant du couteau du côté du muscle, et, par un mouvement combiné de pression et de scie , il divise le tendon et les fibres charnues jusque près du fémur. En dehors, les deux portions du biceps sont ainsi coupées successivement. En dedans, le demitendineux d'abord est atteint par l'instrument, puis le demi-membraneux, et, s'il est nécessaire, le droit interne.

Il fait la section des deux bords du jarret en deux opérations successives, et une piqûre pour chaque.

Deux mouches de taffetas d'Angleterre sont apphquées sur les piqûres, et le membre est placé dans l'appareil extenseur , qu'il commence aussitôt à faire agir modérément.

§ II. Traitement mécanique.

Après avoir fait la section des tendons , et après avoir

l8î2 FAUSSES ANKYLOSES ANGULAIRES DU GENOU.

br^squepiqnt et SQUverit çivec yiolençe redressé le w.mfcre , on doit comjiiencer de suite Je traitement mécaiiique. Il doit se faire avec des puissances différentes pt gradjléep sur le dçgré de redressement obtenu après l'opération. Quelquefois , il est impossible de placer de suite la jambe dans la position droite, d'autres fois la jambe fofme epçore ^veç la cuisse un angle très ouvert , e|; enfin , d^ns Jes cas graves , on pe peqt pas en une seule séanc^ re(|resser la jambe a^-delà de l'angle droit. Ce sont ce? degrés différents qui ont fait imaginer des ïpacbines graduées.

Lprsque 1^ jambp ést redressée , on pecouvre les petites plaies delà peau avec des mpfçeaux d'emplâtres agglutinatifs; on pptoure le genpu de coussins de ouate , et l'Qn enveloppe le membre pvec une bande de toile , en cpn^mençant par l'extrémité dji pie4 , et en passant par le genou, pp|ir terminer aU P^ilieu de la cuisse. On plape alors la jrirabe d^ps la goyttièrc droite (Pl. IX. , fig. i ), et on remplit les vides ayec des coussins de coton. La jambe est ensuite enimaillottée dans une grande pt large bapde de flanelle , que l'on roijle depuis Je pied jusqu'audessus du genou (Pl. JX , fig. 2). Ce pansement réclame quelques ppips; la pressiop des tours de |Dande 4e fli^nelle dpit êtpe surtout assez forte aij niyea^ du genou , «t relàçbée à la cuisse et à la jambe , afin d'empcclier Je genou de se relever , et 4e forcer de nouveau jan angle. Le premier pansement doit rester intact pendanf qu,a,tre ou cinq jours. Il y a des inconvénients à le lever plus tôt, parce que les mouvements que l'on est obligé de donner à la jambç pour mlmv }m^*f^ produisent de

TRAITEMENT M:ÉGAÎfIQU5. îB3

vives douleurs. Si l'appareij devenait trop gênant , si les douleurs augmentaient , il faudrait bien qlors cljercher à examiner le membre , mais k la condition de tout faire po^^ le rendre immobile, Çè traitement ne doit guère être employé' au-delà de cinq à six semaines : ordinairement, après ce temps, ^ suCfit de maintenir l'articulation du genou avec une bande un peu serrée, pqiif que l'opéré pujsse yna^'cber sans avoir besoin d'i|ne canne.

La gouttière qiie l'oi^ emploi^ est tôle ; e}le est matelassée dans toute sqn étendue , et plie doit s'étendre du milieu de la cuisse jusqu'au tiers inférieuf delà jambe. Les bords siipérieur et inférieur 4piyent être recourbés en dehqrs , ^f^n 4e ne pas blesser la peau par la pression des bandes.

Lorsque l'on a pi^ redresser la jambe seulement sous ang^e aigu , i\ faut placer le membre dans upe m^içbine qui facilite un redressement progressif. On encoure |e membre coninie nous l'avons dit plus baut , et ensuite on le pl?,pe (fans l'appareil (Pl. DÇ , fig. 3), Cette rpachine est formée de deux montants en bqis ; l'extrémité supérieure pst terminée p^^ une bandelette de fer, matelassée, qu squs-cuisse, afip de prendre iin point d'appui sur la face postérieure de la cuisse. U|;i large coussin en cuir, portant un croissant sur lequel on place le talon. Une courroie passe de cbaque corne à\i croissant sur le cqu-de-pied , et empêche aussi le membre de perdre \a. position qu'on lui a donnée.

Qnagit tous les jours insensiblement sur cette vis, et, en allongeant le soutien çlu talon, on force la jambe k se

l84 FAUSSES ANKYLOSES ANGULA.IRES DU GENOU.

redresser. Lorsqu'elle est droite , on la place dans la gouttière de tôle de la manière qui est décrite plus haut.

Si, après l'opération, on a obtenu seulement un petit changement dans la difformité, il faut avoir recours à une machine plus énergique ; dans ces cas je me sers de l'appareil suivant (pl. lo).

Deux montants enfer, articulés au niveau du genou, sont mis en mouvement par une vis de rappel. On peut ainsi produire à volonté l'extension ou la flexion. La partie supérieure, ou de la cuisse, est formée par un vaste coussin en cuir, destiné à embrasser la cuisse; il est attaché par des courroies. La partie inférieure porte aussi un large coussin matelassé , afin de bien envelopper la jambe. Ce coussin est fixé par trois courroies. Au niveau du genou, un très large coussin creux dans son centre, est destiné à passer sur le genou, et à prendre sur lui un point d'appui. Lorsque le membre est emprisonné dans cette puissante machine, il suffit d'agir avec précaution et beaucoup de soins. Tous les jours on tourne légèrement la vis qui produit l'extension , la jambe est insensiblement allongée , et , lorsque l'on a atteint le degré d'un angle très aigu avec la cuisse, on enlève cette machine, qui fatigue le malade par son poids, et on la remplace par la machine décrite plus haut; enfin, lorsque la jambe, par cette seconde machine est tout-à-fait droite, on la place pendant quelque temps dans la gouttière, et on l'enveloppe avec la bande de flanelle; lorsqu'il faut passer par ces trois périodes, le traitement dure ordinairement de cinq à six semaines.

tRAlTEMENT MECANIQUE. loO

M.V.Duval se sert d'une machine à extension, agissant sur le genou et sur la jambe; elle ressemble à celle qui vient d'être décrite, seulement elle a un point d'appui sur le pied, par une large et solide semelle, et elle enveloppe toute la cuisse. M. Duval préfère le "redressement lent et progressif au redressement brusque. 11 a ainsi obtenu de très beaux succès ; mais ce traitement est long, r et il n'a aucun avantage sur le redressement brusque, qui est le plus souvent sans dangers. La machine employée par M. Duval produit un effet certain; mais , à cause de son trop grand volume, elle est lourde , et les malades la supportent avec peine dans les premiers moments de son application. Mais c'est encore, après le redressement brusque, la meilleure méthode de traitement que je connaisse, et M. Duval a publié sur cette matière un mémoire fort remarquable (i).

Appareil de M. Bouvier. — L'appareil que M. Bouvier emploie après la section des fléchisseurs de la jambe se compose de deux branches latérales divisées par une articulation vis-à-vis le genou, et sohdement assemblées par deux demi-cercles placés en arrière , au-dessous et au-dessus du pli du jarret. Les extrémités de ces branches s'appuient sur la face postérieure de la cuisse et sur la partie postérieure inférieure de la jambe par deux plaques de fort cuir rembourré , qui portent deux autres demi-cercles montés avec des vis formant pivot , ce qui rend les plaques mobiles et leur permet de suivre les irichnaisons diverses du membre. Ces demi-cercles sont fixés sur des pièces à coulisse, arrêtées avec des vis sur

(I) Revue des spécialilés.'^osU , 183», t. I, pag. 27,69, 126.

Ip^ FAUSSES AUR^LpSES ANGU;.AIRES pu GENOU .

les branches principales, afin que l'on puisse à volonté allonger ou raccourcir l'appareil. Le mouvement angulaire des branches dans leur articulation est produit à l'aide d'une vis sans fin arrêtée sur l'une des deux moitiés avec des supports servant de coussinets aux tourillons de la vis. L'autre moitié de la branche porte un pignon engrené avec Ja vis, mais denté seulement dans les deux tiers de sa circonférence. Ce pignon est traversé par une vis à tourillon qui forme le centre de l'articulation des deux moitiés. La partie non dentée présente , dans la jonction du pignon avec la branche qui le porte , un quart de cercle destiné k conserver la mobilité du genou dans le sens de l'extension. On peiit même rétablir à volonté tou(.e la Uherté des mouvements en étant simplement la vis k tête de violon qui traverse ce quart de cercle.

Des boutons rivés de chaque côté de l'appareil au- 4essu$ et au-dessous de l'articulation, servent à fixer une courroie large, bien coussinée et échancrée, qui retipjit le genou en passant en travers sur sa convexité antérieure. L'appareil est en outre maintenu par deux autres petites courroies placées aux extrémités, et embrassant le devant de la cuisse et de la jambe vis-a-vis des plaques postérieures.

Nous avons à parler d'un appareil qui semble avoir été exhumé de l'antique arsenal des instruments de torture. M. Louvrier a imaginé un appareil à l'aide duquel on redresse les ankyloses du genou en moins de vingt k vingt -cinq secondes. U agit en exerçant une traction sur la partie inférieure du membre , comme

pour l'allonger, une pièce presse ayec forpe sur le genou fléchi ; cette pression a pour but de briser l'angle formé par l'articulation ankylosée, en rendant à la jambe sa position droite. Cet appareil est d'une ?pplir cation difficile et dangereuse. Il est arrivé que l'ankylose a offert une résistance assez grande pour briser les cordes qui sont en action dans ce moment <^e redressement ; et, souvent aussi, en voulant guérir une ankylose fausse, on a produit une luxation du membre. Cette luxation est inévitable, lorsqu'il j a usure des coiidyles du fémur, les muscles tendus et raccourcis , tirent l'extrémité supérieure du tibia en arrière , en même temps que le talon et le genou deviennent des points fixes ; cette double action a pour résultat immédiat le déplacement du tibia qui va se placer derière les condyles du fémur. Cette puissance aveugle ^t brutale produit encore de vives inflammations des tissus de l'articulation , et les désordres ont été tels dans certains cas ol)serves a Paris, que la perte du membre en a élé la suite. 11 j a eu aussi des déchirures de la peau, et des tendons du jarret, avec dénudation des vaisseaux et des nerfs de cette région , puis gangrène de )a partie antérieure du genou, supputation, et mort le yinçjt-deuxième jour. Dans un autre cas, le pied et la jambe se sont gangrenés ; le lendemain de la manœuvre, il a fajlu amputer le membre. L'aftere fémorale avait été rompue.

Dans la troisième , il y a eu frapture comminutive de 1 articulation et escarre au genoii dont la chuté a entraîné l'ouyerlure de rarliculation et |a piort. '

Un fait ^p^ral jipA moins important à signaler.

l88 FAUSSES ANKYLOSES AlVGULAIRFS DU GENOU.

c'est que les sujets guéris par M. Louvrier ne le sont que fort imparfaitement, puisqu'ils ne peuvent presque pas se servir de leur membre , vu la difformité restante de l'articulation.

L'action de cette machine est si puissante , qu'elle déchire les tendons et la substance musculaire des fléchisseurs de la jambe ; les ligaments croisés et les ligaments latéraux ne lui résistent même pas ; cette déchirure des ligaments a été observée à l'hôpital de la Charité et à Beaujon.

Quelle que soit l'espèce d'ankylose, la méthode de M. Louvrier reste toujours la même ; voici comment il procède : il commence par garnir le membre à redresser, principalement au niveau du genou et des malléoles, avec du coton ou des pièces de vieux linge que maintiennent des tours d'une bande roulée depuis le pied jusqu'au milieu de la cuisse; il place ensuite autour de la cuisse et de la jambe de fortes attelles de cuir bouilli, concaves, selon leur longueur, pour mieux s'adapter à la convexité du membre^ et il les fixe solidement à l'aide des courroies. Le pied est reçu dans un chausson de laine , puis dans un brodequin lacé sur le cou-de-pied ; la semelle du brodequin est très solide ; elle présente , vers son tiers postérieur, une pièce d'acier munie d'une mortaise.

L'ankjlosé placé sur la machine , la contre-extension est faite par un cuissart attaché sur le haut de la cuisse ; une forte courroie fixée à la partie inférieure du cuissart , sert à le retenir solidement à la sellette sur laquelle est assis le malade. La cuisse et la jambe sont alors reçus dans une sorte de gouttière en cuir dont les bords se la-

cent sur la partie antérieure du membre; deux longues attelles métalliques extrêmement fortes sont fixées, à l'aide de la gouttière, sur les parties latérales du membre; chacune d'elles est composée de deux branches articulées à charnière , au niveau de l'articulation du genou.

L'extension est faite à l'aide d'une forte corde à boyau, enroulée autour d'un treuil lui-même fixé à l'extrémité de la planchette sur laquelle est posé le malade. Cette corde agit en tirant sur le pied, mais, en même temps, et par un mécanisme extrêmement ingénieux, elle détermine une pression constante et énergique sur la partie antérieure du genou pendant toute la durée de l'opération , en sorte que le redressement du membre est effectué par une double puissance. D'une part , la traction sur les deux extrémités de l'angle ; d'autre part , la pression exercée sur le sommet de celui-ci.

Dès que toutes les pièces de l'appareil sont convenablement disposées , M. Louvrier met le treuil en mouvement à l'aide d'une manivelle qu'il tourne jusqu'à ce que le redressement du membre soit complet. D'ordinaire , l'extension se fait dans le court espace de vingt- cinq à trente secondes. Dans les cas où les muscles étaient rétractés avant l'opération , M. Louvrier a plusieurs fois laissé la jambe ainsi allongée pendant une demi-minute avant de la mettre en liberté (i).

On a également employé, pour redresser les fiiusses ankyloses, un poids suspendu à l'extrémité du membre, dé-

(1) A.Bérard , rapport sur la méthode de M. Louvrier relativenienl au traitement de Tankylose angulaire du genou. {Bulletin de l'académie royale de médecine, t. VI , pag. 639.)

i(g6 FAUSSES AïjkYLOSÉS ÀÏÏGULÀïilES DU GENOU.

bordahtlepian sur lequel il repose. Lfe snjet clant dans le décùbitus où sur un phn incline, ou assis dans un fauteuil. Les conditions sont de pouvoir graduer l'effort d'ihstants en instants; d'employer autant que possible des agents , dont lé degré d'énergie soit bien approprié à ce genre d'extensibn. (Cliàssaignac , omrage cité. )

Lorsqu'il y à iîrie Vfâié ahkylose , lorsque les os sont sûùdés entre eux , on ne peut rien espérer de l'emploi des machines. Dieffenbacb a écrit dans son dernier ouvrage qu'il espérait pouvoir arriver à des résultats heureux en brisant ces soudures avec des ciseaux. Les conditions ne sont plus les mêmes , il n'y a plus alitant de danger à craindre. L'introduction d'ùn tel corps étranger ne peut être suivi des mêmes accidents que l'inirodUctiori d'une pointé , d'un clou, ou de quelque lésion de l'articulation. Les surfaces articulaires sont détruites, il n'y a plus que dès os soudés ; et le membre , après line telle opération, serait placé dans les conditions d'un liiembre fracturé, avec une plaie aiix téguments.

L'anatomiè pathologique peut dans ce cas expliquer ' ce qui n'est encore qu'une théorie : le professeur Frorièp, qui à réuni uné si précieuse collection de pièces pathologiques , à eu l'obligeance de me montrer une série de fausses articulations à différents degrés de développement ; il en est une principalement qui est digne de toute l'attention dés thirurgiens. C'est un fémur brisé h l'union du col anàlomiquè au grand trochanter. Ces deux surfaces osseuses se sont recouvertes d'une couche cartilagineuse très résistante ; et avec un fort bistouri on pouvait en détacher des morceaux qui avaient une

ligne d'épaisseur. Ces silrfaces osseuses avaient gagné une plus grande étendue , et une capsule d'une grande solidité, passait du grand trochanter au col du fémur , l'enveloppait , et jouait le rôle de la capsule qui passe delà cavité cotyloide à la tête duféraiir.

Le professeur Froriep a long temps expérimenté siir les animaux vivants ; et les fausses articulations qu'il a produites sur ceux-ci étaient les mêmes que celles obr servées sur l'homme. On peut donc conclure de ces faits , qu'il est possible de fracturer le genou soudé , et d'y produire une fausse articulation capable de résister et de supporter le poids du corps.

11 existe encore d'autres appareils , d'autres moyens qUë l'on emploie pour effacer l'ankylose angulaire du gehou. Ce né sont guère que des modifications de ceux dont nous avons parlé ; le principe d'action n'est pas cKangé ;tous, ils tendent a produire l'extension lorsque le membre est coudé.

Delpecb a décrit dans son OrtJiomorphie des machines dont les mouvements sont transmis par un encliquetageet par une vis sans fin. Ces appareils sont utiles, parce qu'on peut en graduer les effets. On a essayé également des puissances électriques, mais avec peu de succès.

Conlraclure des muscles fléchisseurs delà jambe droite; fausse ankylose angulaire du genou.

Pëler-Paul Kreutzer , âgé de quatre ans , a commencé à souffrir des scrofules dès sa deuxième année ; la région popUtée devint le siège de plusieurs foyers purulents , ei après

1 92 FAUSSES ANKYLOSES AîTGULAIRES DU GENOU.

une année de souffrance , ces abcès se cicatrisèrent en laissant des bi'ides dures, épaisses et profondes. La contractidu et le raccourcissement des muscles fléchisseurs de la jambe s'unirent bientôt à la force rétractile des cicatrices inodulaires , et insensiblement la jambe fut lïéchie sur la cuisse en angle droit. Le genou était volumineux, dur, et couvert d'une peau luisante; ce qu'il y avait de remarquable , c'était l'impossibilité d'imprimer des mouvements au membre. La flexion était aussi nulle que l'extension. Cet état faisait supposer une ankylose du genou ; il n'en était rien cependant. Les tissus inodulaires si épais, dont j'ai parlé plus haut, étaient la cause de cette immobilité , ainsi que le raccourcissement dos ligaments articulaires.

J'ai commencé par couper en travers les muscles fléchisseurs; cette opération ne permit encore aucuns mouvements à la jambe. Je dois avouer que je commençai à avoir quelques inquiétudes. Les tissus inodulaires s'étendaient profondément dans le creux popliié, dans la direction de l'artère; j'ignorais entièrement jusqu'où il fallait conduire le bistouri !

Après avoir fait tenir solidement le petit malade couché sur le ventre, je coupai avec grands soins les couches successives do ces cicatrices, et j'arrivai ainsi jusque près de la veine poplitée. Il restait encore une petite bride qui fut coupée avec des ciseaux dont les pointes étaient émoussées.

Tous les liens qui retenaient la jambe étant divisés , je pris le talon à pleine main , et exerçant une grande violence sur l'articulation en portant le talon sur la face postérieure de la cuisse , je déchirai les parties de la capsule qui empêchaient la jambe de reprendre sa position droite. Les mouvements d'extension furent alors plus facilement exécuiés, mais je ne pus cependant ramener la jambe dans une direction assez droite pour la placer dans une gouttière.

Un pansement simple enveloppa le genou , et le petit malade fut couché.

Les deux premiers jours qui suivirent l'opération , il y eut un peu de fièvre; elle céda de suite à une diète sévère.

Le huitième jour après l'opération , l'appareil fut levé ; les plaies n'étaient pas cicatrisées, et après avoir enveloppé le membre avec une bande de toile, je plaçai la machine à extension ; elle fut supportée avec beaucoup de peine , et enfin on put , de jour en jour , allonger la vis de rappel , et un mois après l'opération , la jambe était entièrement redressée.

Pendant quinze jours, elle fut placée dans la gouttière pour consolider les nouvelles cicatrices et pour fournir un point d'appui à l'articulation.

Ce dernier appareil termina le traitement.

Contracture des muscles fléchisseurs de la jambe gauche; fausse ankylose angulaire du genou.

Emilie T... , âgée de dix ans , fit une chute sur le genou à l'âge de trois ans. Celte articulation fut enflammée, l'augnieniaiion du volume fut considérable , et bientôt plusieurs abcès s'ouvrirent sur ses côtés, ainsi que dans la région poplitée. Après un irnilement de plusieurs années, les abcès se cicatrisèrent , et insensiblement la jambe fut fléchie sur la cuisse.

La contraction et la diminution d'étendue des muscles , furent la cause de celte déviation. Les brides inodulaires n'étaient pas assez puissantes pour empêcher l'extension du membre , de sorte que l'on pouvait espérer une guérison rapide.

La petite malade fut placée à genoux dans un fauteuil , et

un aide tirant avec foyce sur le talon , rendit très visibles les cordes musculaires.

Je fis entrer dans la peau la lame du canif, et en relevant le tranchant , je coupai du même conp le demi-lendineux et le demi-membraneux. La même opération fut faite de l'autre côté du membre, et le muscle biceps fut coupé.

11 fut ensuite possible de faire exécuter à la jambe de grands mouvements de flexion et d'extension. Celle manœuvre fut très douloureuse, parce que la capsule articulaire n'étant pas détruite , fut froissée, et étendue outre mesure par ces grands mouvements donnés à la jambe. L'inflammation fut violente ; le genou dut être enveloppé de calaplasmes , et pendant quatre jours la diète la plus absolue fut prescrite.

Huit jours après l'opération , les bandes et les compresses furent enlevées; les petites plaies étaient cicatr'sées , le membre fut de nouveau enveloppé avec une bande de flanelle , et la machine droite fut placée.

Tous les jours on augmenta l'action de la vis à extension , et en quinze jours la jambe fut entièrement redressée. Elle fut placée pendant utï mois dans la gouttière droite; trois semaines après ce Houveau pansement , les mouvements dé flexion étaient rétablis , et deux mois après l'opération , cette enfant marchait sans appui.

i= OBSERVATION.

Contracture des muscles de la cuisse; fausse ailkylose du gendu droit.

Grégorian, âgé de six ans, de la colonie de Georsky, a eu les scrofules à l'âge de trois ans. Le genou droit est devenu toui-à-coup très volumineux, et trois abcès s'ouvrirent spontanément à la région poplilée. Ces foyers purulfcnts

ODSERVÂTIONS.

ne purent être fermés qu'après deux années. Leur cicatrisation se fit par des bridés épaisses et profondes , et insensiblement la jambe fut lïéchie sur la cuisse. Le genou était courbé à angfe drrtît.

Un aide assis sur une chaise tint le petit malade renversé sur ses genoux ; un second aide lira fortement sur le talon de la jambe malade , afin de tendre le plus possible les tendons du jarret. Je fis alors entrer dans la peau la lame du canif deux lignes en dehors du muscle biceps, et, en relevant le tranchant , je coupai ce muscle en travers ; la même manœuvre fut exécutée de l'autre côté de la jambe. Je pus alors produire de grands mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse, pendant lesquels on entendit des craquements dans l'arliculalion. Je parvins par de grands efforts à ramener la j;imbe sous un angle fort ouvert avec la cuisse. Les petites plaies furent recouvertes de compresses foides et entourées de bandes mouillées. Ce pansement fut laissé pendant huit jours. Après cette époque , cet appareil fut enlevé, et toutes les petites plaies étaient cicatrisées.

Le membre fut de nouveau enveloppé d'une bande de flanelle , el la machine droite fut appliquée. Le petit malade supporta (lifficilementraction de cette machine pendant les huit premiers jours; mais insensiblement elle ne causa plus de douleui'S, et dès ce moment on commença à faire mouvoir la vis de pression; la jambe fut redressée par degrés, et trois semaines après la première application , la jambe était entièrement droite. La machine fut encore laissée en place pendant quinze jours ; après ce temps , le petit malade a commencé à miircher avec une canne. Cet appui devint inutile, et enfin il a été vu marchant sans boiter par les personnes qui avaient été présentes à celte opération. 11 a porté la gouttière pendant vingt-deux jours, après avoir été débarrassé de la machine à extension.

XI" OBSEUVATIOX.

Contracture des muscles fléchisseurs de la jambe sans ankyloses du genou, avec luxation incomplète en arrière du tibia.

Catherine Micotinoff , âgée de quatorze ans , d'un (enipéranient type de scrofules , bossue , maigre, décliarnëc , a perdu l'usage de la jambe droite dès l'âge de trois ans. Après de nombreux abcès du genou , les muscles fléchisseurs de la jambe se contractèrent avec violence , la jambe fut attirée sur la cuisse, le talon touchait la fesse droite, et le libia fut délaché de son arliculation fémorale , et presque entièrement porté en arrière.

MM. les docteurs Sporer et Simon voulurent bien m'aider à faire cette opération. Après avoir coupé en travers les muscles contractés, je fis exécuter à la jambe des mouvemenls d'extension très modérés. La position même de ce membre m'empêchait de produire des mouvements de flexion, et, pour éviter de trop grandes déchirures, je dus agir avec une extrême circonspection pour redresser la jambe. Pendant dix minutes , je tirai doucement le talon en bas afin de déiacher le tibia des adhérences nouvelles qu'il s'éiail créées à la face postérieure du fémur, et lorsque l'on eut entendu ces bruits de fracture , et lorsque la jambe eut été ramenée en angle droit avec la cuisse, je fis exécuter au tibia de grands et de brusques mouvements de flexion, afin de rompre les derniers liens qui le retenaient encore. La malade fut ensuite couchée sur le dos, et mainienne dans cette position. Je plaçai mon genou sur le genou malade, et en agissant avec force sur la partie supérieui e du tibia , cet os dut reprendre sa position naturelle; mais la jambe resta fléchie sous un angle très obtus avec la cuisse. Cette situation ne permit pas l'application de la gouttière ; les petites

plaies furent couveries de compresses et de bandes, et la

malade l'ut couchée.

Les deux premiers jours qui suivirent l'opération, la fièvre fut très violente, et l'on commença à avoir quelques inquiétudes sur l'issue de celte entreprise.

Un traitement aniiplilojïistique fut de suite commencé avec énergie, et le quatrième jour les symptômes si alarmants r commencèrent à perdre de leur gravité. Dix jours après , l'appareil fut enlevé ; des bandes de toile enveloppèrent le genou , et la machine à angle fut placée. Tous les jours , la vis fut allongée d'un demi-tour du pas ; après six semaines la jambe était redressée, mais elle était placée en arrière du fémur; il y a presque une luxation en arrière du tibia; l'articulation fui emmaillottée dans la gouttière, e.t, à l'aide de ce soutien , cette petite malade pouvait déjà faire quelques pas daos l'appartement.

A cette époque du traitement je dus partir , et je n'ai pas jusqu'à ce jour connu le résultat définitif de l'opération.

Contracture des muscles fléchisseurs de la jambe droite ; 'fausse aniiylose du genou.

Frédéric Strauch , âgé de six ans, de la colonie de Georsky, a commencé à souffrir des scrofules dès sa deuxième année. Toutes les articulations des membres devinrent volumineuses; les tissus qui les entourent étaient flasques , pâteux et blafards. Aj)rès deux années de soins , le volume des ai ticulations diminua , et les parties molles devinrent plus fermes et plus colorées.

Le genou droit ne participa malheureusement pas à cetle amélioration. Il resta gonflé, et insensiblement les muscles fléchisseurs de la jambe exercèrent une grande action sur le

/pembrej il fut flé,chi en angle obtus sur la cuisse. Une particularité remarquable , c'est que l'on ne pouvait prodpire

l\exî/2nsiop ni la flexion du membre; on pouvait croi/'eà rexislence d'une pnkylose du genou. Lorsque les tendons des muscles furent coupés, je fis faire à la jan)l3e quelques niouypmenis violents^ et l'extefision de c,e membre fut faite presque entièrement. Il n'y eut aucun bruit de fractijre dans l'arijculaiion , rien pe vint expliquer l'impossibilité de la flexion 3vant l'opération.

Le membre fnt envelpppé avec une bande de flanelle, et l,e.s petites plaies fui-enl recouvertes de compresses de toile j.r^jnp.ées dans l'eau froide.

ï^mt jo,u|*s après, la jamfje fut placée dans la machine ^df'Pffe, ijisensibl.ement la vis à extension agif sur |p talon ; §^ après hijjt jo,ur§ le niembre ppt être placé daçs la gouttière.

Six semaines après l'opération , les appareils et le§ majchine.:^ éfaieqt inutiles. Le petit malade niarchait sans appui.

Xin" OBSERVATION.

Contracture du genou droit; pied-équin gauclie , et contraction de l'aponévrose plantaire.

Mademoiselle de Widksky, âgée de vingt-deux ans ; à peine âg.ép 4p IrP'S PPS , con^inença à souffrir des scrofules. )Les c|is})3^ genotix ei^rent l^ientjQt acquis vin yqjume considérable, et gjx nipis ^près l'apparition de ces syniptômes , ^e non)- };jreux abcès s'ouvrirent autour de cette gfande articujation, e| livrèrent passage à une grande quantité de pus. C'est. §ei^jg!][]pnt aprè§ trois années de souffrances que cejtQ ^uppurair lion diminua et tarit enfin.

|.es cicatrices, prqduifes par la guérispn des abcès con- (Janinèrent ai} repos les deux genoux ; les nniscles ()e la ^ujsse ne tjirtlèreiit pas ^aj^ir ejg se raccourcissai^l, et inseï^-

OBSiïaVATIDîfS.

siblement la jambe droite fut entièrement fléchie sur la cuisse. l.a jambe gauche ne put pas suivre la même déviation, parce que de ce côté les abcès avaient éié plus nombreux et plus profonds: leur cicatrisation s'élait faite jusque dans les profondeurs de l'articMlalion , et par ce travail conservateur le tibia s'était soudé ^iii fémur. En d'autres termes , il y nv^it vraie anKyloso du genou.

Dans ce triste état, cette jeune personne ne pouvait pliK marcher; elle traînait sa jambe gauche comme membre inutile , et, prenant un point d'appui sur le genou droit , elle sp servait de ses mains pour pouvoir changer de p'ace. Cette habitude de porter sans cesse le poids du corps sur le genou droit développa insensiblement une peau dure, calleuse, et semblable à celle qui recouvre la plante des pieds de ceux que la misère condamne à marcher sans chaussure.

La nature si cruelle envers cette jeune personne n'avait pas encore cessé ses persécutions ! A l'âge de vingt ans, son pied gauche devint le siège d'une douleur excessive, et tout à-coup, sans aucune transition, les muscles jumeaux se contractèrent, et le pied prit la fprnie d'un pied-équin du iroi sième degré.

Ce qui contribua encpre à déformer ce membre, c'est l'aponévrose plantaire qui se raccourcit, et qui délerpiipa une grande incurvation des os du métatarse.

Dans cette déplorable situation quel parti prendre .i^ Abandonner cette jeune personne c'était la désespérer pour la vie. On ne pouvait lui rendre l'usage de ses membres que par des opérations graves; les organes des cavités étaient sains, rien dans sa constitution ne s'élevait contre une grande et dernière épreuve, la malade la désirait; je me décidai à couper les muscles contractés et à briser les os soudés.

La malade étant couchée sur le ventre, je (divisai premièrement le tendon d' Achille du pied gauçlie, e). ensijilej.e eoM^

pai en travers l'aponévrose plantaire et la couche des muscles fléchisseurs des orteils ; un aide saisit le cou-de-pied à pleine main , et je relevai les orteils avec force: on entendit des craquements dans l'articulation larso métatarsienne; la douleur fut vive, mais le résultat immédiat fut l'entier redressement du pied. Cette extrémité meurtrie fut entourée de compresses, afin de soustraire les plaies au contact de l'air, et une bande de flanelle entoura le pied et la jambe.

Aussitôt après cette première opération , le genou droit fut attaqué par sa face postérieure ; je coupai les tendons des rnusclos biceps , demi-tendineux et demi-membraneux. Ces liens étant rompus, un aide prit avec ses deux mains la cuisse de la malade, afin de la rendre immobile, et, tenant dans ma main le talon de la jambe malade, je fis de grands mouvements de flexion , jusqu'à ce que ce talon put toucher la fesse : alors je plaçai mon genou sur le genou de la malade; et tirant sur le talon et sur la cuisse, je pus a3^ir comme sur un bâton que l'on veut redresser. Les fractures que je produisais dans l'articulation faisaient entendre des craquements, et la frayeur de l'opérée ne put être un peu calmée que lorsqu'elle vit cette jambe ramenée en angle aigu sur la cuisse. Les bandes de flanelle enveloppèrent tout le membre et la malade fut couchée.

Huit jours après, la machine à extension fut placée après la levée du premier appareil. La malade eut quelque peine à supporter l'action de cetie machine. Les douleurs augmentèrent, et devinrent bientôt intolérables: il lalhii suspendre l'usage de l'appareil ; après six jours de repos , il fut de nouveau placé, mais les douleurs vinrent encore tourmenter le, malade. Je fis une nouvelle exploration du genou , et il en résulta la nécessité de couper encore le ligament latéral externe, et une cicatrice profonde siégeant au côlé interne de l'articulation. Lorsnue ces olaies furent rruéries. le mem"

bre fut de nouveau placé dans la machine à extension , et enfin on put agir sur la vis. Mais apiès un mois de traitement, on vit que l'on ne pouvait pas redresser la jambe audelà d'un angle très aigu. La rotule fut prise par son bord inférieur entre le tibia et le fémur , et il fut impossible de la dégager de celte position , ce qui mit un obstacle insurmontable au redressement complet de cette jambe.

L'hypertrophie et la callosité de la peau éiaieiil déjà diminuées de plus de moitié , et le pied touchait le sol par l'exirémité des orteils.

Le pied-équin fut guéri en très peu de temps , mais le résultat de ces opérations ne fut pas satisfaisant. La malade conserve dans le genou une très grande sensibilité, et c'est avec peine et en souffrant beaucoup qu'elle peut se déplacer avec l'aide de béquilles.

Le temps anéantira-l-il cette sensibilité exagérée du genou? c'est ce que j'ignore; mais dans cet état, le redressement des membres n'a pas facilité les mouvements de déplacement de cette jeune pei sonne.

Coniracture du genou droit sans ankylose.

Mademoiselle Emilie K..., âgée de vingt-six ans, de Parvelowsky, a souffert dès l'âge de dix-neuf ans d'un gonflement du genou droit. Après un traitement par les eaux , la douleur diminua sensiblement, le gonflement disparut, mais la jambe resta fléchie sur la cuisse en angle très ouvert.

Celte malade se mit à genoux dans un fauteuil ; un aide la prit dans ses bras pour tenir le corps immobile, un second aide appuya fortement sur le talon afin d'amener la jambe à a flexion , et, dans celte posiiion , les muscles fléchisseurs de Ja jambe étaient très apparents sous la peau.

ÛOQ FAUSSES AINKYLOSES ANGULAIRES DU GENOU.

Je fis pénéirer le peiit canif sous lo muscle biceps, et en relevant le tranchant je le coupai en- travers. La même opération fut faile aux autres muscles , fit je pus redresser ce membre. Le pied fut pris à pleine main , et, en exerçant de grands mouvements de flexion et d'extension , je mis mou genou sur le genou de la malade, ei j'agis sur celle janibe comme sur un bâton que l'on veut redresser.

La jambe fut placée dans la gouttière , et elle fut entourée d'une bande de flanelle. Cet appareil fut renouvelé de deux en deux jours. Dix-huit jours après l'opéraiion, la sensibilité du genou était éteinte , et deux mois après elle put mar- £\}er sans le secours d'une canne, bien cfue la gouttière fût enlevée; mais la jambe était roide , et cette jeune personne marchait comme on je J'ajiavec une o'ikylose droite.

Son Excellence M. le docteur Arendl ayant vu ces résultais , s'eiiipressa (Jp faire aussi ces opérations à plusieurs soldats qui éti^ipiU à j'hôpitaj de Zarske-Selo. Les succès qu'il ^ obtenus l'ont encouragé à propager celte opération dans le service de santé de l'armée impériale.