CHAPITRE HUITIÈME

Les fausses ankjloses du genou sont rarement congénitales : la contraction musculaire active n'est presque jamais la cause de cette déviation ; elles sont le plus souvent produites par des tumeurs blanches et par de longues suppurations de l'articulation.

M. Duval dit qu'il j en a quinze sur vingt , formées par des subinflammations.

Elles peuvent encore se former après des inflammations rhumatismales scrofuleuses ; dans les premières , ce sont les ligaments qui sont altérés ; dans les secondes, ce sont les têtes osseuses. Après des caries , le genou paraît être soudé, mais insensiblement la motilité revient plus grande , et seulement le mouvement de flexion est possible. L'extension rencontre des obstacles dans les muscles et dans les ligaments ; le seul mouvement possible de ce membre , c'est la flexion exagérée.

De toutes les articulations , c'est celle du genou qui est la plus exposée à cette maladie; les affections qui l'atteignent j sévissent avec plus de violence , à cause de ses mouvements et du poids qu'elle doit supporter , et ensuite par le grand nombre des faisceaux fibreux qui l'entourent et l'enveloppent. Malheureusement , cet étal est

quelquefois compliqué de cicatrices plus ou moins profondes , qui agissent avec les muscles pour faire dévier le membre.

Lorsque la flexion de la jambe sur la cuisse existe depuis un temps assez long , il y a presque toujours un mouvement de rotation de dedans en debors du tibia sur le fémur, et le pied est alors porté en dedans; dans un < grand nombre de cas , on voit le pied être porté en dehors. C'est ainsi que cela a lieu le plus ordinairement. Lorsque le pied est dirigé en dedans , on voit souvent la surface articulaire du tibia glisser en arrière et en dehors sous les condyles du fémur, de sorte que . dans ces deux directions , il y a un retrait de la jambe. Ces déplacements sont quelquefois très considérables. M. Duval a vu un malade chez qui le condyle interne du fémur avait glissé dans la surface concave externe du tibia. L'ankylose est presque toujours compliquée d'un commencement de luxation en haut et en arrière de la jambe sur la cuisse ; les condyles du fémur sont atrophiés en arrière , ce qui facilite les luxations de la jambe sur la cuisse , et le membre entier est ordinairement desséché, atrophié.

Si la flexion est fort ancienne , la partie postérieure des condyles du fémur a perdu une partie de sa convexité. Cette altération empêche les surfaces concaves du tibia de recouvrir la partie antérieure des condyles, lorsque la jambe est étendue sur la cuisse; alors la jambe est portée plus en arrière que dans l'état normal. La rotule paraît être plus saillante , et le creux pophlé est moins évasé. Si cet état est porté à un plus haut degré,

lyO FAUSSES ANKYLOSES ANGULAIRES DU GENOU.

il faut faire un bien léger effort Sur le membre pour produire la luxation en arrière du tibia. Cette luxation est toujours fausse ou incomplète , si l'ankylose est la suite d'une tumeur blanche suppurée ; et enfin , dans un degré plus élevé , après une maladie grave des surfaces osseuses, et si la flexion date de long-temps, il y a vraie ankjlose de quelques parties, ou de l'articulation entière.

On comprend que dans les cas graves le plus léger effort produise une luxation , parce que la maladie , ou là durée trop longue de la pression des parties postérieures des condyles du fémur par le tibia, les atrophie, ou en détruit une partie; de sorte que le tibia ne trouve pluâ un point d'appui solide. Le fémur est pour airisi dire taillé en plan incliné, il facilite ainsi le mouvement en arrière auquel doit céder le tibia par la {)ression du corps et par l'action des muscles.

On eniploie pour guérir les inflammations de l'articulation du genou , un moyen qui devient la cause souvent directe des fausses ankyloses angulaires : c'est la J)osition fléchie. Les ligaments croisés et les ligaments latéraux, attachés plus en arrière qu'en avant, favorisent la position fléchie , par le fait seul de leurs attaches. Et si le sujet conserve long-temps cette position , les tissus fibreux subissent la loi générale , c'est-à-dire que , ne fonctionnant plus , ils se raccourcissent , se créent des adhérences nouvelles , et se transforment quelquefois en substances solides. C'est ce qui explique les bruits qiie l'on entend dans les articulations lorsqu'on les redresse, ce sont les hgaments et les adhérences fibreuses devenus solides qui sont brisés. Les scrofuleux sont le plus

souvent atteints de cette difformité, k cause de la facilité qu'ont leurs articulations k s'enflammer.

Lorsque la fauSsé ânkylose est compliquée de cibatrices profbndes , il faut chercher a modifier ces brides pat un traitement , qui consiste feri frictions et en massage. 11 faut se garder de vouloir redresset brusquemetlt lelliembre; on n'obtiendrait aucun résultat sans la section des brides oti des ligaments, et l'on pourrait enflatnnler l'articulatibii.

M. Duval frictionne l'articulation avec la prëpdràtion Suivante :

R. Axongc «2 g»"»™'

Bromure de fer. ... 8 Ëiirail (le ciguë. ... | g Camphre

Lorsque les cicatrices ont été ramollies , et lorsque la peau a repris un peu de sa souplesse et de son élasticité, on peut commencer k faire exécuter k la jambè quelques légers mouveriients de flexion, mais jamais d'extension. Par cette manœuvre , on s assure de r état de l'articulation , èt l'on voit si elle est encore douloureuse ; dans ce cas , il ne faudrait pas encore opérer.

Ces ankyloses sont cependant des maladies qu'il faut, dans certains cas, considérer comme un fait heureux. Quand elles se forment chez de faibles scrofuleux atteints de tumeurs blanches en suppuration , il ne faut pas y toucher ; la formation de cette ankylose est ce qui peut leur être le plus favorable , et vouloir redresser un tel membre , ce serait renouveler la cause d'une inflamraa-

tion qui rendrait peut-être indispensable le sacrifice de ce membre.

Les vaisseaux peuvent aussi participer à l'afFeclion qui altère l'articulation. M. Chassaignac a présenté à la Société anatomique de Paris la dissection d'une ankjlose du genou , sur laquelle il fit voir que le raccourcissement de l'artère, par suite de la flexion long-temps prolongée et des nouveaux rapports qui s'étaient établis, avait acquis un degré tel, que l'allongement du membre n'aurait pu avoir lieu sans la déchirure de ce vaisseau.

La rotule contracte aussi des adhérences solides sur l'un ou l'autre condjle du fémur, et quelquefois elle se place comme un coin entre l'écarlement des deux os; dans ces cas le redressement est impossible. Ces adhérences de la rotule se font, ou par l'inflammation de l'articulation, ou par l'inflammation produite par le contact long-temps prolongé de la rotule sur une partie qui n'est pas ordinairement comprimée.

Il existe aussi une déformation de la jambe qui est sous la dépendance de l'affaiblissement de l'appareil ligamenteux et d'une altération des os, je veux parler du renversement du genou en dedans. La cuisse est portée en dedans, et la jambe en dehors, de sorte que ces deux parties forment un angle très ouvert, dont le sommet est le genou. Les individus qui ont cette difformité à un seul membre marchent en boitant , et la colonne vertébrale décrit une légère courbe dans la région dorsale, après avoir subi une inclinaison sur la région lombaire. Ces déviations légères sufiisent pour rétablir l'équilibre dans la marche. Cette déviation latérale du genou est

FAUSSES ANKtLOSES ANGULAIRES DU GENOtJ. 1)3

formée par le relâchement du ligament latéral interne, par l'arrêt de développement, ou par le raccourcissement du ligament latéral externe; le tibia est dirigé en dehors, soit par l'atrophie du condyle externe du fémur, soit par l'hypertrophie du condyle interne; alors, par suite de ce mouvement long-temps prolongé, le ligament latéral externe ne suit pas le développement de l'articulation, et souvent il devient solide : dans cet état il forme un obstacle au redressement du membre. Pour guérir cette difformité , il suffit de couper le ligament latéral externe, la jambe reprend alors sa position droite, il faut ensuite placer le membre dans la gouttière de lôle décrite dans les appareils (pl. IX, fig. i), pour laisser guérir les plaies et consohder les nouveaux tissus qui doivent assurer les mouvements de l'articulation.

On ne peut trop fixer l'attention des chirurgiens sur cette déviation. Un moment aveuglé par la théorie de la rétraction musculaire active, on pourrait encore en faire dépendre la fausse ankylose angulaire du genou , tandis que l'altération matérielle est plus grande que la contraction musculaire active. En coupant les muscles, on ne doit pas toujours espérer un succès immédiat, parce que les aponévroses fascia lata et criiris produisent aussi cette déviation. [Froriep. Kupfertafeln.)

Dans certains états de relâchement des ligaments, le genou forme une déviation angulaire, très mobile ; que l'on ne peut pas guérir par une opération. L'emploi des appareils est dans ce cas d'une très grande utihté, surtout lorsqu'on fait en même temps un traitement général. Les moyens que l'on peut employer avec succès.

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et qui ne peuvent pas être décrits dans le traitement mécanique, car c'est une chose distincte, sont d'abord une genouillère lacée, qui soutient l'articulation. La compression doit être continuée sans relâche pour produire un effet avantageux. Une machine formée d'un montant articulé; les deux pièces sont réuuies, d,e manière à permettre des mouvements que l'on se garde bien de laisser étendre , afin de resserrer les ligaments par le peu d'étendue que l'on laisse à leur jeu. Ils peuvent ainsi reprendre de la solidité, et affermir les parties diverses de l'articulation. La genouillère est surtout utile, lorsque l'articulation est tuméfiée à la suite d'une hydarthrose. La compression qu'elle exerce peut favoriser la résorption du liquide épanché (Ghassaignac, loc. cit. ) La machine dont les montants sont brisés peut au contraire être employée plus utilement lorsqu'il n'j a pas de gonflement, et lorsque l'on n'a rien à atteindre de la compression.

Lorsque la fausse ankylose angulaire est la suite d'une altération profonde de l'articulation , on rencontre lourjours beaucoup d'obstacles au redressement du membre. Ces cas ne sont pas très favorables à la ténotomie, parce que le membre conserve toujours, après son redressement, une difformité qui donne de l'incertitude à la marche du sujet. La jambe est toujours plus ou moins portée en arrière de la cuisse, elle est en retrait, de sorte que le poids du corps ne passe pas par la jambe, mais Ifi ligne de projection vient se briser au genou. Rarement de tels sujets peuvent marcher sans le secours d'une canne.

Si la difformité a été la suite d'une lésion péri-arti-

culaire , si l'enveloppe de l'articulation a été seule malade, les résultats de l'opération sont alors bien remarquables; le sujet se sert librement de sop membre, la jambe a conservé ses mouvements et sa force, et le secours d'un bâton devient inutile pour marclier. Dans ces cas beureux , on peut presque toujours redresser Iç membre sans les différentes macbines à extension ; il suffit de couper les tendons et les brides fibreuses qui entourent l'articulation , pour pouvoir étendre et allonger Ip membre. La grande liberté de mouvement que l'on peut imprimer au membre, je parle de la flexion seulement, constitue le signe le plus certain de cette beureuse disposition des parties; on est assuré que l'articulation n'a pas souffert, et que ce sont seulement Les enveloppes qui ont été malades.

La contraction musculaire active peut aussi couder le membre inférieur, mais alors il est indispensable d'opérer le plus tôt possible, parce que si le vice est congénital, ou si celte affection apparaît avant l'entière formation du sujet, les os ne pourront pas suivre la marche normale de leur développement; et en faisant cesser la difformité du genou, on laissera toujours au malade un membre plus court et plus faible que l'autre. Dans le mois de mai i838, M. Bouvier a présenté k l'Académie des piècesd'anatomiepathologiquequi démontrent lésais térations consécutives des os et des ligaments; elles prouvent aussi la nécessité d'agir le plus tùL possible, afin d'é- \iter ces altérations , et afin de ne pas rendre inutile un traitement qui , employé dans un moment favorable , peut produire des résultats si beureux.

§ I. Traitement chirurgical.

Deux méthodes sont actuellement en usage pour redresser les fausses ankjloses angulaires du genou. La première consiste à ramener brusquement , avec force , le membre dans sa position normale; la seconde consiste à le redresser insensiblement par le secours d'une machine dont on gradue la puissance. Mais toutes les deux sont réunies par un point commun, c'est-à-dire par la ténotomie.

La section des tendons des muscles qui s'opposent au libre mouvement de la jambe paraît avoir été faite pour la première fois par Michaëlis. Depuis ce chirurgien jusqu'à notre époque, cette opération a été dédaignée.

Dieffenbach opéra, en i83o, un jeune garçon de dix ans à Charlottembourg. 11 fut aidé par MM. Friedheim et Weiss. Il s'agissait d'une contracture du genou d'un degré élevé ; le talon touchait les fesses. Le membre fut parfaitement redressé après avoir coupé les muscles. Stromejer répéta cette opération , et il en obtint de grands succès.

En 1887, M. Duval fit la première section des tendons du jarret, et son exemple fut bientôt imité par quelques uns de ses confrères à Paris.

M. Bouvier opéra , pour la première fois , la mjotomie du jarret le 22 juin i838.

Le redressement violent et rapide du membre dévié date seulement de quelques années. Deux modes opératoires ont encore été employés. M. Louvrier fit à Paris,

TRAITEMENT CHIRURGICAL. (l77

en 1837, des essais qui eurent peu de succès ; ce chirurgien redressait le membre au moyen d'une machine puissante qui ramenait violemment le membre en produisant l'extension. Cette méthode est aujourd'hui généralement abandonnée.

Dieffenbach fit à Berlin un grand nombre d'opérations de ce genre , en brisant les adhérences solides des articulations , mais en exagérant la flexion du membre. L'extension n'était faite qu'après avoir détruit tous les obstacles au moyen de la flexion exagérée.

J'ai constamment imité cet exemple, et j'ai eu à m'en louer; car d'heureuses guérisons ont été dues a cette manière d'opérer.

A. Méthode de Dieffenbach.

Le malade doit se placer k genou sur une chaise , un aide le soutient, pendant qu'un second aide fixe la cuisse du côté malade ; et qu'il tire sur le pied afin de faire paraître les tendons raccourcis. L'opérateur coupe d'abord Jes tendons du demi-membraneux et du demi-tendineux en faisant pénétrer le canif sous la peau et sous ces tendons ; alors il relève le tranchant vers les tendons, et il les coupe en agissant de la profondeur vers la peau. 11 comprime la petite plaie afin d'en faire sortir le sang, et un aide met un doigt sur l'ouverture afin d'empêcher l'introduction de l'air sous la peau. L'opérateur fait de suitela section du biceps en agissant de la même manière , et après avoir fait sortir le sang de la plaie , il cherche avec précaution à augmenter l'extension , afin de rendre plus visibles les obstacles qui pourraient en-

1^8 FAUSSES ANKYLOSES ANGULAIRES DU CxENOU.

core s'opposer au redressement. Ordinairëment , on voit apparaître sous la peau quelques brides tendineuses et aponévroliques qui doivent être également coupées. Si l'on iie sent plus de brides résistantes, on commence à fidre mouvoir l'articulation dans la flexion , afin de détruire les adhérences pathologiques. Et l'opérateur appuie line main sur la cuisse du malade, de l'autre il prend le pied , et il fléchit la jamlje sur la cuisse d'une manière exagérée. 11 ramène alors le membre sans chercliei- à dépasser l'angle droit, et après avoir répété ce mouvement plusieurs fois , il peut commencer l'extension.

Pendant ces mouvements de flexion , on entend dans l'articulation des craquements qui effraient, lorsque l'on fait cette opération pour la première fois. L'extension doit être faite de la même manière que la flexion , c'està-dire par dés mouvements répétés et de plus en plus allongés. Les petites plaies sont fermées avec des morceaux d'emplâtres agglutinatifs , la jambe est enveloppée dans line bande de toilé , et l'on phce le membre dans là gouttière, comme nous le dirons en parlant du traitement mécanique.

Lorsqu'il y a des cicatrices profondes qui s'opposent au redressement, il faut les couper en travers et en totalité, jusqu'à ce qu'elles né fassent plus de résistance; mais il arrive quelquefois, dans les degrés extrêmes, par exéinple , que la jambe conserve toute sa flexion malgré la division des muscles fléchisseurs.

Quelque effort que l'on fasse pour redresser la jambe îôrsqu'on l'abândonne, elle est toujours ramenée danslâ

ïklTtEMÊNt CHIRURGICAL.

flexion. La cause de ce mouvement anormal est dans les ligaments latéraux, qui sont raccourcis eL qui ne peuvent se laisser asse^ allonger pour permettre le redressement de la jambe : il faut alors couper un des deux ligaments latéraux. C'est ordinairement le ligament externe qui est le plus court et qui se fait sentir sôus la peau. Après cèttè ôpération , bn place lé membre comme nous le verrons plus loin.

B. Procédé de M. V. Duvah

Quand on veut pratiquer la section des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse , il failt iliire coUclier son malade sur le ventre ; lè lit oU une table couverte d'un matelas sont indifférents. Un aide saisit la jambe et la porte dans l'extension ; alors l'opérateur introduit le téiiotomë à la liauteur et vers la face antérieure dès tendons qu'il veut diviser. Le premier tendon que l'on doit couper est celui que l'on voit présenter la plus grande saillie ; une fois qu'il est coupé, là jambe s'étend un peû, et les autres tendons deviennent plus apparents qu'ils n'étaient ordinairement , c'est le tendoii du muscle biceps crural qui offre le plus grand telief tout d'abord ; aussi est-ce par lui que la section commence presque toujours; viennent ensuite le tendon dti demi-tendineux , puis celui du demi-membraneux. 11 faut, autant qùè cela est praticable, introduire toujours l'instrument du creux du jarret en debbrs , et le plus bas possible, afin d'éviter la lésion dés vaisseaux et des îiérfs. Deux petites piqûres suffisent pour la section dfes trois tendons ; par l'iinè, lé ténotome attaque le teri-

l8o FAUSSES ANKYLOSES ANGULAIRES DU GENOU.

don du biceps crural, par l'autre ceux du demi-tendineux et du demi-membraneux, ensemble ou séparément. On ne doit jamais faire de contre-ouverture à la peau, c'est-à-dire permettre à la pointe de l'instrument de sortir de l'autre côté du tendon coupé. Il faut porter l'instrument en droite ligne sur la partie antérieure du tendon , qui doit toujours être coupé de sa face profonde à sa face superficielle cutanée. C'est ainsi qu'on est assuré de conserver intacts l'aponévrose, le tissu cellulaire souscutané et la peau. La section faite de cette manière n'est pas plus douloureuse qu'une saignée du bras, et ne doit pas donner plus de cinq à six gouttes de sang. Deux jours suffisent pour la cicatrisation de ces petites plaies.