C. Procédé de M. Velpeau (l

Le malade étant mis et maintenu en position, comme il a été dit d'autre part, les paupières ont été écartées au moyen de l'élévateur de Pellier et d'un crochet pour abaisser, mais qui, au lieu d'être placés sur le bord muqueux des paupières ou en dedans d'elles, comme on le fait ordinairement, l'ont été sur leur bord cutané au

(0 Guzeiie des Hôpitaux, 17 septembre 1840.

point cVimplantalion du cil et sur la peau , immédiatement avant sa jonction avec la muqueuse oculaire. M. Velpcaii a remarqué qu'en appuyant ainsi l'instrument sur la peau et non sur la muqueuse, on épargnait au malade un sentiment de gêne excessive, et qu'on parvenait tout aussi facilement à maintenir les paupières parfaitement écartées; ces deux crochets ont été remis entre les mains d'un aide, après quoi, l'œil étant porté par le malade autant que possible en avant et en dehors, M. Velpeau a enfoncé lout-à-fait en dedans , vers le pôint le plus rapproché de la caroncule lacrymale, une érigne à crochets doubles et courts qui ont pénétré dans l'épaisseur de la conjonctive et de la sclérotique pour faire tourner le globe oculaire en dehors. Cette érigne étant confiée à un second aide, l'opérateur en a pris une seconde de la main gauche; mais celle-ci, simple , a été dirigée en contournant le globe oculaire d'abord liorizontalement au-dessus du muscle à inciser; puis, par un mouvement de bascule de bas en haut, le crochet a été abaissé verlicalement et en arrière du muscle sans avoir traversé autre chose que le point de conjonctive qui lui a donné passage ; alors l'érigne, tirée doucement en avant, y a amené le muscle recouvert de la conjonctive en forme d'anse, et au moyeu d'un petit bistouri étroit, concave sur son tranchant et de la forme d'une serpette allongée, lequel a été glissé entre l'œil et l'éri-r gne que tenait toujours la main gauche. Guidant alors le bistouri sur cette érigne , M. Yelpeau l'a retiré en coupant de haut en bas et d'arrière en avant, et a ainsi divisé transversalement le muscle droit interne et la con-

jonctive par une seule incision qui a eu pour toute étendue tirie ligne cgale h la hauteur du muscle et à l'épaisseur de l'instrument.

D. Procédé de M. Ferrall (1).

La patiente a été placée sur un sofa, l'œil gauche tourné du côté de la lumière. Un aide relève là paupière supérieure à l'aide d'un spéculum, Un autre aide abaisse la paupière inférieure avec un doigt. La caroncule lacrymale est poussée en dedans à l'aide d'une très petite érignc double. Aucun moyen n'est employé pour tirer l'œil en dehors. L'opérateur saisit alors avec des pinces un petit point de la conjonctive, à quelques lignes de la cornée, qu'il relève et divise d'un seul coup de petits ciseaux angulaires. C'est là le premier temps de l'opératibn. On ôté alors les instruments et on laisse l'œil se re-

Après quelques secondes, on écarte de nouveau les paupières; l'opérateur engage Une petite crigne mousse entre les lèvres de la petite plaie de la conjonctive, et accroche par là le tendon du muscle droit interne : c'est lé second temps de Topération. Alors une lame de cîsëanx angulaires est glissée sous le miiscle, et celui-ci a été coupé à l'endroit de son adhérence a la sclérotique, l'opération a été terminée par là en un instant. On laisse reposer l'organe , on ouvre alors les paupières, et les deux yeux paraissent parallèles ; la femriie peut touriler l'œil opéré en dehors , et Hpclare qu'elle ne sent

(1) Gazelle des Hôpitaux, 17 septembre iSio-

Si44 STHABISME.

plus cette bride qui le retenait vers la caroncule ; elle est restée plusieurs jours à l'hôpital, et les bienfaits de l'opération ne se sont pas démentis.

E. Procédé de M. Liston.

Ce chirurgien opère avec un seul aide. La paupière supérieure étant relevée par un aide, l'opérateur abaisse l'inférieure, fait saillir le pli oculo-palpébral , le saisit vers l'angle interne ou externe avec une pince plate , à ressort et à pression, qui, abandonnée à elle-même, maintient par son poids le renversement de la paupière. L'œil est ainsi mis à nu dans l'angle que l'on veut opérer.

F. Procédé de M. Lucas.

L'œil sain a été couvert à l'aide d'un monocle; un aide a relevé la paupière supérieure avec un spéculum; un autre aide a abaissé avec ses doigts la paupière inférieure. Le globe de l'œil s'est trouvé fixé de la sorte. On a prescrit à la patiente de porter son œil en dehors autant que possible. L'opérateur a saisi avec des pinces carrées la conjonctive du côté interne de l'œil, et l'a divisée de bas en haut, h l'aide d'un petit bistouri , dans l'étendue de cinq lignes. Un chémosis partiel s'est déclaré presque sur-le-champ, par suite d'un épanchement de sang et de larmes dans les lèvres de la plaie , qui les a gonflées et qui a gêné un peu les autres temps de l'opération. Une érigne double a été alors implantée dans la sclérotique correspondante, dans le but de tirer l'œil en dehors, et de mettre par là à découvert l'insertion anté-

rieure du muscle droit interne. L'organe a beaucoup résisté aux tractions ; mais enfin le muscle étant en évidence, un petit stylet a été passé sous lui à travers l'incision de la conjonctive, et porté le plus près possible de l'insertion antérieure du tendon sur la sclérotique; il a été divisé à l'aide de ciseaux courbes. Ce procédé de l'introduction d'un stylet a été suggéré par M. Hingcston, et a facilité singulièrement l'opération.

G. Procédé de M. Amussal.

M. Amussat se sert de pinces armées de dents aiguës au lieu de petites érignes. Il pense que ces pinces produisent moins de douleur que le simple petit crocbct. Dans ce procédé, c'est l'aide qui est chargé du rôle le plus important, puisqu'il tient les deux pinces, c'est-àdire celle qui soulève la conjonctive, près de la caroncule lacrymale, et celle qui est près du globe oculaire. M. Amussat dissèque la muqueuse avec un bistouri, il coupe le muscle avec des ciseaux droits, et il fait passer sous le muscle un crochet à écartement qui a été imaginé d'abord par Dieffenbach ; après avoir été rejeté par cet opérateur, il a été de nouveau imaginé par M. Amussat.

Voici le procédé que j'ai exécuté à Paris : On fait asseoir le malade sur une chaise ; un aide se place derrière , afin de relever la paupière et maintenir contre sa poitrine la tête de l'opéré. Un second aide se place devant le malade, afin d'abaisser la paupière inférieure; et un troisième aide, placé à côté de l'opérateur,

246 STRABIS^IE.

lui donne et prend les instruracnls à mesure qu'il s'en est servi.

L'operateur se place debout en face du patient : il introduit sous la paupière supérieure l'élévateur, qu'il confie à l'aide placé derrière le malade. Il pose l'abaisseur sur la paupière inférieure, et il le donne à l'aide placé devant le malade. Les paupières sont ainsi largement écartées. Les aides chargés de cet écartement doivent donner toute leur attention à la fonction dont ils sont chargés, car, s'ils abandonnent l'une ou l'autre paupière, ils peuvent compromettre toute l'opération.

te cLirurgien accroche la conjonctive avec ses deux petites érignes (pl. II, fig. i), qu'il place entre la caroncule lacrymale et le globe de l'œil : il en confie une h Taide placé derrière, et il garde l'autre. 11 coupe en travers le lambeau de membrane muqueuse qui a été soulevé, et, pénétrant dans l'orbite par cette ouverture, il introduit le crochet mousse pour aller à la recherche du muscle contracté. Cette manœuvre est exécutée avec facilité; il suffit de placer le crochet surlebord supérieur du muscle, et de tirer un peu en avant ^our charger le muscle et le rendre saillant sur le crochet (pl. II, fig. 2). è*est alors qu'il faut achever la dissection du musèîè pour l'isoler entièrement; l'extrémité des ciseaux est portée entre le muscle et le globe de fœiî, afin de détruire toutes les adhérences, et ensuite le muscle est coupé en travers. L'œil fait un mouvement en dehors, et l'opération est achevée en réséquant l'attache tendineuse du muscle qui vient d'être divisé.

Tels sont les temps principaux de celte opération ;

METHODE SOUS-CONJONCTIVALE.

cependant il est nécessaire de faire une exploration dans l'orbite avant d'abandonner le malade.

§ V. Méthode sous-conjonctivale.

A. Procédé de M. Guérin (1).

Lé sujet est couché horizontalement et la tète fixée. . Les paupières étant maintenues écartées et le globe oculaire attiré en avant et un peu sur le côté au moyen d'une érigne, j'enfonce perpendiculairement dans l'angle interne ou externe de l'œil , suivant le muscle à diviser, et sur le côté de ce dernier, un petit instrument convexe sur le tranchant et doublement coudé sur sa tige. La lame de l'instrument ayant pénétré de toute sa longueur (i5 millimètres environ), je la relève horizontalement en la faisant glisser entre le globe oculaire et la face correspondante du muscle. Dans un troisième temps , je présente le tranchant convexe de l'instrument à la fiice interne du. muscle , et je divise celui-ci de dedans en dehors , c'est-à-dire du globe oculaire à la paroi de l'orbite. Le globe oculaire étant attiré en avant et un peu sur le côté , c'est-k-dirc dans la direction même da muscle à diviser, produit la tension de ce dernier et facilite l'action de l'instrument tranchant. La section s'annonce par un bruit de craquement, le sentiment d'une résistance vaincue , et par un petit mouvement du globe de l'œil , qui cède dans le sens derla traction. L'instrument est retiré par la petite ouverture d'entrée ^ et il n'y a aucune autre apparence de plaie extérieure. On peut s'assurer que la section du muscle a été faite complètement par la rotation de l'œil dans le sens

(1) Lettre à l'Académie des sciences, le 20 Qclobrc 1840,

oppo3é, rendue plus étendue et plus facile, et par l'impossibilitc de la rotation dans le sens inverse, ou au moins par une diminution sensible dans l'étendue de ce mouvement.

J'ai appliqué deux fois ce procédé avec un plein succès à Id section du droit interne. Le muscle a été divisé complètement en moins d'une minute sans autre plaie extérieure qu'une simple piqûre de la conjonctive et avec redressement instantané du globe oculaire. J^a seconde application a été faite à la Muette , sur une demoiselle dedix-buit ans , en présence de MM. les docteurs Doubowitski, Meurdefroj, Laborie fds et Kuhn.

B. Procédé de M. Gairal.

Enfin , M. le docteur Gairal a fait connaître un procédé exceptionnel. Voici sa description , telle qu'il l'a publiée dans la Gazette des Hôpitaux.

L'idée de détacber un ou plusieurs muscles delà sclérotique étant donnée , tous les efforts des cbirurgiens qui s'en sont occupés semblent s'être concentrés sur ce point , indiquer une nouvelle méthode ou un nouveau procédé; modifier plus ou moins avantageusement ceux qui existent , et donner la préférence à tels ou tels instruments pour faciliter l'opération.

Si le nombre des cbirurgiens modificateurs est grand, il n'en est pas de même de ceux qui ont envisagé la question sous son véritable point de vue , celle du point où la section du muscle doit être faite ; et cependant nous devons avouer que le succès de l'opération ne dépend pas de la métbode ou du procédé opératoire employé pour la pratiquer.

METHODE SOUS-CONJONCTIVALE. 5^9

Chaque opérateur a sa manière de faire à cet égard , et elles sont toutes à peu près les mêmes ; toutefois, nous dirons en passant qu'il est toujours dangereux , quelque habile que soit un chirurgien , de se servir, en pareil cas, d'un bistouri pour pratiquer la section de la conjonctive ou celle du muscle : car un mdade qui paraît d'abord très docile, peut devenir fort indocile pendant l'opération , et exposer à de graves accidents , tels que celui défaire vider l'œil , en occasionnant la perforation de la sclérotique par un mouvement brusque et inattendu, ce qui est déjà arrivé à un chirurgien étranger ; d'un autre côté , il est toujours préférable d'opérer à l'œil nu, c'est-à-dire le muscle étant mis à découvert par la section préalable de la conjonctive , parce que alors on peut plus facilement glisser entre lui et la sclérotique , soit une spatule cannelée pour le soulever , comme le veulent la plupart des chirurgiens , soit un crochet boutonné très délié , coudé à angle droit sur sa tige. L'usage de ce crochet est on ne peut pas plus avantageux pour faciliter la section totale du tendon ou des fibres musculaires , et c'est là le point capital de l'opération.

Du bouton du crochet à son coude , nous avons donné quatre lignes d'étendue , pour pouvoir mesurer instantanément et d'une manière précise la distance qui existe entre la terminaison des fibres musculaires et l'insertion de la cornée , cette distance étant égale à la longueur du crochet ; de plus , en glissant le crochet entre le muscle et la sclérotique , l'on ne s'arrête que lorsque le bord du muscle touche l'angle de l'instrument , parce

que alors l'on est sùr que toutes les fibres musculaires ont e'té embrassées , et qu'il suffit de les soulever en tirant légèrement à soi pour former une anse, au-dessous de laquelle l'on engage les ciseaux afin d'en opérer la section d'un seul trait. Cette manière de faire que nous avons comparée aux autres, soit sur le cadavre, soit sur le vivant, nous a constamment paru plus commode : ce qui s'explique aisément, quand on sait que la largeur du muscle est moindre que celle du crochet que nous engageons par le bord supérieur quand il s'agit de la section du muscle droit interne ou externe.

Après cette courte digression pour indiquer l'usage du crochet que nous avons imaginé, nous allons reprendre notre sujet, et nous demanderons si c'est la ténotomie ou la myotomie qui doit être appliquée au tfaitemenl du strabisme. Cette question paraîtra peut-être d'abord de peu d'importance; mais, vue de près, elle pourra, je crois, offrir quelque intérêt; en effet, il ne doit pas être indifférent, pour le succès de l'opération qui nous occupe j de couper le muscle lui-même (myotomie), ou son tendon oculaire (lénotomie).

Dans le premier cas, si toutes les fibres ont été comprises par l'instrument tranchant, nul doute que l'on n'ait un bon résultat; tandis que, dans le deuxième, ce résultat sera d'autant plus douteux que le point de section du tendon sera plus éloigné des fibres musculaires, à cause du tissu cellulaire qui l'unit à la sclérotique, tissu dont les fibres opposent à la rétraction une résistance proportionnelle à leur nombre.

iNous ne pensons pas utile de donner à cette idée plus

de développement; elle se conçoit assez aisément, pour que l'on puisse en conclure que c'est ici le cas de pratiquer la mjotomie (section des fibres musculaires) de préférence à la ténotomie. Tous les muscles de l'œil peuvent- ils subir la mjotomie? iNon, a dit tout réce^Bment un chirurgien distingué de la capitale. M. Sédillot ne veut pas que l'on coupe le grand oblique, parce que la chute de l'œil en est la conséquence; d'où il résulte que, dans le cas de strabisme convergent et en bas produit par le grand oblique , le malade doit être abandonné à lui-même. C'est avec raison que la section du grand oblique a été proscrite, ce muscle pouvant aisément être allongé sans subir la moindre altération ; il suffit pour cela de détruire sa poulie de renvoi , opération que nous avons pratiquée plusieurs fois sur le cadavre avec facilité. Pour cela, tendant le muscle orbiculaire comme pour l'opération de la fistule lacrymale , nous avons dirigé l'instrument droit devant nous en partant de la racine du nez, pour labourer la paroi supérieure de l'orbite au point où elle se réunit à la paroi interne de cette cavité. Cette idée n'est pas d'aujourd'hui ; l'ayant conçue en i838, j'en fis part à quelques médecins de Yerdun, qui y attachèrent quelque prix.

§ VI. Appréciation des méthodes.

Deux méthodes ont été créées pour couper les muscles contractés dans l'orbite.

L'une consiste à ouvrir le voile qui recouvre les mus- «les, afin de les découvrir, et avant de les couper 1 autre conserve ce voile; et c'est par une petite ponc-

25q strabisme.

tion que l'on introduit l'instrument tranchant dans l'orbite.

En exécutant la première, on voit ce que l'on fait ; en appliquant la seconde, on agit comme les aveugles, en tâtonnant sansy voir.

La première a été modifiée en procédés nombreux; c'est celle employée par la majorité des opérateurs. La seconde n'est mise en usage que par son inventeur.

Le procédé qui a servi de base à tous les autres, c'est celui de Uieffenbach. II porte l'empreinte de son génie; tout a été prévu : la manière d'écarter les paupières, dont Stromeyer n'a pas parlé, et qui a été la cause des insuccès de Pauli; les deux érignes remplissant l'office des doigts pour faire un pli à la muqueuse, les ciseaux courbes destinés à découvrir le muscle , et enfin le crochet mousse qui va le saisir ; tous ces divers temps de l'opération , si bien calculés , si bien précisés, forment un des procédés opératoires [les plus brillants qui existent dans l'histoire de la chirurgie.

La modification de M. Guérin est l'œuvre d'un homme qui n'a étudié cette matière que sur le cadavre. Il veut détacher la muqueuse de la sclérotique jusqu'à ce que le muscle soit à découvert, et, après l'avoir coupé, il replace la portion de muqueuse en recouvrant la plaie afin d'empêcher l'air d'y pénétrer.

Sur le cadavre le lambeau reste comme on le pose, mais sur le vivant les mouvements de l'œil ont bientôt déplacé ce lambeau, et la plaie est de nouveau mise à découvert. Et, quant à empêcher l'air d'y pénétrer, il faut s'abuser étrangement pour croire que l'air n'entrera

pas dans une plaie , par cela seul que l'on a eu l'intention de l'en empêcher. M. Guérin doit admettre ce raisonnement : si la muqueuse a été ouverte , il y a une plaie ; si la plaie a été en contact avec l'air, l'air y a pénétré, et l'on ne peut plus obtenir les bénéfices des plaies sous-cutanées. Au reste , le procédé est dédaigné aujourd'hui même par son auteur.

Le procédé de M. Baudens a pour premier inconvénient de produire une somme de douleurs plus grande que celles déterminées par le procédé de DiefFenbach. En implantant l'érigne au-delà de la caroncule , il est obligé de faire effort, comme il le dit, pour rendre saillante une corde fibreuse qui doit être incisée. Par cette ouverture , des bourrelets graisseux viennent très fréquemment faire hernie, et alors il est très difficile de saisir le muscle ; c'est alors qu'il survient des inflammations aiguës. Ces faits n'ont pas été publiés, mais ils existent. Ce chirurgien se sert d'un bistouri pour couper le muscle ; ce temps de l'opération n'est pas le moins douloureux, parce que le muscle n'offre jamais assez de résistance; le bistouri doit agir en sciant, et après avoir tiraillé avec force. M. Baudens tient pourtant à ce bistouri ; il conseille les ciseaux aux opérateurs novices ( 1 ).

M. Yelpeau n'agit pas avec certitude en enfonçant son érigne dans la sclérotique pour saisir le muscle. Celte

(1) Voyons ce qu'il y a de nouveau dans la nouvelle invenlion de M. Baudens. p

11 se sert de l'élévateur de Peliier, comme Dieffenbach; il emploie l'abaisseur des paupières, comme Dieffenbach j il implante une érigne dans

érigne, très aiguë, traverse l'épaisseur du muscle, elle laisse une plus ou moins grande quantité de ses fibres , et lorsque l'on a coupé tout ce qui est ramassé sur le crochet, on voit l'œil conserver sa déviation; au reste, M. Velpeau a depuis peu modifié ce procédé en j ajoutant les recherches faites avec le crochet mousse, et depuis il a obtenu de très beaux résultats.

M. Ferrall exécute à peu de chose près le procédé que j'ai montré à Paris; il a seulement le tort de laisser l'œil se reposer pendant quelques secondes avant de couper le muscle; on ne voit pas l'utilité de ce temps perdu.

M. Liston a l'immense avantage de pouvoir opérer avec un seul aide; mais que de douleurs attachées a cette opération! La pince qui renverse la paupière inférieure fatigue beaucoup le malade; elle peut, comme je l'ai vu deux fois, produire un écoulement de sang assez considérable pour rendre difficile l'application del'érigne qui doit porter l'œil en dehors. Le chirurgien anglais ne fait pas la preuve de son opération, c'est ce qui expHque ces quelques insuccès.

l'angle de réflexion palpébro-oculaire ! Ce n'est plus comme Dieffenbach, qui se garde bien de toucher à la caroncule.

M. Baudens se sert alors d'un bistouri; il conseille les ciseaux aux opérateurs novices. Dieffenbach n'emploie plus que les ciseaux.

Le crochet-bistouri de M. Bnudcns est formé par le crochet mousse de Dieffenbach, a Haché à \n pointe du bistouri dont le chirurgien de Berlin se servait autrefois. On peut voir ces instruments dans les boites fabriquées à Berlin, par M. Lutter, et que j'ai montrées à M. Baudens, le 17 novembre 1840.

Ainsi donc M. Baudens a créé ce temps de l'opération qui consiste à implanter une érigne dans l'angle des paupières! C'est un beau trait de génie, et qui justifie sans doute les prétentions de M. Baudens.

La critique du procédé de Lucas ressort de sa description elle-même. On voit en effet un chémosis se développer sous la pression des pinces. Le stjlet qu'il fait passer sous le muscle, et dont l'idée lui a été donnée par M. Hingeston, n'est autre que le stjlet décritet conseillé par Stroracjer.

M. Amussat préfère les pinces aux érignes, parce que, dit-il, elles occasionnent moins de douleur. C'est , Jq pense, une erreur : Térigne ne produit qu'une seule piqûre , les pinces armées de trois crochets font trois piqûres, et de plus il faut j joindre la pression continue des pinces qui soulèvent la membrane muqueuse, et, s'il emploie les pinces ordinaires , la pression sera encore plus considérable. L'aide joue le rôle principal dans l'exécution de ce procédé ; il est chargé de tirer l'oeil en dehors, de sorte que si le muscle est fortement tendu, l'opérateur ne peut pas faire passer son crochet entre le muscle et l'oeil, et n'ayant pas la sensation de cette tension, puisque l'aide seul fait manœuvrer l'œil, l'opérateur fait de grands efforts pour isoler le muscle. C'est la cause de la longueur de quelques opérations de M. Amussat ; et c'est ce qui explique comment cet opérateur est quelquefois obligé de reprendre un opéré deux ou trois fois de suite, parce qu'il n'a pas tout coupé, et parce qu'il n'a pas pu tout couper.

Quant au crochet à écartcmcnt , il fait honneur au coutelier, mais c'est un instrument inutile et sans valeur. Diclfenbach l'avait essayé, et il n'a pas tardé à l'abandonner.

La méthode sous-conjonctivale a été imaginée par le

'266 STRAUlSMË.

besoin de généraliser la méthode des sections sous-cutanées.et pour chercher h se donncrdcs droits à une priorité qui n'appartient qu'a DietFcnbach. Cette méthode, souvent impuissante entre les mains de son inventeur, peut être dangereuse employée par d'autres. Comment espère-t-on faire admettre une opération qui consiste à enfoncer sans y voir un instrument tranchant dans l'orbite? et en abandonnant l'idée de tout danger, comment peut on espérer pouvoir couper tous les liens qui font dévier l'œil, alors que l'on rencontre encore tant de difficultés lorsque l'on voit clairement le fond de la plaie?

Les seuls avantages que son auteur lui reconnaisse sont de ne point provoquer le développement de l'inflammation et d'empêcher la production des bourgeons ; mais l'inflammation se développe rarement après l'emploi de l'autre méthode, et M. Guérin compte-t-il donc pour rien l'ecchymose épouvantable qui se produit en coupant le muscle, et les douleurs qui accompagnent et qui suivent cette opération?

Lorsque le strabisme est produit par un muscle à deux ou trois divisions, comment peut-on apprécier cette anomahe, puisque l'on ne voit pas ce qui se passe sous la conjonctive? On coupe un faisceau musculaire, l'œil reste dévié, et comme on ne veut pas accuser la méthode, on crée de suite une classse de strabismes optiques qui ne peuvent pas être opérés.

Quand cette méthode n'aurait pour désavantage que de faciliter la récidive de la difformité, elle devrait pour cela seulement être rejetée de la chirurgie.

tes inconvénients de cette opération sont de ne pou-

voir couper tout ce qui met obstacle au redressement de l'œil ; on ne peut pas aussi agir sur le tendon du grand oblique, à cause de sa position : les douleurs excessives que le malade ressent dans l'orbite; l'eccbymose considérable qui envabit tous les tissus qui entourent le globe de l'œil, et l'impossibilité de réséquer le bout antérieur des muscles.

Le seul avantage de cette opération, c'est de ne pas avoir des bourgeons entre les paupières. Mais pour ceux qui ont vu combien est simple l'excision de ces bour* geons, ils ne mettront jamais ce faible avantage dans la balance , et ils n'bésiteront pas à abandonner la méthode souS'Conjonctivale.

M. Gairal propose la destruction delà poulie, au lieu de la section du tendon du grand oblique. Celte opération n'a jusqu'à ce jour été faite que sur le cadavre, où elle a paru être facile à exécuter ; mais on sait que tous les procédés sont d'une exécution facile sur le cadavre : on ne rencontre des obstacles que lorsqu'il faut agir au milieu du sang, et lorsque l'on a à lutter avec les mouvements de l'œil. Cette opération nous paraît devoir être d'une exécution difficile, et l'on ne voit pas le grand avantage de la destruction de la poulie sur la division du tendon du trocblearis.

Instruments four exécuter les divers procédés opératoires.