DE SES CAUSES. 2O

vie, la paralysie d'un des muscles de l'orbite, et quelquefois des névralgies de la cinquième paire. J'ai vu quelques déviationsderœil,survcnucs après l'apoplexie cérébrale; enfin il est une variété du strabisme que l'on peut appeler intermiltent , existant seulement après des excitations, ou lorsque la femme va avoir ees règles. J'en ai vu trois de cette nature.

On a voulu dans ces derniers temps établir Xétiologie expérimentale du strabisme , dans laquelle se résolvent toutes les variétés connues et à connaître de cette difformité: l'un, que l'auteur, M. Guérin, appelle strabisme musculaire actif , ou mécanique; l'autre, optique, ou musculaire passif. ÎSous essaierons, dit M. Guérin, de démontrer que l'un est toujours susceptible de guérison , ou du moins d'amélioration ; que l'autre , au contraire, ne doit jamais être opéré.

Nous admettons la première variété , puisque l'auteur reconnaît qu'elle est curable par la section du muscle contracté; mais nous devons examiner la seconde. «Que l'axe visuel ou optique soit fermé dans un de ses points au passage de la lumière , l'œil modifié ne pouvant plus recevoir l'image de l'objet dans la position où l'œil normal le perçoit, en cbercbera une qui permettra à la lumière d'arriver directement. » Cette proposition doit nécessairement comprendre tous les strabismes compliqués d'obstacles au passage de la lumière, tels que taies , cataractes centrales , etc. Eh bien , c'est une erreur dont tous les opérateurs ont pu se convaincre , car tous , ont eu à redresser des jeux recouverts de taies , ou atteints de cataractes centrales placées

flaqs le pnssnge delà lumière, çl ces altérations n'ont pas été des obstacles au redresscincnt do l'œil. M. Giicriule sait aussi , car il a vu plusieurs malades cjue j'ai présentés aTAcadémicde médecine; lesyeux de ces malades étaient correctement placés, et cependantdeux d'entre eux étaient affectés de taies, et yn pprtait une cataracte centrale.

Si celle théorie était vraie , l'œil plus faible, ou bien l'oeil qui ne voit que dans une position dontiép , devrait êlfe dévié , par cela seul qu'il est plus faible, etc. 11 n'en est rien cependant. Et M. Guérin l'a parfaitement compris ; car, dans sa quatrième proposition , il reconnaît que cp n'est pas la faiblesse de la vue qui fait dévier l'œil, mais que |a déviation de l'œil produit la faiblesse (le U vi^p. Si les strabismes optiques étaient réels , tous les sujets quj ont des taies , des cataractes centrales , des parties de la rétine insensibles , devraient loucher ; et c'est cp qui n'est pas.

Cette distinction de strabismes optiques non opérables, e}. de strabismes musculaires actifs, est un mojen ingénieux d'expliquer , comment on n'a pas réussi en faisant telle QU telle opération. C'est une manière assez commode de cacher les blessures faites à l'amQur-propre de l'opérateur, qui trouve dans l'invention du strabi^nie optique une ressource , pour justifier l'emploi d'une méthode vicieuse, ou pour excuser la mauvaise exécution d'un bon procédé.

On t\ également admis une variété de strabisme, ])roduite par les efforts que font les malades pour diriger le globe de l'çeil ver» les objets qu'ils veulent regarder. C'est principalement: dans ces cas où le bord de la pu-

DE SES CAUSES. 2 l 1

pille est iqcorapléteinent voile par une taie limitée, ou par un point opaque du cristallin. (?-eLte influence ne peut s'exercer que par intervalles, tandis que le strabisme est continu ; cel te ddviation est donc tout fiutant sous l'influence musculaire que les autres variétés.

Ce qui caractérise le strabisme , c'est le manque d'en-. semble entre les mouvements des deux yeux , et non pas la lésion des mouvements de l'œil dévié. En gépéral , ils sont aussi étendus dans l'un que dans l'autre . mais ils ne semeuvept pas ensemble. On a facilement la preuve de ce fait en faisant fermer l'œil sain; on voit aussitôt l'œil strabique venir occuper le milieu de l'ouverture des paupières, et cet œil chcrcbe à s'accommoder sur les objets, pour les saisir, pour les voir. Pendant ce mou-» vement , l'autre œil se déplace sous les paupières, et ^ son tour il devient slri\bique , jusqu'à ce que les paupières soient ouvertes ; alors ce dernier reprend sa position normale , et l'autre redevient loucbe.

D'autres fois le strabisme se déplace; il passe d'un œil à l'autre, et il est alors diflicile d'apprécier lequel des deux, louche réellement ; enfin, on voit encore, lorsque l'on ouvre la paupière de l'œil sain , les deux yeux rester convergents , et il semble alors que le^ deux yeux sont strabiques; mais bientôt l'œil sain abandonne cette position anormale, et il ne reste plus de doute sur le strabisme réel.

On a pensé que le strabisme était double lorsqu'il passait ainsi d'un œil à l'autre, et, dans ces cas, quelques opérateurs oui coupé les mpscles aux deux yeux. Ils sont tombés dans une grande erreur, et souvent ils ont eu à se repentir d'avoir agi aussi légèrement : ils ont

2 1 1 STRABISMi:.

produit des strabismes divergents après ces opérations, tandis qu'en étudiant davantage cette difformité, ils eussent évité au malade une opération double et inutile. Un signe certain qui fait établir un diagnostic assuré dans ces cas douteux, c'est l'état de la vue. Il j a toujours faiblesse de la vue, suspension de la sensibilité de la réline, dans l'œil réellement strabique , tandis que l'autre, qui louche seulement par /lécessité , conserve toute la force , et toute la portée de la vue.

Peu de temps encore, avant que l'on ne pratiquât la niyotomie de l'œil, on prétendait qu'un des deux yeux, étant plus faible, fuyait la lumière, qu'il se cachait dans un des angles des paupières, et que cette habitude de se dévier produisait le strabisme, de sorte que le remède que l'on indiquait partout, et que quelques médecins conseillent encore, aurait tout au plus pour résultat , de transmettre le strabisme d'un œil à l'autre, mais non pas de le guérir. L'œil ne fuit pas la lumière; ce n'est pas une faiblesse delà vue, ainsi que nous l'avons déjà dit, qui produit le strabisme, mais c'est cette affection qui affiiibht l'œil.

En résumé, la déviation du globe de l'œil est toujours produite par une affection musculaire, et non pas par une altération de l'organe visuel. Cette altération musculaire, que l'on a vôulu généraliser et faire entrer dans le cadre des autres raccourcissements, ne présente que fort rarement les caractères de ces altérations organiques. Sur plus de cinq cents personnes que j'ai opérées du strabisme, j'ai trouvé seulement deux fois la transformation du muscle en tissu graisseux.

DE SES CAUSES. 2l3

M. Bouvier, membre de l'Académie de médecine, a présenté à ce corps savant plusieurs pièces pathologiques qui confirment ce que j'avance ici (i).

Dans un cas de strabisme divergent chez une femme de quatre-vingt-deux ans , qui en était affectée depuis son enfance, il n'a pas trouvé de raccourcissement , et ce muscle n'offrait point de résistance lorsqu'on déplaçai tl'œil.

Sur une femme de soixante-et-un ans , qui avait un strabisme convergent depuis l'âge de douze ans, le droit interne ne se tendait que légèrement dans une forte rotation de l'œil en dehors; aucun de ces deux muscles n'a présenté l'atrophie musculaire, la prédominance des tissus fibreux , ou la transformation graisseuse.

L'aponévrose et tout le tissu cellulo-fibreuxpeuvent aussi produire la déviation oculaire sans que les muscles soient malades. Trois fois j'ai opéré des sujets dont l'œil était peu dévié; il a suffi de débrider la membrane muqueuse, et de couper les tissus sous-jacents, sans toucher aux muscles, pour redresser le globe oculaire.

Les personnes qui louchent avec force disent sentir une gêne, une contraction dans l'angle interne de l'œil lorsqu'elles veulent regarder en dehors. Lorsque le strabisme est intermittent, cette gêne cesse dans la période de diminution de la difformité; et cette contraction disparaît entièrement lorsqu'on ferme l'œil sain. J'ai opéré un jeune homme qui ressentait avec force cette contraction dans l'orbite, surtout après un travail soutenu. Il était alors obligé de fermer l'œil sain, i^our reposer l'œil louche, comme il le disait.

(1) Bulletin de l'académie royale de médecine. Vins , 1841 t VI, pag. 471 , 624.

2l!4 STRABISME.

Les strabisrties ititfcrmittenls sont modifiés par les causes les plus légères qili agissent sur le système nerveux. Ainsi, une trop graride chaleur» Uti Irop grand courant d'air sur le front, l'excitation d'un bal, augmenteront un strabisme, qui serait faible dans line tempcr.lture modérée, et dans des conditions calmés.

§ a, Mouvements de l'œil,

L'oéil est mis en moUVement par six muscles , qui peuvent agir isolément et qUi peuvent s'associer pour produire des effets combinés; 11 existe encore dans l'œil dès mouvemènts involontaires , et des mbuvements volontaires j qui dépendent de l'action musculaire agissant en dehors du globe bculaire.

Lorsqule l'œil est déplacé par les muscles qui fonctionnent isolément , on le voit être porté en dedans , en dehors^ en haut et en bils , par l'un dé ces quatre musclés agissant igolément. Si deux muscles droits combinent leuraction^ ils produisënt des dcjDlacements mixtes; si, par exemple , le muscle droit intehie agit en même temps que le muscle droit supérielir^ le globe oculaire sera dirigé en dedans et én haut j c'est-à-dire qu'il suivrâ une direction moyerine ; celte direction sera la perpendiculaire abaissée sur la base du triangle dé ces deux forces;

Si les quatre muscles droits agissent simultanéiiicnt , ils produisent le même effet que celui déterminé par le fnuscle supplémentaire que l'on voit chez quelques animaux 5 ils tirent l'œil en arrière.

Lorsque les muscles obliques se contractent , ils modifient aussi les mouvements directs imprimés par les

MOUVEMENTS DE LOEIL. 2l5

muscles dbits, et ils sont aussi leurs hhld|bfiîètéâ. Ainsi le muscle grand oblique attire l'œil en liauiet en dedans, lorsqu'il se contracte scill ou en même temps que le muscle droit interne , et le petit oblique le dirige en bas et en dedans, lorsqu'il agit sans le gratid oblique. Ces debx muscles, réunissant leur action, créent l'antagonisme h la puissance des quatre muscles drbits , c'est-kdirc qu'ils retiennent l'oeil en avant, qui serait, sàrîs leur secours, attiré en arrière pat la tbûlraction simultanée des quatre muscles droits.

Les anatomistes ont donné d*ailtî-ëè fcxpliccHtions de ces phénomènes ; ainsi , Karl Réels, dit que le petit oblique attire l'œil en haut , et que le grand oblique le porte en bas (i).

Yalcnlin croit que l'œil est dirige en hatit et en dedaiis par l'action des muscles droits, interne et petit oblique (2).

Alexandre Lauth a écrit que le muscle oblique supérieur dirige la partie supérieure dé l'œil en dedans et ien avant vers le nez , et que l'inférieur tourne la partie externe en fcas et en dvant (3).

Schrœder Vari-der-Kock dit que les muscles obliques agissent toujours ensemble.

En présence d'une si grande divergence d'idées , il était nécessaire de suivre Une nouvelle voie d'obscrvatiôn.

Les résultats si divers obtenus par ces physiologistes sont dus à leur mode d'expérimentation. Ainsi, leurs

{^) PhiHiolooischemdpathol.-, 18;j?, p.

[1) De fonciiDnibus mrvorum cenbmHum. Berne, 1839.

{^)T^Oai'e«nihmt(e\ éuMtmh\ î»ftilâ, 18-56, Wi5o,

2l6 STRABISME.

recherches ont été faites sur le cadavre, et alors, la dissection ayant complètement isolé les agents musculaires, ces derniers impriment à l'œil les mouvements que l'expérimentateur veut déterminer ; ou les observations ont été faites sur des animaux vivants , et, dans ces circonstances, on n'obtient encore que des résultats incomplets, parce que la douleur produite par ces vivisections, crée des mouvements insolites qu'il est impossible d'isoler , et d'attribuer à un muscle plutôt qu'à un autre.

I.a pathologie seule pouvait dévoiler ce mystère. C'est la pathologie qui a été interrogée, c'est la pathologie qui a répondu.

Après avoir opéré des strabismes convejgents,en coupant seulement le muscle droit interne , j'ai vu des yeux conserver une déviation en dedans et en haut. La dissection de la membrane muqueuse fut étendue plus au loin, sous la paupière supérieure , et le tendon du muscle grand oblique fut coupé en travers; aussitôt, libre de tout obstacle, le globe de l'œil vint reprendre sa position normale : et, dans une variété de déviation en bas elen dedans, il a suffi de couper le muscle petit oblique, pour permettre à l'œil de venir occuper le centre de l'ouverture des paupières.

Ces mouvements que j'appellerai mouvements, primitifs , produisent des mouvements secondaires en agissant sur des parties qui entourent les muscles , qui leur donnent des points d'attache et qui enveloppent le globe oculaire.

L'œil est isolé dans l'orbite , c'est-à-dire que la graisse n'est pas immédiatement en contact avec la sclérotique.

MOUVEMENTS DE l'oEIL. 2I7

Une gaîne fibreuse les sépare , et elle laisse à l'œil la liberté de ses mouvements. Cette gaîne,clécrite depuis peu par M. Bonnet, indiquée d'abord par Tenon , facilite l'explication de quelqucsdéplacemenlsdu globe oculaire.

Cette gaîne, attacbée au nerf optique, s'avance en entonnoir jusque dans les paupières, qui reçoivent les impulsions des muscles, transmises par la gaîne; elle est traversée parles muscles droits et obliques, avant cl arriver à l'œil , et ils contractent sur elle des adhérences supplémentaires; ils ont ainsi deux points d'atlacbe en avant, l'un à la sclérotique et l'autre à la capsule. La contraction des muscles ne peut donc pas agir seulement sur le globe de l'œil , mais elle transmet encore son action à la gaîne d'enveloppe. Cette influence se fait encore sentir aux paupières. La gaîne dont nous parlons est attacbée au cartilage tarse de la paupière inférieure , et elle entraîne cet organe dans toutes les directions imprimées à l'œil par les muscles , quelque variées qu'elles soient. Ainsi , dans le strabisme , l'ouverture paJpébrale est toujours déformée, et lorsque le muscle et l'aponévrose ont été coupés, cette ouverture est un peu plus grande que celle de l'autre œil; le cartilage tarse, n'étant plus aussi bien soutenu par la gaîne, fléchit un peu, et agrandit l'écartement des paupières. Ou voit donc que les mouvements d'élévation et d'abaissement de la paupière inférieure sont produits sans le secours d'un muscle particulier.

Les muscles droits supérieur, et inférieur, sont encore abducteurs et adducteurs de l'œil ; leur attache antérieure s'épanouit en éventail près de la circonférence de

2l8 STRABISME.

la cortîce, de telle sorte qu'il y a un faisceau musculaire reposant sur la partie interne de la sclérotique, et un autre sur la partie externe. Ces faisceaux en se contractant isolement > aident le muscle interne k porter l'œil en dedans , et facilitent l'action du muscle externe lorsqu'il attire l'oeil en deliors. La preuve de ce fait , c'est que l'œil est très souvent amené en dedans ou porté en dehors après la division des muscles droits, externe ou interne j et ces mouvements su[)plénicntaires sont quelquefois aussi grands que ceux produits par les deux muscles avant leur division.

Lorsque les muscles obliques reunissent leur action , lorsqu'ils se contractent simullanénient , ils portent l'œil en totalité dans l'angle ihlcrne des paupières; et, selon que les autres muscles agissent pour accojnmoder l'œil sur un objet que l'on veut voir, les obliques modifient la forme du globe oculaire ; ils allongent ou ils diminuent son axe antéro-postérieur , et ils déterminent lës mouvements internes, volontaires ou involontaires, que nous allons examiner.

§ III. Des mouvements internes de l'œil.

On remarque dans l'intérieur de l'œil des phénomènes dont les causes déterminahtes agissent en déhors de cet organe : ce sont lès divers mouvenients de l'iris , et les déplacements du cristi^llin.Les mouvements de l'iris sont de deux espèces : la pupille pleut f'irc cbn tractée volontairement, et elle est dusSi rbsâtrrée oii dilatée sans que la volonté produise cette modificatibli.

Les déiilaeemeats lenticulaires sont lotijouri passifs et

DES MOUVEMENTS INTERIN'ES DE l'ceIL. 210

SOUS l'influence des contractions des muscles qui fonctionnent dans l'orbite.

Lorsque l'œii est porté vers un objet , et lorsque par la voloiitojon tient l'œil dans cette direction, lorsqu'enfiii oïl fait un effort pour voir , la pupille se contracte sous cette volonté; ce mouvement est donc un mouvement volbntairCj puisque le sujet peut faire cesser cette contraction en ne forçant pas l'œil h rester dirigé vers l'objet que l'on veut voir»

La pupille change de forme passivement : lorsque la rétine est plus ou moins fortement impressionnée par la lumière , clic se contracte ou se dilate ; mais dans ce cas, la volonté n'exerce aucune ilifluence sur ces changements, ces modifications sont dond des mouvements involontaires.

11 existe encore un mouvement combiné consécutif: c'est lorsque par la volonté on porte les deux jeux dans les grands angles des paupières ^ c'est-à-dire quand on louche volontairement; la pupille se contracte toujours alors, et ce mouvement, qui est sous la dépendance de la contraction volontaire du muscle droit interne, cesse quand on laisse ce dernier dans le relâchement.

Les tontractions musculaires, en déplaçant le globe de l'œil, modifient sa formé-, et font changer les proportions de ses axés ; elles déplacent aussi les organes renfermés dans le globe oculaire. Le cristallin est de toutes îes parties contenues dans l'œil, celle qui reçoit les impulsions les plus >ariées.

On est gcncralement d'accord sur le déplacement de

lentille lorsque lés «xes de l'œil subissent des varia-

^226 STRABISMK.

lions : cependant l'explication de ce phénomène paraissait être difficile à donner , à cause de l'exislence des humeurs des chambres de l'œil. Ces liquides se présentaient sans cesse comme des obstacles h ces déplacements lenticulaires. Des recherches anatomiques plus précises ont fait découvrir des canaux qui reçoivent ces liquides pendant les mouvements de la lentille , et l'on a pu ainsi expliquer le mécanisme de ce phénomène.

11 existe des petits réservoirs qui entourent le cristallin ; Jacobson, de Copenhague, les a nommés péri-lenticulaires; ils servent de diverticulum ; les liquides des chambres de l'œil refluent dans ces canaux , ainsi que dans le canal de Petit, en plus ou moins grande quantité, selon que le cristallin doit être déplacé, à une distance plus ou moins grande.

Cette structure du canal et des réservoirs péri-lenticulaires est surtout remarquable dans l'œil des chats.

Ce déplacement du cristallin est passif, et la puissance qui le meut, agit en dehors du globe de l'œil. Lorsque l'on veut regarder un objet, un ou plusieurs muscles droits se contractent pour diriger l'œil vers le point qui doit être vu ; les muscles obhques agissent sur la sphère oculaire, et en se contractant , ils allongent ou ils diminuent l'axe de l'œil. Pendant le mouvement, les liquides comprimés par les parois de l'œil, doivent refluer dans les réservoirs péri-lenliculaires , et le cnslalhn , n'étant plus soutenu par la môme quantité de liquide , obéit sans résistance à l'impulsion qui lui est donnée par les muscles obliques.

Ce n'est donc pas le processus ciliaire, comme l'a cru

DES MOUVEMEOTS INTERNES DE LOEIL.

Jacobson, qui est l'agent de celte fonction; un mouvement ne peut être produit que par la fibre musculaire , et la structure du processus ne contient aucune trace de celle fibre ; en d'autres termes , ce n'est pas un tissu contractile.

La démonstration anatomique de ces réservoirs ne peut laisser aucun doute sur le déplacement des liquides ni sur les organes qui en sont la cause immédiate.

Les moteurs principaux de ces mouvements ont entre eux des relations au moyen des nerfs qui les animent ; ils peuvent fonctionner seuls, ils peuvent associer leur f puissance et ils peuvent réagir sur d'autres organes.

Ainsi, le nerf oculo-moteur donne des nerfs au muscle droit supérieur, à l'inférieur, à l'interne, et il donne aussi la courte racine du ganglion opbtbalmique ; ces muscles sont donc pour ainsi dire solidaires les uns des autres; c'est ce qui explique pourquoi deux ou trois muscles participent légèrement à une affection très développée dans un autre muscle. Par exemple , si le droit interne est fortement contracté par une altération spasmodique, cette influence morbide se fiiit sentir dans le muscle droit supérieur ou dans le muscle droit inférieur , et alors l'œil , au lieu d'être directement porté en dedans, est tiré, soit en dedans et en baut, soit en dcbors et en bas, selon que la maladie siège sur l'un ou l'autre de ces deux muscles.

Les muscles peuvent encore fonctionner isolément, c'est-à-dire que les muscles droits internes du côté droit et du côté gaucbe, peuvent agir ensemble sous 1 empire de la volonté ; do même les deux muscles supé-

rieurs, ainsi que les deux inférieurs; mais les deux externes cpuslilueut une exception à cette règle: jamais la volonté ne peut contracter simultanément les deux muscles droits externes; jamais on ne peut volontairement loucher en dehors avec les deux yeux. INous avons vu plus haut que ces mouvements externes avaient du retentissement dans l'intérieur de l'œil, et que le cris^ tallin et l'iris subissaient leur influence.

Cette contraction musculaire en dehors de l'œil est transmise au ganglion ophthalmique par continuité de tissus , c'est-à-dire par la courte racine de ce ganglion, qui appartient au nerf oculo-moteur ; le ganglion le transmet à la rétine par le nerf central de cet organe, et par cet intermédiaire il peut suspendre plus ou moins fortement la sensibilité de cette membrane, comme nous en aurons la preuve en examinant les jeux déviés par la contraction musculairp.

Cette sensibilité émoussée dans la rétine a fait commettre des erreurs à un assez grand nombre de chirurgiens ; ils ont confondu la vue faible, la vue incertaine, avec la myopie, et ils ont coupé inutilement Je musclp grand oblique pour remédier à une difformité qui n'existait pas.

Les contractions musculaires qui changent les rapports des parties internes de l'œil déforment aussi les bords libres des paupières. Ils sont rapprochés dans l'angle interne ; quelquefois leur écartement est très petit, et l'œil paraît être plus petit que celui du côté opposé. Cette légère difformité est produite par la gaine aponévrotique qui vient s'attacher au cartilage tarse;

elle suit les mouvements c]u muscle contracté, et elle entraîne la paupière inférieure qui conserve ensuite une position anormale.

g, IV. Historique.

La première opération faite par Dieflfenbach pour guérir le strabisme a été pratiquée le 26 octobre iSSg. Depuis cette époque, un nombre considérable de faits ont établi la valeur de cette nouvelle conquête, J^or^que l'on eut connaissance des premiers succès obtenus à Berlin, il s'éleva une opposition que l'on ne peut expliquer, et dont les chefs principaux rougissent aujourd'hui.

Aux attaques violentas , aux dénégations injurieuses, ont succédé des prétentions à la priorité qu'il n'est pas sans intérêt de faire connaître. Elles sont de deux espèces ; les unes reposent sur de simples assertions , les autres sont basées sur des documents acquis à la science.

C'est d'abord M. Carron du Yillards qui a écrit dans le Bulletin çh Chérapeutique une J(ij:trp par laquelle il réclame la priorité de cette opéri^tioii, A l'époque où il rapporte ce fait, il n'avait encore rien publié sur cette matière ; on ignorait donc entièrement l'opération pratiquée par M. Carron. M. Jules Guérin dit aussi cwoir eu Vidée de celle opération. C'est possible ; mais les preuves qu'il donne ne nous semblent pas avoir une grande valeur; on pourra les apprécier, puisque je les expose textucllemeut.

PiefTenbach écrivit sa première lettre à l'Inslitut, en février i84o. On accorda peu d'importance à cette prei^iière communication. Peu de temps après, une seconde lettre annonça a l'Institut un grand nombre de succès;

stuabismt;.

dès ce moment l'aLtention des chirurgiens fui éveillée, et M. Guérin, dès le mois d'avril, commença la série de SCS réclamalions. 11 a cité plus tard , dans le mois de juillet, comme une preuve à l'appui dosa prétention , la proposition qu'il fit à M. le docteur Pinel- Grand- (Uiamp , de le guérir d'un strabisme : il est vrai que M. Guérin a dit à M. Pinel qu'il le guérirait; mais, lorsque ce dernier lui a demandé quel moyen serait employé, M. Guérin n'a rien répondu (i). Il se trompe donc quand il dit qu'à cette époque il a proposé à M. Pinel la division du muscle comme moyen curatif. 11 cite encore « des écrits récemment publics sur la «matière, qui indiquent ce point de départ de la mé- » tbode; mais l'ouvrage de M. Crommelink, dont veut parler M. Guérin , a paru après sa première réclamation , c'est-à-dire dans le mois de juin, et M. Crommeliuk a rapporté cette pièce , en l'acceptant sans contrôle. On a dit en parlant de M. Guérin : « Malbeureuse- » ment il s'est contenté de parler, il n'a pas écrit; d'au- » tresse sont emparés de son idée, l'ont formulée, et, » abandonnant la section sous-conjonctivale , ils lui ont w substitué la dissection. «

On a commis une erreur dans cette époque de l'histoire du strabisme , quand on a écrit ce passage : il n'était nullement question alors de la met li ode sousconjonctivale; la première communication en a été faiteà rinstitut,le26octobre i8(!io,parune leitredeM. Guérin.

On a publié une lettre du docteur M., qui demande aussi pour M. Gensoul, etc., une part de priorité. Je ne conteste pas les titres de M. Gensoul; il est

(1} Au besoin M. Pinel certifiera ce fait.

HisTOîifQur:. 220 possible que cet habile opérateur ait fait des essais sur le cadavre, de même que Stromejer; mais ce ne sont en dernière analyse que des essais, et non pas une application sur le vivant. Et en supposant que M. Gcnsoul eût communiqué à Dieffenbacb le résultat de ses recherches, qu'en eût retiré Dieffenbach de plus utile que de la publication de Stromeyer?

M. Gensoul a fait son voyage à Berlin quatre mois après la publication du livre de Slromeycr, et Dieffenbach a connu le livre aussitôt après sa publication, par conséquent quatre mois avant le voyage de M. Gensoul.

Je résume en peu de mots ces diverses prétentions , qui ont surgi après coup , lorsque les succès ont été proclamés de toutes parts.

11 est à regretter que M. Carron du Villards ait fait un mystère de l'idée qu'il avait alors de vouloir guérir le strabisme par une opération ; cette idée présentée après la publication des succès de Dieffenbach ne peut plus avoir d'importance dans l'histoire de cette opération.

M. Guérin s'est abusé en se croyant l'inventeur de celte nouvelle opération. M. Guérin est , comme l'a écrit M. Velpeau, plus dominé par le besoin d'expliquer ou de généraliser, que de se tenir au courant des faits connus, il se croit facilement inventeur de méthodes et de procédés qu'il a à peine modifiés. Le rôle de M. Guérin ne commence pas encore dans l'histoire de cette opération.

Les prétentions que nous venons d'examiner ne re-

posent sur aucune base solide; passons à des titres plus séfieifx.

En 1 838, Strpnfieyer 5 fait connaître la possibilité de guérir le strabisme en coupant dans l'orbite les muscles contractés. Voici la description de son procédé :

« Qi} fait fermpr l'œij sain, et l'on reconimande ai; malade de porter l'oeil affecté le plus possible en dehors de la (direction vicieuse qu'il occupe. Si le strabisme a lieu en dedans, on enfonce alors dans le bord interne de la conjonctive oculaire une érigne fine que l'on confie à |in aifle intelligent, qui s'en sert pojur tirer l'œil en dehors; la conjonctive ajant été soulevée à l'aide d'une pince, on la divise au moyen d'un couteau à cataracte, par une incision pratiquée dans l'angle interne ; la traction en dehors est augmentée jusqu'à ce qu'apparaisse Ije muscle droit interne ; un stylet fin est passé sous ce dernier, qui est divisé k l'aide de ciseaux courbes ou ^yec le couteau qui a servi à ouvrir la conjonctive. Aussitôt après l'ppération, on fera pratiquer des fomentations froides , et on administrera une potion opiacée. Il faudra avoir soin de continuer pendant quelque temps à tenir l'qeil bien fermé, afin que l'exercice ait le temps de rétablir le mouvement normal de l'œil opéré. La pratique orthopédique prouve qu'il suffit de diviser un muscle pour faire cesser le spasme dont il était affecté et le rendre apte à reprendre ses fonctions; quant à l'opération qui vient d'être décrite, elle ne saurait être plus dangereuse que la plupart des extirpations de tumieurs enkjsjLiées qui compromettent rarement l'œil. »

MÉTHODES ET PROCJîDÉS OPÉRATOTRES. 32^

La description de ce procédé ne fit aucune sensaliori dans le pionde médical; ciuclques jour|iaux le rcprodui- ^ sirent sans aucune réflexion ni critique, et on ne lui accorda aucune importance, parce qu'en effet elle était insuffisante, comme nous allons le' voir. Peu de temps après, Pauli, chirurgien de Landau, voulut exécuter le procédé de Stromeyer (i). Il s'agissait d'une jeune fille de quatorze ans qui louchait des deux yeux : « La mère » de la jeune personne , avertie de la possibihté d'une » guérison, en fut transportée de joie ; mais, malgré la » plus grande fermeté de la part de la jeune fille, il fut » impossible de fixer l'oeil en le tenant par la conjonc- » tive. Lorsque j'approchai le couteau, dit Pauli, l'œil » sp précipita en bas, en déchirant la muqueuse re- » tepue par des pinces. »

Après avoir étanché le sang , Pauli fit de nouveaux essais qui furent aussi malheureux que le premier. Il dut remettre l'opération a un autre moment, afin de ne pas provoquer une trop vive inflammation. Si on ne parvient pas à fixer l'œil en le tenant par la conjonctive, ce chirurgien donne le conseil de le piquer avec une aiguille à cataracte.

Lp 26 octobre 1889, Dieffenbach fit pour la première fois cette brillante ppération qui a été la source où sont venus puiser tant d'opérateurs.

§ V, Méthodes et procédés opératoires.

A, ])Ié),Jio<lp oçéraloirç de Dieffenbach.

Le malade doit être placé sur une chaise assez éle-

(1) Annales pour la médecine étrangère, t. XXIV, 1839.

StnABlSME.

vde pour que l'opérateur, étant assis, puisse tenir les mains vis à-vis des jeux de l'opéré, sans trop lever les bras.

Un aide est chargé de tenir la tôte de l'opéré et de soulever la paupière supérieure : il ne doit s'occuper d'aucune autre partie de l'opération. Cette tâche est déjà assez difficile , car si l'on opère des enfants souvent très indociles, il faut une extrême attention pour suivre leurs mouvements et pour conserver la position donnée à la paupière.

Si l'aide l'abandonne, l'opération la mieux commencée peut échouer ; il est quelquefois très difficile de relever cette paupière, parce que l'instrument arrêté par les crochets plantés dans la conjonctive , ne peut être mis en mouvement sans déplacer lesérig/ies ^ alors l'œil est tiraillé dans des sens différents , et les mouvements rapides et multipliés du globe de l'œil finissent quelquefois par détacher les crochets : il faut alors tout recommencer.

Un deuxième aide se place devant le malade : il est chargé de tenir la paupière inférieure en bas, avec une double mousse, et pour ne pas gêner l'opera-

teur , il doit se mettre à genoux aux pieds de l'opéré.

Un troisième aide , placé vis-à-vis de l'opérateur et à côté du malade, doit tenir les crochets implantés dans l'œil afin d'écarter les lambeaux de la membrane muqueuse ; il doit aussi avoir de petits morceaux deponge placés dans des pinces, afin d'enlever le sang à mesure qu'il s'écoule dans la plaie.

Le quatrième aide se place derrière le chirurgien : il doit prendre et donner les instruments lorsque l'operateur en a besoin.

Les instruments sont les suivants :

Une petite érigne simple, pour fixer le globe de l'œil ;

Une petite érigne double, pour soulever le lambeau de la membrane muqueuse ;

Un petit bistouri droit pour ouvrir la conjonctive ;

Des ciseaux recourbés pour continuer la dissection ;

Des ciseaux courbés sur le plat pour enlever les petites franges de muqueuses qui restent attacbéees au globe de l'œil ;

Des pinces fermées et tenant de petits morceaux d'éponges pour étancherle sang. I^es paupières doivent être largement écartées, la supérieure par un élévateur ordinaire, et l'inférieure est abaissée par une érigne double.

Quand tout cet appareil est préparé > et quand les aides sont convenablement placés , on procède à l'opération de la manière suivante.

Opération.

On doit enfoncer brusquement un petit crochet dans l'angle où l'œil est caché. On soulève avec cet instrument la conjonctive qui sert h ramener l'œil au dehors ; ensuite on place sur la paupière inférieure une large érigne double afin de l'abaisser, et on la confie à un aide qui doit la tenir sans faire aucun mouvement.

2î3Ô STRABTSMfe.

L'aide phcé derrière le itîalade glissé l'élévateur sdus la f)aa^ière su|)ërieurë âfiii dé la relëier , et l'dpérateiir accroche la muqueuse scléroticale avec une|)étile érighë dont il s'est servi pour cottimencer l'opération.

Entre les deux petites érignes qui soulèvent la ftiuqueuse on fait une petite incision avec le bistouri j alors les érignes tirées dans des directions opposées forment un sac profond de membrane muqueuse dans le fond duquel on voit la sclérotique. L'ouverture de ce sac est agrandie avec des petits ciseaux recourbés , et lorsque la plaie est assez grande , on peut commencer les recherebes pour dëcoiivHr lé muscle cdiitracté. En tirant l'érigtie âiir lé globé de l'œil , on voit , vaguertieni il est vrai , une petite bandelette aplatie et écrâsant un peti la éciërbtiqite.

G'èst dans fcëttè défjréssioii qti'il fatlt pllbhger lè fctdchet {)dur saisit" le musclé : on acbèvé la dissection avec léè petilâ tisëîiux, et ensuité on soulève le liiusclé. C'est dans ce moment qu'il faut passer la curette entre lé gidtie de l'oëil et le nitisclé, afin de le détacher dans toute sa longueur des brides cëlluletises qui poûrraient encofé le retenir.

Lorsque, par les mouvements de la curette , on a acquis la certitude du débridement total du muscle , on fait passér énttè cé dernier et la scïérdticjue de iietits ciseaux recourbés avec lesquels d'il lé coupe éh travers. L'oeil vierii êè placer dans lé centre dès paiipièrés , et l'dii achève l'opération en enlevant avéc jDrécaution toutes les érignes cfui ont servi à rendre l'œil immobile.

Il est très irnî)ortant d'attaquer harctinièut le pré-

raier temps de cette opération ; la plus petite hésitation en implantant le premier crochet peut en compromettre le succès. S'il n'a pas été placé précisément sut l'attache du muscle , on se livrera à des recherches qui provo^ queront une grande inflammation j et l'on peut même ne pas lé trouver, ou hien on peut le couper sans le savoir. Si l'on ne réussit pas à implanter de suite l'érigne j les muscles de l'œil se contractent avec violence , et le glohe est mis en mouvement dans tous les sens; les pâupières se ferment, et il vaut mieux alors ajourner l'opération que s'ohstiner à lutter contre ces obstacles.

La situation des malades , après cette opération j varie suivant la plus ou moins grande déviation de l'œil.

Lorsque le strabisme n'est pas fort , la plaie faite à la muqueuse est petite , et ordinairement elle se cicatrise en quatre ou cinq jours et presque sans inflammation. Si l'œil est fortement attiré en dedans ^ la plaie faite à la conjonctive est très grande , le globe de l'œil est disséqué sur la moitié de son étendue. L'hémorrhagie , assez abondante dans ce cas, rend l'opération plus difficile, et l'inflammation qui en est la suite débute avec quelque violence.

Les compresses froides, qui suffisent pour arrêter l'inflammation dans le premier cas , sont impuissantes dans le second; il faut mettre le malade au lit ; il faut faire pratiquer une saignée , quelques apphcatiorts de sangsues à la tempe, et continuer nuit et jour l'emploi des compresses froides.

Les malades doivent se soumettre à la diète la plus sévère ; ils doivent tenir l'œil fermé , et il faut fermer les

2 3 a STRABISME.

rideaux de l'appartement afin qu'une trop vive lumière ne vienne pas exciter l'organe opéré.

11 est très utile de compléter le traitement par quelques laxatifs et par le calomel , dont on augmente la quantité, si l'inflammalion se montre rebelle.

Les trois ou quatre premiers jours qui suivent l'opération , le côté de l'œil qui a été opéré reste rouge. Quelques filaments de membrane muqueuse et de tissu cellulaire fatiguent quelquefois les malades par l'irritation qu'ils produisent ; ils agissent comme des corps étrangers, il fîiutlcs couper, et la gêne cesse aussitôt.

Ces premiers jours passés , on remplace l'eau froide par l'eau de plomb , et la rougeur pâlit bientôt.

C'est à cette époque que les bourgeons muqueux commencent à pousser, principalement chez ceux qui ont eu l'œil très dévié.

Ces bourgeons sont blancs, quelquefois rosés; ils se lèvent sur un fond rouge; lorsqu'on veut les prendre avec des pinces, ils échappent aux mors, et la moindre traction les déchire.

11 est cependant indispensable de les enlever, car ils grandissent avec rapidité. On fait asseoir le malade comme pour pratiquer la première opération ; un aide écarte les deux paupières avec les doigts, et l'opérateur fait passer à travers le bourgeon une très fine érigne qu'il ne doit pas tirailler, car le jilus petit mouvement ferait déchirer les tissus du bourgeon ; en la maintenant droite , il peut faire passer des petits ciseaux recourbés sur le plat entre l'érigne et la sclérotique , et d'un coup il peut emporter le bourgeon tout entier.

m:éthodes et procédés opératoires. 233

L'hémorrhagie qui suit cette petite opération est presque toujours abondante; souvent même elle rend cette opération difficile, surtout chez les enfants, parce que ces bourgeons gorgés de sang se laissent déchirer par le plus léger attouchement. On fait aussitôt laver Fœil avec de l'eau tiède que l'on remplace par l'eau de plomb, et deux ou trois jours après il ne reste plus de traces de l'opération.

Dans le mois de février i84o, M. Dieffenbach fit de nouveau cette opération, et écrivit une lettre à l'Institut de France, qui accueillit cette communnication avec une indifférence que l'on ne comprend guère aujourd'hui. Dans le mois de mars, il écrivit à M. Guérin, en lui envoyant un travail sur la section des tendons, avec demande de l'insérer dans la Gazette médicale: ce travail ne parut pas. Enfin, dans les derniers jours du mois d'avril. Dieffenbach fit une nouvelle communication à l'Institut ; et M. Guérin crut alors devoir rompre le silence , et réclamer la priorité , en reproduisant une phrase que tout le monde connaît à présent : « Je l'avais dit dans mes conférences ( i ). »

Il écrivit à l'Institut une lettre qui contenait la description du procédé suivant :

« Au lieu de diviser couche par couche la portion de la conjonctive oculaire qui recouvre les muscles, je la

(1) Au point où la question pst arriv(^e, M. Guérin ne j.eul plus se conlentcr de cette phrase biinale , stéréotypée, qu'il produit sans cesse partout et pour tout : il faut des preuves pour nous convaincre « qu'il t'a dit dan.i ses conférences! » Il ne faut pas oublier que l'ouvrage de Stroincyer, dans lequel il est f.nt menlioii du stralii>me, a paru long-lemps avant l'étublisseinenl des conférences de M. GuériQ.

détache de la sclérotique et la soulève avec une pince à mors larges , jusqu'à ce que le muscle soit mis à découvert. Cèlui-ci étaiit divisé avec des ciseaux courbes^ je remets en place la portion détachée de la conjonctive ; èn rëcouvrant la plaie, elle empêche l'ait- d'y pénétrer et lui procure les avantages des plaies sous-cutanées. L'expériencfe a confirmé les prévisions de la théorie : dans les quatre opérations que j'ai faites, il n'y a eu aucun vestige d'inflamrnation suppuralive.

» Les résultats de l'opération ont été très satisfaisants, mais non aussi immédiatemerit avantageux que l'a observé M. Dieffenbach. Dans un seul cas, il y a eu redressement complet et instantané de l'œil ; dans les autres , il n'y a eu qu'amélioration. Cette circonstance m'a paru être la conséquence naturelle de la véritable origine du strabisriie. Tantôt la déviation de l'œil est primitivement'musculaire , et le produit de la rétraction spasmodiqiied'un seul muscle ; tantôt la rétraction n'est Ique consécutive , ou bien primitive encore ; mais elle a atteint simultandmfent plusieurs muscles. On conçoit que, dans ces différents cas , le résultat de l'opération soit mbdifié par la tiatUre et la distribution multiple des causes auxquelles elle s'adresse. »

Gri voit que M. Guéfin n'avait pas obtenu des résultats ati^n immédiatement dvantrigeiix que ceux de M. Dieffenbach ; il les regarde cependant comme très satisfaisants !

M. Roux fit, à cette époque, deux opérations qui n'eurent pas de succès : «Ces deux faits , dit-il, ne prouvent rien ; s'il fallait même absolument cti tirer

Une cohséquenee , M: Rdux trouve qu'ils déposeraient plutôt Contre la mëtliode de DiefFenbdch que pour cette riiëthode. C'est aussi là conséquence qu'il tirerait volontiers, pour Je momeiit actuel , des quatre cis Communiqués par M. J. Guérin. 11 croit pareillëment qu'en recoramdndànt d'enlever un lambeau de là conjonctive , et de le replacer après là section du muscle, M. Guérin propose un procédé ffiiiiutieux , plus capable d'augmenter les dangers que de les prévenir ; car ici le mieux est assurénietit d'àrriver au iiiuscle qu'on veut diviser , par la voie la plus courte, et d'inciser, dans la moindre éteridue possible, la membrane conjonctive ; dont on a à redouter l'inflammation , bien ^lus que celle des parties qui lui sont soUâ-jacentes. »

Daiis le mois de juillet , j'écrivis à l'Iiistitut pour faire connaître quelques observations plij^siologiques que j'atais faites pendant les opérations de strabisme. J'énuhiérais en inême temps les diverses Opérations qiie j'd- Ytiis pratiquées à Saint-Pétersbourg.

M. Cb. Sëdillot fit imprimer dans là Gazette des Hôpitciuôc une longue leçon contenant des réflexions sceptiqdes sur les faits que j'avais publiés. M. Sédillot avait fàit aldrs utie seule opération , dorit le résultat n'était qu'Un denii-sUccês , Cdlume il le dit lui-même.

Peu de temps après, M. Velpeau imagina uh procédé que nons décrirons plus tard , et dont il n'eut pas à se loùer; car, sUr sept opérés, il réussit une seule fois. Yoici Sèâ propres paroles.

^ Séante de V Atcld^'mie de médecine, du 22 décem- ^r^i — A l'occasion du prOCcs-verbal; M. Yclpeati prend

la parole pour rectifier ce qu'il avait dit dans la dernière séance concernant le strabisme. « J'ai , dit-il , parlé de sept individus que j'avais opérés, et dont un a guéri toutà-fait et d'une manière durable : les six autres n'ont clé guéris que pendant quelques semaines seulement; au bout de ce temps, l'œil a commencé à se tourner en dedans, et le strabisme a fini par se reproduire en partie , de sorte qu'ils n ont éprouvé qu'une légère amélioration. Je liens à rectifier ce fait, car on avait mal saisi ce que j'avais dit ; je n'ai pas voulu par là blâmer l'opération eii ellemême. »

Dans un concours qui eut lieu à la Faculté de médecine pour la cbaire de médecine opératoire , M. Robert eut à traiter la question de la myotomie. Il a dit en chaire qu'il ne Croyait pas aux faits venant de l'étranger, puisqu'à Paris on n'avait pas eu les mêmes succès , et il a cité à l'appui de son assertion la pratique de M. Velpeau , «qui a simplifié et perfectionné, selon M. Robert, la méthode de Dieffenbach. » C'est peutêtre une galanterie que M. Robert , concurrent, a faite à M. Velpeau, juge de ce concours. Pour étabhr une comparaison , il faut connaître les deux objets que l'on veut comparer, et M. Robert ne connaissait, à l'époque où il fit celte leçon , que le procédé de M. Velpeau, par la raison que celui de Dielfenbach était encore inédit.

Enfin M. Baudens fit une opération à un militaire à l'hôpital du Gros-Caillou : cette opération n'eut pas de résultat heureux. Le malade fut examiné par M. le docleur Rigal (de Gaillac),qui fit observer à RI. Baudens

que ce malade louchait encore. M. Baudens publia néanmoins une leçon remplie d'attaques dirigées contre les membres de l'Académie qui avaient mis en doute les résultats de celte opération.

Je dois ajouter que M. Amussat avait fait une opération de ce genre au docteur Cbuster, et qu'il avait complètement échoué ; ce qui le rendait peu partisan de cette opération. Voilà où en était la question du strabisme, le i5 novembre i84o. Le 29 novembre, j'invitai a assister à quelques unes de ces opérations MM. Baudens, Amussat, Lucien Boycr, qui se trouvèrent au rendez-vous. Lorsque les opérations furent achevées, ils avouèrent qu'ils comprenaient enfin pourquoi jusqu'à ce jour ils ne pouvaient compter que des revers ; et ils attribuèrent avec raison les succès constants de celte opération à l'usage cjue je faisais du crochet mousse de Dieffcnbach , pour aller à la recherche du muscle contracté. Ces aveux eurent pour témoins MM. Lisfranc , Lallemand (de Montpellier), Otto ( de Copenhague ), Rigal (de Gaillac), Pinel-Grandchamp . etc.

Quel ne fut pas l'étonnement de tous ces chirurgiens, lorsqu'ils entendirent M. Baudens démontrer à l'Académie les avantages du crochet mousse qu'il venait d'inventer, et qui lui permettait de montrer à l'Académie deux malades opérés avec succès (1) !

(1) Ce qui prouve que M. Biudeiis ne connaissait pas le crochel mousse avant le 20 novembre, c'est la leçon qu'il a publiée à celte époque. Voici lextuellement la desciipiioii de .son opération :

« Noire malade ayant été disposé comme dans le procédé de 31. Dierfenbach, les paupières écartées avec l'élévateur de Pellier el l'abaisseur de M. Charrière , j'implante dans l'épaisseur de la caroncule une petite

IVIÛÎ. Amussat et Lucien Bovcr ne tardèrent pas aussi à rechercher | qccasjon de pratiquer pelte opération , et peu de temps après ils présentèrent à l'instilut une note sur le strabisme, contenant plusieurs propositions , eii oubjii^pt de ^ïre à qui ils le^ avaient pmpruntéeç.

B. Procédé de M. Baudens.

M. Baudens a fait insérer dans laGazettedes Hôpitaux une leçon qui portait pour titre : « Résultat de plus de » quarante opérations de strabisme, faites par la méthode » du docteur Baudens , sans un seul insuccès (i). »

Yoici comment M. Baudens opère d'après la méthode

érigne à crochets doubles et coniques. En portant l'érigne sur la caroncule et sur les tissus (ibreui qui la doublent, nous évitons d'agir, cqnime dans les autres nfjodes opératoires, sur la sclérotique, qu'un aide maladroit pourrait traverser de part en part. Cette traction, exercée sur l'angle externe ou oculaire de la caroncule , amène la tension des parties qui la constituent, et je vois en saillie une corde tendineuse que j'incise immédiatement de haut en bas, dans une étendue de cinq à six lignes, avec un petit bistouri. Si les tissus aponévrotiques sousniuqueux n'ont pas été coupés du premier coup, je reporte sur eux l'instrument en m'aidant d'une petjle pince à dissection. Un aidp éponge doucement la plaie, et on aperçoit la gaine aponévrotique du muscle. Celte gaîne est ouverte de la même manière que les tissus précédents, et quand les bords du muscle sont bien apparents, j'engage sous le bord inférieur, et avec de petits mouvements latéraux, une érigne-bistouri ; cette érigne-bistouri est tout simplernent une érigne qui , BU petit, représente assez l'aiguille à ligature artérielle de Descbamps, quant à sa disposition et à sa forme. »

( Gazelle des Hôpitaux. ) (1) On est étonné, en lisant les journaux de médecine de Paris , de ypjr un aussi grand nombre de professeurs. Lorsqu'on veut aller les entendre , on est bien plus étonné d'apprendre que ces messieurs ne proTessent pas, qu'ils n'ont ni amphithéâtre ni élèves, et que ces leçons, publiées dans les journaux, sont écrites dans le cabinet par ces messieurs eux-mêmes. Retranchés derrière une initiale quelconque , Us S.e Dommeul grands cbirurgiens, illustres opérateurs^ etc., etc.

^MÉTHODES ET PllpCÉpÉ8 OPÉRATOIEES. sBg

qu'il a créée , et qu'il met à exécution avec de si brillants succès !

« La perspnne qui doit être opérée est assise sur un tabpuret élevé; un baiideau manque rpeil saip . afin que l'œil strabique puisse se porter facilement en dedans ou ^n dehors , selon l'espèce de strabisme.

» L'opérateur, placé en face , relève la paupière supérieure avec l'élévateur de Pellier, et le confie à un aide qui, placé derrière le patient, lui soutient en même temps la tête qu'il appuie sur sa poitrine. L'opérateur place §ur la paupière inférieure l'abaisseur de M. Charrière , et le confie à un aide situé de côté. On recommande au louche de regarder le plus possible du côté opposé à la déviation , en dehors si le strabisme est convergent ; et dans ce moment l'opérateur implante, dans l'angle de réflexion palpébro-oculaire de la conjonctive , une petite érigne à un seul crochet, en ayant soin de ne pas se borner à harponner cette membrane, mais à saisir en arrière et en dedans une quantité notable des tissus fibreux qui doublent cette toile. Si vous ne prenez que la muqueuse, dit M. Baudens , le globe oculaire conserve trop de mobilité, et comme cette membrane est unie par un tissu cellulaire fort lâche et fort extensible à la sclérotique , il en résulte que pendant l'opération elle rompt ses faibles adhérences et vient dédoubler la sclérotique jusqu'à la cornée. Quand il n'en résulterait d'autre inconvénient que de donner a la surface traumatique une plus grande étendue , et partant plus d'inflammation , il faudrait l'éviter , et on j parvient aisément eu suivant notre conseil.

» Si l'on opère un strabisme convergent droit, l'opérateur saisit l'érigne do le main gauche, et il la confie à un aide s'il opère à gauche. On fait elTort sur l'érigne, et une corde transversalement étendue se dessine dans l'angle interne de l'orbite. Celte corde peut être divisée par un coup de ciseaux , par le bistouri droit, d'avant en arrière, ou un petit bistouri courbe d'arrière en avant, en la traversant à sa base. » Apres avoir essayé des trois moyens, M. Baudens, tout en conseillant les deux premiers au\ opérateurs novices, préfère le troisième.

« Cette corde doit être incisée à une ligne en dedans de l'implantation de l'érigne. Ce temps opératoire est si rapide , que le sang n'étant pas venu masquer encore le fond de la plaie , on y aperçoit distinctement les fibres charnues du muscle.

» M. Baudens saisit alors l'instrument qu'il a imaginé et qu'il appelle crochet bistouri : ce crochet bistouri ressemble parfaitement , mais en miniature , par sa forme à l'aiguille à ligature artérielle de Deschamps. A deux lignes de son extrémité , qui est mousse et ne permet pas de blesser le globe oculaire , commence le tranchant d'un bistouri étroit , lequel embrasse en grande partie la courbure du crochet.

» Porté au fond de la plaie, cet instrument ramasse à coup sùr le muscle strabique et le coupe du même coup près de son insertion au globe oculaire , en y comprenant le plus possible de sa gaine aponévrolique; on reporte l'instrument dans le Ibnd de la plaie et on ramasse les fibres qui auraient pu échapper à la première recherche.

MÉTHODES ET PROCÉDKS OPERATOIRES.

«L'opération est terminée. Mais M. Baudens ne s'en tient pas là, il lui faut une dernière démonstration mathématique: la portion musculaire attachée au globe oculaire, saisie dans une érigne à double crochet, est portée en dehors ; il étudie la section du muscle, et, portant sur ses angles une attention toute spéciale, il débride ses angles avec de petits ciseaux mousses et courbes; il s'assure qu'il ne reste aucune bride soit charnue, soit aponévrotique, et quand cette conviction est acquise, il emporte d'un coup de ciseaux les parties saisies dans l'érigne, pour rendre plus nettes les lèvres de la plaie du côté du globe de l'oeil.

» Ce dernier temps opératoire, auquel M. Baudens ne manque jamais, allonge un peu l'opération, qui, sans lui, serait faite en moins d'une minute ; mais il est essentiel pour éviter les récidives; et comme le muscle sur lequel on agit a déjà été coupé, il jouit de peu de sensibilité : aussi les dernières investigations sont-elles fort peu douloureuses. »

Le traitement consécutif est le même que celui employé par DiefFenbach.